NEUVIEME LEÇON

De la tuberculisation des organes génitaux

de l’homme.

(Suite et ün).

Messieurs,

Dans la précédente leçon, je vous ai exposé dans tous ses détail l’anatomie pathologique de cette affection si intéressante, la tuberculisation du testicule; aujourd’hui, nous allons en étudier les divers modes de manifestation symptomatique.

iXous aurons à considérer deux évolutions distinctes, nette ment tranchées. D’une part, certains malades se présentent avec des symptômes douloureux et inflammatoires, franchement aigus analogues en apparence à ceux que vous avez vus plus d’une fois dans l’orchite blennorrhagique, c’est Vorchite ou mieux Vcpididymile tuberculewie aiguë; d’autre part, l’affection se développe sourdement, sans grande réaction fébrile ou inflammatoire, c’est Vorc-hUe chronique , désignée encore sous le nom de tubercule dti tcsUcule (Reclus).

On pourrait y ajouter une troisième variété intermédiaire, c’est la forme subaiguc. De la connaissance des deux premières, vous déduirez facilement le tableau de cette dernière.

Etudions l’orchite tuberculeuse aiguë qui a été signalée pour la première fois d’une façon bien nette par M. S. Duplay.

Le plus ordinairement, un malade relativement bien portant, c’est-à-dire chez lequel on no trouve ni écoulement apparent, ni .-iffection vésicale, etc., est pris tout à coup d’une violente dou-

leur clans les parties ; cette douleur s’irradie vers l'aine et le^ canal inguinal. Puis rapidement un des côtés des bourses augmente de volume, devient rciuge, douloureux au moindre contact; on est là en présence des symptômes d’une orchite aiguë. Vous cherchez la blennorrhagie, mais c’est en vain, il n’y en a point. Vous palpez le testicule, vous sentez, dans le plus grand nombre des cas, qu’il existe un peu de liquide dans la tunique vaginale, et vous trouvez enfin l’épididyme volumineux gonflé, très douloureux.

En quoi donc cette orchite tuberculeuse diflère-t-elle de l’orchite blennorrhagique? Le point capital est l’absence d’écoulement purulent par l’urèthre avant son début, puis la formation rapide, dans un grand nombre de cas, d’un ou plusieurs abcès. Vous voyez survenir un point douloureux à la tête de l’épididyme.

A ce môme endroit, en huit ou dix jours, se développe un abcès de volume variable. On ouvre cet abcès, le pus s’écoule, une fistule s’établit et persiste.

Ce premier fait. Messieurs, délimite assez bien l’orcliite tubevculeusc de l’orchite blennorrhagique, mais cette loi de la formation d’abcès n’est pas constante. Lorsque ces derniers ne se développpent pas, on voit alors du côté de la tête de l’épididyme se produire les nodosités qui, loin de se résoudre, persistent avec ténacité; la queue de l’épididyme reste intacte. *

Le médecin devra alors remonter aux antécédents du malade.

11 faut examiner son état général, chercher s’il est scrofuleux, s il présente au cou cuelques traces d’abcès ganglionnaires, enfin si les poumons sont intacts ou non. Son investigation s’étendra aussi du côté des organes génitaux, et ici il y a deux phénomènes à reconnaître. Existo-t-il une blennorrhagie, ou seulement une blennorrhée, reste de la première affection, ou bien un de ces écoulements indécis qui souvent précèdent ou accompagnent la tuberculisation? Cette question est souvent difficile à résoudre.

Quelquefois au début ces malades ont eu de Vhêrtxaturie. Cet accident, assez rare il est vrai dans ces conditions, précède alors a tuberculisation des organes profonds, au même titre que, dans la phthisie pulmonaire, l’hémoptysie peut précéder la manifestation tuberculeuse de ces organes.

Permettez-moi, Messieurs, à ce propos, de vous raconter une observation qui m’est pour ainsi dire personnelle, puisque le premier j’ai e.xaminé le malade.

Lorsque j’étais prosecleur à ramphilhéâtrc des hôpitaux, un garçon de salle, appelé André, vint un jour me trouver en me disant qu’il venait à l’instant de pisser du sang. Je le fis entrer dans le service de mon maître M. le professeur Verneuil, d’où il sortit après quelques jours de repos. Deux mois après il y rentrait de nouveau, effrayé par le retour de deux nouvelles hématuries. Bientôt nous vîmes rapidement se développer sous nos yeux tous les phénomènes de l’orchite aiguë avec épididymite suppurée; les abcès sc tarirent, mais des nodosités volumineuses de l’épididyme persistèrent Cet homme reprit ses occupations, mais bientôt se montrèrent les signes d’une tuberculisation généralisée, et il mourut six mois après. En pratiquant son autopsie, nous trouvâmes des tubercules dans les poumons, dans les reins la prostate, les vésicules séminales, etc.

J’insiste d’autant plus volontiers sur cette observation qu’elle a été le point de départ de recherches personnelles sur cette variété d’hématurie précédant la tuberculisation des organes génitaux urinaires. En eifet, je fus le premier, en France, à signaler ce rapport entre l’hématurie et la tuberculisation, et je conseillai à mon ami le D'' Stapfer d’en faire le sujet de sa thèse inaugurale. (Essai de diagnostic de l’hématurie vésicale causée par la tuberculisation, 1874.)

Vous voyez donc, Messieurs, que chez certains malades l’hématurie qui survient ainsi brusquement indique pour l’avenir de graves et mortelles lésions.

J’insiste maintenant sur un autre signe fourni par le toucher de la prostate. On découvre ain^i le plus ordinairement les indurations, les nodosités dont cet oi-gane devient le siège. Si nous résumons maintenant ces i)riiici[iaux symptômes, nous verrons que le diagnostic différentiel sera possible en ayant égard, d’une part à l’absence d’écoulement blennorrhagique nettement démontré, de l’autre- à la suppuration facile et prompte de l’épididyme, enfin aux nodosités que présente cet organe, ainsi que la prostate et les vésicules séminales ; quelquefois enfin l’apparition précoce de l’hématurie viendra confirmer le diagnostic.

Passons actuellement à l’étude de la seconde variété, à l’étude du tubercule du testicule ou orchite iiiberculeuse chronique. Dans ces cas, l’épididyme est parsemé de bosselures; on en rencontre sur sa tête ou sa queue; quelquefoi.s elles sont répandues en chapelet, comme sur le canal déférent. Le testicule lui-même

peut en présenter, bien que plus rarement. La prostate et les vésicules séminales sont ordinairement dures et bosselées.

Le scrotum est peu malade au début, ce n’est que tardivement qu’il sera atteint, alors que se seront formés des abcès, des fistules purulentes. En dehors de ces cas, le tissu cellulaire sousscrotal est rarement épaissi; la tunique vaginale est peu lésée, et il n’y a pas ou à peine d’épanchement dans sa cavité.

Telle est en général la physionomie de cette affection. Quelle en est la marche? C’est ce que je vais vous exposer rapidement. Souvent le tubercule de l’épididyme et du testicule se termine par la suppuration qui peut être totale ou partielle, en laissant à sasuitedes fistules intarissables. Quand la suppuration est totale, le testicule complètement détruit se vide de son contenu et il ne reste plus, en cette circonstance, que la tunique albuginée fort épaissie et un petit noyau induré coiffé de l’épididyme. Lorsque l’affection arrive à ce résultat, il y a quelquefois guérison apparente. Les fistules se tarissent et le malade succombe alors à la tuberculose interne, à la phthisie par exemple; d’autres fois, les fistules persistant, un écoulement continuel épuise les malades, et s’ils ne succombent point à la généralisation de tout l’appareil génito-urinaire, ils meurent alors de tuberculose pulmonaire. Vous vous rappellerez que cette terminaison arrive lentement, tardivement, surtout quand l’afiection a commencé par le testicule. Mais, à part ces terminaisons variables (]ue vous avez tous pu observer, il en est une sur laquelle je désire surtout insister. Je veux parler du fongus du testicule, complication rare, mais qu’il est important de vous signaler avec soin pour vous éviter dans la pratique bien des erreurs.

Grâce aux notions d’anatomie pathologique que je vous ai exposées dans la précédente leçon, cette étude du fongus du testicule nous deviendra facile.

Dans ce cas, le scrotum présente à sa surface une perte de substance, à bords assez nets, rouges, de forme ])lus ou moins circulaire, qui livre passage à un bourgeon, à une masse fongueuse; c’est le fongus du lesticule, pouv lequel les auteurs admettent trois variétés distinctes.

Dans la première variété, un abcès se forme sur le testicule lui-même; cet abcès se vide en perforant le scrotum ; le testicule se présente au niveau de l’orifice cutané; la tunique albuginée, irritée par ce travail de suppuration, bourgeonne et ces bourgeons.

faisant hernie au dehors, donnent naissance à une masse fongueuse qui constitue, en raison de sa pathogénie môme, le fongus siiperfirAd du tcslicule.

La seconde variété prend ainsi naissance: un abcès se forme du centre du testicule, il évolue jusqu’à sa surface, s’ouvre auchors; par le point où le pus est sorti s’engagent bientôt des filaments que l’on peut étirer, rouges d’abord et bientôt de couleur de café au lait; ce sont les tubes du testicule lui-môme qui s’éliminent avec le pus, c’est ainsi que le testicule se vide en totalité. Ces masses de tubes constituent ce que l’on a' appelé le fo7igus inleistitiel.

Enfin dans la troisième variété, le testicule complètement détruit par la suppuration n’existe plus, l’albuginée qui persiste végète par sa surface interne, et les bourgeons sortant par l’orifice du scrotum forment une masse fongueuse rougeâtre, qui paraît étranglée par les bords de l’orifice cutané. C’est là le fongus pariétal. Ces variétés constituent toutes le fongus bénin, qu’il s’agira de ne point confondre avec les fongus malins, ceux du cancer du testicule par exemple.

Vous voyez. Messieurs, d’après cette rapide description, que le fongus n’est pas une affection distincte comme l’ont admis quelques auteurs, mais qu’il est constitué par une véritable complication d’une affection primitive.

Telle est l’évolution la plus ordinaire de la tuberculisation du testicule et de ses annexes. Passons au diagnostic de l’affection. Quant au pronostic, la gravité bien connue de toutes les manifestations de la diathèse tuberculeuse me dispense d’y insister.

Comment donc arriver au diagnostic de l’affection?

Si un malade se présente à vous avec tous les signes d’une orchite aiguë, ne vous hâtez pas trop d’en affirmer la nature. Et même si rapidement un abcès se forme au niveau de la tète de l’épididyme, réservez encore votre diagnostic en cas de doute, car dans certaines orchites blennorrhagiques la suppuration a été observée, quoique rarement. Toutefois, dans ce dernier cas, la suppuration se tarit rapidement, tandis que dans l’orchite tuberculeuse la fistule persiste beaucoup plus longtemps.

L’orchite tuberculeuse chronique peut être confondue avec tes gommes du testicule, qui se montrent souvent vers la fin de la période secondaire. Cette dernière affection s’accompagne de nodosités vers la queue de l’épididyme et quelquefois dans toute

l’étendue de cet organe. Un bon caractère différentiel permettra, dans le plus grand nombre des cas, déposer le diagnostic, ce signe c’est la doulenr. Quand en effet on se trouve ' en présence d’une affection tuberculeuse, la pression détermine toujours de la douleur; chez les syphilitiques, au contraire, celle-ci est l’exception et souvent le malade ne découvre son mal que par l’effet du hasard. De plus, si vous examinez le cordon dans l’affection syphilitique, vous n’y trouverez rien, ce qui souvent est le contraire dans la tuberculose génitale. Déplus, dans le tubercule du testicule, vous constaterez rarement de l’hydrocèle, fréquente au contraire dans la syphilis. Dans cette dernière affection enfin, on a par la palpation la sensation do plaques saillantes à la surface du testicule plutôt que la sensation de nodosités comme dans le tubercule. Mais le signe le plus absolu est tii’éde l’examen de laprostate, car il est rare que des bosselures caractéristiques de cet organe, faciles à sentir par le toucher rectal, ne viennent pas vous éclairer sur la nature do la maladie.

Le diagnostic avec le cancer du testicule est quelquefois assez difficile, cependant vous ne trouvez point ici de bosselures, au début du moins; pas de nodosités sur l’organe atteint, mais un gonflement total et assez régulier. Je n’insiste point.

En terminant. Messieurs, je vous dirai quelques mois du traitement.

Dans l’orchite aiguë vous emploierez le traitement ordinaire, mais s’il y a menace d’abcès, ne craignez point, aussitôt que vous en reconnaîtrez la présence, de donner issue au pus; vous éviterez ainsi quelquefois la formation de fistules intarissables.

La suppuration s’est effectuée, les fistules existent; que faire? Les moyens le plus en usage aujourd’liui sont les injections de teinture d’iode et les cautérisations qui, en détergeant le trajet, facilitent le bourgeonnement et l'occlusion du conduit.

M. Verneuil conseille de conserver le plus longtemps possible un testicule atteint de tuberculose, tout en agissant activement contre les foyers de suppuration, par le fer rouge par exemple; on conserve ainsi, suivant l’expression du professeur Verneuil,

« un testicule moral. »

Cependant lorsque les fistules sont nombreuses, que le scrotum est criblé d’orifices fistuleux, que la suppuration épuise le malade, on peut comme dernière ressource pratiquer la castration. Cette opération, que quelques auteurs ont préconisée dans le but d’ar-

rêter la généralisalion ultérieure de la tuberculisation, but que nous croyons Tort illusoire, ne sera faite que dans l’intention de débarrasser le malade d’un foyer de suppuration et par suite d’épuisement. Vous pourrez obtenir (luelques succès opératoires, mais bien rarement un succès thérapeutique. Ne vous hâtez donc jamais de proposer cette opération qui malheureusement, dans un grand nombre de cas, n’est que palliative.

Telle est, Messieurs, l’esquisse un peu rapide de cette affection si fréquente et qui se présentera à vous avec des caractères souvent très variables et capables de tromper votre diagnostic. J'espère que ces notions, bien que incomplètes, pourront vous faire éviter des erreurs préjudiciables à votre thérapeutique et malheureusement si fréquentes