QUINZIÈME LEÇON

Des ruptures de T urèthre

(Suite et fin).

Maintenant, Messieurs, que nous connaissons l’histoire de ces deux malades, revenons sur quelques points importants relatifs aux ruptures de l’urèthre. Commençons par la pathogénie.

Vous savez que lorsque depuis un temps plus ou moins long un malade est atteint de rétrécissement de l’urèthre, on peut, à un moment donné, voir survenir une infiltration d’urine ; c’est là Lija mode particulier de rupture de l’urèthre, c’est une rupture par effort.

A côté de ce premier groupe, il en existe un second, je veux parler des ruptures traumatiques du canal de l’urèthre, groupe qui comprend deux grandes variétés essentiellement différentes : l’une qui se rapporte aux ruptures de la partie profonde de ce conduit, consécutives aux fractures du bassin, nous ne nous occuperons pas de cette variété ; l’autre qui comprend les cas de ruptures à la suite d’un traumatisme portant sur le périnée. C’est de cette dernière seule dont je désire vous dire quelques mots.

Les ruptures traumatiques delà portion périnéale de l’urèthre en avant de la portion membraneuse se produisent de deux façons différentes : tantôt un sujet, ordinairement un enfant ou un marin, tombe à califourchon sur un corps contondant et mousse; tantôt c’est un coup, par exemple un violent coup de pied, appliquésur le périnée qui provoque tous les désordres.

Cette question des ruptures de Turèthre qui, au premier abord, paraît fort compliquée est relativement assez simple. Je vais essayer de vous exposer le mécanisme de la rupture et ses divers degrés.

Supposons qu’un individu tombe à califourchon sur un corps mousse, que va-t-il se produire ? Dans CbS conditions, la chute, et c’est là un point que j’ai fait ressortir dans ma thèse d’agrégation, est le plus souvent latérale. Je m’explique : dans la chute à califourchon, il est exceptionnel que le corps contondant, qui va être la cause des désordres, porte primitivement et exactement sur la ligne médiane; ordinairement c’est une des branches du pubis que vient d’abord atteindre le corps contondant, lequel s’enclave ensuite brusquement dans l’angle des pubis : de là résulteront quatre lésions différentes par leur étendue et leur profondeur constituant autant de degrés distincts.

Dans un premier degré, il se produit un décollement plus ou moins étendu des parties molles superficielles qui glissent sur sur les parties profondes.

Si le corps contondantestvolumineux, il peut n’y avoir que cette contusion et décollement, l’urèthre et ses dépendances étant protégés par l’angle aigu des pubis; mais si, au contraire, ce corps est peu volumineux il peut s’enclaver entre les branches pubiennes; le corps spongieux, le bulbe surtout, est refoulé du côté opposé, projeté contre la partie la plus élevée de la branche du pubis sur laquelle il est écrasé; il se fait un épanchement intertitiel, mais ici encore l’enveloppe du corps spongieux et la muqueuse de l’urèthre peuvent ne pas être rupturés. C’est là le second degré; c’e^ la rupture interstitielle.

Le troisième degré se produira si le traumatism.e est plus violent, si le corps contondant s’engage exactement dans l’angle pubien ; le bulbe est broyé, l’urèthre est coupé dans une étendue variable, mais l’enveloppe fibreuse du corps spongieux peut avoir encore résisté : telle est la lésion de la deuxième observation , c’est encore une rupture interstitielle, mais alors avec rupture de l’urèthre en un point. D’autres fois le bulbe est complètement broyé, son enveloppe déchirée ; il se fait un énorme épanchement sanguin au milieu du périnée ; mais, et c’est là le point important, l’urèthre est incomplètement rupturé.

Enfin, dans un quatrième degré, les décollements sont étendus, le coi'ps spongieux est broj'é, son enveloppe brisée, l’urèthre est déchiré dans toute sa circonférence et ses deux bouts, plus ou moins éloignés, s écartent l’un de l’autre. J’ajoute, que dans ces différents traumatismes, il arrive souvent que la peau elle-

même déchirée et que les foyers d’iiémorrhagie communiquent plus ou moins largement avec l’air extérieur.

Il existe, vous le voyez, Messieui's, une différence capitale entre les deux premiers degrés et les deux derniers. Dans les premiers, il ii’y a aucune communication entre le canal de rurlhère et le foyer sanguin du périnée, dans les seconds la communication existe, le sang passe dans le canal, il y aura uréthrorrhagie ; l’urine s’infiltrera dans le périnée, il pourra y avoir abcès urineux. Enfin si la peau du périnée est rupturée, il y a communication de ces divers foyers avec l’extérieur.

Dans les cas de ruptures de l’urèthre qui se produisent à la suite d’un coup de pied ou du choc d’un corps contondant lancé violemment sur le. périnée, les désastres sont à peu près les mêmes; toutefois ils sont souvent moins bien localisés.

J’insisterai peu sur les symptômes, qui sont faciles à reconnaître.

Lorsque la lésion n’a pas dépassé le bulbe et que l'urèthre est intact, il n’y a pas d’uréthrorrhagie, mais il peut y avoir rétention due à compression du canal parla collection sanguine, surtout lorsqu’elle se fait dans le bulbe et que l’enveloppe fibreuse de ce dernier est intacte. C’est là le cas de notre première observation. Souvent, dans ces conditions, le cathétérisme est difficile, quelquefois même impossible.

Si l’urèthre est rupturé en un point de la circonférence, il y a uréthrorrhagie, la quantité de sang qui s’écoule par le méat varie depuis quelques gouttes jusquà un litre et plus ; mais ce dernier fait se produit surtout quand les désordres sont profonds et que l’urèthre est brisé dans toute sa circonférence.

Le cathétérisme sera d’autant plus difficile que les lésions de l’urèthre seront plus étendues ; aussi lorsque ce dernier est rompu en totalité, éprouve-t-on des difficultés souvent insurmontables à pénétrer dans le bout postérieur.

Parmi les phénomènes secondaires, il faut distinguer les accidents immédiats qui apparaissent dans les 8, 10 premiers jours, et les accidents tardifs qui arrivent à partir du 25°, 40° jour, quelquefois plus tard.

Parmi les accidents immédiats, je vous signalerai de nouveau la rétention d’urine, l’infiltration de ce liquide et l’inflammation du foyer sanguin.

Parmi les accidents tardifs, c’est le rétrécissement trauraamatique qui forme la complication à la fois la plus fréquente et la plus redoutable de la rupture de la muqueuse de l’urèthre.

Toute rupture de la muqueuse est un rétrécissement en germe, a dit Bcekel,etrien n’est plusexact;effectivement,c’estsouvent dès le 40® jour et quelquefois plus tôt quecommence à se développer le rétrécissement. Si la rupture est incomplète, il se forme une bride cicatricielle; si elle est complète, il se forme un anneau complet de tissu fibreux dont la rétraction va bientôt amoindrir la lumière du conduit. Mais, Messieurs, la rupture de la muqueuse de l’urèthre est-elle nécessaire pour qu’il se développe ultérieurement un rétrécissement traumatique du conduit? Je ne le crois pas, et c’est là un point que j’ai démontré dans ma thèse d’agrégation. Lorsqu’une rupture interstitielle du bulbe est produite, sans déchirure de la muqueuse de l’urèthre, il se fait un épanchement interstitiel de sang ; sa résorption est bientôt suivie de la formation d’un tissu de cicatrice qui. se rétractant, diminue et étrangle la lumière du canal, en comprimant et plissant en quelque sorte sa muqueuse. Dans cette variété le rétrécissement est évidemment beaucoup moins serré que dans les cas ordinaires et par conséquent en général, moins grave ; mais il est réel et a été démontré par un certain nombre d’observations.

Le pronostic des ruptures de l’urèthre varie suivant les cas. Lorsque les lésions sont bornées aux parties périphériques et que la muqueuse de ce canal est intacte, le pronostic est en général bénin. Quelquefois cependant la muqueuse uréthrale a été dans la chute fortement contusionnée bien que non rompue, il faut alors craindre que vers le huitième ou dixièmejour la chute de l’eschare produise une ‘perforation secondaire du canal de l’urèthre ; d’où l'infiltration de l’urine au milieu des tissus contus et décollés. Cette complication est évidemment fort sérieuse, sans cependant être très grave; il suffit d’être prévenu de la pombilité de cette complication pour la traiter d’après la méthode exposée plus loin, c’est-à-dire l’incision large du périnée.

Au point de vue du pronostic des ruptures traumatiques primitives on peut, avec M. le professeur Guyon, reconnaître trois classes ; cette division, essentiellement clinique, est la suivante:

1° La communication de l’urèthre avec les parties périphériques est petite ; le foyer sanguin péri-uréthral est peu volumineux, le blessé pisse à peine quelques gouttes de sang. Il pourra

se former un petit foyer de suppuration, que l’on sera ordinairement obligé d’évacuer; ce sera à peu près le seul accident immédiat à craindre. Cette première classe de rupture bien que très sérieuse n’oflVe pas cependant une gravite excessive.

2° La classe suivante réunit les cas dont la gravité est déjà beaucoup plus accusée. Ici les désordres sont plus profonds, Turèthre est rupturé dans une grande étendue de sa circonférence ; les décollements périphériques sont profonds, l’épanchement sanguin est abondant ; le blessé pisse du sang en quantité, le cathétérisme est difficile à pratiquer; les complications inflammatoires peuvent être très intenses et très étendues. Ces cas sont donc très graves.

30 Enfin, dans une dernière classe, les désordres sont portés à leur maximum, larupture^de l’urèthre est totale, complète: les deux bouts rétractés sont plus ou moins éloignés l’un de l’autre; le cathétérisme est impossible, la sonde ne peut s’engager dans le bout postérieur de l’urèthre mutilé. Ces cas revêtent une gravité exeptionnelle tant en raison des accidents primitifs que des accidents secondaires qui accompagnent nécessairement ces lésions étendues.

Pour ce qui a trait au diagnostic.^ je n’insisterai pas ; les commémoratifs et les symptômes que je vous ai précédemment indiqués suffiront, je l’espère, à vous faire reconnaître la variété et le degré de la rupture.

J’aborde de suite le traitement qui est certainement un des points les plus importants delà question.

Tout d’abord, s’il n’y a pas rupture du canal, s’il n’y a que des lésions périurèthrales, et principalement un foyer sanguin périnéal, il faut combattre la rétention par l’application d’une sonde à demeure, puis empêcher autant que possible la suppuration du foyer sanguin, et cela par le repos absolu, les applications de glace sur le périnée, etc. Si malgré tout, la poche suppure, il faut évacuer rapidement le pus par une incision périnéale ; on évitera ainsi la production d’une perforation secondaire du canal de l’urèthre. -Si cette dernière se produit, il faudra agir comme dans le cas de ruptures primitives.

Lorsque la rupture de l’urèthre existe, et qu’il y a communication du canal avec le foyer sanguin périphérique, ce qui est indiqué surtout par ruréthrorrhagie; il faut, d’après la plupart des chirurgiens, intervenir rapidement, fendre le périnée, ouvrir lar-

gement la poche sanguine, évacuer les caillots, et appliquer une sonde à demeure. Mais il n’est pas toujours nécessaire, à cause de cathétérisme facile et de la possibilité de maintenir dans le canal une sonde en permanence, d’intervenir immédiatement ; on peut attendre quelques jours en surveillant attentivement les phénomènes et en se tenant prêt à tout événement. Vous aurez ainsi bien des chances pour éviter les complications inflammatoires sérieuses.

Dans les cas les plus graves, lorsque les désordres du côté de l’uréthre sont plus étendus, le cathétérisme devient fort difficile ; on tâtonne, on fait saigner, on augmente les désordres; aussi paraît-il préférable d’ouvrir d’emblée le périnée, d’arrêter l’hémorrhagie si elle continue et, par l’incision périnéale, de guider rintroduclion de la sonde jusque dans la vessie.

Dans les cas où les désordres sont portés à leur maximum de gravité, principalement lorsque l’urèthre est divisé transversalement dans toute sa circonférence, et que les deux bouts se sont écartés l’un de l’autre, la recherclie du bout postérieur de l’ùrètlire, est souvent fort longue et fort pénible, môme lorsque par une incision périnéale vous vous êtes fait une voie large qui vous permet de guider votre sonde. Souvent vous ne découvrez pas le bout postérieur de l’urèthre, il faut alors presser légèrement sur la vessie; vous faites sourdre en un point quelques gouttes d’urine et vous découvrez ainsi l’orifice que vous cherchez.

Quelquefois, Messieurs, il vous sera impossible de trouver au milieu des tissus contus et des caillols sanguins, le bout postérieur de l’urèthre. C’est dans ces conditions que vous êtes autorisés, pour combattre la rétention d’urine, à faire la ponction aspiratrice sus-pubienne de la vessie, qui, pratiquée avec soin, offre ; aujourd’hui peu de dangers. C’est aussi dans ces cas où il est ' impossible de trouver le bout postérieur de l’urèthre, que l’on a proposé de protiter de la voie pratiquée au-dessus du pubis par J la ponction vésicale pour pratiquer le cathétérisme rétrograde ; i mais cette opération est difficile et a souvent échoué malgré des ' tentatives variées.

Combien de temps faudra-t-il laisser en place la sonde à de- ■ meure dans le canal de Turèthre? C’est là une question diversement résolue par les chirurgiens. Mais voici, en général, la ' conduite à tenir. Pendantles premiers jours, si l’on se sert d’une : sonde molle, elle pourra rester en place pendant quatre ou cinq ' jours; si elle est en caoutchouc vulcanisé. Le séjour total de la I sonde ne doit pas être trop prolongé, huit ou dix jours au plus,

suivant les cas. Jamais elle ne doit rester jusqu’à guérison complète, car elle retarde la fermeture de l’incision périnéale et peut amener du côté du canal ou de la vessie des accidents sérieux.

Telles sont, .Messieurs, rapidement exposées, les principales règles que je vous engage à suivre dans ces cas si difficiles et souvent si embarrassants de rupture de l’uièthre.

SIXIÈME LEÇON l).

De l’épididymite blennorrhagique.

Messieurs,

Je n’ai point à vous rappeler ici les détails d’anatomie normale relatifs aux voies spermatiques, vous savez tous qu’au testicule, organe sécréteur du sperme, font suite l’épididyme et le canal déférent qui transmettent aux vésicules séminales le liquide spermatique. Ce dernier, accumulé dans les vésicules séminales, est au moment de l’éjaculation chassé à travers les canaux éjaculateurs jusque dans le canal de rurèlhre. Je ne vous signalerai, en temps et lieu, que quelques points d’anatomie normale dont vous verrez bientôt l’importance. J’aborde donc de suite l’anatomie pathologique de l’épididymite blennorrhagique.

Cette étude. Messieurs, a été rarement faite; car les malades ne meurent point de cette alVection, mais bien d’une maladie intercurrente. Pour vous faire la description des lésions que l’on a rencontrées dans les diverses autopsies que l’on a pratiquées, je me baserai donc, non seulement sur les observations rares, mais fort bien étudiées, qu’ont recueillies les auteurs, mais aussi sur quelques expériences personnelles qui me permettront d’éclaircir quelques points d’anatomie pathologique, encore obscurs jusqu’alors.

Dans les premiers jours qui succèdent au début de l’inflammation, on peut pratiquer l’examen anatomique d’une épididymite blennorrhagique, voici ce que l’on constate dans les divers organes qui font partie de l’appareil génital :

Du côté de Yur'ethre^ on trouve la muqueuse injectée, rouge, œdémateuse, recouverte d’un léger enduit muco-purulent; elle présente en un mot les lésions d'un catarrhe d'intensité variable; mais, et c’est là un fait fort intéressant, alors même que du*

(1) Recueillie par M. Réné Colin, externe du service.

vivant de l’individu, la muqueuse paraissait sécréter en grande abondance, que les symptômes aigus et douloureux paraissaient, fort intenses, en un mol alors même que la blennorrhagie semblait arrivée à un état d’acuité extrême, les lésions de la muqueuse sont relativement peu maniuées, et ne constituent souvént que des lésions de surface. L’orifice des canaux éjaculateurs est d’un rouge vif et tranche par sa coloration foncée sur celle de la muqueuse de l’urèthre toujours moins colorée, fait noté depui longtemps dans un grand nombre d’observations.

Cette différence entre les lésions trouvées à l’autopsie et les symptômes observés pendant la vie me fut clairement démontrée par un fait que je recueillis en 1871, à Saint-Antoine, dans le service de M. Gombault, dont j’étais alors l’interne. Un garçon de 19 ans, atteint d’une blennorrhagie, mourut d’une maladie intercurrente vers le quinzième jour de son affection génitale; la muqueuse uréthrale présentait à l’œil nu des lésions insigni-» Liantes ; le microscope seul montrait des altérations profondes de l’épithélium de revêtement et des glandes uréthrales, indices d’un catarrhe assez prononcé.

Les vésicules séminales sont remplies d’un liquide jaunâtre assez épais et filant.

Le canal déférent^ dans toute son étendue contient ce même liquide dont il nous faut maintenant étudier les caractères.

Ce liquide est épais, trouble et jaunâtre ; on y trouve des granulations jaunes, des globules blancs et de gros globes très granuleux que l’on peut comparer à des corpuscules de Glüge, qui comme vous le savez, ne sont le plus ordinairement que des cellules épithéliales transformées et graisseuses. Ce liquide est le produit de l’inflammation catarrhale de la muqueuse du canal déférent, catarrhe qui ne diffère pas, du reste, de celui des autres muqueuses de l’économie.

A ce propos il y a un fait à noter, c’est que les individus atteints d’épididyxiaite blennorrhagique, surtout lorsqu’elle est double, éjaculent dans leurs érections nocturnes un liquide tout à fait identique à celui que je viens de vous décrire ; aussi leur sperme est-il jaunâtre, épais ; c’est en un mot un liquide mucopurulent. C’est là un fait que j’ai démontré dans un travail intitulé : Des altérations du sperme dans, l'épididymite blennorrhagique et publié dans les Annales de dermatologie et de syphiliographie (1880).

Le canal déférent est de plus augmenté de volume, sa muqueuse est rouge, injectée ; les cellules épithéliales sont altérées, granuleuses, déformées au point d’être arrondies; il n’y a plus de cils vibratils. En somme, l’aspect macroscopique et microscopique est celui que l’on constate dans 1 inflammation catarrhale ordinaire des muqueuses. Dans la couche musculaire on trouve quelques petits foyers de prolifération conjonctive.

Si l’inflammation est un peu vive, le tissu cellulaire qui entoure tous les organes du cordon et les englobe dans son épaisseur se prend également. Ce tissu enflammé forme bientôt une masse compacte, indurée, qui entoure le canal déférent 'de façon à le masquer lorsqu’on remonte ainsi jusque dans le canal inguinal et descend jusque sur la tunique vaginale à la surface de laquelle elle s’étale, de manière à recouvrir son tiers supérieur. Cette masse indurée palpe la région, elle prend une forme allongée à petite extrémité dirigée vers le canal inguinal et à grosse extrémité correspondant à la région testiculaire qu’elle recouvre de façon à simuler une augmentation de testicule ; erreur qui est commise le plus ordinairement.

Cette forme est due à une disposition anatomique sur laquelle je désire appeler votre attention. Vous savez que les éléments du cordon, canal déférent, vaisseaux et nerfs, sont entourés par une membrane fibreuse commune qui paraît commencer au niveau de l’anneau inguinal externe et descend jusque sur l’épididyme en I s’élargissant; cette membrane rencontre à ce niveau la tunique vaginale dont elle est séparée d’abord par une petite quantité de : tissu cellulaire, et sur laquelle elle prend bientôt des adhérences de] façon à se confondre avec elle. En vous figurant ainsi cette tunique fibreuse et en vous rappelant que tout le tissu cellulaire qui est compris dans son intérieur peut subir l’induration inflammatoire, vous comprendrez facilement comment, en pra- 1 tiquant la palpation de la région, on rencontre une induration ' ayant la forme que je voua ai décrite plus haut.

Deux points toutefois demandent à être discutés. C’est tout d’a- ( bord la réalité de cette explication, et d’autre part ce fait que l’ini duration de ce tissu cellulaire contenu dans la tunique fibreuse I commune en venant s’étaler sur la tunique vaginale, au niveau du testicule, simule une inflammation et une augmentation de vo- I lume de cet organe.

[ L’explication en est rendue, je crois, assez facile par quelques

expériences que j’ai pratiquées sur des cadavres à l’amphilliéâtre des hôpitaux, avec mon collègue et ami M. Monod. Après avoir disséqué avec soin la tunique fibreuse commune du cordon, nous avons pratiqué un petit orifice vers sa partie supérieure et antérieure; nous avons fixé sur rcnveloppo une canule qui pénétrait dans le tissu cellulaire contenu dans sa cavité; puis nous avons injecté doucement une certaine quantité d’une solution faible de gélatine colorée. Lorsque la tunique fibreuse commune a été remplie suffisamment par ce liquide, nous avons vu que, de cette façon, i’induration caractéristique avec sa foi me spéciale était repro duite dans toute sa pureté et simulait également une augmenta lion de volume du testicule.

Nous avons répété l’expérience d’une autre façon qui l’a rendue encore plus saisissante. Traversant de part en part, avec une fine aiguille creuse, le testicule par sa partie antérieure de façon à perforer ensuite l’épididjune dans le voisinage de sa queue, nous avons disposé les choses de façon que la pointe de l’aiguille fût exactement dans le tissu cellulaire de la tunique fibreuse commune, immédiatement au-dessus du bord supérieur de l’épididyme. L’injection répétée clans les conditions précédentes reproduisit les mêmes résultats. Nous pouvons donc conclure à la réalité de notre application en insistant sur ce fait, que la tunique fibreuse commune venant s’étaler à une certaine distance sur la vaginale forme à la surface de celle-ci une induration qui doit forcément masquer le testicule. Nous verrons plus loin que la formation de fausses membranes dans le cul-de-sac de la vaginale ainsi que racciimulation d’une certaine quantité de liquide dans sa cavité, tendent encore à masquer le testicule et ajoutent à la fausse interprétation qu’ont donnée plusieurs auteurs, lorsqu’ils prétendent que le testicule est enflammé et très augmenté de volume.

Du côté de Vépididyme, voici ce que l’on constate : la queue apparaît sous la forme d’une nodosité de la grosseur d’une petite noisette.

Le corps et la tète sont augmentés aussi de volume, mais rarement de la moitié, d’un tiei'2 tout au plus, par rapport à leur volume normal.

La queue;estd’un jaune verdâtre; le corps présente par endroit une coloration jaune, mêlée de stries verdâtres : la tête est le plus souvent opaline, c’est-à-dire d’une coloration normale. En somme.

ce qui est surtout malade dans l’épididyme c’est la partie qu’on désigne ordinairement sous le nom de queue ou globiis minor', viennent ensuite le corps, puis la tête, mais toujours ces deux derniers à un degré moindre.

Une coupe de la queue de l’épididyme montre que les tubes sont dilatés, et on rencontre çà et là des petites collections remplies de liquide jaunâtre, simulant à s’y méprendre des abcès. Les exemples d’abcès réels se résorbant sans s’ouvrir au dehors et sans donner lieu à un orifice fistuleux sont rares en général, mais dans l’épididymite blennorrbagique c’est là,je crois, un fait exceptionnel. Ces prétendues collections ne sont donc autre chose que des dilatations exagérées des tubes épididymaires, car au microscope on trouve que-les parois de ces cavités sont formées par la muqueuse de ces conduits qui, comme dans le canal déférent, est altérée et sécrète du muco-pus, et est encore revêtue par un épithélium aplati et dégénéré.

Les parois de ces tubes et le tissu cellulaire qui les unit, présentent comme le canal déférent, des altérations inflammatoires, aussi la queue de l’épididyme est-elle gonflée et augmentée do volume. Le corps n’olTre qu’une légère dilalalion des tubes et l’épithélium de leur muqueuse est privée de cils vibratiles. La tête enfin ne présente que des traces légères d’inflammation.

Nous avons déjà signalé que l’épididyme était augmenté de volume, au point que cliniquement on le trouvait trois fois environ plus gros qu’à l’état normal, et qu’il semble coifTer le testicule comme un casque.

Cette forme ne se rencontre que lorsque l’épididyme seul est pris et que le tissu cellulaire de la tunique fibreuse commune n’est pas très enflammé; sinon toute la masse épididymaire est masquée par l’inflammation périphérique et no redevient distincte que lorsque cette dernière a diminué.

Je vous ai dit aussi que cette augmentation considérable de volume était surtout apparente, puisque cet organe n’est réellement augmenté que de moitié au plus.

En effet, si vous vous rappelez la disposition de la vaginale par rapport à l’épididyme, vous voyez que celle membrane, après avoir tapissé son bord inférieur et passé sur ses parties latérales, se replie sur elle-même au niveau du bord supérieur de l’organe, pour se continuer avec la vaginale pariétale ; une certaine quantité de tissu cellulaire sépare à ce niveau la sé-

reuse do l’épididyme cl conaliluo entre ces deux organes un moyen d’attache relativement lûche. Lorsque l’inflammation après avoir occupé l’épididyme se diffuse dans le tissu cellulaire dont nous venons de parler, ce dernier augmente de volume par œdème inflammatoire, repousse les culs-de-sac de la vaginale et se confond avec celui qui accompagne la queue de l’épididyme et le cordon dans la tunique fibreuse commune; puis s’étalant jusqu’à une faible distance sur la tunique vaginale, il se termine par un bord légèrement saillant; c’est ainsi qu’il constitue le gonflement caractéristique.

En supposant une coupe transversale passant à travers le testicule, l’épididyme et la tunique vaginale et vous reportant à l’explication que je viens de vous donner, je crois que vous pourrez saisir assez bien la disposition que je vous ai indiquée.

Ajoutons que, au niveau du cul-de-sac supérieur de la vaginale on constate le développement de nombreuses fausses membranes qui contribuent encore à augmenter le volume .apparent de l’épididyme.

Cette inflammation pseudo-membraneuse existe surtout au niveau de l’épididyme et principalement au niveau de sa queue.

Enfin il se produit presque toujours dans la tunique vaginale une certaine quantité de liquide. On constate la présence de ce liquide non pas dans les cas d’orchite, mais bien dans les cas' d’épididymite, môme légère ; c’est là un point d’anatomie pathologique que nous avons, M. Schwartz et moi, démontré dans un travail intitulé : « Contribulions expérimentales à l’étude de la pathogénie de la vaginalite » lequel a paru l’année dernière dans la Gazette médicale de Paris, 1879. Nous avons montré qu’en produisant des inflammations du testicule, en pratiquant des injections caustiques dans son parenchyme, cette inflammation ne se propageait que fort difficilement à la tunique vaginale, probablement ' à cause de l’épaisseur de la tunique albuginée qui s’oppose à , cette propagation; tandis que l’inflammaiion de l’épididyme, produite par une injection caustique très légère dans le canal déférent, provoque l’inflammation de l’épididyme et amène presque à [coup sûr l’inflammation de la tunique vaginale avec : les lésions qne nous venons d’indiquer.

Un point, Messieurs, mérite encore de fixer notre attention. Certains malades, atteints d’épididymite blennorrhagique,ôprouvent des douleurs intolérables. Ces douleurs, je crois, no sont

pas dues ainsi qu’on raffinnc dans tous vos livres classiques, à l’épididymite elle-même, ni à une lésion du testicule, mais à rinllammation secondaire de la vaginale et peut-être aussi à la distension légère de cette membrane enflammée; c’est là un phénomène à rapprocher de ce qu’on observe dans les cas d'inflammation vive des séreuses, plèvre, péritoine, articulations où les symptômes douloureux sont quelquefois fort intenses.

Dans la production de la douleur, la distension parait jouer un rôle principal , puisqu’il suffit le plus souvent de ponctionner la vaginale et d’extraire quelques grammes de liquide pour faire cesser ces phénomènes douloureux. Voussavez, enfin, que lorsqu’on injecte dans la vaginale, une faible solution caustique, les malades accusent des douleurs vives non seulement au niveau des organes génitaux, mais aussi jusque dans la région lombaire. Ces douleurs doivent évidemment être rapportées à la propagation de l’irritation le long des Jfilets nerveux qui s’épanouissent sur la vaginale irritée et remontent vers la légion lombaire, et non à ceux du testicule ou do l’épididyme.

Les lésions du testicule, dans l’épididymite blennorrhagiquo, se bornent à fort peu de chose. Dans lo corps d’Higmore et dans le parenchyme testiculaire, il n’y a nulle trace d’inflammation. S’il y a une légère augmentation de son volume, elle tient surtout aune sorte de rétention du sperme et à la gène circulatoire qui résulte de la compression de ses vaisseaux englobés dans la masse enflammée de l’épididyme et du cordon. Il s’agit là de phénomènes congestifs, qui peuvent avoir une influence sur la consistance de la glande, mais no paraissent pas altérer sa structure, au moins dans le plus grand nombre des cas. L’atrophie succédant à une orchite blennorrhagiquo ou uréthrale est une exception très rare. Quant aux cas do suppuration des testicules, ils demandent quelques éclaircissements nouveaux à propos de leur cause et de leur mécanisme; c’est ordinairement la vaginale qui est le siège de la suppuration et non la glande.