T II E R AP E UT I DUE OBSTETRICAL E
très aiguë et est exagérée par Ja respiration, par la toux et par le moindre mouvement. Les vomissements , d’abord alimentaires, deviennent rapidement bilieux; l'intestin fonctionne mal ; il y a des alternatives de diarrhée et de constipation, quelquefois même un arrêt dans l'expulsion des matières et des gaz, qui s’accompagne rapidement de ballonnement du ventre.
La langue est saburrale et souvent sèche, le faciès est grippé, les yeux cerclés de noir sont enfoncés dans les orbites et les conjonctives peuvent prendre une teinte sub-ictérique.
La température est plus ou moins élevée, 38°, 5 à 40°; cette dernière température est atteinte et quelquefois dépassée, lorsque la malade présente des frissons; ceux-ci peuvent se produire plusieurs fois dans la journée avec plus ou moins de violence, la peau habituellement sèche et chaude se couvre alors de sueurs abondantes.
Le poids est rapide, 120 à 140 pulsations ; il est ordinairement bien frappé dans les premiers jours de l’affection, il peut de\enir petit et faible, lorsque l’état s’aggrave.
Les urines sont tantôt normales en quantité et en qualité, tantôt peu abondantes, moins d’un litre, elles peuvent même devenir rares. Leur coloration est souvent foncée et rougeâtre, elles donnent la réaction de Gmelin par suite de la présence des pigments biliaires ; elles peuvent contenir de l’albumine, et le taux de l’urée est parfois diminué de moitié (15 grammes par litre).
L’examen de l’abdomen est capital, mais il est rendu difficile par la présence de l’utérus gravide et par le ballonnement qu’on y constate assez fréquemment. La palpation réveille ou exagère la douleur dans une région limitée en haut par le rebord costal, en bas par la crête iliaque, et en dedans par le bord droit de l’utérus. Dès que la main qui palpe appuie sur cette zone, les muscles abdominaux se contractent ( défense musculaire) et la pression au niveau d'un point situé à l’intersection du muscle grand droit et de la dixième côte détermime une douleur très aiguë, qui arra-
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che souvent un cri à la malade ; de ce point la douleur irradie vers l'épigastre.
Le foie déborde généralement les fausses côtes. Lorsque les muscles de la paroi abdominale ne sont pas trop fortement contractés, on peut sentir une tumeur allongée dans le sens vertical, à contour irrégulier, de forme ovoïde ou arrondie et de consistance ferme ; cette tumeur se continue à son extrémité supérieure avec le foie, dont elle prolonge par en bas la matité. Dans les cas de dilatation considérable de la vésicule, on peut déterminer à son niveau de la fluctuation.
La direction de cette tumeur varie avec l’âge de la grossesse : si l’utérus est très développé, elle est souvent refoulée en dehors dans le liane droit, et même en arrière où elle peut être sentie au niveau de la région lombaire. En contact avec le globe utérin, elle peut être prise pour une portion de celui-ci développé anormalement, car il est impossible de sentir le sillon qui les sépare ; elle s’en distingue cependant par sa consistance plus ferme et surtout par son déplacement correspondant aux mouvements respiratoires. Lorsqu’au contraire l’utérus ne dépasse pas l’ombilic, la tumeur vésiculaire est franchement antérieure et plus facile à percevoir ; son abaissement dans les fortes inspirations est constaté sans difficulté; sa forme peut être délimitée; son volume, qui atteint parfois celui d’une orange et même plus, est facilement apprécié; enfin, elle est séparée de l’utérus par un sillon au niveau duquel la sonorité intestinale est perçue.
Dans quelques cas, la cholécystite évolue sans tuméfaction appréciable; cette forme spéciale se produit lorsqu’il y a de la sclérose pariétale et de la péri -cholécystite. Ces altérations sont survenues au cours d'une infection biliaire chronique secondaire à la lithiase, on retrouve dans ce cas en analysant les commémoratifs de la malade des antécédents lithiasiques. La cholécystite supputée n'est alors caractérisée que par la fièvre biliaire, les troubles digestifs la douleur locale et par le mauvais état général.
THÉRAPEUTIQUE OBSTETRICALE
L’évolution de la maladie est importante à connaître pour le praticien, car c’est elle qui a permis de tracer la conduite à suivre et d’indiquer le moment où le traitement médical doit faire place à l’intervention chirurgicale. La guérison spontanée est rare; la vésicule esta tout moment exposée à se rompre et à déverser son contenu purulent dans la cavité péritonéale, d’où péritonite aiguë rapidement mortelle. Lorsqu’au cours des poussées inflammatoires des adhérences ont eu le temps de s’organiser soit avec la paroi abdominale, soit avec un des organes voisins, le contenu de la vésicule s’évacue au dehors ou dans un viscère, l’intestin le plus souvent. Enfin, la mort peut encore être due à une insuffisance hépatique ou à une infection générale.
La maladie peut aussi retentir sur la grossesse et déterminer soi I mi accouchement a\ an t terme, ce qui compromet la vie du fœtus, soit la mort de celui-ci in utero.
Le diagnostic de la cholécystite est, souvent difficile. L’apparition des douleurs peut faire penser à un début de travail, à une crise de colique hépatique qui n’est pas rare dans la grossesse, à une colique néphrétique droite, a une colique intestinale, a une névralgie intercostale droite inférieure, à une gastralgie, prodrome fréquent des accès éclamptiques.
Ce qui permet surtout de distinguer la cholécystite de ces différentes affections pouvant se rencontrer au cours de la grossesse, ce sont la fièvre biliaire survenant par accès, le siège de la douleur localisée au niveau de l'hypochondre droit et irradiant dans tout l’abdomen, et le retentissement général.
Il n'y a qu’une affection qui puisse mettre dans un profond embarras : (‘'est Y appendicite. Le fond de la vésicule peut en effet descendre jusqu’au niveau du point de Mac Burney, de même que le cæcum sous l’influence de la grossesse peut être remonté du côté du foie. Le siège élevé de la douleur n’est donc pas pathognomonique de la cholécystite ; dans cette dernière, la douleur partant du point de Mac Burney est de plus en plus accusée en allant de bas en haut.
TH ER AREUTIOUE OBSTETRICALE
tandis que dans l'appendicite la ligne douloureuse commençant au même point se porte de haut en bas.
Les accès fébriles , qui peuvent occuper la première place el attirer toute l’attention, se distingueront des fièvres intermittentes par l'absence de périodicité et par leur apparition surtout vespérale, ce qui est l'indice d'une suppuration locale, et enfin par l'effet nul de la quinine.
Quant à la tumeur, il ne faudra pas la considérer comme développée dans le système pyélo-rénal à cause de son refoulement en arrière et de sa saillie possible dans la région lombaire ; elle ne doit donc pas être confondue avec un rein mobile , une hydronéphrose ou une pyélonéphrite.
L’accolement de la tumeur à l'utérus pourrait aussi faire penser au développement anormal d'une corne utérine , à un fibrome sous-muqueux de /’ utérus ou à un kyste de V ovaire.
Les accidents pouvant n’apparaître qu’après Laccouchemeul, les symptômes fébriles et les douleurs abdominales éveillent immédiatement l'idée d'un début à’ infection puerpérale. Si on ne prend pas soin de faire une analyse raisonnée des symptômes, on part sur une fausse piste et on s’empresse de mettre en œuvre le traitement des suites de couches pathologiques : injection intra-utérine, irrigation
continue, curettage ; la fièvre et les douleurs persistent et l’état général peut même s'aggraver pendant ce temps perdu. On évitera cette méprise en prenant soin de palper l’abdomen avec méthode ; l’absence de douleur au niveau du corps de l’utérus et la rétraction normale de cet organe permettent déjà de rejeter le diagnostic d'infection utérine. Cet examen sera complété par celui des lochies dont l’aspect el l odeur ont une grande importance. Il ne sera pas inutile de recourir au spéculum, ce qu’on ne fait peut-être pas assez souvent, pour passer en revue I état du vagin et du col ; c est là que se trouvent fréquemment les portes d’entrée microbienne sous forme de fissures ou de véritables déchirures recouvertes d une fausse membrane blanchâtre ou grisâtre. Dans la cholécystite la douleur înaxima sera trouvée dans
T H E R A P E l J TIO UE O RST ETR I CA LE
la partie supérieure du ventre au niveau de la vésicule biliaire don! nous avons déjà décrit la situation exacte ; c’est, avec l’existence delà tumeur, le signe le plus important pour poser le diagnostic.
Traitement. — Le traitement de la cholécysli le gravidique peut élre divisé en traitement préventif et en traitement curatif.
Le Iraitemenl préventif csl basé sur la pathogénie delà cholécystite au cours de ta grossesse ; il consiste :
1° A veiller au bon fonctionnement de /’ intestin par l'emploi fréquent de laxatifs (poudre laxative, cascara sagrada, pond re de rhu barbe, etc.) ;
2° \ prescrire un régime alimentaire sévère et peu abondant, d'où seront bannis le gibier, la charcuterie, en un mot les viandes putrescibles et fermentées;
3° A suivre certaines règles hggiéniques : exercice quotidien, promenade au grand air, cl surtout abandon de ceintures ou de corsets trop serrés.
Le traitement curatif est d’abord médical : il consiste à assurer l'antisepsie hépato-intestinale eu instituant 1 q. régime lacté , qui introduit dans l'in lest in un aliment aseptique et en meme temps diurétique, et en prescrivant des préparations antiseptiques comme le calomel à la dose quotidienne de 0 gr. 01 à 0 gr. 03, comme le saint ou les salicglates , véritables antiseptiques du foie, puisque l’acide salicylique s'élimine en partie par la bile.
Solo I 1 gramme.
Pour un cachet.
Deux cachets par jour.
ou
Salicylate de soude .... 0,75 centigrammes.
Bicarbonate de soude . . . 0,25 —
Pour un cachet.
Deux cachets par jour.
Lorsque l’état général ne s’améliore pas rapidement ou lorsqu’il s’aggrave, il ne faut pas perdre de temps, la chirurgie peut seule sauver la malade par une intervention. Celle-
ci consiste à aller chercher la vésicule biliaire, à la ponctionner avec un fin trocart ; puis, après l'avoir incisée, à la fixer à la plaie cutanée. Elle est ensuite drainée pour permettre aux calculs de s’éliminer d’eux-mêmes, si non on peut tenter de les enlever à l’aide d'une pince. Il n’est pas rare de voir persister une fistule après l'enlèvement du drain; cesl que, dans ces cas, le calcul est enclavé dans le canal cystique et oblitère ce conduit; une nouvelle intervention s'impose alors le plus souvent : elle a pour but de faire l’extirpation de la vésicule biliaire.
CHOREE PUERPÉRALE
La chorée se rencontre parfois pendant la pnerpéralité, grossesse et allaitement; ce n'est pas une pure coïncidence, puisque cette affection peut se manifester au cours de plusieurs grossesses successives et uniquement a propos des gestations ou de l'allaitement qui leur succède.
La grossesse ne paraît pas à elle seule capable de -provoquer l'éclosion des accidents choréiques, il faut encore un terrain prédisposé et une insuffisance des organes de défense, l'oie, reins, glandes à sécrétion interne. La question du terrain est prouvée par la fréquence des chorées survenant chez des femmes ayant déjà présenté des manifestations de même nature à l’époque de la puberté.
L’importance des insuffisances organiques est démontrée par l’existence d’autres manifestations de l’auto-intoxication chez les choréiques, albuminurie, insuffisance urinaire, névralgies, etc.
Ces faits doivent être bien connus pour guider la thérapeutique.
Cette affection frappe de préférence les primipares et ses premiers signes se manifestent en général vers le troisième mois de la grossesse, rarement après le sixième. Ses caractères cliniques sont très variables ; tantôt il n’y a que quelques mouvements choréiformes, tantôt au contraire les
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THERAPEUTIQUE OBSTETRICALE
mouvements sont désordonnés, continus, à grand tapage et s’accompagnent d’accidents graves d’ordre nerveux, comme les spasmes, ou d'ordre organique, cachexie, plaies cutanées.
La guérison ou l'amélioration pendant la grossesse peut
être suivie d’une rechute au cours de F allaitement.
La chorée menace la grossesse, qui est souvent interrompue ; mais dans la plupart des cas d'avortement ou d'accouchement prématuré, il est difficile de faire la part de responsabilité de la chorée et des autres manifestations de Lautô-intoxication, qui la compliquent presque toujours.
Traitement. — Il est nécessaire, au point de vue prophylactique, de soumettre à une thérapeutique préventive toutes les femmes enceintes, qui auront présenté antérieurement des accidents choréiques soil au moment de l’apparition de la menstruation, soit lors d'une grossesse précédente.
Le régime sera lacto-végétarieu, l’intestin sera évacué tous les jours à l’aide de laxatifs :
Calomel 0,03 centigrammes.
Extrait de belladone . . . 0,02
Pour une pilule n° 30.
une pilule tous les soirs en se couchant, ou
Écorce de bourdaine ... 5 grammes.
Pour un paquet n° 30.
Faire bouillir cinq minutes dans la valeur d’une tasse à thé d'eau un de ces paquets et boire cette décoction sucrée le soir en se couchant.
Enfin pour calmer le système nerveux, on lera prendre tous les jours pendant \ingt jours par mois, soit une cuillerée à dessert de :
Sirop de bromure de potassium du Codex.
soit une des pilules suivantes :
Extrait de jusquiame .... 2 grammes.
Extrait de valériane . . .1
Valérianate de fer ..... 3 —
Paire 40 pilules.
TUÉHAPeUTIQUÈ OBSÎ ETHICALE
II. — Le traitement curatif comprend le traitement de la cause et le traitement des accidents nerveux. On ordonnera : 1° Le régime lacté absolu ;
2° Des laxatifs quotidiens aidés, si c'est nécessaire, de grands lavages de l’intestin. *
Les urines seront examinées deux ibis par semaine au point de vue quantitatif et qualitatif. S'il y a de l'insuffisance urinaire, on fera .prendre clans la journée un litre d’eau d’Evian lactosée (40 grammes de lactose).
Le régime lacté sera remplacé par le régime iaclo-végétarien, dès qu'il y aura amélioration.
Pour lutter contre les accidents nerveux, on s’adressera au chloral qu’il ne faut pas craindre de prescrire à haute dose. On donnera d’abord dans les vingt-quatre heures trois à cjuatre cuillerées à potage de
Sirop de chloral du Codex.
Puis on augmentera d’une cuillerée tous les deux jours jusqu’à dix cuillerées (10 grammes). Dès qu’il y a amélioration, on diminue progressivement la dose sans cependant cesser complètement ; la malade continuera à prendre 2 à 3 grammes de chloral par jour pendant plusieurs semaines après la guérison.
Dans le cas où le médicament ne peut être absorbé par la voie buccale ou n’est pas toléré par l’estomac, on aura recours à ia voie rectale sous forme de lavements à garder :
Hydrate de chloral 2 grammes.
Lait bouilli tiède 60 —
la\ ements qui devront être donnés lentement à l’aide d'une poire en caoutchouc ou d’une seringue.
Suivant les cas, on pourra donner trois, quatre ou cinq lavements semblables dans les vingt-quatre heures.
Pour préparer les lavements soi-même on prescrit :
Hydrate de chloral 10 grammes.
Eau distillée 50 —
une cuillerée à café de cette solution contient 1 gramme de chloral.
RURAUX
THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE
L’hydrothérapie, grands bains tièdes et douches tièdes suivis de frictions sèches, rend également de grands services.
L’évacuation provoquée de Y utérus, avortement ou accouchement prématuré, n’est indiquée que si la vie de la malade est en danger, fréquence du pouls battant constamment au-dessus de 100, diminution de la quantité d’urine (audessous de 800 grammes), cachexie par insomnie et agitation excessive.
