SI

moïdes immobilisables, le cancer généralisé du col, certaines

atrésies du vagin et de la vulve.

Quant aux indications d’origine purement foetale, elles sont rares, nous signalerons cependant les fœtus de volume exagéré ayant rendu l’accouchement spontané impossible lors de grossesses antérieures.

Enfin il existe' des indications, qui peuvent être à la fois d’origine maternelle cl fœtale; l’opération césarienne peut être nécessitée en effet dans un bassin limite par la présence d’un gros fœtus, que le palper mensurateur démontre déborder notablement le plan symphysien.

Indications de nécessité. — Les indications, que nous allons étudier maintenant, ne sont pas toujours aussi précises; elles sont souvent plus discutables et dépendent en partie du milieu dans lequel se trouve la parturiente et du tempérament de l’opérateur. Telle indication en effet, qui paraît incontestable dans un milieu hospitalier, perdra beaucoup de sa valeur dans la pratique urbaine où rien ne sera préparé, et où il y a cependant urgence à intervenir. Aussi reconnaissons-nous que quelques-unes des indications suivantes prêtent à discussion.

Certains bassins très modérément rétrécis (bassins limites) permettaient d’espérer un accouchement par les voies naturelles, l’enfant ne présentant pas de dimensions exagérées, mais les espérances ne se réalisent pas par suite d'une présentation vicieuse du fœtus, présentation de la face et présentation du front, ou par suite d’une orientation défectueuse de la présentation.

Dans d’autres cas ce sont des complications imprévues qui, dans ces mêmes bassins, viennent modifier le pronostic : la procidence du cordon par exemple, parfois même, mais plus rarement, la procidence d’un membre.

Les différents obstacles, (pii se rencontrent au niveau du col, rigidité secondaire et rigidité pathologique d’origine syphilitique ou néoplasique, peuvent ne se montrer sous leur véritable jour qu'au cours du travail. Quelques-uns

THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE

d’eutr’eux reconnus avant l'accouchement étaient considérés connue ue devant pas fatalement entraver l’expulsion du fœtus, mais les événements viennent parfois donner tort à ces présomptions.

La dystocie d’origine fœtale ne se manifeste ou n’est diagnostiquée dans certains cas que pendant le travail, nous signalerons la grossesse gémellaire lorsque les deux fœtus cherchent à s’engager en même temps, les présentations vicieuses, irréductibles, présentation du front, présentation de l’épaule avec rupture des membranes et rétraction utérine rendant la version impossible ou dangereuse.

La brièveté naturelle du cordon, lorsqu'elle est reconnue, ce qui est rare, peut aussi être une indication à l’opération césarienne.

Certains accidents du travail, menaces de rupture utérine, décollement prématuré du placenta normalement inséré avec infiltration du segment inférieur, insertion du placenta sur te segment inférieur recouvrant l’orifice interne de l’utérus, peuvent mettre la vie de la parturiente en danger, si on n’intervient pas par la voie abdominale. Quant au thrombus du vagin, il est relativement rare pendant la grossesse et il ne constitue un obstacle à l’accouchement par les voies naturelles que dans des circonstances exceptionnelles.

Jusqu’ici nous n’avons envisagé que les cas où le fœtus était vivant, il arrive parfois que 1 hystérotomie est indiquée av ec un enfant mort, dont l’extraction par la voie vaginale serait dangereuse pour la mère. C’est ce qui se produit lorsque le bassin a des dimensions insuffisantes pour le passage du basiotribe ou lorsqu'il y a un obstacle à l’extraction soil d'origine utérine, rétraction compliquée de contracture, fibrome enclavé, soit d’origine péri-utérine, kyste de l'ovaire immobilisée dans l’excavation, tumeur du pelvis,etc. Dans la plupart de ces indications, l’hystérotomie devra être suivie de l’bystérectomie.

Nous devons signaler enfin l'opération césarienne chez une femme en agonie ou morte subitement, lorsque l’enfanl