D[X-HUITIÈME LEÇON

De l’épididymite blennorrhagique.

(Suite.)

Messieurs,

Dans la dernière leçon, je vous ai esquissé à grands traits la symptomatologie de l’épididymite blennorrhagique ; je ne vous ai signalé rapidement que les symptômes principaux, me réservant pour aujourd’hui d’insister sur quelques points particuliers et d’attirer enfin votre attention sur quelques symptômes exceptionnels qui, si vous n’étiez prévenus, pourraient vous embarrasser dans la pratique.

Lorsque vers le douzième ou quinzième jour d’une blennorrhagie, à la suite d’une fatigue ou d’un ^excès quelconque, survient une épididymite aiguë, un phénomène assez singulier se produit. L’écoulement uréthral, jusque-là plus ou moins abondant, s’arrête presque complètement. On trouve bien encore une goutte purulente qui suinte au méat, mais cela est relativement fort peu de chose; de plus, les douleurs qui accompagnenent la miction, jusque-là assez vives, disparaissent; le malade ne souffre plus. C’est là. Messieurs, un fait clinique qu’il n'est évidemment pas facile d’expliquer, mais qui n’en existe pas moins. Mais ce qu’il y a de plus curieux, c’est de voir que lorsque l’épididymite guérit, l’écoulement uréthral reparaît et souvent même persiste avec une ténacité incroyable, résistant fort longtemps aux traitements divers employés pour le combattre.

D’autres fois, lorsque un testicule est malade depuis quelque temps on voit, et le fait n’est pas rare, l’autre testicule se prendre à son tour. Il peut môme y avoir une véritable aUernance

dans l’apparition de ccs épididymites successives, envahissant l’un et l’autre côté. C’est là ce que Ricord appelait l’épididymite à bascule. Dans ces conditions, il est fréquent d’observer une amélioration rapide de la première épididymite, alors que la seconde apparaît; cette dernière paraissant jouer, par rapport à la première, le rôle d’un révulsif.

On a dit que l’épididymite double d'emblée n’existait pas c’est à-dire que jamais les deux épididymes n’étaient envahis simultanément par l’inflammation. C’est là, je crois, une exagération, car si le fait est rare, exceptionnel, il peut néanmoins s’observer. J’en ai vu, pour mon compte, deux exemples fort nets.

Messieurs, vous rencontrerez certainement dans votre pratique certains malades qui, par le seul fait de leur épididymite blennorrhagique, sont plongés dans un état d’anéantissement, d’affaiblissement extrême qui, au premier abord, pourrait vous faire croire à une affection plus sérieuse. C’est là assurément un fait fort intéressant que de voir une inflammation, une suppuration aussi limitée retentir à un tel point sur l’état général. Cela s’expliquerait, d’après M. Mauriac, par une aglobulie assez prononcée. Dans ces conditions, l’afTaiblissement générai contribue, pour sa part, à tarir l’écoulement uréthral.

Enfin, on s’est demandé à quelle époque l’épididymite apparaissait le plus ordinairement dans le cours d’une blennorrhagie. On a fait à ce sujet de nombreuses statistiques et on en est arrivé aux résultats les plus contradictoires. C’est vers le seizième jour suivant quelques auteurs, le vingtième suivant d’autres, qu’elle se développe. Retenez, que c’est le plus ordinairement après le douzième jour qu’elle apparaît, et fort exceptionnellement avant cette date, ce qui s’explique fort bien, puisque, comme vous le savez déjà, la blennorrhagie procède d’avant en arrière, du méat vers les profondeurs du canal, et qu’enfin c’est par continuité de tissu que l’inflammation gagne l’épididyme. Il est donc nécessaire que rafl'eclion ait atteint la région prostatique et les orifices des canaux éjaculateurs.

Variétés. — Maintenant, Messieurs, passons, à l’étude des variétés et des complications do l’épididymite aiguë, qui diffèrent suivant le siège qu’occupe l'inflammation et suivant le siège qu’occupe le testicule.

Dans quelques cas, l’inflammation se localise surtout au ni-

veau du cordon spermatique, c’est ce que l’on désigne sous le nom de funite ou funiculite.

Dans ces conditions, on sent par la palpation un cordon dur et résistant, analogue à une baguette de fusil, c’est le cordon enflammé. Les phénomènes localisés à la région du cordon sont absolumeiu semblables à ceux qui existent lorsque cette même inflammation du cordon accompagne celle de l’épididyme.

D’autres fois, l’inflammation a gagné le vas aberrrns de Haller et s’est localisée dsns cet appendice. On perçoit alors une petite tumeur, douloureuse à la pression, grosse comme l’extrémité digitale environ et qui se continue par une de ses extrémités avec le canal déférent. M. Gosselin, dans ses cliniques de la Charité, a signalé des exemples de cette singulière localisation, également observée par d’autres auteurs. L’inflammation du vas abei'rans, survenant comme complication de la blennorrhagie, prouve qu’il existe une communication entre sa cavité et celle du canal déférent. A vrai dire, on s’explique diflicilement cette localisation, et il est également difficile de comprendre pourquoi, la partie initiale du canal déférent et la queue de l’épididyme n’ont pas été envahies par l’inflammation, mais le fait clinique sc rencontre et je tenais à vous prévenir de celte anomalie.

Vous savez qu’il existe plusieurs variétés d’inversion du testicule, et q\ie parmi ces dernières l’inversion dite antérieure est la plus fréquente. Danscescasilest facile de comprendre que la partie enflammée, gonflée et douloureuse a changé de position; la queue do l’épididyme, au lieu de se trouver en bas et en arrière, se place on avant et en haut par rapport au testicule, la vaginale étant alors à la partie postérieure. C’était là un point qu’il me suffisait de vous signaler pour vous éviter toute cause d’erreur.

Enfin, vous devez-vous rappelerque le testicule n’occupe pas toujours sa position normale dans les bourses, que quelquefois il s’arrête dans le canal inguinal ou dans l’abdomen, qu’en un mot il est en eclopie. Lsrsqu’un seul testicule est en ectopio, c’est celui-là qui ordinairement présente le plus do chances d’être pris par 1 inflammation ; ainsi que l’a démontré dans un travail récent M. le D*" Ledouble, de Tours. Mais, en raison môme du siège anormal qu’il occupe, vous comprenez facilement que son inflammation peut devenir l’origine d’accidents variables sur lesquels je désire appeler votre attention.

Complications. — Parmi les nombreuses complications que

VOUS aurez à combattre, la première que je vous signalerai et celle qui est do beaucoup la plus à craindre puisqu’elle entraîne souvent la mort ou tout au moins inspire les plus vives inquiétudes, c’est la péritonite.

Cette complication peut se présenter dans deux circonstances opposées, soit que les organes génitaux offrent leur disposition normale, ou bien, au contraire, que le testicule soit en ectopie abdominale.

Dans le premier cas, alors que tous les organes ont leurs rapports normaux vous pouvez, chez un individu atteint de blennorrhagie, voir se développer, avant même que l’épididyme soit atteint, tous les symptômes d’une péritonite subaiguë, c’est quedans ces cas l'inflammation, montant le long du canal déférent, s’est propagée au péritoine C’est là évidemment un fait assez rare, mais qu’il faut connaître, puisque, si vous n’étiez prévenus, la cause première de certaines péritonites pourrait totalement vous échapper. Recherchez, du reste, du côté de l’aine, et là vous trouverez presque toujours le cordon dur et douloureux à la pression. Quant au mécanisme de cette péritonite, il est, je crois, facile à saisir; en raison des rapports anatomiques qu’affecte le péritoine avec le cordon et les vésicules séminales, il est aisé de comprendre qu’une inflammation un peu vive puisse dans certaines circonstances gagner le péritoine et provoquer l’éclosion d’une péritonite.

Cette péritonite peut être bénigne et rapidement jugulée par un traitement approprié; on cite néanmoins des cas de mort.

Messieurs, ces derniers sont rares, il est vrai, mais si vous recherchiez les cas qui ont été publiés, particulièrement en France par MM. Godard, Peter, vous pourriez y trouver toutes les lésions que je vous indique et qui ont été suivies minutieusement à l’autopsie.

Quant aux cas bénins, tels que ceux qui ont été signalés par M. Gosselin et d’autres auteurs, vous en trouverez des exemples beaucoup plus nombreux. Ils ont l’allure générale des accidents de même nature qui se passent dans les annexes de l’utérus chez les femmes, et qu’on désigne sous le nom de pelvi-péritonite.

11 s’agit là d’une péritonite localisée qui, après avoir donné lieu à des symptômes assez intenses au début, cède assez rapidement pour ne laisser ensuite que des traces insignifiantes.

Lorsque le testicule est en ectopie inguinale, la communicalon qui existe dans la plupart’des cas entre la tunique vaginale

et le péritoine, rend compte de la propagation rapide de 1 inflammation de l’épididyme à la séreuse péritonéale. Dans l’ectopie iliaque ou abdominale, la propagation est, vous le comprenez, encore plus facile. Le péritoine recouvrant seulement une partie de l’épididyme et du testicule, et ne formant pas un sac isolable, subit encore plus rapidement les suites de l’inflammation et celle-ci se propage au reste de la séreuse avec une grande facilité.

Dans ce dernier cas, la mort est la terminaison la plus commune de cette péritonite. Dolbeau en a signalé un exemple fort intéressant. J’ai eu pour mon compte, il y a quelque temps, la douleur de perdre un de mes amis, garçon plein d’avenir, qui dans le cours d’une blennorrhagie fut atteint d’une péritonite à marche rapide, consécutive à une épididymite aiguë ; le testicule était ici en ectopie inguinale, et, malgré tous nos soins, notre ami nous fut enlevé dans l’espace de quarante-huit heures; c’était là un triste exemple de ces péritonites à marche rapide, foudroyante en quelque sorte, qui défient tout traitement.

A côté de cette complication, il en est une autre sur laquelle je désire attirer toute votre attention, je veux parler de ces accidents si singuliers, si inattendus dans une affection de cette nature et qui simulent à s’y m’éprendre l’étranglement intestinal, d’où le nom de 'pseudo-étranglement donné à cette complication.

Dans le cours d’une blennorrhagie, un malade est pris brusquement de vomissements incoercibles, do constipation absolue et opiniâtre, de hoquets, etc.; bientôt apparaît le ballonnementdu ventre; le pouls devient petit et rapide, les yeux s’excavent. En un mot, on constate tous les symptômes de l’étranglement interne.

Ces accidents paraissent reconnaître plusieurs causes. On a prétendu que, dans les cas d’épididymite intense, une irritation vive se propageait le long des nerfs lombaires jusqu’à la moelle et agissait secondairement, par action réflexe, sur les masses intestinales pour en paralyser les couches musculaires. Suivant d’autres auteurs, il y aurait au contraire contracture. Vous trouverez, .Messieurs, des renseignements très précis sur ces phénomènes singuliers dans la thèse d’un de mes amis, M. le D'' Larguier des Bancels.

Mais c’est surtout lorsque le testicule est arrêté en ectopie inguinale que ces phénomènes se présentent le plus ordinairement. En effet, le gonflement inflammatoire va produire une augmentation de volume du testicule et de ses annexes qui,

ôtant inclus dans un canal fibreux et no trouvant point la place de se dilater, vont s’étrangler sur les parois résistantes de ce canal.

Cette sorte d’étranglement dos tissus onllammés irrite profondément les nerfs do la région et provoque au niveau des intestins cette contracture ou cette paralysie réflexe dont nous venons de parler.

Enfin, Messieurs, nous arrivons aux deux complications les plus rares de l’épididymite blennorrhagique, je veux parler de la suppuration et de la gangrène de la vaginale et du testicule. Lorsque la suppuration s’établit, c’est la tunique vaginale qui paraît en être le point de départ; Le testicule, nous l’avons déjà dit, est très rarement enflammé, au moins primitivement. Celte complication paraît surtout se développer chez les vieillards qui ont d’anciennes lésions de la prostate ou de l’urèthre, ou encore chez les sujets atteints de blennorrhagie, mais fortement affaiblis. Il se produit ainsi des abcès dits en boulon de chemise, qui se forment de la façon suivante. Plus ou moins rapidement apparaissent du côté du scrotum des phénomènes phlegmoneux ; bientôt, en un point, on constate une tuméfaction molle, fluctuante et douloureuse; on incise et on tombe dans une poche purulente superficielle d’étendue, variable qui communique avec la tunique vaginale remplie de pus par un orifice ordinairement assez étroit. Dans ces cas, il faut avoir soin de débrider largement la tunique vaginale et de pratiquer un drainage très complet.

On a signalé, quelques cas de suppuration du testicule luimême, mais ce sont là des faits exceptionnels.

M. Gosselin a décrit une orchite ulcéro-gangréneuse avec destruction plus ou moins profonde du testicule et du scrotum, à marche complètement indolente; cette destruction paraît tenir à la gêne circulatoire qui résulte de la compression exercée usr les vaisseaux testiculaires par la masse épididymaire enflammée. On peut du reste reproduire expérimentalement cette inflammation gangréneuse en liant toutes les artères qui se rendent au testicule. Quant à l’indolence même de cette complication, elle s’expliquerait peut-être par l’étranglement des filets nerveux, qui'accompagne celui des vaisseaux. Mais n’oubliez pas queRicord et d’autres auteurs ont signalé des cas dans lesquels une douleur très intense a précédé la mortification du testicule.

Il nous reste maintenant à étudier les terminaisons de l’épididymite aiguë.

En vingt ou vingt-cinq jours la résolution peut être à peu près

complète; mais bien que les principaux phénomènes aient cessé, l’épididyme reste encore bosselé et le canal déférent plus dur et plus volumineux qu’à l’état normal, et cela pendant un temps variable suivant les individus. Il est fort probable qu’il persiste dans les voies spermatiques un catarrhe plus ou moins intense, bien que le malade paraisse complètement guéri. Dans ces cas en effet, pressez, vers le pli de l’aine, sur le canal déférent et presque toujours vous provoquerez une légère douleur; de plus le sperme, pendant quelque temps encore, contient des particules jaunâtres, évidemment symptomatiques de cet état catarrhal du conduit, j’ai démontré la réalité de ce catarrhe dans le travail que j’ai publié cette année dans les Annales de dermatologie.

Enfin vous pourrez rencontrer, quoique rarement, des malades qui ont du même côté des poussées successives d’épididymite à intervalles variables. On dirait qu’une inflammation chronique, existant dans le canal déférent et la queue de i’épididyme, s’est réveillée brusquement et a produit do nouveau des phénomènes inflammatoires à la moindre cause provocatrice.

Quant à l’atrophie du testicule, elle serait fort rarement consécutive à une épididymite blennorrhagique ; on en a toutefois cité quelques exemples. Peut-être dans ces cas s’agit-il d’une propagation lente de l’infiamination de l’épididyme au parenchyme testiculaire ; ce n’est là toutefois qu’une hypothèse.

Ici, Messieurs, je dois vous signaler une terminaison ou plutôt un reliquat de l’épididymite qui, malheureusement, n’est pus très rare, et qui, par son caractère rebelle et sa ténacité incroyable est pour les malades une cause de souffrances multiples. Je veux parler de la névralgie du testicule qui accompagne certains cas d’épididymite et même de funiculite blennorrhagiques.

Dans ces conditions, je vous engage à essayer l’application des courants continus qui, employés simultanément avec les divers anti-spasmodiques et anesthésiques ordinaires, m’ont rendu d’importants services. L’application de la glace à la surface du scrotum présente également de grands avantages, ainsi que Curling nous l’apprend dans son Traité. Dans deux cas, j’ai pu obtenir la guérison par ce moyen.

Enfin, nous avons vu que, dans un certain nombre de cas, il se . produisait secondairement à l’inflammation de l’épididyme un dépôt de fausses membranes dans les replis supérieurs de la tunique vaginale, Or, il n’est pas étonnant, dans ces condi-

lions, de voir se développer, à une époque plus ou moins éloignée de l’alTeclion primitive, une hydrocèle de la tunique vaginale, et quelquefois aussi, mais bien que plus rarement, une hématocèle vaginale ; la rupture de quelques vaisseaux au niveau des fausses membranes, incomplètement organisées, suffit à expliquer cette complication.

Je terminerai, Messieurs, en vous disant quelques mots du traitement de l’épididymite blennorrhagique. Le repos est évidemment la première indication à remplir. 11 faut de plus, dès le début, purger votre malade; vous éviterez ainsi la constipation qui, vous vous le rappelez, peut devenir une cause de douleurs intenses. Si les phénomènes inflammatoires sont violents, n’hésitez pas à appliquer quelques sangsues.

Puis vous prescrirez ensuite des onctions avec l’onguent napolitain et des cataplasmes. Enfin, et c’est là un point important, vous maintiendrez les bourses élevées avec des coussins ou une tablette reposant sur les cuisses du malade.

Si vous constatez la présence d’une certaine quantité de liquide dans la tunique vaginale et que les douleurs soient fort vives, il faudra pratiquer la ponction de cette tunique, et voici comment vous vous y prendrez :

Saisissant la partie malade par la face postérieure, vous la pressez légèrement entre les doigts de façon à ramener en avant la totalité du liquide contenu dans la tunique vaginale ; alors avec une lancette solidement fixée entre le pouce et l’index de la main droite, vous ponctionnerez la partie saillante et antérieure de la tumeur, vous pousserez jusqu’à ce que par l’absence de résistance vous perceviez nettement que la pointe de votre instrument pénètre dans une cavité.

Vous verrez souvent à ce moment sortir sur les côtés de l’instrument un peu de liquide, si vous avez soin d’incliner légèrement la lame. Vous serez au début étonnés de la profondeur à laquelle vous devez pénétrer à travers le scrotum enflammé et œdématié pour arriver jusqu’au liquide. En général la douleur cesse après quelques minutes et ne reparaît plus dans la plupart des cas. 11 est seulement nécessaire pour pratiquer cette opération de penser à la possibilité d’une inversion du testicule, afin de ne pas ponctionner au milieu de cet organe.

Tel est le traitement classique que vous voyez employer le plus souvent, mais nous possédons contre l’épididymite aiguë

un moyen héroïque surtout quand on veut combattre l’élément douleur; c’est l’application de glace en permanence pendant plusieurs jours sur la partie enflammée. M. Diday, d’accord avec Curling, a insisté sur l’excellence de ce moyen. Une vessie remplie de glace cassée en morceaux assez petits et maintenue sur le scrotum, dont elle est séparée par un linge plié en plusieurs doubles, dans le but d’empêcher la congélation, constitue le meilleur mode d’application. Dans les premiers instants, un quart d’heure environ, le malade éprouve une sensation douloureuse qui se calme bien vite, pour faire place à un état d’engourdissement qui abolit bientôt toute douleur.

Cette méthode me semble d’autant plus précieuse que, d’après une idée purement théorique il est vrai, et pour laquelle je n’ai encore aucune confirmation, il est important de ne pas laisser évoluer dans l’épididyme une inflammation trop aiguë. Nous avons vu, en effet, que quand l’inflammation au lieu de rester localisée à la muqueuse envahissait les couches extérieures des canaux de l’épididyme ou du canal déférent, on avait d’autant plus de chances de voir des désordres définitifs dans la sperniatogénèse se produire ultérieurement.

On comprend donc qu’en modérant cette inflammation dès le début avec un moyen aussi puissant que la réfrigération locale, on puisse atteindre le but que je vous indique, c’est-à-dire la localisation de l’inflammation aux parties les moins dangereuses.