T II E R A PE UT I O UE OBSTETRICALE

lion votre doigt sentira une région lisse et tendue si les membranes ne sont pas rompues, alors qu’au contraire il aura la sensation d’une paroi irrégulière qui se plisse s’il est en contact directement avec le cuir chevelu du fœtus.

Nous signalerons comme autre cause d’état stationnaire de la dilatation Y absence de décollement des membranes au niveau de la portion de l’utérus qui avoisine l’orifice interne du col. Pour constituer la poche des eaux il est nécessaire que les membranes se détachent de la paroi utérine dans toute la zone située au-dessus du col. Il se produit dans l’épaisseur même de la caduque un véritable clivage, qui libère le pôle inférieur de l’œuf appelé à constituer la poche amnio-choriale. Si pour des raisons multiples, hémorragie pendant la grossesse, métrite ancienne, la caduque s’est modifiée dans sa structure, ce clivage peut ne pas se produire ; la présence de ces adhérences anormales empêche le glissement des membranes nécessaire pour la formation d'une poche des eaux.

Enfin la dilatation commencée peut ne pas s’achever, s’il y a eu rupture prématurée ou précoce des membranes, mais il faut aussi qu’un obstacle quelconque ne permette pas la descente de la présentation. Lorsque les membranes se rompent avant la dilatation complète, la partie fœtale, qui se présente, vient habituellement se mettre en contact avec le segment inférieur, elle émet une sorte de prolongement qui s’insinue entre les bords du col, c’est la bosse séro-sanguine chargée de suppléer la poche des eaux absente; douée de propriétés élastiques moins accusées que cette dernière, son action sera plus lente. Mais, si la présentation fœtale est retenue à une certaine distance du col par un obstacle, rétrécissement du bassin ou présence du placenta inséré sur le segment inférieur le plus souvent, la bosse spro-sanguine restera éloignée de l’orifice cervical, rien n’agira pour le dilater tant que l’extrémité fœtale sera élevée.

Les différentes causes incriminées pour expliquer l’état

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stationnaire de la dilatation peuvent en réalité être réduites .aune seule, l'absence de poche des eaux, que les membranes soient rompues ou non. Dans le plus grand nombre des cas, que nous avons envisagés, les membranes sont intactes, il est vrai, mais elles ne se laissent pas refouler au nheau de leur pôle inférieur pour s’insinuer entre les bords du col.

Si nous n’avons pas parlé de l’inertie utérine comme cause d arrêt dans la dilatation du col c’esl (pie le plus souvent, pour ne pas dire toujours, l’inertie n’est pas cause, mais effet. Elle est la conséquence indirecte d’un surmenage du muscle utérin, qui se trouve obligé de lutter contre un obstacle quelconque empêchant la progression du fœtus.

Traitement. — Celte étude n’olTri rail qu’un intérêt médiocre, si nous n’en lirions pas des conclusions pratiques. 11 ne suffit pas en effet de connaître les raisons qui entravent la dilatation, il nous faut indiquer les moyens à mettre en œuvre pour les faire disparaître. La thérapeutique de cette variété de dystocie du travail varie suivant (pie les membranes sont intactes ou suivant qu'elles sont rompues.

Chaque fois en effet que pour une des raisons exposées précédemment les membranes intactes sont incapables de constituer une poche des eaux el que par cela même le travail ne fait aucun progrès, il esl nécessaire de les rompre. Cette intervention exige dans ces cas particuliers un certain nombre de précautions. Dans la tension due à l’hydramnios on introduira la main entière dans le vagin et on ne ponctionnera plus la poche amniotique au moment d’une contraction utérine, on attendra (pic celle-ci soit bien terminée. La perforation faite, on devra laisser la main dans la cavité vaginale pour qu’elle remplisse le rôle de barrage et qu’elle modère l’écoulement du liquide amniotique. On évitera de la sorte une évacuation trop rapide de l’œuf et par conséquent du contenu utérin, on évitera (pie le liquide abondant et maintenu sous pression ne s’échapper la façon d’un torrent

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entraînant tout ce < ju’il rencontre sur son passage, cordon ou membre fœtal.

Il ne faut pas oublier également que, dans tous les cas où le pôle inférieur du fœtus est élevé et mobile, on doit au moment de la rupture artificielle des membranes le diriger avec la main libre dans la direction de l’entrée du bassin ; enfin on n’abandonnera la cavité vaginale qu’après l’écoulement de tout Je liquide et qu’après s’ètre assuré qu’il ne s’est produit aucune procidence et que la présentation repose sur le détroit supérieur.

S’il n’existe qu'une simple tension des membranes, on les rompra sans difficultés en dehors d’une contraction ; il sera nécessaire de prendre les mêmes précautions que dans l’hydramnios lorsque la présentation sera élevée.

S’agit-il au contraire de membranes directement accolées

à la tête fœtale, on les perforera soit en les grattant avec l'ongle, soit enles saisissant avec une longue pince à laquelle on fera subir un mouvement de torsion.

Nous avons dit que l’état stationnaire de la dilatation tenait parfois à un défaut de décollement du pôle inférieur de l’œuf, il faudra alors détruire ces adhérences en glissant le doigt à travers l’orifice du col entre les membranes et la paroi utérine. Le doigt agira à la façon d’un coupe-papier, ce clivage devra porter sur toute la zone qui entoure l’orifice cervical dans un rayon de 5 à 6 centimètres. Cette simple manœuvre suffira le plus souvent et dispensera de la rupture des membranes.

Quant à l’état stationnaire de la dilatation du à l’absence des agents dilatateurs, poche des eaux rompue et présentation élevée, on le traitera par la substitution d’une poche des eaux artificielle, c’est-à-dire par l’introduction d’un ballon. Il est nécessaire que celui-ci ne soit pas trop volumineux pour ne pas distendre d’une façon excessive le segment inférieur et surtout pour ne pas déplacer la présentation fœtale qui pourrait être refoulé dans une fosse iliaque. A ce point de vue, c’est au ballon de Boissard qu’on accordera la préférence.

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