AVORTEMENT

En clinique l’avortemenl est l’expulsion du produit de conception et de ses annexes dans les cent quatre-vingts jours qui suivent la fécondation, c’est-à-dire avant l’époque où le fœtus est considéré comme viable. La limite extrême est artificielle, car il est impossible dans la plupart des cas de fixer la date du coït fécondant, d’autre part la dénomination d’avortement ou fausse couche est donnée aussi bien à l’expulsion de l’œuf vivant (interruption anatomique de la grossesse) qu’à l’expulsion d’un œuf mort depuis plus ou moins longtemps, or, dans ce cas, la grossesse était interrompue physiologiquement depuis le jour de la mort du produit de conception.

Désirant rester sur le terrain pratique, nous accepterons donc la définition classique et nous passerons en revue la thérapeutique à appliquer dans toutes les formes d’expulsion du produit de conception et de ses annexes, que l’embryon ou le fœtus soit vivant ou mort, que cette expulsion soit spontanée ou provoquée par des manœuvres criminelles.

Pendant cette période de la grossesse, l’œuf peut être chassé en bloc de l’utérus, c’est presque toujours la règle pour les œufs du premier ou du deuxième mois de la gestation, mais ce mode d’expulsion peut aussi se rencontrer plus tard, surtout s’il s’agit d’un œuf mort depuis un certain temps. Pendant les premières semaines l’œuf expulsé passe fréquemment inaperçu, car il a un très petit volume et il est entouré d’une enveloppe de sang coagulé qui lui donne l’apparence d'un caillot sanguin ; souvent également la femme ignore sa grossesse et croit au retour d’une menstruation retardée. L’œuf de deux mois a la grosseur d'une noix et l’aspect d’une masse charnue, les villosités ne sont visibles que dans l’eau ; une incision portant sur toute la hauteur met à jour une cavité à parois lisses et remplie de liquide dans lequel nage habituellement l’embryon. Celui-ci

TH É R AP El TT IQUE O BSTETR ICA L E

fait parfois défaut, car à cette époque il a pu se dissoudre dans le liquide qui est alors sirupeux ; il s’agit dans ce cas d’un œuf clair.

A mesure qu'on s’éloigne du début de la gravidité, F avortement prend de plus en plus l’allure d’un accouchement véritable, il peut encore se faire en un seul temps , mais c’est l’exception. Le plus habituellement il se produit en deux temps-: le premier comprend la rupture des membranes de l’œuf et l’expulsion du fœtus, le deuxième le décollement et l’expulsion des annexes. Jusqu’à la lin du quatrième mois, il n’est pas rare de voir le placenta et les membranes être retenus dans la cavité utérine où leur présence est fréquemment le point de départ de complications, dont les deux principales sont l’hémorrhagie et l’infection.

Les signes qui caractérisent l’avortement sont des douleurs intermittentes et un suintement sanguin; d’abord peu accusés, ils constituent une menace qu’on peut et qu’on doit enrayer; lorsqu’ils s’accentuent, l’avortement devient de plus en plus probable, mais il faut encore chercher à l’arrêter, font traitement prophylactique devient inutile si les membranes sont rompues ou si l’œuf décollé a glissé et est senti dans le segment inférieur de l’utérus distendu.

Au point de vue clinique on ne doit pas oublier que l’expulsion d’un œuf des premiers mois ne détermine pas au niveau de l’utérus des modifications comparables à celles qu’on est habitué de rencontrer. Le col n’a pas besoin de s’effacer d’abord et de se dilater ensuite, il lui suffit de s’entr’ouvrir très légèrement pour permettre le passage de l'œuf, dont le volume peu considérable s’amoindrit encore en se laminant.

Le peu de développement de l'utérus à cet âge de la grossesse ne permet pas de conclure à la plénitude ou à la vacuité de l’organe ; il en résulte une nouvelle source de difficultés dans la question de savoir si la fausse couche est faite, surtout lorsqu’on n’a pas pris soin de conserver tout ce qui a été expulsé.

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Une autre particularité de l’avortement aux troisième et quatrième mois c’est que le temps le plus laborieux est l’expulsion de l'arrière-faix et non l’expulsion du fœtus.

L’évolution clinique de l’avortement variant constamment, nous sommes obligés d’envisager les différents cas qui se présentent dans la pratique, puisque chacun d’eux comporte une règle de conduite différente. Dans les premiers mois la difficulté siège principalement dans l’incertitude où l’on peut se trouver de savoir si l’œuf est encore dans l’utérus ou non. Plus tard la même question se pose à propos du placenta et des membranes, la femme a expulsé un corps plus ou moins volumineux qu’on n’a pas eu entre les mains, il s’agit de savoir si le premier temps seul est fait et si le placenta n’est pas retenu dans la cavité utérine ou au contraire si l’expulsion de l’œuf a été totale. En l’absence d’accidents qui nécessiteraient une intervention intra-utérine immédiate, c’est souvent le temps qui est le meilleur argument, car il permet d’apprécier les modifications de l’utérus dans un sens ou dans l’autre.

Conduite a tenir dans les différents cas A. — Traitement curatif.

Une femme enceinte a des contractions douloureuses ou perd du sang liquide. — En pratique, les choses se passent d’ordinaire de la façon suivante : ou bien il s’agit d’une femme qui se croit enceinte, mais qu’on n’a pas encore examinée, ou bien au contraire on est appelé par une cliente chez laquelle on a déjà posé le diagnostic de grossesse probable ou certaine, suivant l’époque à laquelle on a pratiqué l’examen. Cette femme réclame votre assistance soit parce qu’elle souffre dans le ventre , soit parce qu’elle perd du sang, soit parce qu'elle a en même temps des douleurs et un écoulement sanguin plus ou moins abondant, liquide ou en caillots.

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Si le diagnostic de grossesse a été établi précédemment, il faut analyser les symptômes accusés ; les douleurs existent seules, sont-elles déterminées par des contractions utérines? C’est bien probable, si ces douleurs sont intermittentes et régulièrement espacées ; c’est certain si, l’utérus étant déjà abdominal, on constate avec la main placée à son contact un durcissement de l’organe au moment même où apparaît la douleur, c’est encore certain si chacpie contraction utérine s’accompagne d’un suintement sanguin plus considérable.

Dans le cas où il n’existe qu’un écoulement de sang sortant de la vulve, il y a les plus grandes chances pour qu’il vienne de l’utérus, un examen extérieur permettra d'éliminer l’ hémorragie due à des varices vulvaires rompues ou même, ce qui n’est pas rare, le suintement sanguin ayant pour origine des hémorroïdes.

La conduite à tenir dans ces différentes circonstances est la même : on ordonne le repos absolu au lit, on s’abstient de tout examen interne, et, s’il y a des contractions même peu douloureuses, on prescrit un lavement laudanisé. Il ne faut pas se contenter d’une telle prescription, elle sera toujours mal exécutée si l’on ne prend pas soin d’en régler tous les détails. La première précaution à prendre est de donner un grand lavement évacuateur ; on emploiera pour cela soit l’irrigateur, soit le bock à injections ; la canule devra autant que possible être en caoutchouc souple ; la quantité de liquide sera d’environ uri litre, ce sera de l’eau bouillie, tiède, dans laquelle on mettra deux à trois cuillerées à soupe d’huile d’olive ; on devra déconseiller la glycérine qui peut déterminer des contractions de l’utérus. Ce lavement une fois rendu, et il doit l’être le plus rapidement possible pour ne pas perdre de temps, on administrera le lavement laudanisé. Celui-ci sera peu abondant, un demi-verre d’eau bouillie tiède, dans laquelle on met de 20 à 30 gouttes de laudanum de Sydenham, il ne devra pas être donné avec l’irrigateur, mais avec une poire en caoutchouc ou avec une

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seringue, comme la seringue à hydrocèle, à l’extrémité de laquelle on adapte une sonde de Nélaton calibre 20 environ ; il doit pénétrer lentement, très lentement et aussi haut que possible afin d’être conservé.

Le résultat obtenu n’est pas toujours le même; les douleurs peuvent ne pas cesser dans les deux heures qui suivent, ou bien, après s’être atténuées, puis être disparues, elles se manifestent de nouveau ; il faudra prévoir ces différentes éventualités, les annoncer et ordonner dans ce cas un nouveau lavement contenant 20 gouttes de laudanum. Une femme enceinte supporte sans danger 60 à 80 gouttes de laudanum dans les vingt-quatre heures. Le laudanum peut être remplacé par l’antipyrine, 1 gramme dans chaque lavement. Lorsque les contractions utérines sont très rapprochées ou très aiguës et qu’il est nécessaire d’agir vite, il est préférable d’avoir recours à un moyen plus rapide, l’injection sous-cutanée de 1 centigramme de morphine, suivie d’une nouvelle injection de 1 centigramme deux heures plus tard.

Une recommandation qu’il faut toujours faire à l’entourage, c’est de conserver tout ce que la femme expulsera ; les besoins naturels seront satisfaits dans un bassin et le contenu n’en sera jeté qu’après s’être assuré qu’il est constitué uniquement par de l’urine ou des matières fécales. Ce détail, qui peut paraître puéril, a son importance : car c’est souvent pendant l’effort nécessité par la miction et la défécation, que se produit l’expulsion du fœtus ou de l’œuf perdus ou jetés par ignorance; ils laissent le praticien dans l’incertitude de savoir si la fausse couche est faite ou non, il en résulte un retard dans l’application du traitement approprié.

Une femme enceinte a des contractions douloureuses et perd du sang liquide et des caillots. — Les événements ne se passent pas toujours de la façon que nous venons de décrire ; au cours des douleurs que la femme ressent, en même temps que du sang liquide, elle a pu perdre des caillots.

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