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approximative, car il n’est pas rare de voir un travail d’abord très lent se précipiter tout d’un coup et souvent sans causes apparentes ou réciproquement la période d’effacement et le commencement de la dilatation sont parfois rapides et la fin de la dilatation traîne en longueur pour des raisons multiples que nous ne pouvons aborder en ce moment. D’une façon générale, l’accouchement est plus long chez les primipares que chez les multipares ; chez les premières, c’est surtout la période d’expulsion qui retarde la terminaison de l’accouchement; la question d’âge a peu d’inlluence et les primipares âgées ne méritent pas leur mauvaise renommée. Plus importante est la variété de position, les postérieures sont fréquemment une cause de lenteur dans la dilatation parce qu’elles sont peu fléchies; dès qu’on constate par le toucher que la flexion se produit, on a le droit d’espérer une rotation prochaine en même temps que la dilatation se complétera.

Si, pendant la période d’expulsion, on constate des modifications d’intensité ou de nombre dans les battements cardiaques du fœtus, il faut aussitôt faire bouillir dans une poissonnière ou flamber dans un récipient le forceps, aiin d'être prêt à intervenir en temps utile. Nous en étudierons du reste plus tard toutes les indications.

L’occiput commence à apparaître â l’orifice vulvaire; s’il s’agit d’une primipare, nous avons encore du temps devant nous; si, au contraire, nous sommes en présence d’une multipare, soyons prêts, car en deux ou trois contractions l’utérus peut chasser le fœtus.

Peu avant l’expulsion, nous devrons flamber et remplir les cuvettes, destinées l’une à contenir le sublimé pour les mains, l’autre la lotion pour les toilettes vulvaires, le bol, qui doit renfermer l’eau bouillie pour le lavage des yeux, le bock, en laissant un peu de place pour pouvoir y verser de l’eau chaude au dernier moment, on aura ainsi une injection toute prête en cas de besoin, hémorrhagie après la sortie de l’enfant par exemple. On flambera également les

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instruments, ciseaux, pinces et insufllateur, ou disposera sur la table le savon et la solution antiseptique, qui doit être instillée dans les yeux du nouveau-né, on peut remplacer ce liquide par du jus de citron, qu’il est toujours facile de se procurer.

Dans les cas où l’on constate à la lin de la période d’expul-

sion des signes de souffrance du fœtus et surtout dans ceux où l’on est obligé de terminer l’accouchement par une intervention, il est prudent de préparer deux grands récipients, baignoire, bain de pied, cuvette de vaste dimension, etc., l’un sera rempli d’eau chaude, 37 à 38°, l’autre d’eau froide ; on aura aussi sous la main 250 grammes de farine de moutarde. Ces différents accessoires serviront à ranimer l'enfant s’il naît en état de mort apparente ; c’est dans ces circonstances qu’il est prudent également d’avoir à sa disposition une grande quantité de linge bien chaud pour envelopper le nouveau-né.

A la fin de la période d'expulsion la femme sera couchée près du bord du lit, le siège surélevé par un ou deux draps roulés (drap de siège) ; les membres inférieurs seront introduits dans des jambières ou recouverts de serviettes épaisses ; les jambes seront fléchies sur les cuisses, les cuisses fléchies sur le bassin et les membres inférieurs devront être écartés. Le praticien se placera de préférence à La droite de la femme, le regard dirigé vers la vulve, il sera tout prêt à retenir avec les doigts réunis de la main gauche la tête fœtale chaque fois que celle-ci semble poussée avec trop de force par des contractions énergiques et répétées de l’utérus et par des efforts immodérés de la parturiente.

Lorsque le bregma apparaîtra au niveau de la commissure postérieure de la vulve, il fera reposer sur le plan du lit le coude et l’avant-bras droit et, suivant le conseil de Yarnier, il abattra le pouce de la main droite comme un taquet sur le bregma pour arrêter la progression de la tête ; il recommandera en même temps à la femme de suspendre tout effort volontaire en ouvrant largement la bouche. Avant de per-

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mettre la sortie du front, il faudra avec la pulpe des doigts de la main gauche commencer par repousser la commissure antérieure de la vulve vers la nuque du fœtus, puis dégager l’une après l’autre les deux bosses pariétales ; pour cela on refoulera doucement chaque bord tendu de l’orifice vulvaire eu commençant par le gauche dans sa partie la plus rapprochée de la commissure antérieure. C’est alors seulement que l’accoucheur va permettre le dégagement du front en faisant pousser modérément la femme en dehors d’une contraction ; dès que la partie la plus saillante de la région frontale apparaît, il devra de nouveau lutter contre une déllexion plus accentuée pour permettre aux tissus vnlvopérinéaux de se distendre au maximum en mettant en jeu toute leur élasticité. La crête frontale une fois dehors, la partie inférieure de la vulve semble glisser sur l’autre versant du front, et, tout en modérant la sortie trop brusque de la face, on apercevra les yeux, puis le nez et enfin la bouche ; le menton pourra être retenu par la commissure postérieure surtout chez les primipares, il suffira alors de glisser l’index droit sous le maxillaire inférieur pour l'amener doucement à l’extérieur.

Le périnée est intact, mais attention, il faudra veiller à la sortie des épaules. C’est en n’y prenant pas garde qu’on pourra agrandir du côté du périnée une simple éraillure de la fourchette ou même l’éclatement normal du bord inférieur de l’anneau liyménéal et de la fosse naviculaire. On devra éviter que les épaules ne franchissent en même temps et trop rapidement l’orifice vulvaire. Si l’épaule antérieure paraît vouloir se dégager la première, on abaissera le plus possible la tête du fœtus, on permettra ainsi à cette épaule de sortir et avec elle le bras correspondant. C’est à ce moment là seulement qu’on relèvera l’extrémité céphalique, qu’on n’a pas abandonnée, pour faire progresser l’épaule postérieure dans le bassin mou et l’amener au niveau de la commissure postérieure; il faudra de nouveau surveiller le périnée et modérer la sortie de cette épaule.

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Il arrive assez fréquemment que le cordon est enroulé autour du cou du fœtus (circulaires du cordon). Si le circulaire est simple et peu serré, on le fera glisser sur les épaules, puis sur le thorax ; si, au contraire, la tige funiculaire s’enroule plusieurs fois autour du cou ou si la cravate quelle constitue est très tendue, on appliquera deux pinces à forcipressure à quelques centimètres de distance et on sectionnera entre les deux pinces.

Si la rotation de la tête s’est faite en arrière (occipito-. sacrée), on devra modérer la flexion de la tete dans le cas ou le front apparaît le premier. Avant de permettre 1 expulsion de l’occiput, on aura refoulé la commissure antérieure du côté du sillon naso-frontal et dégagé chaque bosse pariétale en suivant la technique indiquée précédemment. Puis on laissera l’occiput apparaître petit à petit au niveau de la commissure postérieure.

Après avoir nettoyé les yeux de l’enfant, lié et coupé le cordon, placé le nouveau-né enveloppé de linges chauds dans son berceau et à portée des yeux, on fait une toilette vulvaire, puis une injection vaginale.

L’accouchement proprement dit est terminé, maintenant commence la période de délivrance.

Nous n’avons pas, et cela avec intention, parlé de l’anesthésie au cours du travail, car nous la considérons comme inutile et même dangereuse dans l’accouchement normal, le seul que nous avons envisagé. L’anesthésie en obstétrique a ses indications précises quoique restreintes, et nous nous proposons de les étudier dans un chapitre spécial.

Pour le détail des soins à donner au nouveau-né nous renvoyons aux articles Gordon (ligature) et Nouveau-né (soins à donner à la naissance).