ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ PROVOQUÉ

L'accouchement prématuré artificiel ou interruption de la grossesse dans les trois derniers mois peut être provoqué

THERAPEUTIQUE OBSTETRICALE

pour deux raisons bien distinctes, qui sont loin d’avoir la même valeur.

Tantôt le but qu’on veut atteindre est de supprimer la gestation dont l’évolution est un danger pour la vie de la femme. Gomme l’avortement provoqué, dont il a les mêmes indications, l'accouchement prématuré provoqué doit être considéré dans ce cas comme une méthode thérapeutique commandée par l’intérêt de la mère beaucoup plus que par l’intérêt de l’enfant.

Tantôt, au contraire, c’est pour sauvegarder ce dernier qu’on détermine l’évacuation de l’utérus avant le terme de la grossesse. C’est la conduite qui a été suivie pendant fort longtemps par la majorité des praticiens pour favoriser l'accouchement dans les cas de dystocie pelvienne. Cette méthode opératoire a perdu beaucoup de sa valeur |depuis la remise en honneur de la symphyséotomie et surtout de l’opération césarienne. Celle-ci est sans aucun doute à l’heure actuelle l’opération de choix, qui doit être appliquée à la plupart des cas de dystocie ne permettant pas l’expulsion ou l’extraction du fœtus à terme parles voies naturelles. Quoique partisans convaincus de cette intervention, qui plus que toute autre sauvegarde l’enfant en lui permettant de naître à terme sans traumatismes, nous reconnaissons cependant que dans la pratique urbaine et rurale, la seule que nous envisageons dans ce travail, elle n’est pas toujours applicable. Prévue d’avance, elle peut être refusée par la famille, à qui nous avons le devoir de la proposer en lui exposant les avantages certains et les risques possibles qui s’y rattachent. Dans ces conditions, si l’accouchement spontané à terme nous paraît impossible à cause des dimensions restreintes du bassin, l’accouchement prématuré provoqué ne doit pas être rejeté de parti pris, car il a au moins l’avantage d’être moins dangereux pour la mère et pour l’enfant que certaines interventions rendues nécessaires à terme, comme l’application de forceps au-dessus du détroit supérieur et même la version par manœuvres internes.

THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE

Nous verrons en étudiant les indications que Ion peut faire rentrer dans cette catégorie la provocation de l'accouchement dans les cas d’excès de volume répété du fœtus et dans certains cas de mort habituelle de ce dernier.

Indications. — 1° Indications absolues. — Nous retrouvons dans ce chapitre toutes les indications énumérées à propos de l’avortement provoqué, qui ne comporte que des indications de cette nature. Elles sont constituées soit par l’apparition d’affections ou d’accidents créés par la grossesse elle-même, soit par l’aggravation de maladies chroniques préexistant à la gestation.

Les affections générales déterminées par cette dernière sont presque toutes considérées comme des manifestations de l’auto-intoxication gravidique. Nous ne signalerons que les plus importantes comme les vomissements graves, l’albuminurie. l’ictère, les névroses gravidiques, la chorée.

Les vomissements dits incoercibles nécessitent l’interruption de la grossesse « lorsque l’accélération du pouls est telle que le nombre de pulsations par minute s’élève à plus de 100 » (Pinard).

Dans Y albuminurie et dans Y ictère, on n’interviendra que si l’application sévère du traitement classique, régime lacté, diète hydrique, évacuation intestinale, n’amène aucune amélioration, et si l’on voit apparaître des troubles visuels, de la céphalalgie, des névralgies, de l’insuffisance urinaire ( moins de 800 grammes en 24 heures), en un mot des signes précurseurs de l’éclampsie.

Les névrites gravidiques , la chorée , Y ostéomalacie et certaines dermatoses ne réclament l’interruption de la grossesse que dans le cas de marche rapide ou d’aggravation de l’état général malgré l’application de la thérapeutique étiologique et symptomatique propre à chacune de ces afïections.

Il en est de même delà pyélonéphrite dite gravidique.

Au cours des accès éclamptiques, l’interruption de la grossesse nous paraît absolument contre-indiquée, car les manœuvres qu elle exige ne peuvent que réveiller les crises.

Celles-ci une fois terminées, on se comportera comme nous l avons indiqué à propos de l’albuminurie, qui accompagne presque toujours l’éclampsie.

Les accidents utérins capables de mettre la vie de la femme en danger sont constitués par les hémorragies utérines et par l’hydropisie de l’œuf.

Les hémorragies, ayant pour point de départ une insertion du placenta sur le segment inférieur ou la dégénérescence môlaire des villosités choriales , retentissent sur l’état générai soit par leur abondance, soit par leur répétition. C’est encore le pouls qui sera le meilleur guide; lorsqu’il battra constamment au-dessus de 100, la grossesse devra être interrompue. surtout si en même temps on constate des menaces de syncope, des tintements d'oreille, des troubles de la \ ne et de l;i décoloration des téguments. Dans la môle hgdafiforme, I expulsion de vésicules suffit pour entreprendre l’ intervention.

Mais I es hémorragies utérines ne sont pas toujoursexternes: dans le décollement prématuré du placenta l’état général peut brusquement devenir grave ; le poids est petit et rapide, le faciès est altéré. L’évacuation utérine s’impose et il faut parfois même recourir à la voie abdominale.

L 'hydramnios peut mettre en danger les jours de la mère, si la distension utérine est rapide ou si elle est considérable. Dans ce cas, on voit apparaître de la dyspnée et même des troubles asphyxiques, des douleurs à la base du thorax, de l’amaigrissement accompagné d’œdème et de sécheresse de la peau et une diminution de la sécrétion urinaire.

Ce sont là des affections chroniques ; quant aux affections aiguës, qui peuvent survenir au cours de la gestation, elles ne constituent une indication à l'interruption de la grossesse que dans un seul cas, celui où la femme étant en période d’agonie et l’enfant étant vivant, on veut chercher à le sauver.

Les maladies antérieures à la grossesse et aggravées par elle appartiennent surtout aux affections de l’appareil circulatoire et de l’appareil urinaire. Les affections cardiaques

T H É R APEUT1 0 UE OBSTETRICAL E

11e s’accompagnent d’accidents graves que s’il survient de 1 insuffisance des organes de défense, foie et rein ; 1 indication à intervenir est fournie par la répétition des troubles asystoliques, dyspnée et asphyxie, ou par la gravité de ces troubles. L’œdème pulmonaire, au contraire, contre-indique l’in terven t ion i m méd i a te .

Dans la néphrite préexistant à la grossesse, il n’y a lieu de provoquer l’accouchement que s’il survient, malgré un régime et une thérapeutique bien appliqués, des manifesta-

tions urémiques, de l’insuffisance urinaire et une augmentation de la quantité d’albumine.

Quant à la tuberculose pulmonaire, z lie n’exige l’interruption de la grossesse que dans un seul cas, apparition de troubles asphyxiques précurseurs de la mort, et encore à la condition que le fœtus soit vivant.

2° Indications relatives. — - Les indications, que nous allons étudier dans ce chapitre, sont toutes d’origine fœtale, mais, comme nous l’avons dit plus haut, elles sont discutables, car il existe d’autres moyens d’arriver au .même résultat, moyens qui pour l’enfant ont même une grande supériorité sur l’accouchement provoqué. Celui-ci ne sera

mis en pratique qu’à deux conditions, la première c’est que l’accouchement à terme par les voies naturelles soit reconnu impraticable, la seconde, c’est qu’on soit dans l'impossibilité de recourir à une intervention sanglante, opération césarienne ou symphyséotomie, au moment du travail par refus formel des intéressés.

Vouloir établir les limites de l’accouchement provoqué en se basant uniquement sur le diamètre utile (promontopubien minimum) du bassin est une grosse erreur, d’abord parce que nous n’avons aucun moyen de le connaître exactement, ensuite parce qu’il n’est pas tout dans l’accouchechement; la forme du rétrécissement, annelé ou canaliculé, limité à un seul diamètre ou généralisé, a une importance aussi grande, enfin, parce qu’on ne tient aucun compte des dimensions cl de la malléabilité de la fêle fœtale.

THERAPEUTIQUE OBSTETRICALE

Chaque fois par conséquent qu’on sera dans la nécessité de provoquer l’accouchement parce que, avec un enfant normal, celui-ci est considéré comme impossible à terme, bassins de 9,5 à 10, 5 de promonto-sous-pubien, seul diamètre exact reconnu, l’intervention est indiquée. Elle sera pratiquée non pas à une époque fixe établie d’après ces chiffres, mais en se basant sur les rapports de la tête fœtale et des dimensions du détroit supérieur. Le palper mensurateur est le procédé clinique le meilleur à ce point de vue : l'accouchement sera provoqué dès que la bosse pariétale antérieure de la tète fœtale, cette dernière étant bien appliquée sur l’entrée du bassin, commencera à le déborder en se trouvant sur le même plan que la symphyse pubienne.

Une autre indication d’origine fœtale est constituée par le volume excessif de l’enfant : chez certaines femmes obèses ou âgées, multipares d’ordinaire, le produit de conception acquiert parfois de telles proportions que l’accouchement à terme devient dystocique bien que le bassin soit normal. 11 n’est pas rare dans ces conditions d’être obligé d’avoir recours à des interventions au cours desquelles l’enfant succombe et même à des opérations mutilatrices, basiotripsic, section du cou, etc.

Il s’agit presque toujours de fœtus ayant un poids supérieur à 5.000 grammes. \près un cas de ce genre, si une grossesse nouvelle survient chez la même femme, il est prudent de surveiller attentivement le développement de l’enfant, ce qui n'est pas toujours facile à cause de l’épaisseur souvent considérable de la paroi abdominale.

Si l’on constate un volume fœtal non en rapport avec l’âge de la grossesse, il sera indiqué de provoquer l’accouchement dans le courant du huitième mois, là encore c’est le palper qui fournira les meilleurs renseignements sur le développement total du fœtus et qui fixera l’époque de l’intervention, car dans ce cas la dystocie tient plutôt à l’excès de volume du corps et des épaules qu'aux dimensions exagérées de la tête. Dès que la tête de l’enfant appliquée sur le détroit

TII É R A PEUTIOUE OBST ÉTRI CA L E

supérieur aflleurera le plan symphysien par sa bosse pariétale antérieure, il faudra provoquer l’évacuation utérine qui permettra souvent l’accouchement d’un fœtus de huit à neuf livres.

Enfin on s’adressera encore à cette intervention dans les cas exceptionnels de mort habituelle du fœtus, lorsqu’aux grossesses antérieures on n’aura obtenu aucun résultat du traitement anti-syphilitique rigoureusement appliqué pendant toute la durée de la gestation et même préventivement. L’accouchement sera provoqué dans la quinzaine précédant l’époque à laquelle le fœtus est mort dans les grossesses antérieures, époque qui est habituellement toujours la même dans les observations de ce genre.

Manuel opératoire. — De nombreux procédés ont été préconisés pour provoquer l’accouchement ; ils sont tous reproduits dans les traités d’obstétrique ; nous laisserons de côté la plupart d’entre eux et nous ne décrirons que le plus pratique et le plus efficace.

Lorsqu’on veut évacuer l’utérus, c’est au ballon de Champetier de Ribes qu’il faut s’adresser.

Les préparatifs à faire seront les suivants : on se procurera deux ou trois ballons de taille inégale, un de 5 centimètres et un de 8 centimètres de diamètre, car il n’est pas toujours possible d’introduire d’emblée le ballon dont l’expulsion exige une dilatation complète du col. Ces ballons après avoir été essayés, c’est-à-dire gonflés avec de l’eau pour voir s’ils ne sont pas crevés, seront brossés avec de l’eau savonneuse et stérilisés par une ébullition de vingt à trente minutes dans un liquide antiseptique. Ils seront conservés dans le récipient qui aura servi à leur stérilisation.

En plus des ballons il faut avoir à sa disposition :

La pince porte-ballon ;

Lne pince tire-balle ou de Museux ;

Des bougies de ïlégar nos 4 à 14;

Deux valves ou le spéculum de Collin;

Deux pinces à forci press nre ;

HUDACX;

THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE

Une longue pince à pansement;

Enfin une seringue de gros calibre, genre seringue à hydrocèle, qui aura dû être essayée.

Ces différents instruments seront stérilisés pour le jour de l’ intervention.

Un aide au moins est nécessaire.

On devra également prescrire en plus de tout ce qu’exige l’accouchement :

1° De la gaze stérilisée ou antiseptique en nappe ou de préférence en bandes de 0 m. 10 de largeur ;

2° De la vaseline stérilisée ou antiseptique à l'eucalyptol par exemple, on évitera les antiseptiques toxiques comme l’acide phénique ou le sublimé, car cette vaseline sera introduite dans l’utérus.

Eucalyptol 2 grammes.

Vaseline stérilisée 20 —

La vaseline peut être remplacée par un savon pâteux antiseptique.

3° Une solution antiseptique : aniodol, lusoforme;

4° Un savon antiseptique ;

5° De l'alcool pour flamber.

On fera préparer pour le jour de l’intervention :

Eau bouillie froide .

Eau bouillie chaude

5 litres de chaque environ.

Trois serviettes de toilette bouillies, si on n’a pas à sa disposition de grandes compresses stérilisées.

Trois cuvettes.

Une brosse à main qui aura été bouillie.

On ordonnera un grand bain savonneux si c’est possible, enfin on fera évacuer l’intestin au moyen d’un lavement la veille et le matin même de l’intervention.

La vessie ayant été vidée, la vulve est savonnée, puis le vagin irrigué avec une solution antiseptique chaude.

Les cuvettes sont tlambées ; dans Lune on verse une solu-

THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE

lion do sublimé à 1 p. 1 .000 pour les mains, dans l’autre de l'eau bouillie tiède destinée à gonfler le ballon, la troisième servira au lavage des mains et la boîte aux instruments ^sera placée à portée de l’opérateur et ouverte.

Après un lavage et une antisepsie rigoureuse des mains et des avant-bras, le ballon destiné à être introduit sera roulé sur lui-même de manière à prendre la forme d’un fuseau le plus mince possible et saisi avec la pince porte-ballon.

La femme est couchée en travers de son lit, les membres inférieurs reposant sur deux chaises ou maintenus par deux aides, le siège sur le bord du matelas. On place les valves ou le spéculum pour rendre le col très apparent, celui-ci est saisi avec la pince tire-balle. Si le canal cervical n’est pas suffisamment entr'ouvert, on passe successivement les bougies de Hégar du n° 4 au n° 14, puis on nettoie le canal avec un tampon de coton imbibé d’une solution antiseptique. La pince et le ballon roulé sont enduits de vaseline ou de savon et introduits avec douceur dans le col dont ils doivent franchir l’orifice interne; il est parfois nécessaire à ce moment de tourner la concavité de la pince en arrière pour éviter la présentation. L’aide, qui a rempli d’eau la seringue, place l’embout dans l’extrémité libre du tube de caoutchouc appendu au ballon et ouvre le robinet, s’ily en a un. Il pousse lentement le liquide en même temps que l’opérateur désarticule la pince porte-ballon et retire avec précaution l’une, puis l’autre branche. La capacité du ballon étant connue d’avance, il est facile de savoir à quel moment ce dernier est plein si la seringue est elle-même graduée ; sinon il s’eri rendra compte par la résistance éprouvée en poussant le piston ou en faisant un toucher intra-cervical, qui renseignera sur le degré de tension du ballon.

Celui-ci gonflé, on ferme le robinet ou l’on applique une pince à forciprsssure sur l’extrémité du tube ; c’est à ce moment là seulement qu’on retire la seringue.

Après avoir enlevé la pince tire-balle qui a servi à maintenir le col, on peut placer de la gaze antiseptique dans le

THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE

vagin avant de retirer les valves. Un pansement ouaté est appliqué devant la vulve et maintenu par un bandage en T auquel on fixera l'extrémité libre du tube. La femme est ensuite replacée dans son lit,

Les seules précautions à prendre dans le courant de la journée seront de cathétériser la vessie toutes les cinq heures environ et de donner des injections vaginales avec un liquide antiseptique chaud (-45°), s'il n’y a pas de gaze dans le

vagin.

Ce n’est habituellement qu’au bout de quelques heures que les premières contractions utérines apparaissent ; si elles tardaient à se manifester ou si elles étaient peu intenses, on pourrai l eiVcctuer quelques légères tractions sur le tube du ballon.

Lorsque la présence du ballon a déterminé des contractions utérines, le travail suit habituellement une marche normale, lecol s'efface, puis se dilate et à un certain moment le ballon est expulsé dans le vagin et quelquefois même hors de la vulve. Si le ballon introduit était de petit volume, la dilatation a la dimension d’une pièce de 5 francs environ, et le travail continue. Dans le cas où celui-ci cesserait après l’expulsion du ballon, on devrait en introduire un autre de volume supérieur en prenant toutes les précautions antiseptiques déjà indiquées.

Après l’expulsion du ballon, il faut toujours s’assurer de la présentation fœtale, car le danger de ces instruments est de repousser le pôle inférieur du fœtus qui peut aller se loger dans une des fosses iliaques, il faudrait alors par des manœuvres externes le ramener au niveau du détroit supérieur et l’y fixer au besoin par une ceinture eutocique. C’est également pour le même motif qu’il faut toujours rechercher s’il ne s’est pas produit de procidence après l’expulsion du ballon.

Le fœtus une fois expulsé ou extrait, il est nécessaire de faire une grande irrigation utérine et d’exagérer tous les soins antiseptiques, caries manœuvres précédentes, malgré toutes

THÉRAPEUTIQUE OBSTETRICALE 21

ies précautions prises, exposent toujours la femme à l’infection.

Pour tout ce qui concerne Y accouchement méthodiquement rapide et Y accouchement forcé, nous renvoyons le lecteur à l'article Dilatation du col.