PAR RIGIDITÉ SECONDAIRE DU COL

C’est à tort qu’on a pris l’habitude de ranger dans un même chapitre les différentes variétés de rigidité du col. Les mies en effet sont antérieures à l'accouchement, elles sont dues à des processus pathologiques développés dans le tissu cervical, néoplasme, sclérose, syphilis, etc. ; elles sont donc primitives. D’autres au contraire se produisent au cours du travail, elles sont secondaires, mais passagères, c’est-à-dire qu’elles peuvent disparaître au cours même du travail soit spontanément, soit sous l’influence de certains moyens thérapeutiques ; en tout cas, il ne restera aucune trace de leur présence après l’accouchement. C’est bien là une forme de dystocie du travail que nous étudions en ce moment, puisque les altérations constatées commencent et finissent avec lui.

Cette rigidité, caractérisée physiologiquement par la disparition de l'élasticité et de l’extensibilité du col, n’apparaît jamais an début du travail, elle se manifeste parfois, mais rarement, pendant la période* d'effacement ; le plus souvent c’est an cours de la période de dilatation qu'elle se produit. Tantôt les bords, qui limitent l’orifice cervical externe, n’ont jamais perdu leur épaisseur normale, le col s’est plus ou moins péniblement effacé, mais il ne s'est jamais aminci ; tantôt, au contraire, à l’effacement total du col a succédé un amincissement de toute la portion du segment inférieur constituée par le tissu cervical, les bords de l’orifice externe sont tranchants, mais souples, la dilatation a commencé à s'effectuer très normalement. A un certain moment, celle-ci reste stationnaire, les tissus qui limitent l’orifice cervical s’épaississent et prennent une consistance spéciale, molle d’abord, indurée ensuite. Le doigt qui explore a la sensation d’une région œdématiée, œdème mou auquel succède un œdème plus accusé et par conséquent

THERAPEUTIQUE OBSTETRICALE

plus résistant ; l’infiltration poussée à l’extrême donne au col une consistance empâtée qu’on a comparée à celle du cuir bouilli ou du cuir imbibé de graisse.

Cette rigidité, dénommée anatomique par les classiques, n’est pas autre chose qu’une infiltration passive du travail, infiltration soit purement séreuse, soit plus souvent sérosanguinolente.

Ces modifications anatomiques secondaires ont été bien mises en relief par les examens microscopiques. Le liquide séreux ou sanguinolent, qui fait irruption dans le tissu cervical, en dissocie les aliments anatomiques normaux, éléments qui ^ont pour la plupart des fibres élastiques et des fibres conjonctives. Ainsi modifié le col perd ses qualités habituelles, il n'est plus élastique, d’où absence de dilatation, il est moins résistant, d’où déchirures fréquentes.

Cherchons maintenant les causes de cet œdème du col pour voir si on peut les éviter. On a accusé l’insuffisance des contractions utérines et on a même accordé à cette influence une place de premier ordre que nous trouvons exagérée. Il ne suffit pas en effet que l’utérus se contracte mal pour produire l’infiltration, il faut encore que les membranes soient rompues et que la présentation n’appuie pas directement sur le pôle inférieur de l’utérus. Il n’en résulte pas seulement une attaque défectueuse de l’orifice utérin, il en résulte surtout un contact plus intime entre la présentation fœtale, la tête habituellement, el une portion de la paroi utérine, puisque le liquide amniotique ne constitue plus de couche élastique interposée. D’autre part, à chaque contraction et parfois même en dehors des contractions, la portion de l’utérus en contact avec la tête fœtale se trouve comprimée entre deux régions résistantes, la présentation d’un côté, les parois du bassin d’un autre côté. Cette compression a pour conséquence une gêne dans la circulation en retour, d’où œdème séreux d’abord, sérosanguin ensuite.

Telle est, sans aucun doute, la véritable pathogénie de

RUDAUX.

Thérapeutique! obstétricale

cette rigidité anatomique du col, qu’on rencontrera surtout dans les bassins peu ou très rétrécis et dans les cas où la tête est mal fléchie ou défléchie ; la présentation est alors élevée et retenue loin du col, elle est par cela même dans 1 impossibilité de venir remplacer h' véritable agent dilalateur, la poche des eaux disparue par rupture des membranes.

Ce <pii le prouve, c’est qu’après avoir assisté à la production de cette rigidité on pourra dans certains cas ta voir disparaître spontanément, parfois même rapidement, si la tête descend et si eile vient remplacer la poche des eaux par la constitution d’une bosse séro-sanguine qui s’insinue dans l’orifice cervical.

Malheureusement il n’en est pas toujours ainsi, la tête fœtale peut rester constamment élevée et la rigidité ira en augmentant, des complications graves surviennent alors si on n’intervient pas : infection de l’œuf, mort du fœtus, putréfaction fœtale, quelquefois même rupture utérine, etc. Dans d’autres cas ce n’est que très tardivement que la tête s’engage, quelquefois même brusquement ; si les contractions sont énergiques, la présentation pourra vaincre le peu de résistance du col en le faisant éclater en différents points, d’où déchirures longitudinales ou obliques multiples, ou en emportant le col en totalité par déchirure circulaire.

Quant à la rigidité dite spasmodique, elle est caractérisée par une dilatation stationnaire, limitée par des bords minces et tendus ; le loucher est douloureux et donne une sensation de chaleur spéciale. Dans cette variété de rigidité, les membranes sont habituellement intactes et les bords de l’orifice externe sont étroitement appliqués sur elles, le plus souvent même ccs dernières sont constamment tendues.

Les anciens auteurs considéraient cette rigidité comme déterminée par une contracture permanente des fibres musculaires circulaires du col. Orles travaux d’Acconci, Keifieret Fieux nous ont démontré l’absence totale des fibres musculaires dans le col. Quelle pathogénie faut-il donc invoquer ?

Dans certains cas il s’agit d’un simple état stationnaire de ta dilatation par insuffisance de l’agent dilatateur, faiblesse des contractions utérines, contracture de la totalité de I utérus ou tension permanente des membranes. Dans d autres cas il s'agit peut-être d'un premier degré de rigidité anatomique, c’est-à-dire dune infiltration séreuse des tissus à son début. Enfin il est possible cpie la pathogénie de cette rigidité soit dans certains cas celle invoquée par Gouvelaire dans une communication récente et qu i! s’agisse d’une infiltration leucocytaire, c’est-à-dire d’une véritable inflammation du tissu cervical d’origine infectieuse.

Traitement. — En présence de ces deux variétés de rigidité quelle conduite tenir?

Dans la rigidité œdémateuse, anatomique des classiques, on commencera par faire des injections chaudes (48° à 50°) vaginales ou même intra-cervieales et on attendra dans l’espoir que les contractions utérines se réveilleront, s’il s’agit d’inertie utérine, ou que la présentation élevée descendra appuyer sur le col soit en franchissant un obstacle osseux, soit en accentuant sa flexion ou sa déflexion suivant la présentation. Mais si l’œdème s’accuse, il sera nécessaire de faire quelque chose ; s’agit-il d’une tête élevée avec membranes rompues, on placera un ballon dilatateur ; est-on au contraire en présence d’une présentation engagée, il faut anesthésier la parturiente, introduire la main dans le vagin pour faire d’abord du massage du col, puis une dilatation douce et lente et terminer l’accouchement par une application de forceps. Les tractions seront exercées avec beaucoup de douceur et de prudence, car la dilatation n’est jamais complète, il reste un anneau cervical qu’il faut forcer et non pas faire éclater. 11 est parfois nécessaire au cours des tractions de refouler avec les doigts de dehors en dedans le bourrelet cervical que la tête entraîne avec elle. L’accouchement terminé dans ces conditions, on doit toujours pratiquer un examen du col, car il est rare que celui-ci ne soit pas plus ou moins déchiré; on se rendra compte du siège de la ou

des déchirures, de leur importance, de leurs irradiations possibles soit du côté du segment inférieur, soit du côté des culs-de-sac vaginaux. Chaque fois que la déchirure est plus qu’une encoche, on ne doit pas hésiter à la réparer aussitôt par des points de suture au catgut, c’est le meilleur moyen d’éviter les portes d’entrée pour l'infection, voilà pour le présent ; l’ectropion, les endocervicites, les cicatrisations vicieuses, la formation de tissu cicatriciel et les accouchements prématurés, voilà pour l’avenir.

Enfin, si la rigidité du col ne cède pas aux manœuvres précédentes, si même on juge dangereux de les pratiquer, il faut recourir aux méthodes sanglantes ; deux voies s’ouvrent à nous : la voie vaginale avec les incisions du col, et la voie abdominale a\ec la césarienne.

Il existe deux variétés d’incisions, les entailles multiples, préconisées par Dubois, Depaul et Tarnier, au nombre de ciu(| ou six et peu profondes, quelques millimètres seulement. On les pratique avec un bistouri boutonné ou avec des ciseaux guidés par un doigt glissé en dedans du col. Dührssen préfère deux incisions profondes, pratiquées latéralement et intéressant toute la portion vaginale.

Le danger de toutes ces incisions, c’est leur extension possible* et facile du côté du segment inférieur, aussi à l'heure actuelle nous semble-t-il plus rationnel, chaque fois ([ue le col est atteint de rigidité non dilatable, de recourir à la \oié haute et de faire une opération césarienne, suivie d’hystérectomie s’il existe des phénomènes infectieux.

Bourrelet œdémateux.

Ce ne sont pas là les seules altérations passives du travail, dans certains cas celles-ci, au lieu d’être généralisées à la totalité du col, se localisent à une portion de ce dérider. C’est habituellement la lèvre antérieure qui en est le siège, mais on peut aussi la rencontrer au niveau de la partie postérieure, cette localisation est beaucoup plus rare.

TIIKRAPEUTIOUE OHSTÉTRIC ALE

La pathogénie de eet œdème partiel du col est la même ([lie celle que nous avons exposée précédemment ; dans l'infiltration de la lèvre antérieure, la plus fréquente, il existe toujours une compression entre deux plans résistants, la symphyse pubienne en avant, la tête fœtale en arrière, compression siégeant à quelques centimètres audessus des bords de l’orifice cervical. C’est au moment des contractions utérines que la pression est la plus forte. La lèvre antérieure, dont la circulation en retour est entravée, prend d’abord une consistance plus ferme, comme dans la rigidité dite anatomique, puis elle augmente peu à peu de volume au point d’acquérir l’épaisseur du pouce. Elle se présente au doigt, qui fait le toucher, sous forme d’un gros bourrelet plus ou moins empâté et résistant, qui crée un obstacle sérieux tantôt à la progression, tantôt à la rotation de la tête fœlale. Dans certains cas ce bourrelet œdémateux est refoulé par la présentation sur l’orifice vulvaire où il est possible d’en constater les caractères extérieurs. On verra alors au moment d’une contraction une tumeur violacée, parfois même noirâtre, apparaître à la partie supérieure de l’orifice vulvaire. Le tissu cervical en effet n’est pas infiltré par de la sérosité pure comme dans l’œdème, mais par un liquide séro-sanguinolent, parfois même par du sang, il s’agit alors d’un véritable thrombus du col.

Chaque fois qu’au cours du travail on rencontrera cette altération de la lèvre antérieure, on ne devra pas trop compter sur sa disparition spontanée qui se produit quelquefois ; il faut au contraire lutter contre elle dès qu’on l’a constatée. Habituellement la dilatation est complète dans le reste du col, la lèvre antérieure seule persiste, et c’est elle qui par son volume met un obstacle à l’expulsion.

Traitement. — On introduira un ou deux doigts dans le vagin, l’index seul ou l’index et le médius, on les appliquera sur la partie la plus saillante de la tumeur et au moment d’une contraction on la refoulera de bas en haut pour lui faire franchir la partie la plus convexe de la tête fœtale.

THÉRAPEUTIQUE OBSTETRICALE

ü est rare qu’on réussisse du premier coup, plusieurs manœuvres semblables sont souvent nécessaires ; à un certain moment le bourrelet disparaît brusquement, il semble attiré vers la cavité abdominale par un véritable ressort, c’est qu’on lui a l'ait franchir la grande circonférence de la sphère céphalique. Cette portion du col glisse alors sur le plan incliné sous-occipital pour se porter vers la nuque.

Si l’on ne diagnostique ce bourrelet que très tardivement, alors qu’il a déjà un volume considérable, on peut échouer dans les tentatives de réduction. Dans ce cas il faut pratiquer en dehors des contractions un massage léger d’abord, plus accusé ensuite de toute la masse œdématiée. Il resle enfin une dernière ressource qu’on ne mettra en pratique qu’après échec des manœuvres précédentes, ce sont les mouchetures du col avec une aiguille fine bien stérilisée.

On est assez fréquemment obligé de faire une application de forceps dans les cas de ce genre, on doit alors ne pas se contenter de tirer, car on entraînerait avec la tète fœtale et la précédant 1<1 bourrelet cervical, (pii peut même se détacher du reste du col. En même temps qu’on exerce des tractions avec une main, on refoule dans le sens opposé la tumeur oedémateuse au moyen de deux doigts introduits dans le vagin et appliqués par leur face palmaire sur la têle fœtale. Ce n’est qu’après lui avoir fait franchir le culmen céphalique qu’il est possible de terminer la rotation et d’amener l’occiput sous la symphyse pubienne.

Si nous avons donné un tel développement à une question <pii, en apparence, semble avoir si peu d’importance, c’est que cette modification du col est relativement assez fréquente et qu’en retardant la période d’expulsion elle peut déterminer des troubles du côté du fœtus, et de l’épuisement du côté de la mère. Elle constitue une des indications de l’application de forceps.

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