III. — Œdème du col

Cette affection s’observe seulement dans les derniers mois de la grossesse ou au cours du travail, sa consistance est molle et son volume est parfois tellement considérable que le col apparaît à la vulve sous la forme d’une grosse tumeur , violacée, surtout pendant les contractions.

À ce moment il peut constituer un obstacle sérieux à l’effacement et à la dilatation et être une cause de danger pour la I mère et pour l’enfant.

Traitement. — Constaté dans les derniers temps de la grossesse, il y aura avantage à laisser la femme au lit et à lui ordonner des injections chaudes.

Pendant le travail il y a parfois intérêt à pratiquer sur le col avec une aiguille aseptique quelques mouchetures.

La dystocie n’est jamais aussi sérieuse que dans l’hypertrophie scléreuse, elle peut toujours être vaincue par l’application d’un ballon, par le massage et par le refoulement manuel au cours d’un accouchement spontané on d’une extraction à l’aide du forceps.

Rigidité primitive ou pathologique du col.

Nous n’aurons en vue dans ce chapitre que la rigidité déterminée par une altération du tissu cervical préexistant à l'accouchement. Les autres variétés de rigidité, décrites par les auteurs sous les noms de rigidité anatomique et de rigidité spasmodique, n’apparaissent qu’au cours de l’accouchement, ce sont des modifications secondaires et passagères du col utérin, elles font donc partie de la dystocie du travail, aussi les décrirons-nous à l’article Dilatation.

Nombreuses sont les causes capables d’altérer la structure normale du col; nous citerons en première ligne les formations néoplasiques et en particulier le cancer, puis viennent différentes manifestations syphilitiques. À côté de ces altérations pathologiques proprement dites il faut placer leslésions

THÉRAPEUTIQUE OR ST ET R î G A L E

cicatricielles, conséquences soit de traumatismes anciens, déchirures cervicales lors d'un accouchement antérieur, soit d interventions plastiques pratiquées sur le col, comme l’ opération de Sc-hroeder, soit de cautérisations au nitrate d’argent, au thermocautère, au chlorure de zinc, au caustique Filhos, etc., soit même d’ulcérations inflammatoires, métrite cervicale. L'action de la plupart des causes précédentes est en effet le plus souvent indirecte, elles ne créent de la sclérose que parce qu elles ont été suivies de suppuration.

En ce qui concerne la rigidité d’origine néoplasique, nous renvoyons aux articles Cancer du coi. et Fibrome, où ce sujet est traité avec tout le développement qu'il comporte.

La syphilis peut se localiser au niveau du col à plusieurs périodes de son évolution. Qu'il s'agisse du chancre, de plaques muqueuses ou de syphilôme tertiaire, la grossesse donne à ces accidents une empreinte spéciale, caractérisée par une hypertrophie parfois considérable. La plus dangereuse de ces manifestations est la sclérose, qui envahit non seulement tout le tissu cervical, mais encore les portions sus-jacentes du segment inférieur : elle se comporte dans cet organe comme elle le fait au niveau du rectum dans le rél récissement a no-rectal.

Le doigt, qui pratique le toucher avant ou pendant le travail, constate que le col a conservé sa forme, mais qu’il est plus ou moins modifié dans sa consistance, il est induré dans sa totalité et donne l'impression d’un tuyau rigide; la sensation éprouvée à son contact peut être encore perçue au niveau du segment inférieur de l’utérus, également envahi par l’infiltration scléreuse. Cette forme est heureusement rare, car, au point de vue dystocique, elle est la plus redoutable à cause de l’envahissement total du col. Le chancre et les plaques muqueuses au contraire ne déterminent habituellement que de la rigidité partielle, qui ne constitue pas toujours un obstacle à la dilatation.

Dans bien des cas ce n’est qu’au cours du travail que la

THERAPEUTIQUE OBSTETRICALE

rigidité est diagnostiquée : malgré des contractions utérines énergiques le col ne s’efface pas complètement ou, s’il s’efface, la dilatation après avoir péniblement atteint les dimensions d’une pièce de 2 francs ou de 5 francs reste stationnaire. Les bords de l’orifice cervical sont épais et durs, souvent même T i nduration va en augmentant ; la poche des eaux se rompt en effet d’une façon prématurée ou précoce dans un grand nombre de cas, la disparition de cet agent dilatateur est une cause surajoutée d’infiltration du tissu cervical, si la présentation n’est pas engagée.

Au point de vue de la marche du travail, plusieurs éventualités sont possibles : tantôt, sous l’influence de contractions utérines énergiques, la présentation fœtale l’emporte sur la résistance du col, elle finit par la vaincre après un temps plus ou moins long en déterminant une dilatation suffisante aux dépens des tissus sains ou en faisant éclater le col en différents points. Tantôt la présentation entraîne le col et le déchire circulairement. Tantôt enfin le tissu cervical résiste, le segment inférieur obligé de loger le fœtus chassé par le corps utérin, se distend et éclate (rupture utérine).

Dans d’autres cas au contraire les contractions se ralentissent par suite d’épuisement de la parturiente, le travail traîne en longueur, la cavité ovulaire s’infecte, le fœtus meurt et Ja putréfaction fœtale ne tarde pas à se manifester, accompagnée de son cortège à grand fracas, frissons intenses, élévation souvent considérable de température, rapidité du pouls, fétidité extrême de l’écoulement vulvaire, tympanisme abdominal et physométrie. La femme meurt à son tour, si on n’est pas intervenu à temps.

Le pronostic de la rigidité pathologique est donc grave à la fois pour la mère et pour l’enfant, si elle n’a pas été reconnue et traitée d’une façon rationnelle.

Traitement. — Le traitement préventif ne peut s’appliquer qu’aux lésions syphilitiques reconnues pendant la grossesse. Dès qu’elles sont diagnostiquées, il faut aussitôt

RUDAUX;

T H ÉR A P E UTIOUE ORSTÉTRI CA LE

mettre en œuvre le traitement intensif de la syphilis; on s’adressera aux injections sous-cutanées de sels solubles de mercure (voir Syphilis), s’il s’agit d’accidents primitifs ou secondaires, chancre et plaques muqueuses; dans le cas de svphilome on prescrira le mercure et l’iodure sous forme de sirop de Gibert ou de toute autre solution du même

genre.

Pendant le travail , dès qu’on aura reconnu la rigidité, il faudra surveiller avec soin non seulement l’état du col, mais encore la forme et la consistance de l’utérus lui-même, car il ne faut pas oublier que la rupture utérine est une complication possible de cette variété de dystocie. Or cet accident peut presque toujours être prévu et par cela même évité.

La conduite consistera donc à pratiquer des injections chaudes et antiseptiques toutes les deux heures environ (surtout si les membranes sont rompues), à donner du chloroforme dans le cas où les contractions prennent une fréquence et une intensité anormales et enfin à tout préparer en vue d’une intervention sanglante, qui peut devenir nécessaire d'un moment à l’autre.