QUATORZIÈME LEÇON

Des ruptures de l’urèthre

Messieurs

Nous avons actuellement dans nos salles deux malades atteints de rupture de Turèthre. C’est de cette affection que je désire aujourd’hui vous entretenir ; et je saisis cette occasion avec d’autant plus d’empressement que, dans ma thèse d’agrégation, c’est l’histoire de ces ruptures que j’ai eue à étudier ; j’espère donc sur ce point vous fournir quelques renseignements utiles. Voici l’histoire de ces malades :

Un homme, âgé d’environ 30 ans, couché aujourd’hui au no 43 de la salle Saint-Louis, nous raconte que, monté sur une échelle, il fit, il y a environ douze jours, une chute violente et tomba à califourchon sur un barreau de l’échelle. Aussitôt il ressentit une douleur extrêmement vive, et lut à partir de ce moment dans l’impossibililé complète d’uriner. Le lendemain ce malade se présentait à l’hôpital, et voici ce qu’il nous fut donné d’observer :

Tout d’abord, la rétention depuis la chute était complète, mais il n’y avait pas eu et il n’y avait pas la moindre uréthrorrhogie.

En examinant la région périnéale, on voyait à la partie moyenne et antérieure du périnée, mais 'proéminante surtout à gauche, une tuméfaction considérable. Cette tumeur, qui offrait environ le volume d’une petite orange, était ovalaire ou plutôt piriforme; elle était fluctuante. Dans le voisinage existait une vaste ecchymose, s’étendant sur les parties latérales en envahissant une partie des fesses, surtout du côté gauche, où elle se

prolongeait un peu sur la racine de la cuisse. La peau du scrotum et celle de la verge étaient complètement ecchymotiques.

Enfin, et remarquez bien ce détail, on rencontrait, vers la partie latérale gauche du périnée au niveau de la racine de la cuisse, une érosion superficielle de la peau: c’était évidemment le point qu’avait atteint le corps contondant.

Quelle était la lésion dont cet homme était atteint ? Voici, Messieurs, le diagnostic que je formulai. 11 s’agissait certainement là un d'épanchement sanguin du périnée, consécutif à une contusion violente de la région. Mais II était nécessaire de savoir ce qui se passait du côté de l’iirèthre. Tel était le point délicat. Cet homme, en effet, avait une rétention complète d’urine et n’avait pas eu d’uréthrorrhagie; il n’y avait donc pas de rupture de la muqueuse uréthrale puisqu’il ne s’écoulait aucune goutte de sang par le canal ; il devait y avoir une simple compression du conduit. Mais quelles étaient les lésions profondes? Par quel mécanisme so faisait la cojnprcssion ? C'est ce qu’il nous faudra rechercher plus loin, car un simple épanchement sanguin dans le périnée ne suffit point à produire la compression, il faut quelque chose de plus, il faut une lésion du bulbe qui permette raccumulation du sang dans la coque fibreuse et résistante qui l’enveloppe. Mais avant do chercher l’cxplicalion de ces faits, achevons l’histoire de ce malade.

Après avoir analysé avec soin tous ces phénomènes, je fis le cathétérisme de l'urèthre avec une sonde on caoutchouc roime.

Arrivée près de la région du bulbe, ma sonde éprouva quelque difficulté à passer ; je poussai néanmoins et après avoir provoqué une douleur légère, je pénétrai dans la vessie. 11 s’écoula une urine légèrement foncée à cause de son séjour prolongé, mais elle n’était pas teintée de sang. L’urèthre n’avait donc pas été rupturé par le traumatisme, et le diagno-stic de compression de I l’urèthre par un épanchement sanguin était donc confirmé. En présence de ces lésions, s’agissait à tout prix d’éviter la suppuration du foyer sanguin ; aussi je fis appliquer sur le périnée une vessie de glace et je prescrivis le repos absolu ; de plus je laissai dans l’iirèthre une sonde à demeure. Vers le troisième I jour, ce malade expulsa spontanément sa sonde, et comme la : miction ne pouvait encore se faire seule, j’introduisis de nou- I veau la sonde dans la vessie et je la fixai à demeure.

Vers le septième jour, je l’enlevai. Lemalade dès lors pouvait uriner seul.

Cependant, vers le neuvième jour, des phénomènes fébriles apr arurent, en même temps que le périnée plus gonflé, devenait douloureux. Je pensai alors qu’il y avait suppuration de la poche et le surlendemain je fus obligé de donner issue au pus. Je fis alors sur la ligne médiane une large incision ; il s’écoula du sang mélangé de pus en assez grande abondance.

J’introduisis mon doigt dans la plaie pour me rendre compte de l’état de la région et voici ce que je pus percevoir :

Il existait au niveau du périnée un large décollement ; toute la racine du corps caverneüx gauche était dénudée, le décollement s’étendait un peu à droite ; mais le corps caverneux de ce côté ne paraissait point atteint. Dans le fond de la plaie, on sentait le bulbe mou et fluctuant, fortement gonflé et distendu par du sang épanché ; le bulbe était broyé et un épanchement sanguin interstitiel s’était produit ; mais la capsule d’enveloppe n’était pas rompue. 11 existait donc deux foyers sanguins : l’un qui s’était fait dans l’épaisseur même du périnée et qui avait causé ce vaste décollement ; l’autre occupait le tissu spongieux du bulbe : le premier qui était diffus avait suppuré ; le second collecté et limité par l’enveloppe fibreuse du bulbe paraissait avoir surtout produit la compression de l’urèthre et causé par suite la rétention d’urine.

En présence de cette constatation, une crainte me restait, c’était de voir se produire une perforation par compression de 1 la muqueuse de l’urèthre ou ce que l’on a désigné encore sous 1

le nom de rupture secondaire de ce conduit; mais jusqu’alors rien n’indiquait l’imminence de cette complication. De plus, par suite du débridement périnéal et de l’évacuation de la première de ces collections, je pensai que tout danger immédiat, toute perforation ultérieure du canal seraient à peu près certainement évités. Les suites justifièrent mes espérances, puisque aucun accident ne survint et qu’aujourd’hui le malade est en voie de guérison.

Voici maintenant un second fait (1), certainement aussi intéressant que le précédent. Il s’agit d’un homme de 3T ans,

(1) Observation recueillie par notre collègue et ami Assaky.

exerçant la profession de mégissier, qui fit le 21 septembre une chute à califourchon sur la barre d’une chaise. La barre, frappant la face interne de la cuise, vint en glissant s’enclaver dans l’angle des pubis. Notre homme éprouva une douleur vive au périnée, et deux heures après il s’aperçut que sa chemise était tachée de sang.

Le lendemain, il entre dans la salle Saint-Gabriel (service de M. Polaillon, que je suppléai], où vous pouvez encore le voir. On fait, -dès son arrivée, une tentative de cathétérisme avec une sonde en argent à petite courbure (n° 16 filière Charrière), mais on fait arrêté vers la fin de la portion spongieuse. Cette tentative provoque l’issue d’un flot de sang par le méat. Sans sortir la sonde, on cherche à faire glisser le bec contre la paroi supérieure et par un mouvement de bascule rapide, on pénètre dans la vessie. Après la sortie de quelques caillots, il s’écoule une urine de couleur chocolat (deux litres environ). On laisse la sonde une demi heure, puis on la remplace par une sonde en caoutchouc rouge (n° 15, filière Charrière).

L’examen du périnée permet de constater les symptômes suivants : La périnée et les bourses sont couverts d’une ecchymose foncée, qui s’étend davantage du côté gauche que du côté 1 droit. De plus la racine de la cuisse est superficiellement érodée ; enfin profondément on sent dans la région périnéale moyenne une tumeur fusiforme, saillante, molle et fluctuante qui vient se terminer en pointe vers la racine des bourses. En présence de ces symptômes, mon diagnostic fut le suivant : rupture du tissu spongieux du bulbe, avec rupture de la muqueuse de rurèthre et communication du canal avec le foyer sanguin, mais sans rupture de l’enveloppe fibreuse extérieure du j tissu spongieux du bulbe.

I Le gonflement cylindrique du périnée était assez considérable, l’écoulement sanguin par le canal avait été fort abondant, mais la sonde avait pénétré assez facilement. Je pensai donc que la rupture uréthrale était peu étendue. La facile application de la sonde à demeure permettait l’évacuation de l’urine ; de plus, grâce à l’absence de décollements manifestes des parties molles du périnée, je portai un pronostic relative- Jment peu grave ; et, n’ayant pour le moment aucune complica- |tion à redouter, je n’intervins point autrement. On a en effet

cité quelques cas de guérison spontanée dans des circonstances pareilles. Je me contentai de surveiller le malade en me tenant prêt à inter venir en cas d’accidents. J’appliquai la sonde à demeure et de la glace en permanence à l’e.xlérieur.

Pendant quelques jours tout alla bien. Le 25, il s’écoula encore quelques gouttes de sang par le méat.

Le 26, la sonde ayant été chassée du canal, nous essayâmes de la réintroduire, mais en vain. On ne put pénétrer qu’avec la sonde en argent à grande courbure (12, filière Charrière), que l’on remplaça bientôt par une sonde en caoutchouc rouge. Le lendemain, notre blessé, légèrement fébricitant, accusait une douleur périnéale. On sentait à la racine des bourses un point gonflé et chaud ; la pression à ce niveau était fortement douloureuse et faisait sourdre par le méat une gouttelette de pus mélangé à du sang.

Malgré l’administration du sulfate de quinine, la fièvre continua, le gonflement douloureux persista. Je me me décidai alors à intervenir. Je fis relever les bourses, et j’incisai largement le périnée. J’arrivai sur le bulbe ; il était gonflé, violacé, ramolli, douloureux au toucher. Je remontai avec le doigt, introduit dans la plaie vers la racine de la verge, et là je tombai sur un foyer purulent qui était limité par la tunique fibreuse du corps spongieux. Ce foyer fut ouvert avec le bistouri et donna issue à une quantité notable de pus. J’incisai largement la partie antérieure du bulbe et l’origine de la portion spongieuse de rurèthre: il en soiiit un sang noir cailleboté. Aujfond de la plaie, je pus découvrir que dans une petite étendue le canal de l’urèthre était rupturé et à travers cette perte de subslance, on voyait la sonde en caoutchouc rouge. — C’était évidemment là un fait fort intéressant de voir que, malgré cette rupture encore assez étendue puisqu’elle mesurait environ 2 centimètres, le cathétérisme n’avait pas été trop difficile : ce qui s’explique cependant par l’intégrité de la paroi supérieure de l’urèthre qui suivait la sonde en retient dans le canal. Je ne jugeai pas à propos de retirer la sonde.

L’incision que je pratiquai à travers le bulbe s’accompagna d’une hémorrhagie assez abondante que j’arrêtai en appliquant plusieurs pinces hémostatiques. Dans l’après-midi, on put déjà en enlever quelques-unes, et le lendemain je retirai les autres.

— lOd

à peine restait-il un léger suintement que 1 amadou et une compression suffirent à arrêter.

Dès lors on fit des pansemements phéniqués et la plaie périnéale se ferma peu à peu. Aujourd’hui, six semaines après l’accident, elle est réduite à une simple fente, et aucune complication ultérieure n’est à redouter. Le malade a guéri rapidement sans avoir présenté de fistule persistante.