DIXIEME LEÇON

De la prostatite aiguë des abcès de la prostate.

Messieurs

Je profite de l’occasion qui m’est ofierle par un malade du service pour m’entretenir avec vous de l’inflammation aiguë de la prostate et surtout des abcès de cet organe.

Vous avez vu ces jours derniers, au n° 56 de la salle Saint- Louis, un jeune garçon, âgé de'19 ans, entré dans notre service pour une inflammation aiguë de la prostate, survenue dans les circonstances suivantes :

Ce garçon a eu déjà trois] blennorrhagies ; la première il y a deux ans, elle fut intense et dura deux mois; la seconde qui fut légère et passa presque inaperçue paraît être le réveil d’une goutte militaire. La troisième enfin débuta il y a un mois environ. A peine l’écoulement blennorrhagique durait-il depuis huit jours, que ce jeune garçon ressentit au périnée de fortes pesanteurs et de vives douleurs en allant à la garde-robe.

Pendant quinze jours il supporta son mal, mais les douleurs devenant intolérables, il se décida à entrer à riiôpital. Le périnée était devenu le siège de vifs élancements, et la défécation était tellement douloureuse que le malade évitait autant que possible d’aller à la selle. Mais, fait bien important à noter, il n’existait aucune douleur le long du canal, aucune gêne dans la miction.

En examinant le périnée, on ne voyait extérieurement rien de particulier à noter; mais en pratiquant le toucher rectal on sentait à 4 centimètres 1/2 au-dessus de l’orifice anal une large

jjlcicjuc cl iiulurciUon , siluéc surtout du côt6 droit do la ligne médiane et proéiniiiant fortement du cûlé du rectum dont elle refoulait la paroi antérieure et latérale.

La partie la plus saillante de cette masse indurée était légèrement ramollie, et présentait un degré léger de fluctuation. A gauche de la ligne médiane, cette induration n’existait plus, et profondément on sentait la prostate augmentée de volume.

Le premier jour de l’entrée, l’intervention n’était point indispensable, nous fîmes prendre un bain à notre malade.

Le second jour, la fluctuation était devenue beaucoup plus nette ; les douleurs étaient toujours vives, je crus donc nécessaire d’intervenir.

En pratiquant le toucher rectal pour me rendre compte de l’état local, je sentis fort nettement battre sous le doigt les artères hémorrhoïdales.

Si j’avais débridé largement cet abcès parle rectum, j’eusse infailliblement blessé ces artères, et en raison du siège profond de ces organes, vous pouvez juger de la difficulté que j’aurais eu à arrêter le sang, même par le tamponnement de la cavité rectale.

Cet accident. Messieurs, est arrivé déjà à plusieurs chirurgiens; il fallait donc l’éviter à tout prix,

J’inlroüuisis donc d’abord dans l’anus une valve assez large et déprimant fortement la paroi gauche du canal ano-rectal, je pus assez distinctement voir la proéminence dont le toucher rectal nous avait déjà indiqué le siège. Je me rendis compte de lo position des artères en recherchant avec soin. leurs battements, et je pus alors, sans crainte, faire avec la pointed'un bistouri, garni à son talon de diachylon, une piqûre au milieu de la saillie fluctuante. Tout d’abord il ne s’écoula rien, et cependant il n’était pas douteux qu’iln’y eût là une collection purulente; je pris alors une sonde cannelée et j’élargis la plaie. Aussitôt il s’écoula un demiverre environ de pus.

A partir de ce moment, les douleurs ont cesse et avec elles tout le cortège des symptômes inflammatoires a disparu. Au-' jourd’hui, il reste encore une plaque d’induration assez notable, mais qui chaque jour diminue; et si le malade n’est pas encore guéri, il est toujours en bonne voie. Toutefois il faut le surveiller, car jusqu’à guérison complète, il y a à craindre que le trajet ne se bouclie et qu’un nouvel abcès ne se reforme.

Jusqu’ici, Messieurs, j’ai laissé complètement do côté un point

important de Thistoire de ce malade, le voici. Voulant compléter mon diagnostic, je fis l’exploration de l’urèthre avec une bougie à boule; je fus bientôt arràté par une bride encore peu serrée, située à la partie profonde de la région spongieuse; c’était évidemment là un début de rétrécissement; pénétrant alors avec une olive plus petite, je pus atteindre la région prostalique, A peine la boule fut-elle en contact avec la muqueuse de cette région que le malade accusa une douleur assez vive; enfin en retirant l’olive, j’amenai une gouttelette de pus; il y avait donc profondément, au niveau de la prostate, un degré notable d’inflammation de la muqueuse, et probablement aussi des glandules prostatiques.

En résumé, il s’agissait chez notre malade d’un abcès périprostatique, survenu dans le cours ou plutôt au déclin d’une blennorrhagie aiguë, compliquée do prostatite.

L’histoire clinique de ce malade va me permettre. Messieurs, de vous retracer brièvement avec leurs caractères spéciaux les diverses variétés d’abcès prostatiques que l’on décrit aujourd’hui.

On divise, vous le savez, ces abcès en deux grandes classes, les abcès aigus et les abcès chroniques. Nous étudierons surtout les premiers.

I Les abcès aigus succèdent presque toujours à une inflammation aiguë de la prostate; l’évolution en est ordinairement assez rapide.

Le malade accuse des douleurs vives, une ])esantcur insupportable au périnée, des besoins fréquents d’uriner, et la dysurie peut mémo aller jusqu’à la rétention complète.

La position assise est fort pénible et les douleurs deviennent intolérables dans la miclion et la défécation.

Si vous pratiquez alors le toucher rectal, vous constatez une sensibilité anormale de toute la région prostatique. La prostate augmentée de volume est d'abord dure et fort sensible au loucher; plus tard vers le dixième jour environ, on découvre un point jfluctuant, du pus s’est collecté; sa formation est d’ailleurs accomjpagnée de symptômes fébriles en général peu intenses.

. Le cathétérisme est souvent difficile et le passage de la sonde est fort douloureux, quelquefois intolérable. Nous verrons bientôt xjuello est l’influence du siège de l’abcèssur ces divers symptômes.

' Nous verrons dans une prochaine leçon que dans l’abcès chronique, le pus se forme lentement, les signes sont à peu près

identiques, mais les douleurs sont beaucoup moindres et la réaction fébrile n’existe pas.

Une fois collectés, que vont devenir ces abcès? Avant d’entrer dans plus de détails et de vous décrire la marche du pus dans les divers cas, permettcz-moi, Messieurs, de vous rappeler quelques notions d’anatomie topographique, indispensables à bien connaître pour comprendre l’évolution de ces abcès.

La prostate, vous le savez, entoure circulairement rurèthre; elle-même est bridée de toutes parts par des aponévroses résistantes.

En haut et en avant, se trouve l’aponévrose pubio-vésicale, appelée encore ligament suspenseur de la vessie; en bas, l’apovrose périnéale moyenne ou de Garcassone; en arrière la cage est fermée par l’aponévrose prostato-périlonéale ou de Denonvilliers et sur les côtés par les aponévroses latérales de la prostate.

Cette glande, vous le voyez, est entourée de toutes parts par des aponévroses. Mais il est bon d’ajouter que la glande est séparée i de ces plans aponévrotiques par une couche mince de tissu cellulaire dans lequel se trouvent des vaisseaux et des nerfs. Ce tissu périprostatique peut suppurer lui-même d'emblée, par inflammation du voisinage et former ainsi un abcès qui se conduira comme l’abcès prostatique lui-même.

Il présentera cependant ce fait fiarticulier qu’il aura une tendance primitive à fuser à une distance plus ou moins grande en décollant les plans fibreux. L’abcès prostatique proprement dit aurait plus de tendance à proéminer directement du côté de J l’urèthre ou de la paroi antérieure du rectum. Malheureusement | sur ces points particuliers nous n’avons que des renseignements j assez vagues, aussi bien que sur la fréquence relative de ces | deux variétés d’abcès. De quel côté vont se collecter les abcès, j et de quel côté vont-ils fuser? C’est ce que maintenant il nous | est facile de déterminer. Jamais ou presque jamais le pus ne j fuse vers la partie supérieure, ce n’est donc que vers la partie * postérieure ou sur les côtés qu’il faut chercher la collection. ^ dans les cas toutefois où le pus, dépassant les limites de la pros- j tate, cherche à se faire jour dans les organes voisins. (

11 peut tout d’abord arriver que l’inflammation n’occupe > qu’une partie de la prostate, voisine du canal de l’urèthre; c’est , alors dans ces cas que s’observent surtout les symptômes iiré- ' tbraux, gêne et douleur dans la miction, cathétérisme extrême- ,

menl douloureux. Ces abcès peuvent s’ouvrir spontanément dans l’urèthre, mais quelquefois le chirurgien eu détermine la ruplure en pratiquant l’exploration de l’urèthre.

A côté de ces abcès prostatiques proprement dits, c’est-à-dire qui ne paraissent pas dépasser les limites de cet organe, il e.xisie une autre variété d’abcès, variété que vous avez pu observer chez lé malade- qui fait l’objet de cette leçon.

Ce malade, vous vous en souvenez, n'a eu aucun symptôme uréthral, à peine un peu de sensibilité exagérée au moment du passage delà houle exploratrice au niveau de la région prostatique; mais tous les phénomènes existaient du côté du rectum. L’abcès avait dépassé les limites de la glande prostatique, avait fusé en arrière dans la loge de cet organe; nous étions, en un mot, en présence d’un abcès pcriprostaliijue. Ce sont surtout ces abcès qui fusent vers les organes de voisinage et dont nous avons à décrire la marche. Si l’abcès est exactement situé sur la ligne médiane, il s’ouvrira ou plut'.t vous l'ouvrirez dans le rectum. J’en ai observé un exemple l’année dernière. Mais souvent le pus SC collecte latéralement, décolle les aponévroses latérales et vient proéminer sur les côtés du rectum, ou ce qui arrive dans quelques cas, fuse vers l’uue des fosses ischio-reclales. Rarement ces abcès vont plus loin, àl. Guyon cependant a observé dans un cas l’ouverture à la racine de la cui>sc. Quelquefois enlin un les a vus s’ouvrir dans la région des adilucteurs. mais le fait est c.xceptionnel.

Pourquoi les abcès fusent-ils si rarement vers la partie antérieure du périnée, c’est que l’aponévrose périnéale moyenne, dont la résistance est grande, leur présente une barrière difficile à franchir; le fait peut néanmoins se présenter.

Nous verrons cependant plus loin que quelquefois la collection purulente passe en avant de l’aponévrose moyenne, et fait proéminer le périnée. On peut alors aller hardiment, à travers les plans du périnée, à la recherche du pus, et faii'e ainsi une intervention utile au malade, car elle empêche les fusées purulentes latérales, souvent dangereuses à cause de la longueur de la suppuration dans quelques cas.

Enfin il en est qui, suivant le tissu cellulaire du petit bassin, ont fusé jusqu’aux lombes, jusqu’aux dernières fausses côtes, mais, je le répète, ce ne sont point là les faits classiques qui sont représentés par l’ouverture dans l’urèthre, dans le rectum.

dans les fosses iscliio-rectales, quelquefois enfin simultanément dans le rccliun et les fosses iscliio-rectales, ou encore dans rurèlhre et le rectum ; c’est là une des origines des fistules uréthro-rectales, dont la guérison est souvent difficile à obtenir.

Telle est la marche ordinaire de ces abcès, étudions-en les causes pri,ncipales.

Le plus ordinairement la prostate ne s’enflamme et no suppure que lorsqu’il y a inflammation de rurètlirc; c’est là le cas le plus fréquent dans la blennorrhagie par exemple, c’est à la suite de quelque excès, d’une injection poussée avec trop de violence ou chargé d’une trop grande quantité de caustique.

L’emploi de sondes uréthrales, dans le cas de rétrécissement ou d’hypertrophie prostatique, a quelquefois provoqué une inflammation aiguë de la prostate. En un mot, toutes les manœuvres dans la partie profonde du canal peuvent avoir le même résultat.

D’autres fois, ce sont de petits calculs qui s’engagent dans les conduits glandulaires, des contusions, des violences de cet organe, à la suite par exemple de la lithotritie que l’on voit se développer ces abcès. Les tubercules de la prostate sont encore des causes directes d’inflammation quand ilsévoluent rapidement ou qu’ils provoquent une poussée aiguë, analogue à celle qui se rencontre dans l’épididyme sous le nom d’orchite tuberculeuse.

Passons maintenant au diagnostic de l’affection. Etant donné un abcès de la prostate, à moins qu’il n’existe un très long trajet et que la collection se fasse dans une région fort éloignée, le diagnostic est en général facile. Les signes accusés par le malade, le toucher Fectal suffisent en général à l’établir. Il est cependant une affection à laquelle on ne songe guère, et qui peut quelquefois induire en erreur, je veux parler de la cowpérite ou inflammation des glandes de Cowper. Les symptômes sont à peu près les mêmes, le siège à peu près identique. Les glandes do Cowper sont, comme vous le savez, situées entre les deux feuillets , du ligament do Carcassone, et, le plus oi'dinairement, l’abcès.ji collecté vient proéminer vers le milieu du périnée; ce n’est point^ là que vient, en général, s’ouvrir l’abcès prostatique. Le toucher, rectal déterminera du reste le siège exact de l’affection.

Le pronostic de l'inflammation aiguë de la prostate et du tissu, cellulaire qui l’entoure ou phlegmon périprostatique est va-

riable; l’inflartimation, après avoir présenté une acuité très prononcée, une série de symptômes inquiétants, des frissons plus ou moins violents au début, cède petit à petit, et entre en résolution plus ou moins rapide. J’ai vu un exemple de celte terminaison dernièrement, sur un étudiant en médecine qui eut une prostatite aiguë au vingtième jour d’iine blennorrhagie.

La prostate resta grosse, douloureuse pendant une dizaine de jours, mais la suppuration n’eut pas lieu. Dans ce cas la prostate seule parut atteinte, il n’y eut pas de phlegmon périphérique, peut-être est-ce là la cause de l’absence de suppuration; c’est là ce que je ne saurais dire.

En tout cas, je crois, sans pouvoir vous en donner la démonstration, que la suppuration succède plus facilement à rinflammalion du tissu cellulaire qu’à celle de la glande. 11 se passe ici ce qui arrive daîls l’adénite simple qui suppure rarement et l'adénite phlegmoneuse qui suppure au contraire le plus souvent. Quant au pronostic ultérieur dans le cas de suppuration, je n’en dirai rien do plus que ce que j’ai dit, dans le cours de cette leçon.

Le Iraitement devra être énergique dès le début. Dès que vous aurez constaté que la prostate est dure, enflammée, douloureuse, appliquez immédiatement sur le périnée des antiphlogistiques, en particulier des sangsues. Si les phénomènes inflammatoires sont très intenses, appliquez les sangsues dans le rectum même, après avoir toutefois tait prendre au malade un lavement simple. Les bains gçnénmx sont également un utile adjuvant.

Si malgré tout la suppuration s’établit, il faut à tout prix éviter la formation de trajets listuleux dont l’oblitération est si difficile a obtenir. Ouvrez donc aussitôt que le pus est collecté. Velpeau et après lui d’autres chirurgiens conseillaient, si les symptômes de suppuration étaient nets, de se frayer une voie au travers du périnée et d’aller inciser la prostate. L’Indication est donc formelle, si vous croyez qu’il existe du pus, il faut de suite intervenir.

Dans la prochaine leçon je vous parlerai de la prostatite chronique, et en particulier des abcès chroniques de cet organe.