TREIZIÈME LEÇON

L’hypertrophie de la, prostate.

(Suite).

Messieurs,

Jusqu’ici je vous ai rapidement exposé les lésions anatomiques ordinaires de l’hypertrophia prostatique; abordons maintenant l’étude des symptômes de cette alTection.

C’est en général vers 55 à 60 ans que se manifestent les premiers symptômes de l’hypertrophie prostatique. Certains individus commencent vers 60 ans à avoir do l’iiyperthrophie de la prostate , quelquefois cette dernière acquiert un volume considérable, et cependant ces vieillards, pendant de longues années, n’en sont nullement ou fort peu incommodés. Ce n’est souvent alors que quelques années plus tard que, brusquement, les symptômes pénibles apparaissent. Il semble que, chez certains individus prédisposés, les accidents sont plus prompts à se manifester.

Quels sont ces phénomènes et comment se développent-ils’/ C’est ce que nous allons examiner.

L’obstacle qu’apporte à la miction l’hypertrophie de la prostate est d’abord peu marqué; puis, à mesure que le volume de l’organe augmente, la miction devient de plus en plus difficile; enfin les accidents arrivent,

D’auires fois la prostate augmente de volume, mais pendant longtemps la miction demeure normale; il n’y a pas pendant plusieurs mois, plusieurs années, de troubles vésicaux, mais, brusquement un jour, à la suite d’un repas copieux, d’un excès quelconque de régime, survient une congestion prostatique, qui s’accompagne bientôt d’une rétention d’urine complète.

Vous le voyez, Messieurs, il y a donc doux groupes de malades, les uns sans antécédents sont brusquement pris; les autres, au contraire, présentent dos symptômes progressivement plus intenses, lesquels doivent toujours, chez un vieillard, faire songer à l’existence d’une hypertrophie prostatique. En effet, raffection qui donne des symptômes analogues à ceux de l’hypertrophie prostatique est le rétrécissement dé l’urèthre, mais cette dernière maladie est beaucoup plus fréquente chez l’adulte que chez le vieillard. Quels sont donc ces symptômes précurseurs?

C’est, tout d’abord, une petitesse particulière du jet, qui souvent se tortille en vrille ; c’est une miction qui nécessite au début un effort notable; enfin alors que le malade croit la miction complètement terminée, quelques gouttes d’urine s’écoulent encore, et involontairement; souvent aussi le sommeil est troublé par de fréquents besoins d’uriner.

Si ces troubles apparaissent vers 50 ou 60 ans, vous pouvez être à peu près sûrs qu’il s’agit d’une prostate volumineuse qui irrite le col vésical et cause ainsi tous ces symptômes pénibles.

A partir du moment où le malade est obligé de faire un notable effort au début de la miction, il ne vide qu’incomplètement sa vessie; il reste 20, 50, 100 grammes et plus d’urine qui va séjourner dans le bas-fond vésical, et qui aura plus tard les conséquences les plus graves. C’est là un fait sur lequel j’attire toute votre attention. Celte petite quantité d’urine, dans les premiers temps, séjournera trois, quatre, cinq jours dans la vessie; puis, lorsque la congestion prostatique, d’abord passagère, disparaîtra, la vessie videra tout son contenu. C’est alors que le malade pourra remarquer que les dernières gouttes d’urine sont troubles et laissent, par le repos, un dépôt au fond du vase.

Ce fait a une importance capitale, car peu à peu vont se développer toutes les lésions secondaires à la stagnation de l’urine dans la vessie, à la rétention incomplète d’urine. C’est tout d’abord une irritation du bas-fond vésical, laquelle va bientôt s’étendre à toute la muqueuse de cet organe. Cette irritation, légère au début, augmente chaque jour à mesure que l’obstacle mécanique à la .miction augmente de son côté. Bientôt alors toutes les parois de la vessie vont être altérées, atteintes de sclérose, d’hypertrophie, etc. Mais là ne se bornent point toutes les ' conséquences de cette rétention incomplète d’urine; car tout l’appareil urinaire va bientôt être atteint ; les uretères, les ca-

lices, les bassinets se.dilatent, les reins eux-mêmes se dilatent et se sclérosent; quelquefois ils suppurent, c’est là le rein chirurgical. Ces complications sont cependant beaucoup moins intenses dans l’hypertrophie prostatique que dans les rétrécissements de Turèthre. Telles sont les lésions éloignées qui se développent dans ces cas de rétention incomplète d’urine. Comment les reconnaître? C’est ce que je vais essayer de vous montrer.

Deux phénomènes, en général, vous amèneront les malades : tantôt ce sera'’ une incontinence, tantôt une rétention d’urine. Voyons d’abord en quoi consiste l’incontinence. Ce n’est point une incontinence analogue à celle que vous rencontrerez chez le paraplégique qui, paralysé, ne peut retenir ses urines ; c’est ici une incontinence par regorgement; la vessie est plus ou moins remplie. Mais pourquoi l’urine coule-t-elle continuellement? L’orifice du col déformé est-il mal occlus? la vessie irritée est-elle en état de contraction continuelle? L’explication est difficile, mais le fait existe.

Quant à la rélention complète d’urine, elle est due à l’obstacle qu’oppose la prostate à la miction ; tantôt elle est lente à se produire, tantôt elle survient brusquement, à la suite d’un excès par exemple. Rappelez-vous ce petit vieillard couché au n° 49 de la salle Saint-Louis qui, n’ayant jusqu’alors jamais souffert du côté des voies urinaires, fut brusquement pris de rétention d’urine, à la suite d’un repas de noces. Ailleurs c’est à la suite d’un voyage en chemin de fer, d’une course à cheval, etc., que ce symptôme survient.

Comment ferez-vous le diagnostic de l’hypertrophie prostatique? Les signes précédents, quand ils existent, vous mettront tout d’abord sur la voie et vous conduiront à faire l’exploration de l’urèthre. Pour cela, vous vous servirez de l’explorateur à boule que vous introduirez avec soin. Ce n’est que très profondément, à 16, 17 centimètres, que vous serez arrêtés et qu'un obstacle vous empêchera de pénétrer facilement dans la vessie. Or, Messieurs, vous savez que, pour les rétrécissements, vous êtes rarement arrêtés au delà de 13 à 14 centimètres. Cette seule exploration vous fournira donc un excellent symptôme en faveur de 1 hypertrophie de la prostate. Si de plus vous pratiquez le toucher rectal, vous sentirez facilement l’augmentation de volume de cette glande; enfin vous pourrez, par le cathétérisme et le toucher rectal pratiqués simultanément juger du siège exact

de l’obstacle. Le diagnostic peut dès lors être posé sûrement. Le cathétérisme peut non seulement vous donner la notion du siège, mais aussi le diagnostic de la variété de l’hypertrophie. Avec la bougie à boule vous arriverez jusqu’à l’obstacle, mais vous ne pénétrerez ordinairement pas dans la vessie. Pour ce faire, on se sert ordinairement de trois variétés de sondes : la sonde à grande courbure, la sonde à béquille, enfin la soude en caoutchouc rouge. C’est avec ces diverses sondes que vous jugerez sut tout de la variété de l’hypertrophie. Si pénétrant avec la sonde à grande courbure, le pavillon change de direction, vous pourrez par cela même juger de la déviation du canal de l’urèthre. D’autres fois, la sonde ne dévie pas, mais vous sentez qu’elle glisse difficilement, elle] paraît serrée profondément; il s’agit alors d’une double hypertrophie latérale, symétrique. Enfin, lorsque le lobe moyen est seul hypertrophié, vous buttez d’abord contre l’obstable, mais vous parvenez à le franchir avec la sonde à brusque courbure et, en particulier, avec la sonde à béquille.

Mais, Messieurs, les cas ne sont pas toujours aussi simples. Quelquefois, en effet, certains malades ont des troubles urinaires, et cependant la prostate n’a que fort peu augmenté de volume, ce n’est alors qu’après avoir examiné avec soin tout l’appareil urinaire que votre diagnostic pourra être définitivement fixé.

Enfin, il est un ensemble symptomatique sur lequel je désire appeler votre attention, car, si vous n’êtes prévenus, vous pourrez en cette circonstance éprouver quelque embarras. Certains malades, sans ressentir de troubles bien notables du côté des voies urinaires, sont pris de temps à autre, souvent le soir, de malaise, de petits frissons erratiques, d’abord à intervalles assez éloignés; puis plus tard, tous les deux jours ou tous les jours, irrégulièrement le plus souvent, ce malaise réapparaît. Ces malades maigrissent, perdent l’appétit, accusent quelquefois de légères douleurs' rénales ; leur teint devient jaunâtre, terreux; on les croirait en réalité atteints d’accès de fièvre intermittente.

C’est ainsi qu’il y a quelques années, Nélaton fut appelé auprès d’un malade qui présentait l’aspect que je viens de vous décrire et qui jusqu’alors avait été soigné sans succès pour une soidisant fièvre intermittente. Examinant avec soin le malade, Nélaton découvre qu’il ne s’agit nullement d’une fièvre palu-

: déenne, mais bien d’une fièvre symptomatique d’une affection des voies urinaires.

Il sonde le malade qui affirmait uriner assez facilement, bien que la miction exigeât quelque effort au début, il recueille 1 litre d’une urine odorante, à odeur ammoniacale. Il applique le traitement ordinaire, avec les lavages de la vessie, et bientôt les symptômes^ fébriles disparaissent. Retenez donc ce fait. Ce sont là des signes de complications toujours graves, mais sur lesquelles toutefois le chirurgien a prise. Pour combattre avec succès cette fièvre urineuse, il faudra vider avec soin la vessie, faire de fréquents lavagés et veiller à ce que l’urine ne séjourne pas dans le bas-fond. j

Messieurs, j’ai laissé de côté jusqu’ici une complication fort 1 intéressanteàétudier,je veux parler des calculs quisedéveloppent quelquefois chez les prostatiques. La stagnation de l’urine et le catarrhe vésical qui l’accompagne suffisent à expliquer la formation des calculs pliosphatliiues. C’est dans ces conditions que l’on éprouve de notables difficultés à pratiquer la taille périnéale. Lorsque la prostate est dure, ligneuse, le lithotome l’entame difficilement, et vos incisions prostatiques sont loin d’avoir la longueur que vous leur supposez. Aussi faut-il veiller à ce inconvénient et donner aux lames un écartement plus considérable que celui que l’on emploie d’habitude. De plus, les tenettes entrent souvent difficilement et déchirent la prostate; enfin le bas-fond vésical est difficile à explorer, en raison de sa profondeur.

J’arrive, Messieurs, au traitement de cette affection et des accidents qui l’accompagnent ordinairement.

Contre l’affection elle-même, c’est-à-dire contre l’hypertrophie prostatique, nous n’avons pas grand moyen d'action. Nous ne pouvons guère agir que sur les phénomènes congestifs, par les bains, les laxatifs, les douches périnéales, etc. Sur l’hypertrophie, nous ne pouvons rien. On a bien cité dans ces dernières années des faits de guérison par la destruction de l’obstacle au moyen d’appareils thermo-électriques, quand il s’agit de l’hypertrophie du lobe moyen obturant le col vésical ; cette méthode a été employée par Bottini (Bull, thérap., 1877, t. Il), mais c’est là un procédé encore fort incertain. Sur les accidents, au contraire, de celte affection, nous pouvons beaucoup. Brusquement

une rétention arrive, que faudra-t-il faire ? Je pense, avec M. Verneuil, qu’il faut de suite employer la sonde en caoutchouc rouge, que l’on enduira soit avec de l’huile, soit avec du blanc d’œuf; on fera le cathétérisme lentement, progressivement. Si la sonde est trop serrée et si elle ne peut pénétrer, on emploiera alors la sonde à béquille ou enfin la sonde à grande courbure.

Ici nous nous trouvons en présence d’une question qui n’est pas encore résolue, il s’agit de savoir s’il est préférable do laisser la sonde à demeure, au moins pendant quelque temps, ou si, au contraire, on doit user du cathétérisme chaque fois qu'il est nécessaire soit pour faire uriner les malades, soit pour faire des lavages vé^caux.

Certains chirurgiens n’hésitent pas à laisser une sonde à demeure, surtout lorsque l’urine du bas-fond est trouble et que le cathétérisme est difficile ; on arrive ainsi à amoindrir les accidents que présentait le malade et à permettre le cathétérisme persotmel dans de bonnes conditions.

Vous pouvez vous rappeler un malade de la salle Saint-Louis chez lequel la sonde à demeure était assez bien supportée et dont l’état général et l’état local s’étaient considérablement améliorés.Plusieurs fois j’ai essayé de supprimer cette sonde permanente,mais, malgré l’évacuation facile de l’urine par des sondages répétés, j’ai été obligé de revenir à la méthode primitive.

Je vous dirai donc à ce propos que l’emploi de la sonde à demeure peut être utile dans un grand nombre de cas, mais qu’il ne faut l’employer qu’après quelques tâtonnements, lorsqu’elle est bien supportée et en tenant compte d’une façon exacte des phénomènes que présente le malade. Telle est du reste, je crois, la conclusion à laquelle est arrivée M. Guyon à propos do fette méthode.

Enfin, rappelez-vous que, lorsque vous aurez à sonder un malade ayant une rétention d’urine datant de plusieurs jours et dont la vessie est considérablement remplie, vous vous abstiendrez de vider en une seule séance tout le contenu du réservoir. 11 est préférable do renouveler après quelques heures le cathétérisme, car la déplétion brusque d’une vessie distendue a quelquefois donné lieu à des accidents.

Les complications vésicales, la cystite, par e.xemple, seront

traitées par les moyens ordinaires ; je n’insiste pas. L’indication que vous devez toujours avoir présente à la mémoire est que la vessie doit être vidée en totalité, aumoins deux fois par jour: c’est ainsi que vous éviterez les accidents secondaires dont je vous ai parlé.