T H É R A P EUTI O U E OR ST ET R 1 GA I, K

col non effacé, tandis qu’il esl beaucoup plus aisé et moins dangereux de le dilater artificiellement lorsqu'il est complètement effacé.

La parité influe beaucoup sur la plasticité du col, celui-ci est en général très résistant chez la primipare, la répétition des accouchements le rend au contraire beaucoup plus malléable, à moins qu'ils ne l'aient balafrée de cicatrices fibreuses inextensibles et friables. Enfin, après la mort, il se laisse en général dilater très facilement.

En clinique la dilatai ion artificielle du col peut être pratiquée :

1° avant tout début de travail comme moyen de le provoquer :

2° au cours du travail pour hâter la terminaison de l'accouchement ;

3° post mortem pour extraire de l'utérus un enfant encore vivant.

Nous ne parlerons pas de la dilatation artificielle postpartum dans le but d’extraire un placenta incarcéré.

Nous laissons de côté le le,‘ paragraphe, traité au chapitre Accouchement prématuré provoqué, pour ne nous occuper que de la dilatation artificielle au cours du travail ou post mortem.

La dilatation artificielle n’est pas suffisante le plus souvent pour terminer l’accouchement, elle n’est que le prélude nécessaire d’une autre intervention : application de forceps, version, pubiotomie, etc.

La dilatation artificielle du col est indiquée : a) Lorsque, malgré des contractions utérines régulières, la dilatation ne se produit pas ou cesse de progresser. Ces faits s’observent dans les cas où le principal agent dilatateur, la poche des eaux, n’existe pas par suite de la rupture prématurée ou précoce des membranes, mais il faut en outre que rien ne puisse venir suppléer la poche des eaux absen te, et l’on sait que cette suppléance peut être effectuée par la présentation elle-même, lorsqu’elle appuie bien sur les bords de

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l’orilice du col, ou, à défaut delà présentation, par la bosse séro-sanguine qui se développe sur elle.

La présentation de l’épaule, les bassins viciés avec présentation du sommet ou de la face n’arrivant pas à s’engager, les obstructions pelviennes par tumeurs utérines ou juxta-utérincs, telles sont les causes les plus communes de la non-dilatation du col lorsque la poche des eaux manque; il faut y ajouter les grossesses multiples et l’excès de volume partiel ou total du fœtus.

b) Lorsque la mère est menacée d’une complication dangereuse.

c) Lorsque le fœtus souffre.

Ces deux derniers paragraphes peuvent être fréquemment fusionnés, car on voit souvent le fœtus menacé en même temps que l’organisme maternel est eu danger.

Sous cette réserve, citons les indications suivantes :

Le placenta inséré vicieusement, lorsque l’hémorragie persiste malgré la rupture large des membranes et que le pouls de la mère atteint ou dépasse 100, en l’absence de toute autre cause capable de produire de la tachycardie.

Le décollement prématuré du placenta normalement inséré, à condition <pie l’orifice cervical ait conservé une souplesse suffisante pour se laisser dilater, ce qui. n’est pas toujours le cas.

Les cardiopathies avec asijstolie, lorsque la mère paraît courir, du fait du travail, de graves dangers.

D'une manière plus générale les états asphyxiques, quelle

qu’en soit la cause.

L’ éclampsie ne doit plus être considérée comme une indication de. dilatation artificielle du col, car ces manœuvres peuvent provoquer des crises éclamptiques.

Signalons enfin la procidence du cordon.

Manuel opératoire. — Si, comme nous l’avons dit précédemment, nous laissons de côté la dilatation artificielle comme moyen fie provoquer l’accouchement pour ne nous occuper (pie des cas où le travail est déjà commence, nous

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voyons (|ue cette intervention peut avoir suivant les cas ou une durée prolongée, véritable imitation de la dilatation lente et progressive du travail normal, ou au cont raire une duree abrégée et un caractère de moyenne, de grande ou d’extrême urgence.

En résumé, suivant les cas, c’est par heures ou par minutes que se mesure le degré d’urgence de la dilatation artificielle, qui doit être tantôt lente, tantôt rapide. À ces deux variétés correspondent deux méthodes : les ballons pour la dilatation lente, les doigts pour la dilatation rapide. Nous rejetons délibérément l’emploi des autres procédés, notamment l'usage des dilatateurs métalliques de Tarnier, de Bossi, etc. ; tous sont dangereux et les succès que l’on a pu leur attribuer ne suffisent pas à faire oublier les désastres qui leur sont imputables.

Les ballons. — Parmi les nombreux types de ballons qui existent, nous n’en retiendrons que deux : le ballon de Champetierde Ribes et le ballon deBoissard. Le premier a la forme d’une cône, le second celle d'un fond d’artichaut. Le premier a un inconvénient incontestable, celui de trop soulever la présentation, d’où possibilité de présentations transversales et surtout de procidences. Nous recommandons l’emploi du ballon de Champetier jusqu’au n° 6 inclusivement ; au-dessus de ce calibre nous préférerions le ballon de Boissard à celui de Champetier sans pourtant rejeter entièrement l'usage de ce dernier.

Les ballons coniques de Champetier sont numérotés de 1 à 10, chiffres qui indiquent le diamètre de leur base exprimé en centimètres, le dernier correspond à la dilatation complète.

Pour les introduire on se sert d'une pince porlc-ballon dont les deux branches peuvent se désarticuler aisément une fois l’appareil mis en place, ce qui permet de les enlever facilement sans déplacer le ballon.

Pour les remplir on peut se servir de seringues pour les petits et moyens modèles, mais pou ries gros modèles il est

THÊR A P E UTï QUE O BST ET R 1 CALE

commode d’employer simplement un bock à injection, pourvu que son tuyau de caoutchouc permette de l’élever à 1 ni. 50 au-dessus de la patiente. On obtient ainsi la distension complète du ballon sans risquer de le crever. On ne doit se servir que d’eau bouillie pour le gonflement.

Le gros ballon de Boissard se pose comme un ballon de Charnpetier, mais, quand il est presque complètement gonflé, il faut avoir soin de tirer sur la ficelle destinée à déprimer le fond jusqu'au trait noir qu’elle porte.

Il est facile de placer un ballon, mais il ne faut pas craindre d’y voir clair, et il vaut mieux faire cette petite' opération sous le contrôle direct de la vue eu s’aidant d’un spéculum de Colin, si l’on est seul, de larges valves si I on a un aide à sa disposition. Celle méthode est bien préférable a l’introduction pratiquée en se guidant par le toucher. Il est indispensable, dans tous les cas où la dilatation est inférieure à un franc, d’avoir sous la main un jeu complet de bougies de H égal* qui serviront à frayer la route au ballon .

Vvant de se servir d’un ballon, il faut d’abord le gonfler avec de l’eau bouillie, ce qui permet de s’assurer de son intégrité et de sa capacité; ensuite ou le stérilise par une ébullition de dix minutes dans de l’eau après l’avoir enveloppé dans une compresse de toile. Il est alors prêt à être employé. Il ne reste plus qu'à le placer dans la pince; pour celaon le roule en forme de cigare aussi serré que possible, on le saisit entre les mors excavés de l’instrument en ayant soin que l’extrémité dépasse un peu celle des mors et on serre cran par cran de façon à faire un tout solide qu’on lubrifie soit avec du savon, soit avec de la glycérine à l’exclusion de vaseline qui attaque le caoutchouc.

Les voies génitales sont aseptisées comme d’habitude.

Pour pénétrer dans l’utérus on est en général gêné par la présentation sur laquelle la pince montée vient buter ; l’obstacle peut être contourné de la façon suivante : ou saisit avec une pince de Museux la lèvre postérieure du col,

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et on introduit la pince porte-ballon dans le vagin, mais a 1 envers, c est-à-dire sa concavité regardant le sacrum, on pénètre dans l’orifice utérin et, la pince toujours dirigée en arrière, on la glisse doucement sans aucun elï'ort entre la présentation et le segment intérieur. Dès qu’on la sent pénétrer librement, on retourne doucement la pince de manière à placer la concavité en avant. Pour (pie le ballon tienne bien, il faut que les deux tiers des mors de la pince aient pénétré dans l’utérus, on peut alors commencer à le gonfler.

Avant de gonfler on lâche les crans sans ou\rir la pince, puis l'on pousse doucement l’injection, le ballon se déroule, grossit, écarte les mors qui l’enserrent. Quand le gonflement est presque terminé, on désarticule la pince en l’ouvrant le plus possible cl on ne retire les branches l’une après l’autre qu’au moment où le ballon est assez distendu pour ne plus pouvoir franchir l’orifice utérin. 11 ne reste qu’à compléter le gonflement en se guidant soit sur la capacité connue du ballon, soil sur la sensation de résistance que l’on éprouve en poussant le piston de la seringue ou encore sur la sensation de tension que donne le tube du ballon. Il est préférable du reste de laisser ce dernier un peu flasque (pie de trop le gonfler, l’expérience a montré que dans le premier cas il remplit mieux son rôle de poche des eaux artificielle. Pour que l’eau ne s’écoule pas, il suffit de fermer le robinet qui existe sur les gros modèles ou de mettre sur le tube des moyen et petit modèles une pince à forcipressure.

Le ballon une fois mis en place produit un double effet : il provoque ou excite par sa présence les contractions utérines, et il remplace la poche des eaux absente grâce à se forme conique, car il pénètre dans le col de dedans en dehors et agit à la manière d’un coin sur tout le pourtour de l’orifice.

Lorsqu’on veut obtenir une dilatation complète à l’aide des ballons de Champetier, il faut introduire le n° 10 ou au

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moins le n° 9, mais, pour pouvoir en placer un aussi volumineux, il faut ([ue l’orifice ait déjà atteint les dimensions d’une pièce de 2 francs au moins. Aussi est-il nécessaire, si ce degré de dilatation n’a pas été obtenu, de commencer par la pose d’un ballon n° 3 ou 4 par exemple. Comme nous l’avons dit plus haut, le gros ballon de Boissard se pose suivant les mêmes règles (pie celui de Champetier, la seule différence consiste dans la manœuvre suivante : après avoir gonflé le ballon à moitié, iJ faut tirer sur le fil qui passe dans le tube et sert à déprimer en cupule la face supérieure. Un trait de repère noir indique le moment où cette cupule est suffisamment formée. 11 reste alors à terminer le gonflement et à mettre sur le tube une pince à forci -pressure qui empêche l'eau de sortir et le fil de remonter.

Une fois le ballon mis en place, il n’y a plus qu’à attendre. Cette attente se prolonge parfois très longtemps, ce qui n’est pas sans inconvénients, car pendant ce temps il peut se produire de l'infection amniotique, des modifications des bruits du cœur fœtal, elc.

Pour \ remédier on a cherché (Varnier) à rendre la dilatation plus rapide en exerçant des tractions soutenues sans violence sur le tube du ballon, en même temps on le dégonfle partiellement pour lui permettre de s’engager dans le col jusqu’en un point voisin de son plus grand diamètre et on le regonfle alors doucement en maintenant fermement le tube pour l’empêcher de remonter. On peut arriver par ce procédé à obtenir une dilatation complète en un temps relativement court.

La dilatation manuelle. — Tous ces moyens sont insuffisants en cas d’urgence, lorsque la vie de la mère ou celle de l’enfant est en danger. C’est alors à la dilatation manuelle méthodiquement rapide (Bonnaire) qu’il faut recourir, avec le secours de l’anesthésie générale, sauf contre-indication formelle.

Supposons que la dilatation initiale soit lenticulaire,

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on commence par introduire la pulpe de l’index dans l’orifice en poussant doucement et en exécutant des mouvements de rotation sur place et de massage excentrique, le cercle s’agrandit et bientôt on peut introduire le médius à côte de l’index, puis un troisième doigt, pouce ou

sent suffisamment assouplis par ces manœuvres faites sans brutalité ni précipitation, on place dans le col les deux index accolés par leur face dorsale, puis, fléchissant les phalangettes et les phalangines, on tend fortement les bords de l’anneau en déplaçant fréquemment les doigts pour agir successivement sur tous les points de sa circonférence .

Dès que cela est possible, on introduit les deux médius, puis les deux annulaires si cela paraît utile, et on peut arriver ainsi à une dilatation complète ou suffisante pour terminer F accouchement .

Cette méthode peut rendre de grands services à la condition, d’être appliquée sans violence et sans brusquerie. La pulpe des doigts surveille à chaque instant les modifications obtenues et du même coup corrige ce que la force déployée peut avoir d'excessif ou au contraire d’insuffisant. Ce n’est donc point un procédé aveugle.

Cependant on a signalé à la suite de son emploi des déchirures du segment inférieur, mais c’est là un reproche qu’on peut adressera toutes les méthodes de dilatation, même aux ballons, il ne saurait suffire à nous détourner de ce précieux moyen d’action, il a fait ses preuves et dans beaucoup de cas rien ne saurait le remplacer.

C’est par la même méthode (pie l’on peut après la mort de la femme enceinte extraire un enfant qui \\t encore, la dilatation est alors très facile en général et, dans le cas où elle échouerait, il resterait la ressource de l’opération césarienne post mortem, elle a sur cette dernière l’avantage d'être plus facile à faire accepter aux familles et d’être inoffensive si la mort n’est qu’apparente.

THERAPEUTIQUE OBSTETRICALE

En terminant nous devons insister sur ce point que la dilatation artificielle du col n’est pas un procédé de choix, c’est une opération qui, sous des apparences anodines, peut avoir des conséquences graves (rupture utérine, infection). Il ne faut l'entreprendre qu’à bon escient, lorsque le cola une plasticité suffisante et ne présente ni altération pathologique ni sclérose cicatricielle, sous peine de courir au-devant d’un désastre.