OU

I. — Les caillots onl été tous conservés jusqu'à V arrivée du médecin. — Après avoir pris connaissance de la situation, le médecin doit faire un examen méticuleux de tout ce qui a été expulsé, et disséquer avec soin tous les caillots pour chercher si l’un d’eux ne renferme pas un petit œuf ou meme l’embryon.. S’ils sont uniquement constitués par du sang coagulé, la femme sera soumise au traitement décrit précédemment : repos au lit et lavement laudanisé. Les injections ne seront prescrites que si la perte sanguine est abondante ; „on recommandera de se servir d’un bock à injection qui sera placé à un niveau peu élevé (0 m. 30 environ au-dessus du plan du lit), et d’une canule dont l’extrémité libre ne sera percée que de trous latéraux sans trou médian; on évitera, grâce à ces deux précautions, la projection d’un jet trop fort sur le col de l’utérus, ce qui pourrait déterminer des contractions nouvelles.

On ne pratiquera le toucher que si l’hémorragie devient abondante ou persistante :

a Le col est fermé ou entr’ouvert, mais vide ; dans ce cas on peut encore espérer que la grossesse ne sera pas interrompue, et on attendra en prenant matin et soir la température et le pouls et en recommandant de conserver tout ce que la femme expulsera ;

b) Si au contraire le col est entrouvert, et que l’on y sente soit l’œuf, soit le fœtus, l’avortement est inévitable et nous verrons plus loin la conduite à tenir.

IL — Les caillots n onl pas été conservés. — On doit dans ce cas faire le toucher vaginal; le col est-il fermé, il y a des chances pour que l’œuf n’ait pas été expulsé; si le col est entr’ouvert, l’œuf ou le fœtus ont pu être expulsés et jetés avec les caillots. La prudence dans ce cas nous conseille d’attendre et de surveiller de très près l’état général de la femme ; le doute doit profiter â la grossesse.

Le repos absolu au lit est prescrit, l’intestin est évacué, les lavements laudanisés sont ordonnés, la température et le pouls sont pris matin et soir et notés ; des toilettes vul-

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vaires sont faites fréquemment avec un liquide antiseptique, une garniture de coton hydrophile stérilisé est appliquée sur la vulve ; chaque garniture enlevée sera conservée pour être présentée au médecin qui se rendra compte de l’aspect du liquide et de son odeur. La surveillance sera d’autant plus rigoureuse qu’on sera en droit de soupçonner un avortement criminel. A la moindre odeur fétide des lochies et à la moindre élévation de température, il ne faudra pas perdre de temps et on devra évacuer l’utérus suivant la méthode décrite à propos du traitement des complications.

La fausse couche est inévitable. — L’avortement est considéré comme inévitable chaque fois que l'œuf est ouvert, accident qui se manifeste par l’écoulement à l’extérieur de liquide amniotique, que l’œuf est décollé et engagé en partie ou en totalité dans le col, et enfin que le fœtus est mort. Ce dernier diagnostic ne peut être porté en pratique que pendant le cinquième et le sixième mois ; les bruits du cœur fœtal, qu’on avait entendus, ne sont plus retrouvés, la femme ne perçoit plus les mouvements actifs, une montée laiteuse s’est produite à la même époque, l’abdomen ne se développe plus, il paraît même diminuer de volume si la mort du fœtus est déjà ancienne.

Dans le cas où il n’y a aucun accident, c’est-à-dire ni

hémorragie ni infection, il faut faire aussitôt une toilette savonneuse et antiseptique de la région vulvo-périnéale, donner une injection antiseptique et appliquer sur la vulve une nappe de coton hydrophile stérilisé qu’on maintiendra en place parmi bandage en Tou par des serviettes.

Les injections vaginales et les toilettes vulvaires seront renouvelées au moins deux fois par jour, la température et le pouls seront pris matin et soir. A la moindre élévation du thermomètre ou à la moindre augmentation du nombre des pulsations, on devra intervenir en suivant la méthode que nous indiquons plus loin en étudiant le traitement d’urgence.

La fausse couche est faite en totalité ou en partie.

L 'œuf loul entier ou le fœtus et ensuite le délivre ont été

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expulsés ; on doit alors donner les mêmes soins immédiats et secondaires qu’après un accouchement ; toilette vulvopérinéale, injections, repos au lit, prises régulières de la température et du pouls, surveillance des lochies et des fonction s intestinales.

Le fœtus a été expulsé seul, le placenta est retenu. — En l’absence de toute complication on peut patienter quelques heures dans l’espoir que le placenta sera expulsé spontanément, à moins qu’il ne s’agisse d’avortement multiple ou criminel. S'il ne l'est pas, il est nécessaire d’en débarrasser la femme et non pas d’attendre d’avoir la main forcée par l’éclosion des accidents. Dans le cas où la cavité utérine est perméable au doigt, le moyen le plus simple et en même temps le plus rapide est de la vider par l’introduction d’un ou deux doigts de la main droite dans son intérieur pour cueillir le placenta s’il est décollé ou pour le détacher s'il est encore adhérent. Pendant toute la durée de ce curage digital, la main gauche de l’opérateur sera placée et maintenue sur le fond de l’utérus saisi à travers la paroi abdominale.

Si au contraire le col est revenu sur lui-même, on peut soit tenter une dilatation digitale ou une dilatation au moyen des bougies de llégar, soit introduire dans la cavité utérine un petit ballon de Champetier de Ribes ou encore de la gaze stérilisée ou antiseptique destinée à faire tampon. Sous l’inlluence de ces corps étrangers le muscle utérin se contracte et le plus souvent expulse le ballon ou le tampon suivi du placenta ; dans le cas où ce dernier ne serait pas expulsé spontanément, l’ouverture du col serait alors suffisante pour introduire deux doigts dans la cavité utérine et pour pratiquer le curage digital. Après la sortie du délivre ou fera aussitôt une injection intra-utérine.

Il est bien entendu que tout ce qui pénètre dans les organes génitaux doit être aussi aseptique que possible, c’est-à-dire que la main sera brossée, savonnée et trempée dans une solution antiseptique forte, que les instruments,

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lût)

bougies de Hégar et pince porte-ballon, auront etc soumis à une ébullition prolongée ou au flambage, que le ballon aura été bouilli, de préférence dans une solution antiseptique, que la gaze sera stérilisée.

La délivrance terminée, on fera une injection vaginale et on appliquera un pansement sur la vulve; les soins consécutifs sont ceux que nous avons déjà indiqués.

L’intervention ne devra jamais être retardée dans les cas où l" avortement est. supposé avoir été provoqué par des manœuvres criminelles.

Traitement d'urgence en cas de complications, hémorragie ou infection. — Lorsque l’écoulement de sang venant de l’utérus ne cesse pas sous l’influence des injections vaginales chaudes à 48° et que son abondance est telle qu’elle peut être considérée comme un danger, ce dont on se rend compte par le retentissement sur l’état général et surtout par la fréquence du pouls, au-dessus de 100, il n’y a plus à se préoccuper de la grossesse. Celle-ci est du reste très compromise par le décollement de l’œuf, cause directe de l’hémorragie, aussi doit-on en chercher l’expulsion rapide ou en faire l’extraction manuelle immédiate si elle est possible, c’est-à-dire si le col est dilaté ou dilatable. Pour favoriser l’expulsion on a recours à l'introduction d’un petit ballon de Champetier dans la cavité utérine ; si on n’en a pas sous la main, on peut y suppléer par un tamponnement du col et du vagin avec de la gaze antiseptique. Ce tampon sera retiré au bout de dix à douze heures quand il n’aura pas été expulsé auparavant : toutes les conditions existent alors pour pouvoir pénétrer dans l'utérus et pour le vider.

Une hémorragie grave peut survenir alors que le fœtus a déjà été expulsé et que le placenta seul est resté dans l’utérus; il faut alors agir vite, d’autant plus que dans ce cas on n’a plus rien à espérer au point de vue de la continuation de la grossesse et qu’on peut craindre les accidents infectieux dont il nous reste à étudier le traitement.

Il n’est pas rare d’être appelé alors que le fœtus a été expulsé depuis plusieurs jours et que le placenta a été retenu en totalité ou en partie dans l’utérus. La femme perd un liquide fétide, elle a eu des frissons, sa température est élevée, 39° à 40°, son pouls est rapide, 100 à 120, en un mot Y infection s’est installée dans cet utérus, quelquefois elle s’est même généralisée au péritoine et même à l’organisme tout entier. Les phénomènes infectieux peuvent être constatés avec un œuf entier, décollé partiellement ou en totalité, mais retenu dans la cavité utérine ou encore avec un œuf ouvert. Il n’y a pas de temps à perdre, il faut vider la cavité utérine et la nettoyer rapidement. Si le col est perméable, on fera une grande irrigation vaginale avec un liquide antiseptique et on pénétrera dans l’intérieur de l’utérus avec un ou deux doigts pour décoller le placenta et l’extraire, on fait ensuite une injection intra-utérine avec une canule à double courant et on termine le nettoyage de la surface interne de l’utérus à l’aide d’un écouvillon en crin ou en cotes de plumes ou au moyen d’un écouvillon constitué par de la gaze enroulée autour d’une pince à pansement; l’écouvillon aura été trempé soit dans de la teinture d’iode, soit dans la glycérine créosotée au tiers ou à parties égales. Pendant l’écouvillonnage il est prudent d’irriguer le vagin avec de l’eau bouillie tiède pour éviter l’action caustique du liquide, dont l’écouvillon est im-

pr

’egne.

On termine en introduisant dans la cavité utérine une mèche de gaze antiseptique ou simplement stérilisée dont l’extrémité libre sera laissée dans le vagin. Cette mèche peu serrée est destinée à assurer le drainage, elle sera enlevée au bout de vingt-quatre heures.

Si le col est refermé, le premier temps de l’intervention consistera à le dilater avec des bougies.

Le curettage ne sera toujours qu’une intervention complémentaire ; on ne doit y avoir recours qu’upcés avoir fait une exploration complète de toute la cavité utérine avec le

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doigt, après s'être assuré que le placenta n’y est plus contenu et après avoir constaté qu’il n’y reste que des débris placentaires que le doigt ne peut enlever. La curette devra être large, peu coupante et de préférence évidée ; il ne faut pas oublier en clfet que le tissu d’un utérus infecté est très friable et qu’il a pu être perforé par des mains habituées à manier la curette.