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THÉRAPEUTIQUE OBSTETRICALE

au quatre-millième, solution d’aniodol au millième, etc. Dans certains cas une intervention plus radicale est nécessaire, elle appartient au domaine chirurgical; c’est, comme l’ont conseillé Pinard et Yarnier, soit de dilater l’urèthre, soit de faire la taille vaginale et d’aller chercher la membrane exfoliée en ayant soin de maintenir la fistule vésicovaginale jusqu’à la guérison complète pour permettre à la vessie de se reposer.

Pendant la deuxième moitié de la grossesse, c’est-à-dire à partir de quatre mois et demi, l’attention pourra être attirée par rémission d'urines purulentes. Si cette pyurie ne s’accompagne pas de troubles généraux, comme cela arrive dans certains cas, on pourra être entraîné à considérer la vessie comme le point de départ de cette suppuration, alors qu’elle provient de l’uretère ou du bassinet. On ne doit pas compter sur la recherche de la réaction de l’urine éliminée pour faire le diagnostic ; on a bien prétendu qu elle était acide dans lapyélite, alcaline dans la cystite; on ne comptera pas non plus sur la différenciation microscopique des cellules contenues dans le pus ; nous ne parlons pas de la cystoscopie, qui exige un matériel spécial. La clinique seule renseignera le plus souvent, on pratique un examen méthodique de tout l'appareil urinaire ; dans la pyélonéphrite, la palpation réveille une douleur rénale et urétérale, le toucher ne détermine aucune douleur au niveau du bas-fond vésical, alors que dans la cystite on provoquera par le toucher seul une douleur plus ou moins aiguë dans cette région et par le toucher combiné au palper, une nouvelle douleur dans tout le réservoir urinaire. On peut aussi interroger la capacité vésicale par une injection dans cet organe ; dans la cystite, on sera forcé de s’arrêter rapidement, la vessie est intolérante et on ne pourra aller au delà de 200 à 300 grammes de liquide. Un examen attentif des caractères de l’urine au moment de leur émission fournira aussi des signes importants : dans la pyélonéphrite l’urine est uniformément trouble, le pus étant intimement mélangé au liquide mi-

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naire, tandis que, dans la cystite, le pus s’écoule au début ou à la fin de la miction, comme l’a bien montré Guyon par l’expérience des trois verres.

Existe-t-il réellement une cystite gravidique ? Nous ne le croyons pas, la grossesse en elle-même n’est pas capable de déterminer une cystite, toutes celles, qu’on peut rencontrer pendant cette période de la vie féminine, sont des cystites qui pourraient survenir en dehors de la gravidité. Tantôt ce sont des cystites anciennes réveillées par l’état congestif de la vessie, état congestif dont nous avons déjà donné les raisons ; tantôt ce sont des cystites provoquées par un cathétérisme septique commandé par une rétention, tantôt enfin, ce sont des cystites ayant pour origine une infection gonococcique, car la grossesse ne met pas à l’abri des infections banales. La gravidité, par la congestion qu’elle engendre, peut créer au niveau de la vessie un lieu de moindre résistance ; elle peut aussi amener la rétention ; ce sont là deux causes prédisposantes de premier ordre, mais la véritable cause déterminante sera la pénétration du microbe, le coli -bacille souvent, le gonocoque quelquefois. Il est rare que ces agents de l’infection pénètrent spontanément dans la vessie malgré le peu de longueur de l’urèthre chez la femme, il est nécessaire qu’ils y soient transportés, et c’est le cathétérisme qui doit être le plus souvent accusé. Il est nécessaire d’exagérer les précautions qu'on doit prendre avant tout cathétérisme chez une femme enceinte ou récemment accouchée, et de redoubler de vigilance, car on pénètre dans un organe tout préparé pour l’infection.

Dans les derniers mois de la grossesse on peut constater soit de Y incontinence, soit de la rétention. Ces troubles se rencontrent surtout chez les primipares, car ils sont dus à l’action de la présentation fœtale sur la vessie. On sait qu’au cours de la première grossesse le fœtus s’engage dans l’excavation au cours du huitième mois, quelquefois plus tôt, alors que chez les multipares l’engagement ne se produit que dans la dernière quinzaine de la grossesse, quel-

THÉRAPEUTIQUE OBSTETRICALE

quefois même seulement au moment du travail. La pénétration du fœtus dans le petit bassin gêne le développement du réservoir urinaire et détermine à son niveau une véritable compression ; aussi voit-on apparaître à cette époque soit des envies extrêmement fréquentes d’uriner, que l’on peut expliquer par une diminution relative de la capacité vésicale, soit des envies d’uriner qui doivent être satisfaites immédiatement, soit même des mictions involontaires sous l’influence du moindre effort, toux, éternuement, rire, etc. Cet écoulement incessant d’urine amène parfois au niveau de la vulve et de la face interne des cuisses une irritation à laquelle on remédiera par des lavages locaux fréquents et par des bains de siège ou par des grands bains.

La même cause, c’est-à-dire l’engagement profond du fœtus, peut déterminer une compression de l’urèthre contre la symphyse pubienne ou une coudure de ce canal, la vessie étant entraînée profondément par le segment inférieur de l’utérus, ou encore un allongement de l’urèthre par refoulement en haut du réservoir urinaire, véritable énucléation de la vessie par la partie fœtale. Ces différentes modifications du canal excréteur de l’urine aboutissent au même résultat : la difficulté ou l’impossibilité pour la vessie de \ ider son contenu. Si cette rétention se produit brusquement, elle s’accompagne d’un certain nombre de symptômes que la femme accuse spontanément et dont elle se plaint : besoins constants d’uriner, efforts tentés dans toutes les positions et sans résultats, douleurs dans le bas-ventre avec irradiations dans la région lombaire et du côté des cuisses, agitation, inquiétude, soif ardente, quelquefois même frissons, fièvre et sueurs abondantes. En présence de ce tableau on ne doit pas hésiter, on doit se porter directement du côté de l’hypogastre où l’on trouvera une tumeur lisse, régulière et lluctuante. Mais il n’en est pas toujours ainsi, le diagnostic de rétention peut être plus difficile à porter, lorsque celle-ci s'est installée petit à petit, d’autant plus que dans ces cas elle s’accompagne presque toujours de mictions par

THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE

regorgement. C’est alors le pins souvent par hasard qu'on s’aperçoit du développement anormal, quelquefois même considérable de la vessie; en examinant la femme dans les derniers temps de sa grossesse ou même pendant l’accouchement, on peut être frappé par l’existence sur la ligne médiane de l’abdomen d’une saillie oblongue qui semble surajoutée à la masse utérine. Sa limite supérieure peut dépasser l’ombilic et elle est constituée par une ligne courbe dont la concavité regarde la symphyse pubienne. Si l’on découvre tout l’abdomen et qu’on regarde de profil, on a plus nettement encore l’impression d’une tumeur surajoutée, cette superposition peut être comparée à une brioche, dont le corps est représenté par l’utérus et la tête par la vessie. La palpation renseignera sur sa forme régulière, arrondie et lisse, sur sa consistance rénitente et fluctuante et sur ses connexions difficiles à préciser en bas et latéralement, mais en haut on percevra très nettement un sillon, véritable encoche qui sépare la tumeur superficielle de la tumeur profonde. Il ne pourrait y avoir de causes d’erreur que si la vessie était distendue d’une façon excessive, et cela peut arriver, puisque dans un cas on a retiré 7 litres d’urine. En présence d’un abdomen aussi développé, on peut penser avec raison à un excès de liquide amniotique ; mais par le toucher vaginal, on ne constatera pas la même tension au niveau du segment inférieur de l’utérus, il est vrai qu'on pourrait se trouver en présence d’une grossesse gémellaire avec hydropisie d’un seul œuf. Il n’y a qu’un moyen de faire le diagnostic, c’est de penser à la possibilité d’une rétention d’urine et d’avoir recours au cathétérisme. Celui-ci fera-t-il toujours disparaître la tumeur abdominale ? Non pas toujours, car on peut se trouver en présence d’une vessie développée en bissac. une portion est située dans la cavité abdominale et l’autre est dans l’excavation ; ces deux parties sont séparées l’une de l’autre par l’accolement des deux parois de la vessie comprimées entre la symphyse pubienne en avant et le segment inférieur de l’utérus distendu par la

'THERAPEUTIQUE OllSTÉTRÎCALE

présentation fœtale en arrière. La sonde, qu'on inlroduit, videra la poche pelvienne, mais laissera intacte la poche abdominale qu’on pourra prendre pour un kyste de l’ovaire, car elle est le plus souvent déplacée vers la gauche.

Au moment de l'accouchement, il est nécessaire de savoir reconnaître la distension de la vessie, car la présence de cette tumeur liquide suffît à empêcher l’engagement et prédispose à de mauvaises présentations ou à des accidents du travail, comme la procidence du cordon et des membres.

Chez les multipares et surtout chez les femmes à mauvais tissus, chez les obèses qui auront eu de gros enfants à leurs grossesses précédentes, il faut se méfier d’une variété spéciale de rétention sur laquelle nous désirons attirer l’attention. La vessie, dont le soutien inférieur est effondré, fait une saillie non plus dans l’abdomen, mais dans l’exca\ation où elle trouve de la place pour se développer. En examinant la femme dans la position obstétricale on apercevra au milieu d’une vulve béante la saillie constituée par la paroi antérieure du Nagin, saillie qui s’accentue à chaque effort; par le toucher on remarquera que cette masse est molle et fluctuante dans l’intervalle des contractions, et qu’elle est au contraire tendue et élastique au moment où l’utérus se

contracte. 11 n’est pas rare de constater à ce moment l’émission involontaire de quelques gouttes d’urine. Cette tumeur liquide peut dans certains cas occuper une grande partie du bassin, et on sera obligé de la contourner du doigt pour trouver le col très haut situé et repoussé en arrière ou latéralement. Quand on sera en présence d’un cas semblable, on ne doit pas hésiter pour s’éclairer à avoir recours au cathétérisme, on verra alors celte tumeur disparaître, et bien souvent un accouchement, qui traînait en longueur, se terminera liés rapidement; la tête, qui restait élevée, s’engagera brusquement lorsqu’on aura vidé la vessie, et l’expulsion suivra de près cette descente de la présentation.

Cette variété de dystocie se produit aussi au cours de la délivrance qui peut être très retardée par une vessie

Tu krapeuTioue! obstétricale

distendue. On devra y penser chaque fois que l’utérus restera élevé et qu’il dépassera l’ombilic ; la présence du globe de sûreté et les renseignements, que fournira le pouls, feront éliminer toute crainte d’hémorragie interne. Lorsqu’au bout de trente ou quarante minutes on fera le toucher pour s’assurer de la descente du placenta et qu’on n’atteindra pas l’insertion du cordon Sur la masse placentaire, on palpera l’abdomen avec douceur et on trouvera au-dessus du pubis et souvent du côté gauche une masse molle et fluctuante; c’est la vessie distendue et c’est, elle qui empêche le délivre de descendre. On fera aussitôt le cathétérisme et dans la plupart des cas ou verra le placenta apparaître à la vulve en même temps que s’écoulent les dernières goultes d’urine.

Il ne faut pas croire qu’on sera à l’abri de tout trouble vésical avec la terminaison de l’accouchement, les suites de couches sont fertiles en incidents du côté de cet organe. Au cours du travail la vessie a été contusionnée à chaque contraction utérine, surtout pendant la période d’expulsion ; à ce moment elle est prise entre une résistance, qui est en avant le corps du pubis cl la symphyse pubienne, et une puissance, représentée cl’abord par le segment inférieur de l’utérus, puis par l’extrémité céphalique du fœtus. Le traumatisme sera d’autant plus considérable que l’accouchement aura été plus pénible et surtout qu’il aura été terminé par une force venue du dehors, application de forceps ou version.

Un trouble qu’on rencontre très fréquemment c’est la rétention dont les causes sont multiples. Ce sbnl la parésie du muscle vésical déterminée par le traumatisme du travail, l’atonie des muscles de la paroi abdominale que la grossesse a distendus et qui n’ont pas encore eu le temps de reprendre leur tonicité habituelle ni leur situation normale; après l'accouchement en effet il existe souvent une véritable éventration par écartement des muscles grands droits dont le rôle est considérable dans l’effort de la miction. C’est enfin la position occupée par la femme; le décubitus dorsal est peu favorable pour l’accomplissement de cette fonction.

THÉRAPEUTIQUE OBSTETRICALE

Citons également comme cause de rétention les plaies de 1 urèthre et du méat qu’on rencontre dans quelques cas et qui ont été produites par le passage de la tête fœtale; elles appartiennent a la variété des traumatismes antérieurs de la vulve au cours de l’accouchement.

On doit toujours rechercher soi-même cette rétention après 1 accouchement, et, lorsqu’à la première visite des suites de couches, on pose la question « avez- vous uriné? » il ne faut pas se contenter d’une réponse affirmative, on doit examiner la région hypogastrique en la palpant avec soin. Cet examen sera répété les jours suivants et parfois on constatera une tumeur arrondie, fluctuante, plus ou moins tendue, occupant tantôt la ligne médiane, tantôt déplacée latéralement, le plus souvent du côté droit. L’attention devra être attirée de ce côté lorsqu’en palpant l’abdomen on trouvera l’utérus très incliné vers la gauche.

C’est le plus souvent chez les primipares qu’on rencontre cette paresse vésicale qui est extrêmement fréquente. La rétention cesse presque toujours d’elle-même, et il ne faut pas se croire obligé de vider la vessie lorsque celle-ci ne l’aura pas fait spontanément dans les quelques heures qui suivent l’accouchement. 11 est bon d’oublier cette pratique ancienne qui conseillait le cathétérisme six à huit heures après la délivrance, d’abord parce qu’on évite ainsi d'infecter un organe bien préparé pour le développement des germes septiques, ensuite parce qu’on n’entretiendra pas la paresse vésicale. En attendant la miction spontanée, on n’est pas coupable de négligence, puisqu’on le fait de propos délibéré, on n’a pas à craindre d’accidents, lorsqu’on est averti de l’existence de la rétention. On veille, prêt à intervenir à la moindre alerte, signes d’intolérance vésicale ou distension trop considérable du réservoir urinaire.

Il fut un temps où la cystite des suites de couches n’était pas rare, c’était justement l’époque où le cathétérisme faisait partie des soins donnés dans les quelques heures qui suivent l’accouchement. A ce moment la vessie est toute pré-

THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE

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parée pour l'infection, sa circulation est toujours 1res développée, une congestion nouvelle se produit même par suite de la disparition de la circulation placentaire; de plus elle a été contusionnée par l'accouchement aussi bien naturel qu’artificiel, elle est en état de moindre résistance ; enfin elle se vide mal ou pas du tout et on sait combien toute rétention est une cause favorable pour le développement des micro-organismes qui sous cctle influence peuvent devenir virulents. Telles sont les raisons pour lesquelles le cathétérisme est dangereux, car, malgré toutes les précautions antiseptiques qui ont pu être prises, il peut toujours entraîner les microbes qui sont au niveau du méat ou dans la portion terminale de l’urèthre. Ce qui prouve bien leur existence dans ces parages, ce sont les cas de cystite survenant en dehors de tout cathétérisme ; ils sont heureusement fort rares, peut-être même sont-ils des réveils de cystite ancienne déjà traitée et non complètement guérie ou même de cystites légères passées inaperçues jusque-là.

Les infections dites puerpérales, c’est-à-dire celles qui surviennent pendant les suites de couches, peuvent dans certains cas donner naissance à de la cystite; les lochies purulentes sont alors le trait d’union entre l’infection utérine et l’infection vésicale. On a aussi considéré la voie sanguine comme moyen de transport des micro-organismes. Nous laissons de côté les infections qui peuvent se faire directement par suite de déchirures connues ou inconnues de la cloison vésico-vaginale, point de départ fréquent de fistules pouvant persister plus ou moins longtemps et réclamant souvent une intervention plastique.

Nous signalerons les incontinences plus ou moins durables qu’on constate quelquefois après la symphyséotomie et qui nécessitent certaines opérations comme la torsion de l’urèthre.

T 11 É R AREUTIQÜE OBSTETRICALE

V OIVI ISSEIYI ENTS DITS INCOERCIBLES

Les vomissements sont fréquents au cours de lagravidité, particulièrement pendant les premiers mois. On a trop de tendance à les considérer comme des signes dits sympathiques de la grossesse et à ne pas leur attacher toute l’importance qu'ils méritent. 11 n’y a pas en effet de limite précise entre ces vomissements, qui peuvent être plus ou moins abondants, et ces vomissements opiniâtres, qu’on a décrit sous le nom de vomissements incoercibles ; entre ces deux variétés il n’y a qu’une question de degré. C’est en luttant contre les premiers qu’on évitera les seconds, dont le pronostic est souvent fatal pour le produit de conception, qu’il faut parfois sacrifier, et pour la mère, qui peut en mourir.

Les vomissements au début de la grossesse sont bilieux, muqueux et alimentaires, ils apparaissent d’ordinaire à la fin du premier mois de la gestation pour disparaître vers le quatrième, ils peuvent cependant persister beaucoup plus longtemps et même pendant toute la durée de la grossesse.

Ils aboutissent parfois aux vomissements incoercibles, caractérisés par des vomissements constants ne permettant pas a la femme de conserver le moindre aliment, par une aggravation de l’état général, par de l’amaigrissement et par de l’accélération du pouls.

Les vomissements d’abord alimentaires deviennent bientôt muqueux ou glaireux, puis bilieux, ils s’accompagnent d’un état nauséeux continuel avec dégoût pour toute nourriture liquide et solide.

A la période d’état apparaissent une asthénie plus ou moins complète, de l’amaigrissement qui peut être très rapide, de raccélération du pouls, 100 à 120 pulsations et même plus, qui fut considérée à un certain moment comme un état fébrile, enfin il y a diminution dans la quantité des urines éli-

THÉRAPE tJTlOUE ORSTÉTRICALË

heures ; celles-ci renferment souvent de l’albumine et sont très foncées.

Il n’est pas rare pendant cette période de voir apparaître du subictère et même de l’ictère, du ptyalisme, des névrites, en un mot d’autres manifestations de l’auto-intoxication gravidique.

La langue devient sèche et rouge sur les bords et au niveau de la pointe, la dépression s’accentue, et peu à peu surviennent le coma et la mort.

La durée de l’affection varie de quelques semaines à deux et trois mois, elle est d’autant plus courte que les organes de défense sont plus atteints. La maladie ne peut être enrayée qu’au début et pendant la période d’état. Celle-ci franchie, la terminaison est fatale quelle que soit la thérapeutique mise en œuvre, bien qu’en apparence il semble y avoir au commencement de la période terminale une amélioration trompeuse.

Un traitement pour être rationnel doit être avant tout pathogénique, malheureusement nos connaissances à ce point de vue sont encore très limitées. Ces vomissements sont sans aucun doute d’origine toxique, mais nous ne connaissons ni la nature du poison, ni son origine. Il est probable que certaines glandes à sécrétion interne ne sont pas étrangères à cet accident soit par hyperfonction, soit par hypofonction.

Dansces derniers temps, on a incriminé la toxémie villeuse; c’est en se basant surcette idée pathogénique qu’on a essayé de pratiquer chez les femmes atteintes de vomissements incoercibles des injections de sérum de femme enceinte normale. Les résultats sont encore peu nombreux et discordants, c’est pourquoi il ne nous est pas permis de développer pour le moment cette méthode thérapeutique dans le chapitre qui suit.

Traitement. — Le traitement des vomissements de la grossesse doit être divisé en deux chapitres bien distincts : l'un comprend la thérapeutique médicale qu’on doit appli-

quer dès l’apparition des vomissements ; l’autre est l'exposé du traitement obstétrical, qui ne sera mis en œuvre qu’après l’échec du premier, ce sera donc le plus souvent un traitement d’urgence ou de nécessité.

A. Traitement médical. — 11 est impossible et inutile dans une étude de ce genre, qui doit être avant tout pratique, d exposer les nombreux traitements tour à tour préconisés pour guérir les vomissements dits incoercibles.

On s’est adressé à tous les médicaments avant une action sédative générale, comme la belladone, l’opium, la morphine, le chloral, l’eau de laurier-cerise, le valérianate de cérium, le bromure de potassium, la cocaïne, etc. ; les toniques et les calmants de l’estomac ont tous été employés : pepsine, koumys, bicarbonate de soude, mélange de Botkine, orexine basique, eau chloroformée, eau oxygénée,potion de Rivière, menthol, cocaïne. D’autres ont eu recours aux révulsifs locaux: sinapismes, ventouses, pulvérisations d’éther, pointes de feu sur le creux de l’estomac, sachet de glace sur la colonne vertébrale, ou aux antiphlogistiques : saignée générale, sangsues.

Les agents physiques ont été utilisés sous forme de massage et d’électricité. La suggestion sous toutes ses formes a également été mise à contribution.

Nous allons maintenant essayer de tracer la conduite à tenir qui nous paraît donner les meilleurs résultats. Elle est basée sur la théorie pathogénique qui réunit actuellement le plus grand nombre de suffrages et qui considère les vomissements déterminés parla grossesse comme étant dus à une intoxication. Son but est donc de ne laisser pénétrer dans l’organisme que le minimum de toxines et défavoriser l’élimination de celles qui y sont retenues ou qui s’y développent normalement. Pour cela, c’est au tube digestif qu’on devra s’adresser tout d’abord.

S’il s’agit de vomissements fréquents sans être incoercibles, on prescrit le traitement hydro-lacté, qui est exécuté de la façon suivante : prendre toutes les heures et alternati-

veulent une tasse à thé de lait et un verre à Bordeaux d'eau de Vais, d’Alet ou d’Evian. Le lait sera chaud, froid ou glacé, pur ou coupé d’une des eaux minérales précédentes, bouilli ou cru, sucré ou salé ; en cas de dégoût de la malade pour le lait, il sera permis de l’aromatiser avec quelques gorilles d’essence de café, de thé, de vanille, de fleurs d’oranger, Pour éviter les fermentations buccales la malade devra se rincer la bouche après chaque tasse de lait avec une eau alcaline. En cas de dégoût pour le lait, on peut remplacer celui-ci par le képhir ou le koumys.

Le fonctionnement de l’intestin est l’objet d’une surveillance particulière ; on ordonnera deux fois par semaine du calomel à petites doses (0,25 centigrammes) et tous les jours un grand lavage intestinal à l’eau bouillie tiède. On emploiera pour cela le bock à injection et une longue canule molle en caoutchouc rouge : la malade devra se coucher sur le côté droit et le bock à injection sera placé à un niveau qui ne dépassera pas 0,60 centimètres au-dessus du plan du lit. La quantité de liquide sera d’un litre environ, sa température de 37° à 38°, l’eau bouillie pourra être remplacée par du sérum artificiel: 10 grammes de sel marin pour 1.000 gr. d’eau.

Sous l’inlluence de ce traitement les vomissements diminuent rapidement, il est alors permis d’augmenter la quantité de lait ; on commencera par remplacer deux ou trois fois dans les vingt-quatre heures l’eau par le lait ; on arrivera ainsi peu à peu à faire boire toutes les heures une tasse de lait.

L'alimentation ne devra être reprise qu’avec prudence et modération, on permettra d’abord des bouillies et des potages au lait, puis des pâtes alimentaires, des légumes secs ou verts : pommes de terre, lentilles, haricots, pois, racines, laitue, chicorée, riz. La viande blanche viendra ensuite ; les viandes rouges grillées ne seront autorisées que plus tardivement, il faut pour cela que tout vomissement ait cessé depuis au moins dix jours et que les urines soient normales comme qualité et quantité.

THÉRAPEUTIQUE O B STETR ICA LE

Si, malgré le traitement indiqué plus haut, les vomissements deviennent déplus en plus graves ou si l’on est appelé auprès d’une femme ayant des vomissements incoercibles, il faut alors avoir recours à un traitement plus énergique.

La première chose à faire c’est : 1° de supprimer toute absorption par la voie buccale pour laisser l’estomac se reposer ; 2° de calmer le système nerveux ; 3° d’évacuer et de désintoxiquer l'intestin ; 4° de parer aux pertes liquides par des injections sous-cutanées de sérum artificiel; 5° de remonter l’état général.

Pour que ce traitement donne des résultats, il est absolument nécessaire de mettre auprès de la malade une garde intelligente et expérimentée qui l’applique rigoureusement.

Par la voie buccale on ne permettra que l’eau d’Evian ou de Thonon ; la malade la prendra glacée par cuillerées à café toutes les heures environ; la quantité ne sera augmentée que si les vomissements deviennent moins fréquents.

Le système nerveux sera calmé par le chloral qu’on administrera en lavements :

Hydrate de chloral 2 à 4 grammes.

Lait tiède 100 —

Jaune d’œuf n° 1

Ce lavement ne sera donné qu’après avoir vidé l'intestin ; on se servira d’une poire en caoutchouc ou d’une seringue à hydrocèle à l’embout de laquelle on adaptera une sonde de Nélaton de gros calibre. On pourra ainsi porter le liquide assez haut dans le rectum et l’v faire pénétrer très lentement, conditions indispensables pour qu'il soit gardé.

L’évacuation de L intestin sera assurée par de grands lavements d’huile d’olives stérilisée (500 gr.) que la malade prendra couchée ; au bout d’une heure, on le fera suivre d un grand lavage de l’intestin soit à 1 eau bouillie, soit avec du sérum physiologique, un à deux litres. On peut remplacer

THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE

le lavement huileux par un lavement purgatif qui ne devra pas être rendu immédiatement.

Follicules de séné Sulfate de soude Eau distillée . .

15 grammes.

Les pertes liquides, conséquence des vomissements, seront combattues par des injections journalières de 300 à 500 gr. de sérum artificiel dans le tissu cellulaire sous-cutané de la région fessière ou des parties antéro-externes des cuisses.

Enfin on remontera l’état général par des inhalations d’oxygène à la dose d’une cinquantaine de litres par jour, par des injections sous-cutanées d’un centimètre cube de la solution suivante :

Cacodylate de soude 0,15 centigrammes.

Eau distillée 10 cent, cubes.

et par des lavements nutritifs qu’on renouvellera deux ou trois fois dans la journée.

Peptone sèche (une cuillerée à bouche). . 30 grammes.

Jaune d’œuf n° 2

Chlorure de sodium 1 gramme.

Phosphate de soude 2 grammes.

Lait 150 —

On fera dans la journée deux frictions sur tout le corps, l’une dans la matinée au gant de crin, l'autre dans la soirée à l’eau de Cologne pharmaceutique ou à l’alcool camphré.

La température et surtout le pouls seront pris régulièrement chaque jour, matin et soir, et notés sur une feuille, on inscrira également le nombre de vomissements journaliers et la quantité d’urines éliminéesdans les vingt-quatre heures. L’albumine sera recherchée et dosée cliniquement tous les jours.

Si le traitement, que nous avons développé plus haut, est appliqué avec méthode, on a les plus grandes chances de voir les vomissements diminuer de fréquence au bout de cinq à huit jours. C’est à ce moment-là qu’on permettra le lait, qui sera donné froid ou glacé d’abord par cuillerées à

THÉRAPEUTIQUE OBSTETRICALE

café d’heure en heure, puis par cuillerées à potage. Les injections de cacodylate de soude seront faites pendant sept jours, interrompues pendant le même temps, puis reprises de nouveau, et ainsi de suite jusqu’à ce que l’état général soit parfait. On peut remplacer le cacodylate de soude par l’arrhénal.

II. 7 raitement obstétrical. — Le résultat cherché n’est pas toujours obtenu soit parce que le traitement est mal ou insuffisamment appliqué, soit surtout parce qu’il est institué trop tard. Il n’y a plus qu’une ressource pour sauver la mère, c’est de sacrifier la grossesse, et encore à la condition de ne pas intervenir à une période trop avancée.

C’est là un des problèmes de pathologie obstétricale des plus difficiles à résoudre ; on se trouve pris entre les deux alternatives suivantes : interrompre une grossesse, qui aurait peut-être évolué normalement ou, en voulant trop sauvegarder celle-ci, mettre les jours de la mère en danger. Quelles sont donc les indications précises, qui commandent le sacrifice de la grossesse? Doit-on, comme Charpentier le conseillait, s’appuyer sur les pertes de poids de la malade, 800 gr. par jour pendant une semaine? Nous ne le croyons pas, d’abord parce que les pesées sont souvent difficiles à effectuer en clientèle, ensuite parce qu’il est difficile de placer journellement sur une balance une femme très affaiblie. Cette décision devra être prise en tenant compte de plusieurs facteurs: état général qui devient de plus en plus mauvais, nombre des pulsations qui se maintient d’une façon constante au-dessus de 100 à la minute , quantité d'urines qui est inférieure à 500 grammes.

Dès que l’interruption de la grossesse aura été décidée, il faudra agir vite. Si le col est perméable, on introduira dans l’utérus un petit ballon de Champetier de Ribes ou l'on aura recours à la dilatation rapide du col avec des bougies de lTégar, suivie immédiatement du curettage de l'utérus. Si le col au contraire est fermé, on commencera par le dilater avec des tiges de laminaires. En cas d'extrême urgence on

THÉftAt*ËUtiQUE OBSTETRICALE

pourrait à la rigueur recourir à l’hystérotomie vaginale.

Vvant de provoquer l’avortement il est prudent, pour couvrir sa responsabilité, de demander un confrère en consultation et de rédiger avec lui une double ordonnance dans laquelle seront exposées toutes les raisons militant en faveur de cette grave décision. Une des ordonnances, signée des médecins et du mari, sera conservée précieusement, c’est là un petit conseil de pratique qu’il est bon de ne pas négliger.