LA RÉGION OPÉRATOIRE (FILIÈRE GENITALE

Posons d’abord en principe que :

L’utérus sain est aseptique.

Le vagin sain contient des microbes non virulents.

La région périnéo-vulvaire est ordinairement septique.

Nos mains ou nos instruments ont donc pour arriver à l'utérus aseptique à franchir successivement la barrière périnéo-vulvaire septique, puis le défilé vaginal suspect.

D’où cette conclusion que toute stérilisation préalable des mains et des instruments est illusoire si elle n’est rigoureusement accompagnée de l’aseptisation des premières voies génitales.

a) Aseplisie vulvo-périnéale. — Il est inutile pour un accouchement simple de raser la vulve, il suffit de couper avec des ciseaux les poils là où ils sont trop longs et trop abondants, le rasage (mont de Vénus excepté) est au contraire de rigueur dans une opération comportant pour la mère des risques traumatiques sérieux (embryotomie par exemple).

On fait ensuite avec une compresse de gaze fortement chargée de savon un lavage à l’eau bouillie chaude pendant au moins cinq minutes de la vulve, du périnée, du mont de Vénus, de la face interne des cuisses en procédant du centre la vulve) à la périphérie (les cuisses), puis on arrose la région avec de l’eau contenant un des antiseptiques indiqués à la fin de cet article.

Nous donnons la préférence à la combinaison de formol et de savon connue sous les noms de lysol ou de lusoforme; on l’emploie à 1 ou 2 p. 100. Cet antiseptique alcalin est onctueux, il n’empêche pas le savon de mousser, il dissout bien les matières grasses, on peut le mêler d’emblée à l'eau ordinaire destinée au lavage.

THÉRAPEUTIQUE OBSTETRICALE

Il faut rejeter ici l’usage trop vulnérant de la brosse et la remplacer soit par du coton hydrophile bien frotté de savon ou mieux encore par une compresse de gaze également très savonneuse.

b) Asepsie vaginale. — Lorsque le vagin est sain, son asepsie est suffisamment assurée par une injection antiseptique. 11 faudra la faire durer longtemps, la donner sous faible pression et déplisser la muqueuse avec deux doigts. On étale successivement les parois du vagin et notamment la paroi inférieure, préparant ainsi l’accès du liquide vers le profond cul-de-sac postérieur.

Lorsque le vagin est infecté (vaginite simple ou vaginite granuleuse), un seul lavage ne suffit pas, il faut répéter fréquemment les injections, toutes les deux heures par exemple, dans le cours du travail. L’antiseptique de choix est alors le permanganate de potasse au millième.

Ces différents lavages une fois faits, on pose sur la vulve un pansement de gaze ou de coton hydrophile stérilisés, le tout est maintenu par un bandage en T facile à improviser avec quelques épingles de sûreté et deux ou trois serviettes.

Si rien ne presse, on prendra la précaution de faire évacuer le rectum à l’aide d'un lavement, avant de procéder à cette désinfection. L’évacuation de la vessie est toujours indiquée.

c) Asepsie utérine. — L’utérus étant normalement aseptique, il serait inutile et dangereux de pratiquer des injections utérines soit avant, soit après la délivrance en dehors d’indications résultant tantôt d’hémorragies, tantôt d’infection utérine probable ; dans ces cas il ne s’agit plus d’antisepsie préventive et systématique, mais bien d’antisepsie curative. On en trouvera plus loin les indications et la technique (Injections utérines).

Signalons en terminant que le savon est le meilleur lubréfiant à employer soit pour pratiquer le toucher digital ou manuel, soit pour introduire un instrument.

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Voici la liste des antiseptiques que nous recommandons pour l’usage obstétrical.

Nom. Titre.

Sublimé 1/2000

Permanganate de

Eau oxygénée à 12 vol 1/2

Lusoforme ou Lysol 1/100

Teinture d'iode chloroformique à 5 p. 100

Avantages.

Antiseptique puissant.

irritant, très peu toxique. Convient particulièrement pour injections utérines.

Bon antiseptique.

Non toxique.

Bon antiseptique. Alcalin, savonneux,

Aseptise complètement la peau par simple badigeonnage. Ne s’altère pas en vieillissant.

Inconvénients.

Très toxique. Forme avec les matières albuminoïdes des combinaisons insolubles, précipite le savon. A éviter pourles injections utérines.

Tache la peau et le linge.

(Les taches qu’il produit disparaissent aisément en les imbibant avec la solution commerciale de bisulfite de soude.)

Liquide. Prix élevé.

Conservation difficile. Dégagement gazeux dangereux dans les utérus saignants (embolies).

Liquide irritant pour les muqueuses.

Caustique pour les muqueuses.

nous y plus employées,

Celle liste pourrait etre etendue indéfiniment, avons consigné seulement les substances les

potasse 1/1000 Peu

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celles qu’un long usage a fait adopter comme particulièrement propres à réaliser l’antisepsie des organes génitaux de la femme.

APPENDICITE ET PUERPÉRALITÉ

Cette affection peut apparaître à toutes les périodes de la gravidité, mais elle est plus fréquente au cours de la grossesse que pendant les suites de couches. L'état puerpéral donne à la maladie une allure spéciale : elle aggrave ses lésions, elle en précipite la marche et elle en rend le pronostic plus grave ; aussi est-il nécessaire de savoir la reconnaître le plus rapidement possible, afin de lui appliquer le traitement, qui lui convient, dès le début des accidents.

Deux cas se présentent en clinique : ou bien on est appelé auprès d’une femme n’ayant aucun antécédent appendiculaire, ou bien les symptômes apparaissent chez une femme ayant déjà eu une ou plusieurs crises. Celles-ci ont été le plus souvent légères, et elles remontent tantôt aux années précédentes, tantôt à l’enfance.

Il faut ranger dans cette catégorie les formes frustes de l’appendicite dont il est utile de bien connaître les signes caractéristiques ; leurs manifestations relevées dans les antécédents de la malade permettent souvent d’éclairer un diagnostic hésitant. Elle se manifeste par des troubles gastrointestinaux, dyspepsie, vomissements alimentaires et bilieux, entérocolite se présentant tantôt sous forme de diarrhées soudaines, tantôt sous forme de constipation, tantôt enfin sous forme d’alternatives de constipation et de diarrhée avec débâcles. Chacune de ces manifestations n’est pas rare pendant la grossesse, aussi est-on le plus souvent porté à les mettre sur le compte de l’intoxication gravidique, d'autant plus qu’elles s’accompagnent fréquemment d’un mauvais état général avec faciès jaunâtre ou terreux.

La crise appendiculaire débute toujours de la même façon,

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quelle que soit la forme qu elle doive revêtir dans son évolution. C/est une douleur aiguë , qui apparaît brusquement dans la fosse iliaque droite, dans le bas-ventre ou même dans le tlanc droit, douleur accompagnée d’un état nauséeux et le plus souvent de vomissements alimentaires ou muqueux. En même temps le faciès se grippe et le pouls bat 110 à 120 fois par minute ; quant à la température, elle peut rester normale, mais il est de règle de la voir s’élever à 38° ou 38°, 5. La constipation est plus fréquente que la diarrhée et s’accompagne presque toujours d’un arrêt des gaz.

L’examen local permet de constater, par la palpation de la région iliaque, de V hyperesthésie et de la défense musculaire ; le point de Mac Burney n’est souvent appréciable qu’après plusieurs jours.

La marche de l’appendicite gravidique étant ordinairement rapide, les adhérences inflammatoires n’ont pas le temps de se produire ; aussi ce n’est pas vers l’abcès localisé que tend à évoluer l’affection, mais vers la péritonite généralisée. Celle-ci sera annoncée par des frissons, par une fièvre intense, 39° à 40°, par un pouls faible et rapide, 140° à 150°, par des vomissements verdâtres, porracés, et par du hoquet. Le ventre se tympanise, les douleurs abdominales se généralisent, le faciès devient franchement péritonéal. Puis apparaît le délire ou la prostration qui précèdent la mort, en même temps qu’on constate un abaissement de la température et un pouls qui devient de plus en plus rapide et de plus en plus petit.

La rapidité de l’évolution et la gravité du pronostic commandent un diagnostic hâtif.

Trois symptômes ont une importance capitale : la douleur débutant brusquement et siégeant dans la fosse iliaque droite , le pouls au-dessus de 100 et les vomissements.

Un certain nombre d’affections qu’on peut rencontrer pendant la grossesse ont des symptômes communs. C’est ainsi que la colique hépatique débute brusquement par une douleur aiguë siégeant dans la partie droite de l’abdomen ;

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mais elle est habituellement apyrétique, la douleur a son siège dans la région hépatique et irradie vers l’épaule ►droite. Dans la colique néphrétique droite la douleur est descendante et se dirige vers les organes génitaux externes. La colique intestinale est caractérisée par une douleur plus diffuse et par des périodes d’accalmie. La cholécystite a souvent un début semblable à celui de l’appendicite : douleur aiguë et brusque, lièvre, état gastrique, mais le siège de la douleur est beaucoup plus élevé et elle irradie de bas en haut. La pyélonéphrite , par sa localisation fréquente à droite, est souvent confondue avec l’appendicite. On pourrait croire également à des contractions utérines douloureuses, point de départ d’un avortement ou d’un accouchement : dans ce cas les douleurs sont intermittentes, et on constate des modifications du col accompagnées de l’expulsion de glaires sanguinolentes ou même de sang pur, s’il s’agit d’un début de fausse couche, h' occlusion intestinale , qui survient parfois pendant la grossesse, a de nombreux points communs avec l'appendicite.

Dans les premiers mois de la grossesse, le début brusque peut faire pensera la rupture d'une grossesse extra-utérine; l’absence des signes d’une hémorragie interne et l’examen local permettent d’éviter l’erreur. C’est également l’examen méthodique, palper et toucher combinés, qui permettra d’éliminer la rétroversion brusque de l'utérus gravide, la torsion du pédicule d'un kyste de l'ovaire ou d'un fibrome sous- périt ’onéa l .

Si le diagnostic de l’appendicite aiguë est le plus souvent facile, il n’en est pas de même de ces formes frustes de l’appendicite chronique auxquelles nous avons déjà fait allusion. Il est cependant utile de les connaître afin d’être tenu en éveil, afin de les surveiller de très près pendant tout le cours de la gravidité et surtout afin de les traiter sans perdre de temps, si elles venaient à se transformer en appendicite aiguë sous l’influence de la grossesse. 11 n’y a rien qui attire l’attention du côté de l’appendice, sauf la douleur.

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« Et celte douleur, que la malade localise à droite, avec de fréquentes irradiations à gauche et dans toul l’abdomen, u'a pas toujours son siège objectif au point de Mac Burney. je l’ai souvent trouvée beaucoup plus bas, près de l’arcade crurale et même près du pubis, ce qui est encore une cause d’erreur: mais une fois son siège déterminé par la pression du doigt, on est assuré de la trouver toujours au même point. Le caractère objectif de Y appendicalgie est donc la fixité immuable du point douloureux sur un sujet donné, mais ce siège peut varier d’un malade à un autre, sans jamais s’éloigner beaucoup de la région iléo-cæcale. » (Guinard.)

En présence d’une femme enceinte qui soutire du ventre, on est trop souvent disposé à mettre cette douleur sur le compte du développement de l'utérus , du relâchement des symphises ; dans ces cas-là, il faut faire un palper méthodique et attentif et on relèvera souvent ce point douloureux, toujours le même, qui est pathognomonique de Y appendicalgie.

Pendant les suites de couches, on sera entraîné trop facilement à porter le diagnostic d 'infection utérine ou annexielle, qui toutes deux sont douloureuses et fébriles. La paramétrite droite et la salpingite du même côté seront quelquefois très difficiles à distinguer de l’appendicite ; il faudra accorder une grande importance aux commémoratifs; ou bien elles sont la conséquence d’une infection utérine existante, ou bien elles auront été réveillées par l'accouchement, et dans ces cas les femmes ont un passé génital qui facilite le diagnostic.

C’est également pendant cette période de la puerpéralilé qu’on peut croire à une appendicite, alors qu’on est en présence d 'accidents stercorémiques , accompagnés de douleur abdominale, de ballonnement du ventre, d’accélération du pouls et d’élévation de température. L’interrogatoire nous apprend que la constipation est opiniâtre, et l’examen de l’abdomen nous permet de constater que le côlon tout entier est douloureux.