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Si la grossesse est une cause d’aggravation de l’appendicite, dont elle précipite la marche en paraissant augmenter la virulence du coli-bacille, l’appendicite est aussi une complication de la grossesse qu’elle interrompt environ une fois sur deux. Tantôt elle tue le fœtus in utero , tantôt elle détermine l’avortement ou l’accouchement prématuré d’un fœtus, qui, né viable, meurt au bout de quelques jours. La mortalité maternelle serait de 31,8 p. 100, et la mortalité fœtale de 59 p. 100.

Pour rendre le pronostic moins grave, il est nécessaire de faire le diagnostic le plus rapidement possible, non seulement pour pouvoir prescrire un traitement rationnel, mais surtout pour éviter la prescription d’une médication dangereuse.

Traitement. — La conduite à tenir comprend l’exposé des précautions qui doivent être conseillées pendant la grossesse, et les moyens à mettre en œuvre dès le début des accidents.

Traitement prophylactique. — Pendant la grossesse, il est nécessaire d’attirer l’attention des femmes sur le bon fonctionnement de leur intestin. La constipation, en dehors des troubles toxiques qu’elle peut déterminer chez la femme enceinte, est considérée comme une cause prédisposante, aussi faut-il prescrire avec soin le régime alimentaire qui devra être suivi. On en bannira les aliments trop azotés et trop épicés, on ordonnera l’usage fréquent des laxatifs, une fois par semaine environ. Une femme peut être constipée bien que tous les jours elle ait une garde-robe ; il suffît pour cela qu’elle n’évacue qu’une partie de ses déchets.

La surveillance devra redoubler si l’on est en présence d’une femme ayant déjà eu des crises appendiculaires ou ayant une de ces formes frustes d’appendicite chronique. On prendra les mêmes précautions, si une maladie infectieuse, comme la grippe, vient compliquer la grossesse. Dans ces cas, il faudra aux purgatifs légers, magnésie, cascara sagrada, calomel, ajouter les antiseptiques de l’intestin.

La grossesse devant être considérée comme une cause à la fois prédisposante et aggravante, il sera nécessaire d’enlever l’appendice à toute jeune fille ou jeune femme ayant déjà eu des crises d’appendicite ou ayant de l’appendicalgie ; c’est là le meilleur traitement prophylactique.

Traitement curatif. — Quant au traitement de la crise, a c’est celui qu’on prescrit dans l’appendicite en général, dit M. Jalaguier ; il n’est en rien modifié par la grossesse ». S’il est important de connaître ce quil faut faire, il n’est pas moins utile de rappeler ce qu'il ne faut pas faire. Kn présence d’une femme enceinte qui soutire du ventre, avant d’avoir un diagnostic absolument sûr, on ne doit ordonner ni purgatifs ni lavements.

Dès le début de la crise, il faut maintenir la femme au lit et lui recommander le repos le plus absolu ; on fera appliquer en même temps plusieurs vessies remplies de glace sur toute la partie droite de l’abdomen. Pour éviter les

gelures, on prendra soin d’interposer entre la peau et la vessie une double épaisseur de flanelle. Dans certains cas le poids de la glace n’est pas supporté ; on peut y remédier en suspendant les vessies à un cerceau métallique et en veillant à ce que la partie large de la vessie soit en contact avec la paroi abdominale.

Pour obtenir en même temps l’immobilisation complète de l’intestin, on prescrira une diète absolue et on aura recours aux opiacés soit sous forme d’extrait thébaïque en pilules ou en potion à la dose de 5 à 10 centigrammes pendant les premiers jours, soit sous forme d’injections de morphine ou d’héroïne. On devra s’adresser surtout à ces médicaments dans les cas de douleurs abdominales aiguës et dans les cas d’agitation. On luttera à la fois contre la soif et contre la dépression déterminée par la diète en faisant à la malade des injections sous-cutanées de 250 à 500 grammes de sérum physiologique.

Vu bout de quatre ou six jours, si les symptômes se calment, on donnera, par cuillerées à café, un peu d’eau d’Évian

SI

THÉRAPEUTIQUE OBSTETRICALE

ou de grog,de façon à ne pas dépasser d’abord un demi-lilre, puis un litre. Le lai L ne sera permis qu’après la chute de température; il sera donné d’abord par petite quantité, une cuillerée à bouche toutes les heures, et il sera coupé soit avec de l'eau minérale, Vais. Évian ou Vichy, soit avec une décoction de riz. L’alimentation ne sera reprise qu'avec prudence, on permettra d'aborcl des purées légères, puis des pâtes, nouilles et macaroni.

Il est un point de pratique qu’il est important de connaître, c’est le moment où il peut être permis de s’occuper tic l’intestin. Pendant plusieurs jours il y a rétention complète des matières et des gaz; ces derniers peuvent même déterminer un ballonnement abdominal assez accentué et très gênant. On peut y remédier au bout de quatre à cinq jours en laissant à demeure dans le rectum, deux fois par jour pendant une demi-heure à trois quarts d’heure, une longue sonde rectale. A la fin de la première semaine, on cherchera l'évacuation de l’intestin, d'abord par l'administration de lavements d’huile d’olive, 250 grammes environ, puis en donnant le matin une cuillerée à café d'huile de ricin.

L'usage de la glace sera maintenu tant que la sensibilité persistera au niveau de la région iliaque, et cela peut durer pendant plusieurs semaines. Le séjour au lit sera souvent nécessaire pendant plus d’un mois.

En suivant scrupuleusement la conduite sur laquelle nous venons de nous étendre, on évitera presque toujours l’opération à chaud. Celle-ci ne reconnaît comme indication qu'une aggravation de l'état général , caractérisée par le faciès plombé, par la dissociation du pouls et de la température, par de grands frissons, par une langue sèche ; on sera encore entraîné à opérer si une péritonite généralisée se déclare ou si une péritonite circonscrite suppurée tend à s’ouvrir à l’extérieur. L’intervention pendant la grossesse, qu’elle soit faite à chaud ou à froid, doit toujours être précédée et suivie d’injections sous-cutanées de morphine, un

THÉRAPEUTIQUE OBSTETRICALE

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centigramme par jour eu une ou deux fois, afin d éviter les contractions utérines qui seraient le point de départ d’un avortement ou d’un accouchement prématuré.

Nous laissons de côté ce qu’on a appelé le traitement obstétrical de l’appendicite, qui est beaucoup plus nuisible qu’utile et dont le but est de déterminer l’évacuation utérine. Quant aux modifications à apporter à la technique opératoire classique, elles sont peu nombreuses ; 1 incision doit être plus élevée, la découverte de l’appendice est souvent difficile et parfois impossible, il faut dans ce cas y renoncer et se contenter d’un large drainage. Dans la péritonite généralisée on a conseillé d’ajouter à l’incision abdominale une colpotomie postérieure suivie du drainage du Douglas.

ANTÉVERSION DE LUTÉRUS GRAVIDE

L’antéversion de l’utérus gravide est relativement rare chez les primipares, nous pourrions même ajouter qu’à moins de conditions particulières d’ordre anatomique, sur lesquelles nous aurons à revenir plus loin, on ne devrait jamais la rencontrer. Nous avons en effet insisté à plusieurs reprises sur la nécessité de faire porter une ceinture abdominale à toute femme enceinte, ceinture qui, parmi ses nombreux avantages, a celui de supporter l’utérus gravide, de lutter contre la pesanteur et d’éviter ainsi une distension trop considérable de la paroi abdominale, sangle normale de l’utérus.

Il est à peu près impossible dans le plus grand nombre des cas de connaître la valeur fonctionnelle des tissus, qui peuvent être de plus ou moins bonne qualité, cette valeur ne pouvant être appréciée que par l'usage.

Si certaines femmes après plusieurs grossesses conservent une paroi de nullipare, il en est d’autres, qui ont, après une seule gestation, une paroi relâchée, flasque, couverte de vergetures et souvent même une large éventration. Ces der-

THÉRAPEUTIOUE OBSTETRICALE

nières ont sans aucun doute présenté à la fin de leur grossesse une antéversion plus ou moins accusée ; cette déviation de l’utérus gravide fut à la fois effet et cause : effet, car elle se produisit sous l'influence de la mauvaise qualité des tissus incapables de retenir l’utérus dans la cavité abdominale ; cause, car la chute de l’organe gestateur en avant distend de plus en plus la paroi sur laquelle elle pèse de tout son poids. Pour se rendre un compte exact de la situation de l’utérus gravide suivant les positions occupées par la femme, il suffit d’examiner celle-ci de profil, d’abord dans le décubitus dorsal et ensuite dans la position verticale. On sera frappé par la différence de saillie constituée par l’utérus gravide dans ces deux situations.

La ceinture de grossesse peut donc être considérée comme le seul traitement prophylactique de l’antéversion pourvu qu’elle remplisse les conditions suivantes : elle doit, lorsque la femme est debout, maintenir l’utérus dans la même situation que celle qu’il occupait, la femme étant couchée. Pour cela elle prend point d’appui sur la région lombaire, dont l’ensellure s’accentue avec l’âge de la grossesse, et se porte comme une écharpe non pas sur la partie la plus convexe de l’abdomen, mais sur la demi-sphère inférieure que forme celui-ci. Le but de cette sangle est donc de soutenir la masse utérine à la façon du corset qui soutient les seins.

Si cette ceinture est un agent prophylactique de premier ordre, elle constitue aussi le seul remède pour lutter contre l’antéversion existante. Celle-ci se rencontre surtout chez les grandes multipares, dont la paroi a été effondrée par les premières grossesses ; on la rencontre également, dès une première gestation, chez les femmes atteintes de cyphose dorso-lombaire, de luxation congénitale double, 011 encore chez celles qui ont subi une intervention fixant l’utérus à la paroi abdominale ou à la paroi vaginale.

Le port de la ceinture amène un soulagement des troubles locaux qui existent toujours dans celte variété de déviation utérine, elle modère le degré de l’éventration inévitable dans

THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE * 'S~

certains cas, elle évite enfin les mauvaises présentations. Grâce à elle on ne doit plus voir l’abdomen pendulum et le ventre en besace, degrés extrêmes de l’antéversion de 1 utérus gravide.

La ceinture ne sera portée que pendant la journée, lorsqu’elle est employée au point de vue prophylactique ; elle sera au contraire conservée jour et nuit, si son usage est curatif; dans ce dernier cas, elle devra même être maintenue pendant toute la durée du travail. Après l’accouchement elle sera remplacée d’abord par une simple sangle en toile, en flanelle ou en crépon de laine, puis, lorsque la femme se lèvera, par une ceinture spéciale faite :sur mesure et moulant bien toute la paroi abdominale, qu’elle est chargée de suppléer.

ASTHME ET PUERPÉRALITÉ

L’asthme est une névrose se manifestant comme toutes les affections de cette classe par des crises intermittentes, or cette névrose a été constatée chez la femme enceinte. Ce n'est pas seulement chez la femme ayant présenté antérieurement à sa grossesse des crises de même nature qu’on la voit apparaître, la première manifestation n’est dans certains cas survenue qu’au cours de la gravidité.

La preuve qu'il ne s’agit pas d’une pure coïncidence, c’est que les crises disparaissent avec l’accouchement et qu’elles peuvent réapparaître de nouveau pendant l’évolution d’une autre grossesse. Tantôt les crises éclatent d’une façon irrégulière, tantôt, et te fait a été signalé par plusieurs observateurs, elles n’existent qu’aux périodes menstruelles absentes et sont par conséquent périodiques.

La crise est d’ordinaire nocturne, entre minuit et deux heures du matin, elle est caractérisée par un réveil brusque suivi bientôt d'angoisse et de dyspnée intense.

La malade est assise sur son lit, les yeux saillants et

THÉRAPEUTIQUE OBSTETRICALE

congestionnés, la face couverte de sueur et parfois cyanosée, elle prend un point d’appui sur ses genoux.

La fréquence et l’intensité des crises augmentent souvent avec l’âge de la grossesse, si la thérapeutique indiquée n’est pas mise en œuvre, surtout s’il s’agit d’une maladie préexistant à la grossesse.

La rareté de cette affectionne permet pas d’indiquer d’une façon certaine l’action des crises sur la grossesse elle-même et sur le fœtus en particulier. Il est un fait certain, c’est que celui-ci souffre et participe à l’asphyxie maternelle, les bruits du cœur sont sourds pendant l’attaque et les mouvement très atténués dans les heures qui suivent. L’avortement et l'accouchement prématuré, bien que n’ayant pas été signalés, n’en sont pas moins possibles.

Traitement. — 1. \u moment de la crise on peut s’adresser aux méthodes habituelles ; fumigations de papier nitré, de datura stramonium, inhalations de pyridine, de chloroforme, etc., mais c’est encore l’injection sous-cutanée de 1 centimètre cube d’une solution à 1 p. 100 de morphine qui soulage le mieux et le plus rapidement la malade.

IL En dehors des crises il faut instituer un traitement prophylactique. Le point de départ étant toxique, il sera nécessaire de prescrire le régime de l’auto-intoxication, régime lacto-végétarien et même régime lacté absolu, ou régime déchloruré, de provoquer la diurèse et d’évacuer régulièrement l’intestin. On ordonnera de prendre avant le repas du soir pendant vingt jours par mois une cuillerée à café de :

Iodure de potassium • . . . 5 grammes

Sirop d’écorces d’oranges amères ) , A

r & aa 60 grammes

Eau i &

Si, malgré la thérapeutique mise en œuvre, les crises s’aggravaient et se répétaient, on pourrait, dans l’intérêt de la mère et de l’enfant, provoquer l’accouchement, mais dans une période d’accalmie.

THÉRAPEUTIQUE OBSTETRICALE

AUTO-INTOXICATION GRAVIDIQUE

Vvant d’aborder l’étude des différentes manifestations de l’auto-intoxication gravidique, qui constituent, à l’heure actuelle tout au moins, la pathologie gravidique proprement dite, nous croyons nécessaire de jeter un coup d’œil d’ensemble sur l'auto-intoxication en général d’une part, et sur l’auto-intoxication déterminée par la grossesse d’autre part.

Depuis les travaux de Bouchard (1887) et de ses élèves, nous connaissons la source d’un grand nombre de poisons rencontrés dans l'organisme. Les uns venus de l’extérieur sont contenus en nature dans les aliments, d’autres sont constitués par les phénomènes normaux de la digestion et par les fermentations microbiennes qui se produisent dans tout le tube intestinal. Il faut ajouter aux précédents les poisons d’origine endogène engendrés par la vie même des cellules, qui n’est en réalité qu’un phénomène constant de combustion. Un grand nombre des substances charriées par le sang veineux, comme la créatine, la créatinine, la xanthine, la tyrosine, l’acide carbonique, l’oxyde de carbone, ne sont pas autre chose que les déchets de la vie cellulaire.

Pour se défendre contre cet envahissement constant de poisons, l’organisme possède des organes nombreux : les uns sont chargés du rôle éliminateur, ce sont les émonctoires comme les reins, l'intestin, la peau, les ganglions lymphatiques, les poumons ; les autres sont destinés à arrêter, à transformel et à expulser ensuite certains poisons. Le foie est le plus important de ces organes, il a recours aux voies biliaires pour déverser dans l’intestin les substances nuisibles qu’il a retenues ou fabriquées. Enfin il existe toute une série d'organes dont la physiologie est encore à l’état embryonnaire, ce sont les glandes à sécrétion interne comme la rate, le corps thyroïde, la glande pituitaire, les glandes surrénales, les ovaires ; elles ont pour fonction de sécréter des produits passant directement dans la circulation sanguine

90 THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE

alin de détruire ou d’annihiler les toxines variées qui y sont contenues.

A l’état de santé il existe un équilibre parfait entre la production des substances toxiques d’une part, leur élimination, leur destruction ou leur annihilation d’autre part. Mais qu’une de ces fonctions vienne à faiblir soit par altération anatomique, soit par insuffisance fonctionnelle et les troubles de F auto-intoxication ne tarderont pas à se manifester.

La grossesse détermine dans l’organisme féminin des modifications nombreuses, qui peuvent être la source de ces troubles. La nutrition et la circulation sont plus actives, l'appétit est souvent exagéré, la vie cellulaire est augmentée par la présence de l’œuf tout entier, embryon ou fœtus avec ses annexes, il en résulte des déchets plus abondants et peutêtre plus toxiques. D'un autre côté, certaines fonctions sont diminuées; l’intestin est plus paresseux, la menstruation, dont le rôle éliminateur est certain, est supprimée, le sang est moins riche en hémoglobine, le foie s’apprête à approvisionner la glande mammaire de glucose, que celle-ci transformera en lactose, d’où fréquence de la glucosurie et de la lactosurie pendant la gestation ; les reins eux-même pourront être gênés dans leur rôle éliminateur par compression directe ou par compression de leurs voies excrétrices.

Enfin, nous sommes persuadés que les glandes à sécrétion interne peuvent sous l’influence de la grossesse être frappées d’hyper ou d’hypofonctionnement; cette conception permet d’expliquer pourquoi certaines femmes ont pendant leur grossesse et même pendant toute la puerpéralité , dans laquelle nous faisons rentrer l’allaitement, une santé plus florissante qu’à l’état habituel. La gestation peut en effet donner à une ou plusieurs glandes jusque-là insuffisantes un fonctionnement normal ou bien encore utiliser une surproduction habituellement nuisible à l’économie. Ce sont là, dit-on, de pures hypothèses ; mais elles nous semblent vraisemblables d’après le peu que nous connaissons actuellement de la physiologie des glandes à sécrétion interne et du

THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE

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rôle joué par le corps thyroïde el les glandes surrénales dans la pathogénie de l’éclampsie. Enfin on a attribùé aux villosités choriales jeunes des propriétés toxiques dues à l’activité secrétoire du syncitium.

Lorsque l’un des organes de défense devient insuffisant, les autres sont chargés de le suppléer ; ce rôle vicariant peut plus ou moins rapidement altérer ses éléments anatomiques soit parce que la tâche est trop lourde, soit parce que les substances nouvelles contenues dans le sang ne lui sont pas destinées.

Les relations du foie et du rein, l’influence réciproque de l’altération d’un de ces organes sur l’autre sont actuellement démontrées en pathologie médicale par la clinique, l’anatomie pathologique et la méthode expérimentale. Ces connaissances ont été le point de départ de la théorie de l’autointoxication gravidique.

Les auteurs qui se sont attachés à cette question attribuent au foie la part la plus importante ; de son intégrité dépend l’équilibre de l’organisme de la femme enceinte. L'in suffisance de cet organe, qu'elle soit primitive ou secondaire à une lésion rénale, serait le facteur capital de la pathologie gravidique proprement dite ; le terme d’hépato-toxémie créé par Pinard résume bien la pathogénie de ces différents troubles. Aussi les femmes, qui par leur hérédité ou par leurs antécédents personnels ont un passé hépatique, seraient-elles particulièrement prédisposées aux différents accidents de l’auto- intoxication. Pour expliquer la variété des manifestations, il est nécessaire de faire entrer en ligne de compte les prédispositions pathologiques de chaque individu. Tel système sera frappé de préférence parce qu’il est un point de moindre résistance : le système nerveux est plus spécialement touché par les toxines, et presque toujours c’est par son intermédiaire que se produisent les différents troubles de la grossesse.

Ceux-ci peuvent se présenter sous des aspects multiples, les uns sont bénins, aussi ont-ils été considérés comme des

THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE

signes sympathiques de la grossesse à cause de leur fréquence, ce sont les modifications de caractère, la somnolence, la céphalée, les vertiges, l'asthénie musculaire, l’inappétence, les dégoûts, les envies, les digestions difficiles, les vomissements, la constipation. La plupart de ces troubles ont été décrits comme des petits signes d’insuflisance hépa-

tique. D’autres au contraire sont plus accusés, ce sont le ptyalisme, le prurit, les pigmentations cutanées, les dermatites, les troubles oculaires, les vomissements dits incoercibles, les ictères, les coliques hépatiques, l’albuminurie, l’urobilinurie, la glycosurie, les œdèmes, les hémorragies, les psychoses, les convulsions (éclampsie). Ils peuvent présenter une telle gravité qu’ils vont parfois jusqu’à entraîner la mort, si la grossesse n’est pas interrompue à temps.

Actuellement nous n’avons pas encore en notre pouvoir les moyens de rechercher l’insuffisance des différentes

glandes de l'économie, un jour viendra probablement où il nous sera possible de reconnaître quelle est ou quelles sont les glandes dont le fonctionnement faillit à sa tâche; ce jour-là il est probable qu’en même temps que nous saurons poser un diagnostic plus serré, nous pourrons instituer une thérapeutique plus active et plus efficace. Mais si certains cotés de cette question sont encore obscurs, il en est cependant que nous connaissons. L’examen des urines est capable en effet de nous révéler l’insuffisance hépatique.

Celle-ci se manifeste au point de vue urologique par une diminution dans le sang de l’urée coïncidant avec une augmentation de l’acide urique, de la thyrosine et de la leucine, par la présence de l’urobiline, de l’indican,par la glycosurie et par la diminution de la toxicité urinaire qui correspond à une augmentation de la toxicité sanguine.

Quant à l’insuffisance rénale, elle peut être dépistée par l’ingestion ou l’injection sous-cutanée de certaines substances, bleu de méthylène, phloridzine, albumine, etc., et par l’étude de leur élimination. Mais il faut bien savoir que, si ces différents moyens d’exploration de la perméabilité

T H É R A P E UT I O U E OBSTÉTRICALE ^

rénale peuvent renseigner sur le trouble fonctionnel des reins d'une façon générale, ils ne fournissent pas toujours des indications précises sur la rétention des produits toxiques. La perméabilité varie d’ordinaire avec les substances, certaines traversent le filtre rénal meme si elles sont contenues en quantités minimes dans le sang, d’autres nécessitent une proportion plus considérable pour forcer le rein. Les renseignements tirés de ces méthodes d’exploration sont purement d’ordre qualitatif, mais il est possible d’en obtenir d’autres en recherchant la quantité d’urines éliminées dans les vingt-quatre heures. Au point de vue clinique, cette recherche quantitative présente un grandmtérêt chezlafemme enceinte, celle-ci doit uriner de 1.250 à 1.500 grammes d’urines dans les vingt-quatre heures; chaque fois que la quantité sera inférieure à 1.000 grammes, on sera en droit d’affirmer l’insuffisance rénale et on aura le devoir de tout mettre en œuvre pour la combattre. C’est ce que nous allons étudier maintenant en indiquant la thérapeutique de l’auto-intoxication.

Traitement. — Nous croyons nécessaire de donner à ce chapitre tout le développement que comporte un sujet d’une telle importance ; la thérapeutique des différentes affections, qui constituent les manifestations del’auto-intoxication, est en grande partie la répétition du traitement que nous allons exposer.

L’auto-intoxication étant à la fois d’origine exogène et endogène, nous devrons passer en revue les différents régimes, qui peuvent être prescrits à la femme enceinte pour la mettre à l’abri des toxines venues du dehors, et tous les moyens thérapeutiques dont le but est de la débarrasser des toxines déjà introduites dans l’organisme. Il manquera malheureusement à ce chapitre un troisième paragraphe que, de parti pris, nous passerons sous silence, mais qui en sera un jour le complément nécessaire, c’est la mise en pratique de l’opothérapie. Les résultats de cette thérapeutique sont encore trop récents pour que nous puissions la formuler d’une façon précise; notre conception

THERAPEUTIQUE OBSTETRICALE

pathogénique d’un certain nombre des affections de la grossesse nous permet cependant d’espérer beaucoup de ce moyen d’action. L’avenir, nous en sommes persuadés, nous donnera raison ; ce sera le jour où les perturbations des glandes à sécrétion internes seront démontrées être la cause des troubles de l’organisme de la femme enceinte.

A. — Régimes.

Au point de vue prophylactique il faut défendre à la femme enceinte toute substance toxique ou putrescible, comme le gibier, la charcuterie, les aliments de conserve, les mets épicés et les boissons alcooliques.

Le régime curatif peut être divisé en régime mixte et en régime lacté.

1° Régime mixte. — On défendra :

Comme potage : le bouillon gras, les extraits de viande, la soupe au fromage et à l’oseille.

Comme hors-d’œuvre: la charcuterie, les sardines, les anchois et les harengs-saurs.

Comme poissons : tous les poissons de mer.

Comme viandes : les viandes noires, le bœuf, le mouton, le veau, la charcuterie, excepté le jambon.

Comme légumes : les choux, les asperges, les champignons, les truffes, les tomates, les aubergines, l’oseille, les épinards, les navets, les haricots et toutes les salades.

Comme fromages : tous les fromages fermentés, le gruyère, le parmesan, le fromage de Hollande.

Comme desserts : les gâteaux à la crème.

Comme boissons : le vin, le cidre, la bière forte, les alcools et tes liqueurs.

Seront permis :

Comme potages : les potages maigres au pain ou aux pâtes, le bouillon de légumes.

THÉRAPEUTIQUE OBSTETRICALE

Comme poisson^: les poissons de rivière très frais.

Comme viandes : la volaille, le jambon, le porc frais, l’agneau, les grenouilles, les cervelles, les rognons.

Comme légumes : les légumes verts ou secs, de préférence en purée, les pommes de terre, les petits pois, les haricots verts, les lentilles, la laitue, la chicorée, les racines.

Comme pâtes : les nouilles, le macaroni.

Comme desserts : les entremets, les biscuits secs, les fromages blancs, les fruits cuits de préférence.

Comme boissons : le lait, le thé léger, le café, l’extrait de malt, les eaux naturelles et minérales.

2° Régime lacté. — Le lait, bouilli de préférence, sera pris froid ou chaud, à la dose de 2 litres à 2 litres et demi dans les vingt-quatre heures, par tasses à thé ; dans la journée un tasse toutes les heures, et dans la nuit une tasse chaque fois que la malade se réveillera.

En cas d’intolérance ou de dégoût, le lait peut être remplacé par le Képhir n° 2.

Aux personnes, qui tolèrent difficilement le lait, on peut prescrire avant chaque tasse un cachet de :

Pancréatine

0,05 centigrammes

ou une demi-cuillerée à café d’élixir de pepsine après chaque tasse, ou encore un verre à bordeaux d’eau de Vichy (Célestins) 10 minutes avant la prise du lait.

Les fermentations buccales seront évitées en faisant rincer la bouche après chaque tasse de lait avec un verre d’eau dans laquelle on mettra quelques gouttes de :

Acide thymique .

— benzoïque .

Essence de menthe .

Alcool

ââ 0,50 centigrammes

V gouttes 00 grammes

Pour lutter contre certains inconvénients déterminés par le régime lacté, Robin conseille la thérapeutique suivante: « Si la digestion du lait s’accompagne de la formation d’une

THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE

grande quantité de gaz, on donne, au milieu de chaque prise, une grande cuillerée de la solution ci-dessous :

Fluorure d’ammonium 0 gr. 20

Eau distillée 300 grammes

« Si des crises douloureuses, des crampes d’estomac, des aigreurs, des renvois brûlants, etc., surviennent entre deux prises de lait, la malade prend aussitôt une poudre de satal'cition :

Lactose

Magnésie calcinée

Sous-nitrate de bismuth. . .

Carbonate de chaux précipité.

Codéine

Bicarbonate de soude. . . .

. . 1 gramme

• à à 0 gr. 80

0 gr. 005 à 0 gr. 01

1 gramme

Mêlez exactement en un paquet.

« Si le lait provoque de la diarrhée, on augmentera dans ces poudres la proportion de sous-nitrate de bismuth, on peut aussi donner après chaque repas une petite tasse d’infusion très chaude de 1 gr. 50 de racines de fraisier sauvage, ou encore faire prendre, avant chaque prise de lait, un ou deux des bols suivants :

Jliascordium ....

Sous-nitrate de bismuth

j àâ 4

grammes

« Si ces moyens n’arrêtaient pas la recourir à la formule :

diarrhée, il faudra

Extrait de bistorte .

Extrait de ratanhia.

Diascordium ....

Poudre de tormentille Poudre de cachou . .

Pour une pilule.

Une pilule au milieu de chaque prise de lait.

« Si le lait constipe, ce qui est plus fréquent, on augmentera la magnésie, et on diminuera le sous-nitrate de bismuth dans les poudres composées, et, si cela ne suffit pas, on

àà 0 gr. 05

THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE

donnera avec la dernière prise de lait une ou deux des pilules qui suivent :

Aloès du Cap . . . .

Résine de jalap . . .

Résine de scammonéc.

Turbith végétal . . ,

Extrait de belladone .

Extrait de jusquiame .

Savon amygdalin . .

2 grammes àà 1 gramme

àà 0 gr. 15 O. S.

Diviser cette quantité en 50 pilules. »

B. Traitement médical.

La première indication est de débarrasser l’intestin des matières en voie de putréfaction et des toxines qu’il renferme au moyen de :

1° Laxatifs :

Magnésie anglaise 25 grammes

Lactose 10 —

ou

Sulfate de soude 20 grammes

ou

Calomel 0 gr. 20

Lactose 1 gramme

(Ces Irois médicaments peuvent être pris dans un peu d'eau le matin au réveil.)

ou

Poudre de réglisse. . .

de feuilles de séné

Soufre

Crème de tartre ....

Magnésie calcinée . . .

Aà 10 grammes

Une cuillerée à café dans un demi-verre d’eau qu’on prendra le soir avant de se coucher.

2" Grands lavages intestinaux avec un litre environ d’eau bouillie. En même temps on stimulera les émonctoires en s’adressant :

1° Au rein à l’aide de diurétiques :

Lactose .

40 grammes

RUDAUX.

THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE

qu’ on fera dissoudre dans une bouteille d’eau d’Évian, celle-ci devra être absorbée dans la journée.

Tisanes chaudes d’uva ursi, de chiendent nitré,de queues de cerises additionnées d’une cuillerée à café de lactose qui seront prises à la dose de trois ou quatre tasses à thé dans les 24 heures;

2° A la peau à l’aide de frictions sèches, de bains chauds prolongés, de douches tièdes, de lotions froides.

ARTHROPATHIES GRAVIDIQUES

Les articulations intrinsèques du bassin sont parfois, pendant la grossesse, le siège d’un relâchement, qui peut aller jusqu’à l’impotence, ou d’une douleur aiguë que le moindre mouvement exaspère et qui, pour cette raison, condamne la femme à un repos à peu près absolu. Ces deux troubles gravidiques peuvent s’associer, mais ils sont souvent indépendants : les articulations sont parfois très relâchées et indolores, ou au contraire très douloureuses sans qu’on constate le moindre mouvement anormal à leur niveau.

Ces altérations articulaires doivent être bien connues du praticien, car elles sont relativement assez fréquentes.

Au cours de la grossesse , vous serez consultés par une femme, qui est dans son septième ou huitième mois et qui se plaint d’éprouver des difficultés de plus en plus grandes pour marcher et même pour se tenir debout, elle a la sensation qu’elle va « s’effondrer » ; assise elle ne peut se lever qu’à la condition d’avoir un point d’appui auquel elle puisse s’accrocher avec les mains. Dans d’autres cas, elle vous fera appeler parce qu’elle souffre dans le bas-ventre, dans les reins, dans les aines; ces douleurs, la malade les ressent rarement au point qui en est le siège véritable; de là les nombreuses erreurs de diagnostic commises, si l’on ne prend pas soin de faire un examen complet.

En présence de ces deux symptômes ou seulement de l’un

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d’eux, nous devrez toujours penser aux troubles articulaires gravidiques et explorer les trois principales articulations du bassin.

Le relâchement n’est cliniquement appréciable qu’au niveau de la symphyse pubienne, mais sachez bien que la distension anormale des ligaments de cette seule articulation ne suffit pas à déterminer de l’impotence ; si celle-ci existe, c’est qu’il y a en même temps un défaut de solidité des symphyses sacro-iliaques. Faites marcher votre cliente et vous serez frappés par sa démarche, elle s’avance lentement en se dandinant (à la façon des palmipèdes) et en se cambrant ; souvent même on la voit soutenir son bassin avec ses deux mains appliquées sur les fosses iliaques externes. La femme étant debout, introduisez l’index dans le vagin, la pulpe appliquée derrière le pubis, et commaudez à votre cliente de marcher sur place, c’est-à-dire de « marquer le pas », vous sentirez alors le glissement alternatif des deux pubis l’un contre l’autre. L’écartement ne peut être constaté que par le toucher vaginal fait dans le décubitus dorsal, les cuisses écartées et légèrement fléchies.

Si la femme accuse des douleurs que la marche ou le moindre déplacement réveille, vous devrez examiner la sensibilité des différentes articulations du bassin. Parle palper, on n’obtient guère de renseignements que si la douleur siège dans la symphyse pubienne ; en appuyant avec la pulpe du doigt sur le mont de Vénus, on constate que la douleur est localisée à la ligne médiane et qu’elle présente son maximum d’intensité au niveau du bord supérieur de l'articulation. Le toucher vaginal, qui permet d’explorer la face postérieure de cette articulation, donne des renseignements semblables.

C’est par le même procédé d’examen que vous pourrez interroger les symphyses sacro-iliaques; introduisez profondément l’index et le médius dans la direction de la grande échancrure sciatique à la partie supérieure de laquelle se termine l’interligne articulaire. Cette exploration n’est pos-

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sible qu’à la condition que la présentation ne soit pas trop engagée.

Traitement. — Au point de vue thérapeutique, le seul remède contre la douleur est le repos absolu au lit , qui amène rapidement un grand soulagement. On peut en même temps faire des applications de compresses imbibées d’un liniment au saJicylatede méthyle sur la symphyse pubienne et donner des lavements renfermant de 2 à 4 grammes d'hydrate de chloral pour calmer les douleurs sacro-iliaques.

Dans le cas où la malade n’a que de l’impotence par relâchement sans douleur, on est souvent obligé de recommander le repos au lit ou sur la chaise longue, car la distension de l’abdomen par l’utérus gravide empêche d'appliquer un moyen de contention énergique. On devra cependant essayer de maintenir le contact des os du bassin ou tout au moins de lutter contre un écartement plus considérable en enroulant autour du pelvis de larges bandes de crépon de laine ou des bandes de tissu caoutchouté, larges d’environ 0,10 cent imètres et longues de 5 mètres. Il faut avoir soin de faire passer ces bandes sur les crêtes iliaques en liant, sur les grands trochanters en bas, et de temps en temps de diriger les bandes tantôt de haut en bas et tantôt de bas en haut, afin qu’elles se croisent en avant et sur la ligne médiane. On évitera le déplacement des bandes qui ont tendance à glisser, en les faufilant de place en place.

On peut également avoir recours à une ceinture en tissu élastique de forme cylindrique qui doit être faite sur mesure et bien ajustée, elle remontera en haut jusqu’au-dessus de l’ombilic de façon à maintenir en même temps l’utérus gravide et elle descendra jusqu’aux grands trochanters. Elle est facile à mettre, car elle s’enfile par en bas cl on l’empêchera de remonter en y fixant des jarretelles antérieures et latérales.

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