I. — La dilatation reste stationnaire mais il n’va aucune

indication pour terminer l'accouchement, fl faut dans ce cas recourir à la dilatation artificielle du col à l’aide d'un ballon de Champetier de fiibes ou de Boissard. Bien que ce moyen ne soit pas toujours exempt de danger, il est cependant préférable à la dilatation instrumentale, dilatateur de Tarnier (qui est, du reste, beaucoup plus un excitateur qu'un dilatateur) ou dilatateur de Bossi, et à la dilatation manuelle.

II. - Y a-t-il au contraire une indication pressante de terminer F accouchement , fatigue de la mère, souffrance du fœtus, mort de ce dernier, craintes de putréfaction :

1° Si la dilatation est supérieure à 5 francs, on peut recourir à des incisions multiples ayanl 1 centimètre environ de longueur, qu’on pratique au nombre de 6 à 10 sur toute la périphérie du col, ou à deux incisions latérales remontant jusqu’au cul-de-sac vaginal, on termine ensuite l’accouche-

t ni'; r a peut jqu e obstétui c a l e

ment par une application de forceps, par une version ou par une embryotomie suivant les conditions obstétricales (engagement ou non, fœtus vivant ou mort), et on répare le traumatisme cervical;

2° Si la dilatation est égale ou inférieure à 5 francs ou s’il existe des menaces de rupture utérine, c’esl à la césarienne qu’il faut s’adresser ; on pratiquera ensuite l’hystérectomie suivant les circonstances (infection de l’œuf, putréfaction fœtale).

B. — Traumatismes du col.

Les traumatismes cervicaux déterminés par l’expulsion du fœtus sont très fréquents, ils sont presque la règle chez les primipares. Ils se présentent sous deux aspects bien différents : tantôt ce sont des déchirures longitudinales, c’est-àdire parallèles au grand axe du canal cervical, tantôt, mais plus rarement, ce sont des déchirures transversales. C’est dans cette catégorie qu’il faut ranger les arrachements du museau de tanche.

Leur étendue est variable, parfois il n’existe qu’une simple encoche, parfois au contraire toute la portion vaginale du col est intéressée ; la solution de continuité peut remonter plus haut encore et s’étendre jusque sur la région susvaginale et même sur le segment inférieur de l’utérus.

Deux conditions sont nécessaires pour déterminer ces déchirures, il faut d’une part que le col ne soit pas complètement dilaté, et d’autre part qu’une force soit suffisante pour expulser ou entraîner le fœtus en triomphant de la résistance du tissu cervical. Les nombreuses interventions fn i tes dans le but de terminer l’accouchement, extraction manuelle ou instrumentale, sont les causes les plus fréquentes de ces traumatismes, surtout lorsqu’on commet la faute de les pratiquer avant la dilatation complète.

Quant aux causes prédisposantes, elles sont multiples. \«ms citerons la rupture prématurée des membranes, les différentes altérations du tissu cervical, rigidité secondaire

THÉRAPEUTIQUE OBSTETRICALE

ou infiltration séro- sanguine, rigidité syphilitique, dégénérescences fibreuse et cancéreuse, modifications cicatricielles, les dilatations artificielles du col, manuelles ou instrumentales, etc.

Dans la plupart des cas, la déchirure du col utérin passe inaperçue et ce n’est que longtemps après l’accouchement qu’on la reconnaît soit au cours d’un toucher vaginal, soit au cours d’un examen au spéculum. Dans d’autres cas, c’est pendant la période des suites de couches que l’atten lion est attirée par des phénomènes fébriles dont on recherche la cause. Ou explore méthodiquement les organes génitaux depuis la vulve jusqu’à l’utérus, et on constate par le toucher et par la vue une ou plusieurs solutions de continuité sur le museau de tanche. Enfin, mais bien plus rarement, on peut être amené à rechercher la rupture cervicale immédiatement après l’expulsion du fœtus, s’il existe une hémorragie abondante ou tenace. La palpation de l'utérus permet d’éliminer cet organe comme source du sang liquide et rouge, (pii sort de la vulve souvent en nappe, quelquefois en jels saccadés, cet utérus étant dur et bien rétracté. On fait le toucher et on sent au niveau du col plusieurs lambeaux mous, (pii pendent dans le vagin ; on doit alors compléter cel examen par l’emploi du spéculum ou des valves. On aperçoit, après avoir tamponné le sang qui baigne tout le fond du vagin, une ou plusieurs déchirures au niveau des parties latérales du col tuméfié. Il est alors facile d’apprécier l’étendue du traumatisme et de se rendre compte de l’origine de l’écoulement sanguin. Le col, saisi avec de longues pinces à griffes, peut être abaissé et amené jusqu’à la vulve pour permettre de mieux juger l’importance des lésions. Cette manœuvre nécessite une grande douceur, car le tissu cervical très friable se laisse déchirer avec beaucoup de facilité.

Dans certaines circonstances, il est possible de soupçonmu- la déchirure dès sa production lorsque, par exemple, la présentation, longtemps retenue par un col insuffisamment

TH E RAPÉUT IOUE OHSTETR IC A LË

dilaté, apparaît tout à coup à la vulve, souvent après une forte douleur, ou encore lorsqu’au cours d’une extraction, tête première ou tête dernière, une résistance tenant au col cède brusquement. On cite enfin des cas où la femme a accusé dans ces conditions une douleur aiguë. Duparcque rapporte que pendant un accouchement laborieux la parturiente s’écria : « Vous m’arrachez » ; après la délivrance il examina la femme et découvrit une déchirure au niveau de la commissure droite.

En règle générale il est prudent de vérifier systématiquement l'état du col après toute intervention obstétricale, surtout lorsque la dilatation n'était pas complète au moment où elle a été pratiquée.

11 ne suffit pas de faire le diagnostic de déchirure du col, il faut aussi chercher à se rendre compte de son étendue et de ses irradiations ; il n'est pas rare, en effet, de voir la solution de continuité avoir pour point de départ le museau de tanche et s’étendre ensuite tantôt dans la portion susvaginale du col et même jusque dans le segment inférieur de l'utérus, tantôt du côté du vagin, le plus souvent dans un des culs-de-sac latéraux. Enfin la déchirure du col peut ne constituer qu’une lésion de peu d'importance à côté des délabrements considérables qui l’accompagnent, déchirure de la vessie, effondrement du vagin, ouverture de la base du ligament large, etc.

Les traumatismes cervicaux caractérisés par de véritables pertes de substances, une portion de col se détachant et flottant dans le vagin ou arrachement circulaire du museau de tanche tout entier, sont le plus souvent précédés de symptômes qui pouvaient les faire prévoir. On ne rencontre cette variété de déchirures que dans les cas déjà signalés de rigidité du col, soit de rigidité secondaire par œdème de tout le tissu cervical à la suite de rupture prématurée des membranes, soit de rigidité pathologique, cicatricielle ou cancéreuse. Les contractions utérines persistent, mais la dilatation ne progresse pas, et à un certain moment la calotte

THÉRAPEUTIQUE OBSTETRICALE

cervicale se détache en totalité ou en partie, permettant enfin la descente de la présentation fœtale et la terminaison de l’accouchement. Lorsqu’il y a arrachement circulaire, on voit le fragment cervical précéder l’apparition de la tête fœtale à la vulve ; il se présente sous la forme d’un lambeau qui peut avoir les dimensions d’une petite paume de main avec une ouverture plus ou moins circulaire à sa partie médiane ; son épaisseur est variable : elle peut atteindre quelques millimètres, trois à cinq en moyenne, quelquefois plus, si le col était le siège d’un néoplasme.

Le toucher vaginal pratiqué après l’expulsion du fœtus permet de sentir que le vagin se continue directement avec la cavilé ulérine; on ne retrouve plus les lèvres mollasses du col, qui pendent normalement dans le conduit vaginal. Si l’arrachement n’est que partiel, on arrive au contraire sur un lambeau mou et lloltant rattaché à l'utérus par un pédicule plus ou moins large et donnant la sensation d’un véritable polype muqueux, infiltré. L’examen visuel au moyen du spéculum ou des valves doit compléter le diagnostic fait par le toucher : il montre au fond du vagin soit une plaie circulaire saignante, soit un vaste lambeau violacé ou noirâtre de forme indéterminée qu'on peut saisir avec des pinces pour en étudier les connexions. 11 n’est pas rare, dant cette variété de traumatisme, <1 assister à une hémorragie plus ou moins abondante, le plus souvent peu considérable mais persistante; aucun gros vaisseau n’est intéressé, mais la plaie saigne en nappe, ce qui rend l’examen visuel très difficile.

Il n’est pas exagéré de dire qu’en pratique la plupart des déchirures du col passent inaperçues et que par conséquent elles ne sont soumises â aucun traitement. Si les suites de couches sont normales, les lèvres de la plaie se réunissent le plus souvent en partie sans donner naissance à du tissu cicatriciel, il ne restera de cette déchirure qu'une encoche plus ou moins profonde siégeant d’ordinaire au niveau de la commissure gauche. Dans le cas de déchirure double, le

THÉRAPEUTIQUE OBSTETRICALE

col est alors constitué par deux valves qu’on rencontre assez fréquemment chez les grandes multipares.

Dans d’autres cas, la plaie créée par le traumatisme s’infecte dans les jours qui suivent l'accouchement ; elle se recouvre d’une fausse membrane grisâtre dans laquelle on trouve des streptocoques en grande quantité quand on l’examine au microscope. Le col est très riche en vaisseaux lymphatiques qui aboutissent aux ganglions du paramétrium, aussi cette infection cervicale est-elle souvent l’origine des accidents fébriles des suites de couches ; il suffit alors de traiter cette plaie antiseptiquement pour voir rétrocéder la fièvre et tous les accidents. Si, au contraire, ce traitement n’est pas appliqué rapidement, le paramétrium est envahi et on assiste à la formation de noyaux d’induration ou même de véritables foyers de suppuration sur les bords utérins. La réparation de la plaie cervicale est longue et, elle ne se fait qu’en donnant naissance à du tissu cicatriciel qui peut remonter très haut dans le col. On peut s’en rendre compte plus tard en faisant un toucher avec deux doigts, l’un introduit dans le canal cervical, l’autre déprimant le cul-de-sac du vagin voisin de la déchirure, on est frappé de l’amincissement du tissu utérin au niveau du bord de la portion sus-vaginale du col. Ces cicatrices anciennes sont considérées comme les causes les plus fréquentes des ruptures utérines proprement dites au cours d’accouchements postérieurs.

Enfin, il n’est pas rare de sentir des brides fibreuses partir de l’angle supérieur de l’encoche cervicale et se porter vers la voûte du vagin au niveau de laquelle elles se perdent. Elles sont parfois une cause de déviation du col.

\ous laissons de côté toutes les conséquences pathologiques tardives des traumatismes cervicaux : cervicite, sclérose du col, ectropion, etc., ce sont là autant d’affections qui apparaissent longtemps après l’accouchement, elles se manifestent par des symptômes spéciaux qui rentrent dans le domaine de la gynécologie.

THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE

Le pronostic immédiat des déchirures du col dépend de 1 abondance de l’hémorragie, des précautions antiseptiques prises pendant les suites de couches, de l’importance du traumatisme, déchirure simple ou multiple, extension à la portion sus-cervicale du col, lésion de la vessie et du ligament large.

Le pronostic tardif repose sur la façon dont s’est faite la réparation; les lèvres de la plaie peuvent rester isolées, d’où modifications histologiques de la muqueuse cervicale, ectropion, endo-cervicite; la cicatrisation peut se faire vicieusement et être le point de départ d’une sténosedu col, elle peut aussi donner naissance à du tissu fibreux, non élastique, qui sera souvent une cause de dystocie lors d’un accouchement ultérieur et qui devra faire craindre une rupture du corps utérin.

Traitement. — Le traitement prophylactique des traumatismes cervicaux consiste surtout à surveiller de très près le travail : ne pas rompre la poche des eaux avant la dilatation complète4, ne pas faire pousser la parturiente avant la disparition totale du bourrelet cervical, modérer les contractions utérines en ayant recours à un anesthésique si elles sont trop énergiques ou trop rapprochées, empêcher les efforts prématurés d’expulsion, et surtout éviter toutes les interventions et particulièrement la version et l’application de forceps tant qu’il existe encore du col.

La déchirure une fois produite, il faut parer à ses complications immédiates dont la plus importante est l’hémorragie. Après s’être assuré que le sang ne vient pas de l’utérus, dont le volume et la consistance sont normaux, ni des organes génitaux externes, périnée et vulve, dont il est facile de passer l’inspection, on fait une injection vaginale profonde avec un liquide antiseptique à 18 ou 50 degrés centigrades. Ce moyen hémostatique ne réussit que s’il y a hémorragie en nappe : il devienl insuffisant si un ou plusieurs vaisseaux importants sont déchirés et si l’écoulement sanguin est abondant. Il est alors nécessaire d’agir directe-

ment sur Ja plaie cervicale ; le moyen le pins sur et en meme temps le plus rationnel consiste à la suturer; nous verrons plus loin le procédé de choix.

Le praticien n'a pas toujours sous la main l’outillage nécessaire pour pratiquer la suture immédiate; aussi devons-nous exposer les méthodes d'hémostase rapide, mais celles-ci ne doivent être considérées que comme des moyens d’attente. Nous rejetons comme illusoire le traitement préconisé par Fritsch, traitement qui consiste à rapprocher les jambes de la femme après la délivrance de manière à fermer la vulve, à relever le siège, à faire garder un repos absolu, à frictionner légèrement l’abdomen pour exciter les contractions utérines et à surveiller attentivement le pouls; l’hémorragie s’arrêterait grâce à la formation de caillots qui tamponneraient le vagin. Nous en dirons autant de l'emploi des ballons de Barnes, de Champetier de Ri lies, de Delore de Lyon ; ils n’agissent pas directement sur les vaisseaux qui saignent, ils se contentent d’empêcher le sang de s’écouler au dehors.

Beaucoup plus rationnelle est l’application d'une ou de plusieurs pinces sur les vaisseaux ouverts, pinces qu’on laissera à demeure pendant douze heures environ, mais les pinces ont l’inconvénient de mortifier les tissus sur lesquels elles sont appliquées.

Le procédé d’attente le meilleur est le tamponnement, Qui agit par compression directe; on emploie une gaze antiseptique quelconque ou de préférence de la gaze stéri-

lisée en bandes; on commence par l’introduire dans le conduit cervi co-utérin, puis on bourre le cul-de-sac du vagin voisin de la déchirure; la plaie cervicale est ainsi comprimée entre les deux tampons et l’hémostase se trouve assurée. La gaze sera enlevée avec beaucoup de précautions au bout de vingt-quatre heures ; on fait alors une injection vaginale avec un liquide antiseptique tiède. On aura soin d’élever très peu la douche à injection pour éviter une trop forte pression;, le liquide doit couler dans le vagin en

théra peütioue obstétricale

bavant, on évite ainsi de détacher les caillots obturant les bouches vasculaires, qui, la veille, étaient le point de départ de l’hémorragie.

Si on n’a pas sons la main la gaze nécessaire pour faire le tamponnement, on peut avoir recours au procédé de Breisky : « La source de l’hémorragie étant reconnue ou soupçonnée, on introduit dans le cul-de-sac vaginal les derniers doigts de la main gauche, la main dirigée en haut. Tandis (pie les doigts soulèvent la lèvre inférieure du col et la poussent fortement vers la symphyse, c’est-à-dire contre la lèvre supérieure, l’autre main, restée extérieure, saisit le globe utérin et Tin fléchit en sens inverse de manière à produire une antéflcxion et un tassement forcé du corps sur le col. Par le fait de cette action combinée, les surfaces dénudées, créées par le traumatisme, sont remises en contact et subissent une pression extérieure (pii assure l’hémostase par rapprochement énergique des points désunis. » Cette coaptation sera maintenue pendant une dizaine de minutes, puis les mains seront retirées avec précaution.

Le meilleur traitement des déchirures du colest la suture immédiate, dont les avantages sont multiples; elle arrête les hémorragies, elle prévient les accidents infectieux en faisant disparaître des plaies exposées à la pénétration des micro-organismes, elle redonne au col sa forme normale et par conséquent met l’accouchée à l'abri de l’endo-cervicite et de l'ectropion. Son manuel opératoire est simple, il suffît d’avoir toujours dans son arsenal obstétrical un porteaiguilles quelconque et quelques grandes aiguilles courbes, < 1 1 1 i servent aussi pour réparer les plaies périnéales. \ leur défaut, l’aiguille courbe de A. Reverdi n, les aiguilles de Ilagedorn, etc., peuvent être employées. Comme fils à ligature, il est préférable de se servir de catgut moyen, qu’on n’aura pas à enlever, mais on peut aussi avoir recours à la soie plate ou même aux crins de Florence de gros calibre qu’on retirera au bout de huit à dix jours.

Pour pratiquer la suture sans aides, on se sert du spécu-

PHÈRAPEUTiQUE OBSTETRICALE

lum de Collin, on saisit les lèvres antérieure et postérieure du col avec de longues pinces à griffe et on les baisse avec beaucoup de douceur 'sers l’orifice vulvaire. On examine attentivement le traumatisme pour en apprécier l’étendue et pour se rendre compte de l’état des bords de la solution de continuité, qu’on régularise an besoin. Si celle-ci siège sur le côté gauche du museau de tanche, on attire ce dernier vers la droite de la femme, afin d’avoir sous les yeux la totalité de la déchirure, on applique un premier fil au niveau de l’angle supérieur, en enfonçant l’aiguille d’abord dans la lèvre postérieure, puis dans la lèvre antérieure, on noue immédiatement en serrant légèrement pour avoir une simple coaptation. Un deuxième fil sera placé un centimètre plus bas, et ainsi de suite jusqu’au bord qui limite l’orifice externe du col. Ce n’est qu'à ce moment qu’on sectionnera tous les fils.

Lorsque la déchirure remonte jusqu’au cul-de-sac vaginal qu'il peut même dépasser, on place le premier fil à l’union du vagin avec le col.

Les déchirures multiples seront réparées de la même façon, en faisant ensuite à droite ce que nous venons d’indiquer pour le côté gauche.

L’opération terminée, on applique avec un tampon monté un peu de poudre d’iodoforme sur les plaies suturées, puis on introduit dans le canal cervical une mèche de ga/e iodoformée destinée à assurer le drainage de la cavité utérine ; le vagin est, lui aussi, rempli légèrement de la même gaze. Ce pansement sera changé au bout de vingt-quatre heures. <1 a partir de ce moment on commence les injections vaginales tièdes et fréquentes données sans pression.

Lorsque la période des suites de couches est terminée, ou pratique un examen du col au moyen du spéculum et on se rend compte du résultat obtenu. Quelques fils de catgut

pourront ne pas être résorbés ; il sera prudent de les enlever.

T H É RAP EUTIQU E OBSTET R I CA LE

COLIQUES HÉPATIQUES PUERPÉRALES

Les coliques hépatiques, comprises suivant les théories modernes, sont constituées par toute crise douloureuse ayant son origine dans Le foie, dans la vésicule biliaire et même dans le péritoine péri-hépatique. Quoique rares elles peuvent être déterminées par la puerpéralité, cause constante de surmenage pour le foie et source fréquente de colibacillose.

La première crise de coliques hépatiques chez la femme

n’éclate bien souvent qu’à propos d’une grossesse et ordinairement de la première; tantôt il n’y a qu’une seule atteinte, tantôt il va récidive mais uniquement au cours des grossesses ultérieures; tantôt enfin apparues pour la première fois pendant la puerpéralité, les crises se manifestent également en dehors d’elle.

Dans les deux tiers des cas, c’est, après l’accouchement qu’elles font leur apparition à une date variant de quelques jours à un mois.

Bien souvent l'accès véritable explique la nature de certains malaises qui l’ont précédé et qui ont été considérés comme d’origine gravidique, il en est ainsi par exemple des douleurs localisées à la région épigastrique mises sur le compte des troubles gastriques qui accompagnent souvent la grossesse.

La crise est caractérisée par une douleur aiguë et brusque qui apparaît trois ou quatre heures après un repas dans l’hypocondre droit avec irradiations vers l'épaule droite, vers le creux épigastrique et vers l’ombilic.

La douleur est telle à certains moments que- la malade se plie en deux, s’agite, crie et cherche une position qui la soulage ; elle est alors accompagnée de vomissements alimen-

taires et bilieux et parfois de hoquets.

Elle n’est pas continue; aux douleurs aiguës succèdent des périodes d’accalmie plus ou moins longues, mais l’accès

THÉRAPEUTIQUE OBSTETRICALE

fi

peut durer huit à douze heures, il cesse brusquement ou s’atténue peu à peu.

Si l’on examine la femme en dehors d’une crise, on constate par le palper que le maximum d’intensité de la douleur siège dans l’hypochondre droit au niveau du point d’intersection du muscle grand droit avec la dixième côte droite.

L'accentuation du pouls, l’élévation de température à 39° et 40°, les frissons n’existent que dans les cas de coliques hépatiques d’origine coli-bacillaire, le foie est alors plus volumineux et douloureux. Dans les coliques hépatiques d’origine lithiasique, l’ictère apparaît d’ordinaire plus ou moins foncé dans la journée qui suit, il s’accompagne habituellement de décoloration des matières fécales et d’émission d’urines foncées.

Parfois les coliques hépatiques se présentent sous une forme moins accusée, la douleur est plus sourde, plus généralisée, c’est plutôt un endolorissement de la région hépatique. Cette forme, qui est accompagnée d’une teinte ictérique des téguments, serait due à un épaississement de la bile, qui a de la peine à s’écouler dans l’intestin.

L’accès de colique hépatique n’a d’ordinaire aucune inlluencesur l’évolution de la grossesse; son pronostic n’acquiert une certaine gravité que si la crise douloureuse est compliquée d 'ictère (voir ce mot).

En présence d’une douleur aiguë apparaissant sous forme d’accès et siégeant dans la moitié droite de l’abdomen, il faut aussitôt penser chez la femme enceinte à X appendicite, à la pyélonéphrite, à la colique néphrétique et à la colique hépatique. C’est en analysant soigneusement la nature de la douleur, son point d’élection, ses irradiations et les différents symptômes qui l’accompagnent ou qui la suivent, qu’on peut poser un diagnostic que le temps et l’évolution se chargent de vérilier.

Traitement. — Au point de vue prophylactique, il faut soumettre toute femme enceinte ayant eu antérieure-

THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE

ment à la grossesse des troubles hépatiques au régime laclovégétarien et lui recommander de veiller au fonctionnement régulier de son intestin. Elle prendra tous les soirs on tous les deux soirs en se couchant une des pilules suivantes :

Calomel 0,30 centigrammes.

Extrait de belladone .... 0,20 —

Poudre de scaminonée . . . 0,30 —

Pour 10 pilules.

ou une ou deux fois par semaine un des paquets qui suivent :

Calomel 0,30 centigrammes.

Lactose 1 gramme.

Pour un paquet.

Les urines seront examinées fréquemment au point de vue quantitatif et qualitatif.

Pendant la crise, on calmera la douleur soit à l’aide d’un grand bain chaud, soit en appliquant une vessie de glace sur la région hépatique, soit en faisant une injection sous-cutanée d'un centimètre cube d’un solution de morphine à 1 p. 100.

Chlorhydrate de morphine. . o, 10 centigrammes.

Eau distillée 10 grammes.

Si l’accès est léger, il peut être calmé par l’antipyrine, une cuillerée à dessert toutes Jes heures de la potion suivante :

2 grammes.

Antipyrine

Sirop de menthe 20 —

Eau distillée 100

ou par le chloral, une cuillerée à dessert toutes les trois heures de sirop de chloral du Codex.

Le traitement de la lithiase est difficilement applicable pendant la grossesse; l’huile et la glycérine prises par la voie buccale entraînent rapidement le dégoût et la cure thermale ne peut pas être suivie intégralement, aussi est-il préférable de la faire à domicile à l’aide des eaux de Vichy, N ais ou Royal .

THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE

L’allaitement n'est pas contre-indiqué, mais il devra être interrompu si les accès se répétaient sous l’influence de la lactation.