III. — Version par manœuvres internes

Dans cette variété de version, c’est toujours le siège du fœtus que l’on ramène au détroit supérieur, la version est donc podalique.

Indications : a) absolue : la présentation de l’épaule ; b) relatives :

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1° la nécessité de terminer rapidement l'accouchement dans l’intérêt de la mère ou dans celui de l’enfant lorsque la tête n’est pas engagée ;

2° les rétrécissements modérés du bassin localisés au détroit supérieur.

Contre-indications : la mort du fœtus ;

la rétraction utérine; la dilatation insuffisante de l’orifice utérin.

Pratique de la version interne. — Lorsqu’on juge que la version interne est indiquée, il faut avant tout s’assurer que cette opération est réalisable et pour cela il faut faire un examen absolument complet de la patiente par le palper, le toucher et l’auscultation. Les points principaux sur lesquels doit porter cet examen sont : la vie du fœtus, le degré de rétraction de l’utérus (quand les membranes sont rompues), la résistance des parties molles, l’état de dilatation du col, la forme et l’amplitude du bassin.

11 faut éviter de pratiquer la version interne à travers un orifice utérin incomplètement dilaté ou tout au moins incomplètement dilatable sous peine de voir cet orifice se refermer instantanément sur le cou du fœtus et l’encercler d’un anneau absolument inextensible.

Il faut encore s’abstenir lorsque, les membranes étant rompues depuis un certain temps, l'utérus est rétracté sur le fœtus. L’appréciation du degré de cette rétraction est très importante : légère, elle permet encore la version; plus marquée, elle devient un obstacle tellement dangereux que la matrice se rompt, mais ne se laisse pas distendre au moment où le fœtus évolue. Le toucher manuel est le seul moyen d’apprécier la rétraction utérine : tant que (dans l’intervalle des contractions) la main pénètre sans difficultés entre le fœtus et la paroi, la version est possible sans danger pour 1 utérus. Au contraire, si la main n’avance qu’avec difficultés, si presque dès l’entrée elle est encerclée par un anneau musculaire épais, anneau de caoutchouc dur

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qui se change en anneau de fer au moment de la contraction, il est préférable de s’abstenir.

Quant au bassin, la notion de rétrécissement pelvien ne doit pas être une surprise de la dernière heure, au moment où la tête va franchir le détroit supérieur. 11 faut toujours avoir soin de s’assurer de l’existence et du degré du rétrécissement et de la forme du bassin. Dans les rétrécissements modérés la version devient un procédé thérapeutique, elle doit être abandonnée, . si l’angustie pelvienne est plus prononcée (voir Bassin vicié par rachitisme).

Enfin toutes les fois que l'enfant est mort, ce serait une faute que de tenter une version, même si cette version est facile en apparence. L’embryotomie rachidienne permet d’extraire le fœlus aisément sans faire courir à la mère les mêmes risques.

Ceci dit, nous supposons connus dans leurs grandes lignes les trois temps de la version interne : 1° recherche et saisie du pied ; 4° évolution du fœtus; 3° extraction, et nous allons insister sur les détails d’exécution.

La patiente ayant été minutieusement examinée, comme nous l’avons dit, il faut avant d’opérer faire un certain nombre de préparatifs.

Le lit, surtout lorsqu’il est bas, est très gênant ; habituellement il vaut mieux coucher la patiente sur une table ou sur une commode où elle se trouvera a une hauteur convenable, sinon, on glisse sous le matelas des objets épais et résistants : gros livres, caissettes en bois, rallonges ou planches à repasser.

Pour l’opération elle-même, il suffît de préparer un ou deux lacs avec des cordons de tablier ou de la mèche de lampe à pétrole.

Après la version, il faudra souvent ranimer l’enfant, qui peut naître en état de mort apparente. Il est donc nécessaire de préparer dans des récipients quelconques de l’eau chaude et de l’eau froide, et avoir sous la main l’insufflateur de Ribemont, de l’alcool, de la farine de moutarde et des linges chauds. L’instrumentation à stériliser comprend, en

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outre, une paire de ciseaux, deux pinces de Rocher, une sonde vésicale et une sonde utérine. Une piuce de Laborde pour les tractions ry thmées de la langue peut rendre service.

Tout étant prêt, la femme est placée en position obstétricale, les jambes confiées à deux aides. L’anesthésie générale facilite la version, mais elle n’est pas indispensable, à moins que l’utérus ne paraisse déjà à la limite de la trop grande rétraction.

Pour bien opérer, il faut opérer posément, avec sanglroid et sans hâte ; le mieux est de toujours considérer l’enfant comme sacrifié, c’est le meilleur moyen d’éviter une bâte funeste pour lui.

L’introduction de la main doit être faite lentement en prenant la peine de bien reconnaître au passage les régions que l’on traverse et en ayant soin de bien fixer ou de faire fixer le fond de l’utérus. Faute de prendre ces précautions, rien n’est plus facile que de crever ou de désinsérer les culs-de-sac du vagin. La saisie du pied n’offre pas de très grosses difficultés, si l’on veille à introduire le bras très profondément. Les débutants ne vont jamais assez loin, ils s’arrêtent dès que la moitié de l’avant-bras est dans le vagin ; il faut aller beaucoup plus avant, l’enfoncer jusqu’au coude ou même un peu au delà. Ici encore, il faut cheminer sans hâte, attendre patiemment que la contraction utérine cesse pour poursuivre sa route, et ne pas s’embarrasser les doigts dans le cordon ou les membranes surtout dans le cas de gemellité.

Une fois le pied atteint et saisi, on tire sur lui pour faire évoluer le fœtus. Le sens de ces tractions est fort important, car on a toujours une tendance à tirer trop en avant, il faut tirer en bas vers faims en se mettant à genoux au besoin, surtout si la patiente est couchée sur un lit bas.

Pour favoriser l’évolution du fœtus, l’anesthésie générale est le meilleur adjuvant, il faut éviter de tirer brutalement; on peut essayer de favoriser le déplacement de la tête en agissant sur elle par l’extérieur, mais toujours avec douceur. La « double manœuvre », qui consiste à refouler la

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tète avec une main pendant que l’on tire sur le pied au moyen d'un lac, est extrêmement dangereuse, il est préférable de ne pas la tenter. 11 faut se méfier d une version devenue brusquement facile après avoir été difficultueuse ; c’est souvent le signe d’une rupture utérine.

Pour l’extraction, la principale précaution à prendre consiste à tirer bien par en bas, toujours vers l’anus, jusqu’à ce que la fesse postérieure commence à distendre le périnée ; à ce moment, on tire un peu plus en avant pour reprendre la première direction dès que le siège est dégagé.

Dans les bassins viciés, le passage de la tête au détroit supérieur nécessite la manœuvre de Champetier de Ribes qui consiste essentiellement à fléchir fortement la tête en introduisant deux doigts dans la bouche, à refouler l’occiput vers la gouttière sacro-iliaque du même côté, à incliner la tête sur son pariétal postérieur de manière à faire passer la bosse pariétale correspondante au-dessous du promontoire, ce qui donne un jeu suffisant pour permettre à l’antérieure de s’engager à son tour.

Ces manoeuvres doivent être aidées et renforcées par un aide agissant à travers les parois abdominale et utérine sur la tête du fœtus.

Quand la version est terminée, il est bon de procéder à une vérification des lésions maternelles possibles, dès que l’enfant 11e donne plus d’inquiétudes. 11 est inutile et il peut être nuisible de pratiquer systématiquement la délivrance artificielle après la version; il vaut mieux au contraire laisser à l’utérus le temps de reprendre sa tonicité, souvent compromise par un accouchement laborieux, et d’expulser de lui-même le placenta.

VESSIE (TROUBLES VÉSICAUX DE LA PUERPÉRALITÉj

Un certain nombre de troubles vésicaux peuvent survenir pendant la puerpéralité ; quelques-uns ne se manifes-

T H ÉRA PEUTIQU E . O BST ET R ICALE

tentpar aucun trouble subjectif et il faut savoir les découvrir. Aussi cette étude sera-t-elle autant une étude de séméiologie qu’une étude de diagnostic et de thérapeutique.

Au début de la grossesse, il n'est pas rare de constater des envies fréquentes d’uriner ; ces mictions sont parfois d’une fréquence telle que les femmes en sont incommodées. Tantôt elles sont indolores, tantôt elles sont accompagnées de douleurs soit au moment même de la miction, soit immédiatement après l’évacuation vésicale. Les urines sont quelquefois troubles et presque boueuses, elles peuvent même être teintées de sang, on a du reste signalé de véritables hématuries d’origine vésicale, origine qu’on dépistera en employant le procédé des (rois verres. Pour cela on fait uriner dans trois verres à expérience, une petite quantit é dans le premier, la plus grande partie dans le second et les derniers centimètres cubes dans le troisième. 11 est très possible que l’urine contenue dans les trois récipients soit colorée par du sang, mais celle qui aura été émise en dernier sera toujours plus foncée. Dans un cas observé, les envies étaient continuelles, et elles ne pouvaient être satisfaites que dans un bain de siège. Cette dysurie douloureuse est augmentée par la station debout et par la marche, elle nécessite parfois le maintien dans la position horizontale.

Ces troubles se rencontrent plus fréquemment chez les primipares que chez les multipares, ils apparaissent d’ordinaire au moment de la première période menstruelle absente, bien qu'on les ait constatés parfois avant la suppression des règles. Ils disparaissent au cours du troisième mois, mais ils peuvent persister jusqu’au quatrième.

Ces mictions fréquentes sont déterminées par la vascularisation de la vessie, mais ce n’est pas là l’unique raison, il en est une dont l’importance est peut-être encore plus grande, ce sont les rapports étroits qui existent entre l’utérus et la vessie. Normalement la matrice est en antéflexion légère, elle repose par son corps sur le réservoir urinaire; sous l’influence de la grossesse elle s’hypertrophie sur place et elle

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pèse de tout son poids sur la vessie qui se trouve ainsi comprimée entre le corps utérin etla symphyse pubienne, d où diminution relative de sa capacité. La preuve de cette action, on la trouve dans le soulagement qu'éprouve la femme atteinte de dysurie dans le décubitus dorsal, la pesanteur entraînant l'utérus hypertrophié en arrière, du côté du sacrum, d’ou dégagement passager de la vessie. On la retrouve encore, cette preuve, dans la disparition de cet accident lorsque l’utérus, trop volumineux pour rester logé en partie dans le bassin, passe tout entier dans l’abdomen.

De cette étude pathogénique on peut conclure à l’inefficacité des différents moyens thérapeutiques employés. Il est impossible de faire disparaître la véritable cause, c’est-àdire l’augmentation du calibre des vaisseaux de la vessie et la congestion qui en est la conséquence. On atténuera cependant les symptômes en soumettant les femmes enceintes qui les éprouvent au régime lacté partiel ou absolu, en leur faisant prendre une eau alcaline, comme les eaux de Vichy, de Vais, d’Evian, d’Alet et en leur conseillant de garder le repos horizontal au lit ou sur une chaise longue. Les grands bains tièdes prolongés rendront aussi de grands services. Mais on doit compter surtout sur le temps, car ces troubles disparaissent vers le quatrième mois.

Il n’y a pas que la grossesse utérine qui soit capable de déterminer des troubles vésicaux à son début, la grossesse ectopique peut aussi retentir sur la vessie. Les troubles, qu’elle détermine du côté de cet organe, peuvent faire leur apparition dès la fin du premier mois, ils seront d’autant plus accentués que le kyste fœtal sera plus rapproché du réservoir urinaire, parce qu’il y aura à la fois développement des vaisseaux sanguins de la sphère génito-urinaire et action compressive. Cette dernière peut, dans certains cas, être réalisée non plus parla tumeur elle-même, mais indirectement par l'utérus refoulé en avant. Le plus souvent la tumeur fœtale est placée en arrière de l’utérus qu’elle repousse en avant à mesure qu’elle se développe, d’autre part ce dernier

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organe s’hypertrophie et atteint les dimensions qu’il aurait normalement s’il renfermait une grossesse de deux mois et demi à trois mois. C/est pour ces raisons qu'on peut constater au cours de la grossesse extra-utérine de la dysurie ou au contraire des envies fréquentes d’uriner.

Ces troubles vésicaux pourront même dans certains, cas mettre sur la voie du diagnostic, surtout lorsqu’ils seront associés à des douleurs dans le bas-ventre, à des pertes sanguines, à des tendances syncopales, à de la gêne dans la défécation.

Vers le troisième ou le quatrième mois de la grossesse on peut être consulté soit parce qu’une femme est dans Y impossibilité d'uriner ou que la miction est difficile et pénible, soit au contraire parce qu’elle perd ses urines d’une façon continuelle sans éprouver le besoin d’uriner. Ces mictions involontaires déterminent parfois une irritation des organes génitaux externes et de la face interne des cuisses, irritation qui peut s’accompagner de véritables excoriations. II ne faut pas se laisser tromper par cette incontinence, qui est une fausse incontinence , et on doit rechercher la rétention, qui en est la cause la plus fréquente ; la perte des urines est dans ce cas une miction par regorgement. On découvre la femme si elle est au lit, on la fait déshabiller et étendre sur un divan, si elle vient consulter, et on l’examine avec soin. Dans les deux cas, qu’il s’agisse d’une rétention véritable ou d’une incontinence, on constate au niveau delà région hypogastrique et sur la ligne médiane une tumeur qui fait saillie et qu’à première vue on peut prendre pour l’utérus, d’autant plus qu’elle durcit quelquefois sous l’influence de la palpation. En général cette tumeur lisse et régulière présente un volume qui n’est pas en rapport avec l’àge de la grossesse; de plus, elle est fluctuante, enfin le doute doit disparaître en ayant recours au cathétérisme et au toucher vaginal.

Par le cathétérisme on voit cette tumeur fondre peu à peu sous les yeux ; mais il faut savoir que l’introduction de la