CÉSARIENNE (OPÉRATION

L'opération césarienne, qui pendant fort longtemps n'a eu (pic des indications restreintes et des résultats médiocres, gagne tous les jours du terrain, car, bénéficiant des progrès de l’antisepsie, ses succès ne se comptent plus. Elle est devenue l’opération de choix dans un grand nombre de cas de dystocie, car elle sauvegarde à la fois les intérêts de la mère el ceux de l’enfant. De technique simple, elle doit pouvoir êlre pratiquée partout et par tous. Nous nous placerons donc dans les conditions où se trouvent la plupart des praticiens, c’est-à-dire loin de tout centre opératoire et dans l’obligation de se lixrer eux-mêmes à l’organisation complète du milieu.

Aides. — L’opération césarienne nécessite trois aides, l’un destinéà prêter son concours à l’opérateur, un second chargé de l'anesthésie ; quant au troisième, il peut être une sagefemme ou même une infirmière, à la condition qu elle soit instruite et expérimentée. Son rôle est en effet de s’occuper de l’enfant, dès (pie celui-ci aura été extrait de l’utérus; or il ne faut pas oublier (pie ce dernier est presque toujours en état de mort apparente et qu’il doit être ranimé.

Instrumentation. — Chaque fois qu’on entreprend une hystérotomie, il faut se souvenir qu’on sera peut-être obligé de terminer l'opération par l’ablation de l 'utérus. Aussi l arsenal chirurgical doit-il comprendre non seulement les instruments (pie nécessite la césarienne : bistouris, ciseaux, pinces à disséquer et à griffes, pinces à forcipressure et de Kocher, pinces à compresses abdominales, pinces à pansements, écarteurs, aiguilles courbes et droites, seringue pour injection hypodermique, mais encore les instruments nécessaires pour enlever l’utérus, clamps, broches, tube de caoutchouc.

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Préparatifs. — II faut se munir de plusieurs champs (opératoires, en toile de préférence, de larges compresses stérilisées pour la cavité abdominale, de petites compresses pour éponger, de plusieurs flacons de soie nos 2 et 3, de plusieurs paires de gants de caoutchouc, de crins de Florence, d’ergotine ou d ergotinine, de teinture d iode et de tout ce qu’on emploie pour une laparotomie quelconque, chloroforme ou éther, liquide antiseptique, eau bouillie, savon, brosses, alcool, cuvettes, sérum physiologique en ampoules a\ec tube de caoutchouc et aiguille stérilisée.

Il faudra également préparer tout ce qui est nécessaire pour ranimer l’enfant : linge chaud, bain chaud simple et bain sinapisé, oreiller placé sur une table et recouvert d'une serviette, tube insufflateur stérilisé et la poire qui s’y adapte.

Immédiatement avant l’opération, la patiente étant endormie, il faut vider la vessie par le cathétérisme, raser la région pubienne, savonner la vulve et le vagin, faire une injection de deux litres de liquide antiseptique et enfin appliquer un pansement sur la vulve.

Ces précautions terminées, on passe au nettoyage de la paroi abdominale au savon et à la brosse, puis à l’éther et à l’alcool, en n’oubliant pas que l’incision remontera très au-dessus de l’ombilic, qui sera l’objet d’un nettoyage spécial. Ces précautions peuvent être remplacées par le nettoyage à l’éther, suivi d’une large application de teinture d’iode.

C’est à ce moment qu’opérateur cl aide, après une antisepsie rigoureuse des mains, enfilent les gants de caoutchouc stérilisés.

Il sera prudent d’en avoir une deuxième paire, qui remplacera les précédents après l’extraction de l'enfant.

L’opérateur, situé à droite de la patiente, aura à portée de la main le plateau renfermant bistouris, ciseaux, pinces et aiguilles. Pour aller vite, on aura avantage à se servir, si toutefois on en a l’habitude, d'aiguilles courbes enfilées d avance, une dizaine emirou avec delà soie il0 3, et cinq ou

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six a\cc de la soie n°2. Si on ne se sert pas de ce genre d'aiguilles, la soie devra être placée dans le plateau de l'aide, en tronçons de 25 à 50 centimètres ; ce plateau contiendra également des ciseaux, des pinces à forciprcssure, des pinces à compresses, des pinces à pansement, quelques clamps et les écarteurs. Pour perdre le moins de temps possible, l'aide préparera le fil à ligature pendant que l'opérateur garnira le champ opératoire.

A la portée de la main de l'aide, situé à gauche de la femme, devront aussi se trouver les boîtes de compresses destinées à protéger la cavité péritonéale et à éponger.

Technique opératoire. — L’incision sera faite de haut en lias en partant d'un point situé sur la ligne médiane, à 8 ou 10 centimètres au-dessus de l'ombilic, elle contournera la cicatrice ombilicale et se terminera à 8 ou 10 centimètres au-dessous de l'ombilic. Il faudra faire l’incision avec prudence chez les femmes maigres, dont la paroi abdominale peut être très amincie sous l'influence de la distension de l'utérus; s'il était nécessaire d’agrandir l'incision par en bas, on n'oubliera pas que la vessie est parfois très remontée chez les femmes enceintes.

Le péritoine pariétal incisé, on applique quelques pinces sur ses bords, on se trouve alors en présence de deux cas • faut-il ouvrir l’utérus laissé en place, ou y a-t-il avantage à l’énucléer de la cavité abdominale avant de l’inciser ?

Dans le cas d’œuf fermé, on peut fort bien le laisser dans l'abdomen, on évite ainsi une trop longue incision de la paroi. Si l’œuf est ouvert au contraire, nous sommes d’avis d’entraîner d’abord le globe utérin hors delà cavité abdominale, ci; q ui nécessite presque toujours un agrandissement aux ciseaux de la partie supérieure del’ incision primiti ve.

Dans tous les cas il est nécessaire, avant d’inciser F utérus, de protéger la cavité abdominale en insinuant de nombreuses compresses munies de pinces entre l’utérus et la boutonnière pariétale, afin d’éviter la pénétration du liquide amniotique dans l’abdomen. Une autre précaution doit être

également prise si l’on a dû prolonger l’incision supérieure pour extérioriser l’utérus ; il existe alors une vaste ouverture par laquelle la masse intestinale aura tendance à s’échapper; aussi croyons-nous prudent, pour parer à cette complication, de fermer provisoirement cette vaste brèche, soit au moyen de 111s d’argent ou de bronze, qui seront des sutures provisoires, soit uniquement en rapprochant scs bords et en les maintenant en contact au moyen de pinces de Kocher ou de pinces à griffes fixes. Cette technique présente encore un autre avantage, celui de mettre l’abdomen ainsi fermé à l’abri de la pénétration du liquide, souvent septique, qui s'écoule d’un utérus dont l’œuf est ouvert.

L’utérus ramené exactement sur la ligne médiane, nous conseillons de repérer au moyen de pinces de Kocher les deux points qui semblent devoir être les limites de l’incision, c’est là un moyen sûr d’éviter une incision oblique au moment où l’on pratiquera précipitamment cette dernière.

Av ec le bistouri on fait prudemment une boutonnière dans le muscle utérin à sa partie supérieure, on y introduit l’index gauche, sur lequel on glisse la branche d’une forte paire de ciseaux à extrémités mousses, et on sectionne rapidement de haut en bas en se dirigeant vers la pince inférieure servant de repère. Si l'incision a mis à nu les membranes, on les perfore, on agrandit l'ouverture et on va à la recherche d’un pied, dont un examen antérieur aura dû révéler la situation exacte.

L’incision utérine peut au contraire nous conduire sur le placenta, il faut alors autant que possible chercher le côté où les membranes sont proches ; si on ne les trouve pas rapidement, il y a avantage à 11e pas perdre de temps et à passer à travers la niasse placentaire pour aller chercher le fœtus le plus vite possible. C’est qu’en effet, pendant toute cette période, le sang coule abondamment ; dans Je cas d’utérus extériorisé, il est possible de modérer l’hémorragie en faisant comprimer par l’aide les ligaments larges. Nous n’insistons pas sur la façon d’extraire le fœtus, qui

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peut varier suivant son mode de présentation ; si l’on éprouve quelque difficulté pour extraire la tête dernière au moyen d’une manœuvre semblable à celle dite de Mauriceau, i] ne faut pas hésiter à prolonger de quelques centimètres l'incision utérine, soit par en haut, soit même par en bas, si la vessie n’est pas trop rapprochée. I l ne faut pas craindre, pour le présent du moins, les incisions de segment inférieur, comme le prétendent la plupart des auteurs; elles ne donnent lieu à de fortes hémorragies que s’il y a insertion du placenta à ce ui\eau; dans le cas contraire, l’écoulement sanguin est plutôt peu considérable.

Le fœtus extrait, on pose rapidement une pince sur le cordon qu'on sectionne, et on remet l’enfant à la personne chargée de s’en occuper. Pendant ce temps l'aide comprime légèrement l’utérus, on encerclant de ses doigts de la main gaucho la région de l'isthme et en empaumant de la main droite le fond de l’organe.

Vprès s'être passé rapidement les mains dans un liquide antiseptique, l'opérateur doit aussitôt vider l'utérus des annexes fœtales, placenta et membranes; cette manœuvre doit être exécutée avec beaucoup de soin.

Il faut agir méthodiquement en se servant de la main droite qui se dirigera* de gauche à droite, afin de décoller la totalité des membranes et ne pas les enlever par lambeaux, ce qui serait un moyen d’en laisser une partie dans la cavité utérine. Une fois la délivrance faite, il est prudent d’enlever les compresses souillées, qu’on remplace par d'autres, et même de renouveler le champ opératoire, puis de changer de gants ou tout au moins d'abandonner ceux qui ont pénétré dans l’utérus.

foutes ces précautions prises, la cavité utérine est nettoyée avec une compresse, puis bourrée au moyen d’une longue bande de gaze stérilisée, qu’on place à l'aide d’une pince à pansement d’abord dans les cornes et dans le fond, puis dans la partie médiane, enfin dans le segment inférieur, en ayant le soin (pie l’extrémité libre soit située dans le col

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pour pouvoir être saisie facilement par la voie vaginale.

11 faut maintenant suturer le muscle utérin au moyen de soie n° .‘1 ; le premier fil à ligature est, placé exactement au niveau de l’angle supérieur de la plaie, les autres seront à 2 centimètres et demi environ les uns des autres. L'aiguille est enfoncée à I centimètre du bord de la section, elle traverse toute l’épaisseur de la paroi utérine, rase la muqueuse, qu'il esl inutile de saisir dans la suture puisqu elle est caduque et que c’est la partie le plus susceptible de s'infecter. Suivant un trajet semblable dans Ja tranche opposée, elle sort en un point symétrique à son point de pénétration ; Je dernier fil est posé au niveau de l'angle inférieur de la section utérine. Les fils ne sont serrés qu’après avoir été tous placés, il faut avoir la précaution, au moment où l’on rapproche les bords de la plaie, de bien éponger chaque tranche musculaire pour éviter d’enfermer des caillots. Les tils serrés et sectionnés, on fait des sutures intermédiaires du péritoine seulement au moyen de soie n° 2, en ayant soin d’adosser les deux feuillets péritonéaux pour enfouir la ligne de section.

L’utérus est replacé dans sa situation normale, les compresses abdominales son t, enlevées, les bas fonds péritonéaux sont épongés, l’épiploon est abaissé et étalé devant l’utérus, par-dessus on place une large compresse qu’on fait sortir par l’angle inférieur de la plaie abdominale et qu’on enlèvera avant de terminer la suture péritonéale. On ferme ensuite cette dernière par trois plans de suture, un premier en surjet pour le péritoine, un second pour la couche musculaire, le troisième cutané.

S'il est nécessaire d’aller vite, on peut fermer l’abdomen par un seul plan de suture pratiqué avec des fils d’argent ou de bronze, cinq à six suffisent, on place ensuite des points de suture cutanée aux crins de Florence ou des agrafes deMichel.

Qunnt au drainage, il n’est obligatoire que dans le cas où I œuf était ouvert axant le début de l’intervention, surtout si l’utérus n’a pas été extériorisé.

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Après a\oir appliqué un pansement, forte couche de gaze aseptique, coton et bandage de corps, on retire la mèche utérine par le vagin et on met un pansement vulvaire.

Une injection de 1 centigramme d'ergotine sera faite à ce moment, si elle n’a pas été pratiquée, faute d’aide, a\ant la délivrance.

Les soins postérieurs sont pour la paroi ceux de toute laparotomie, mais du côté de l’utérus il nous paraît prudent de ne pas laisser la mèche utérine aussi longtemps que le prescrivent la plupart des auteurs ; il y a avantage à l’enlever au bout de 24 heures et en tout cas de ne jamais dépasser i8 heures, une partie ayant déjà été enlevée le lendemain de l’opération.

Les fils de la paroi seront retirés le huitième et le dixième jour et l’opérée se lèvera le 21e jour. Si ou a du pratiquer un drainage, on remplacera le drain primitif par un drain de calibre inférieur au bout de 48 heures, cl on l’enlèvera le U jour, s’il n'y a pas de complication.

Le fonctionnement intestinal sera provoqué le matin du 3e jour, mais dès le lendemain de l’opération on devra mettre deux fois dans la journée la sonde rectale pour favoriser l’évacuation des gaz intestinaux.

Le cathétérisme vésical ne sera employé que si la vessie ne se vide pas spontanément.

L'alimentation sera d’abord liquide, puis végétarienne dès le troisième jour, elle sera normale à partir du cinquième jour, s’il n’y a pas d’élévation thermique et si l’intestin fonctionne régulièrement.

Quant à l’enfant, il sera mis au sein dès la fin du second jour, c’est-à-dire à partir du moment où la montée laiteuse

est effectuée.

Indications. — L’opération césarienne a eu pendant fort longtemps des indications très restreintes; les heureux résultats obtenus depuis quelques années grâce à l’application des méthodes antiseptiques et aseptiques d’une part, grâce à l’éducation chirurgicale de tous les accoucheurs

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d'autre part, ont augmenté le nombre de ces indications. On peut même affirmer que la liste est loin d’être close et ( 1 1 Telle s’enrichit tous les jours.

Mieux réglée et par conséquent plus précise que les interventions purement obstétricales, elle offre le gros a\antage de faire courir à la mère et à l’enfant moins de traumatismes graves, elle est donc une meilleure sauvegarde des deux existences placées entre les mains des accoucheurs.

L’opération césarienne doit être considérée soit comme une intervention de choix , c’est-à-dire prévue et attendue, soit comme intervention de nécessité , déterminée par l’apparition de certaines complications d’origine maternelle ou d’origine fœtale.

Pour rester sur un terrain purement clinique les indications de l’hyslérotomie doivent donc être divisées en deux grands chapitres. Le premier comprendra tous les cas dans lesquels l’opération césarienne est jugée au cours même de la grossesse comme étant l’intervention qui fasse courir le moins de risques à la mère et à l’enfant au moment de l'accouchement, opération césarienne de choix. Dans le deuxième, nous rangerons les nombreuses complications prévues, mais non certaines, ou imprévues, qui surgissent au cours du travail et qui mettent en danger la vie de la parturiente ou du produit de conception, opération césarienne de nécessité ou d’ urgence. Dans cette catégorie entreront un certain nombre de cas discutables à cause des circonstances qui les accompagnent.

L’époque à laquelle on interviendra variera su i van l le genre d’indication : toujours hâtive dans l’opération de choix, elle sera tantôt hâtive, tantôt tardive dans l’opération d’urgence.

Indications de choix. — Nous devons placer au premier rang des indications de choix les rétrécissements rachitiques du bassin à cause de la place qu’ils occupent dans l’ordre de fréquence de la dystocie. Le problème

15UDAUX.

T H ÉR APE (Tl QUE OH STÉT RICA LE

doit être ainsi posé: Quels sont les bassins pour lesquels l’opération césarienne semble devoir être l’intervention de choix à terme, l’enfant vivant étant supposé d’avance avoir un volume normal ? Il ne faut pas oublier en effet que dans toutes les variétés de dystocie d’origine maternelle, celle-ci n’est pas le seul facteur à envisager, le volume du fœtus et particulièrement les dimensions de son extrémité céphalique bien orientée constituent un facteur d’égale importance. Mais, si les dimensions du bassin sont des quantités immuables chez la même femme, il n’en est pas de même des dimensions fœtales, qui varient avec chaque sujet et chez la même personne avec chaque grossesse. Nous sommes donc obligés pour établir des règles pratiques de formuler une hyi mthèse ('I de dire: avec un fœtus à terme, qui aura un volume moyen (3.250 grammes, poids courant), quelles de\ront èli e les dimensions du bassin pour (pie, l'accouchement étant reconnu d’avance impossible, l’opération césarienne soi! l'opération indiquée? La question devait être ainsi posée, caries indications seront plus précises, si le volume dn fœtus n’entre plus dans notre cadre. En effet, avec un même bassin, l’opération césarienne pourrait être écartée si le fœtus était reconnu très petit aux approches du terme; elle sera au contraire plus indiquée, si l’enfant semble avoir des proportions très supérieures à la moyenne.

Cette longue parenthèse, qu’il était nécessaire d’ouvrir pour éclairer une étude de cette importance, étant maintenant fermée, abordons les rétrécissements rachitiques du bassin. Ceux-ci se présentent en clinique sous différents types, les plus simples, bien décrits par Pinard, sont le bassin annelé et le bassin canaliculé , ce dernier moins favorable que le précédent. Nous y ajouterons le bassin qu’on pourrait dénommer le bassin rachitique complexe ou atypique.

En ne tenant compte que des dimensions du bassin, nous admettons que celui-ci nécessitera l’opération césarienne chaque fois que le diamètre promonto-sous-pubien, le seul

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< I u i puisse être mesuré directement, sera égal ou inférieur à 9 centimètres. Cette limite est surtout applicable aux bassins annelés; pour les bassins canaliculés et atypiques elle peut fort bien être élevée à 9 cm. 5. Il est bien entendu, et nous ne saurions trop le répéter, que nous avons accepté l’hypothèse d’un fœtus de volume moyen ou supérieur à la moyenne.

Pour les bassins ayant moins de S Centimètres de diamètre promonto-sous-puhien aucune discussion n’est possible sur la voie à suivre au terme de la grossesse, mais il n’en est plus de même s’il s’agit d’un promonto-sous-pubien de 8,5 à 9,5, certains praticiens oui encore le droit d’hésiter entre la symphyséotomie et la césarienne. Les arguments, qui devront plaider en faveur de la voie haute, seront non seulement l’aplatissement du sacrum, mais surtout les dimensions des parties molles; chaque fois que celles-ci seront peu étoffées, rhystérotomie devra l’emporter sur l’agrandissement du bassin.

Enfin l’hypothèse, que nous avons faite de considérer le fœtus comme devant avoir un volume déterminé, n’est possible qu’en théorie; eu pratique on est obligé de tenir compte de l’enfant avant de fixer l’intervention qui semble devoir donner les meilleurs résultats.

Bien que des instruments nombreux aient été imaginés pour mesurer la lête fœtale, aucun no peut être considéré comme capable de donner des mesures suffisamment exactes pour que nous puissions en tenir compte. Nous sommes encore obligés de nous en rapporter aux renseignements fournis par le palper mensurateur, qui nous permet d'apprécier la disproportion existant entre les dimensions de la tête fœtale et les dimensions de rentrée supérieure du bassin.

Dans certaines circonstances l’indication est plus fœtale que pelvienne, c’est ainsi qu’avec un bassin très modérément rétréci, frisant même la normale, l’opération césarienne peut être l’opération de choix, si le fœtus présente un volume