DIX-NEUVIÈME LEÇON

Des fistules urinaires.

Messieurs,

Vous avez pu, depuis "'quelques jours, voir dans mon service un malade atteint de fistules périnéo-scrotales multiples. Je saisis cette occasion pour vous entretenir aujourd’hui des fistules urinaires, dont la guérison est souvent fort difficile à obtenir et le choix du traitement souvent si embarrassant à fixer.

Il s’agit d’un homme de 45 ans environ, fort vigoureux et dont la santé générale semble parfaite. Il nous donne sur ses antécédents les renseignements suivants : En t859, il contracte une blennorrhagie qu’il traite fort incomplètement et qui laisse après elle un écoulement peu abondant, mais persistant. Pendant longtemps, il garde une uréthrite chronique qui finit, néanmoins par disparaître. Notre homme se croyait totalement guéri depuis longtemps, lorsqu’en 1874, c’est-à-dire, quinze ans après avoir contracté cette blennorrhagie, il commença à s’apercevoir que le jet d’urine n’était plus aussi volumineux et que la miction exigeait peu à peu des efforts plus considérables; toutefois, il n’en continua pas moins de vaquer à ses occupations, lorsqu’il y a un an, il sentit survenir au périnée une petite bosselure, qui acquit bientôt le volume d’un œuf de pigeon. C’est alors qu’il se présenta pour la première fois à l’hôpital de la Pitié.

M. le professeur Verneuil diagnostiqua, vers cette époque, un rétrécissement de l’urèthre ayant amené un abcès urineux. M. Verneuil ouvrit cet abcès et pratiqua la dilatation progressive de l’urèthre, dilatation, qui, au dire dn malade, fut conduite jusqu’au u® 13 de la filière Gharrière. Malgré ce traitement, il se

produisit un trajet fistuleux par lequel l’urines échappait. Néanmoins, au bout d’un certain temps, cette fistule parut se tarir et

le malade sortit sur sa demande.

Au dehors, comme le malade ne pouvait se sonder, le rétré- ' cissement de l’urèthre, passagèrement amélioré, continua à se resserrer, et la fistule qui paraissait tarie, recommença à laisser échapper de l’urine. A cette fistule se joignit bientôt une série d’abcès qui s’ouvrirent spontanément à [la partie antérieure du scrotum et devinrent fistuleux.

Dès lors, le scrotum, jusque-là complètement intact, augmenta de volume, il devint rouge, dur, tuméfié; des fistules multiples le criblèrent de part en part. Lorsque le malade faisait quelque effort pour uriner, il s’échappait de suite par ces orifices multiples une assez grande quantité d’urine. Dans l’intervalle des mictions, il s’en écoulait une sérosité purulente qui, baignant continuellement le scrotum, avait provoqué sur toute sa surface un érythème intense.

Aujourd’hui, Messieurs, l’état de notre malade est encore plus sérieux; le rétrécissement est plus serré, la presque totalité des urines s’écoule par les trajets fistuleux; le périnée s’est lui-même couvert d’orifices fistuleux et le scrotum enfin est le siège d’un phlegmon chronique intense. Malgré ces désordres locaux graves, la santé générale de notre malade est, comme vous avez pu vous en rendre compte, parfaitement conservée.

C’est dans ces conditions. Messieurs, que je tentai la dilatation progressive du canal de l’urèthre. Sous cette influence deux phénomènes se produisirent : le jet d’urine prit un volume plus considérable et les fistules laissèrent passer de moins en moins d’urine, 'l’outefois, nous ne pouvons aujourd’hui dépasser le n° 11 de la filière Charrière; la sonde est fortement serrée et le rétrécissement ne paraît guère devoir se laisser dilater davantage. D’autre part, les fistules, bien qu’elles jne donnent passage qu’à une fort petite quantité d’urine, laissent encore suinter continuellement un liquide séro-purulent; l’état local est donc toujours grave. En ces circonstances, quelle conduite devonsnous tenir? C’est évidemment là un point fort important à déterminer; maisavant de discuter avecvous cette question, permettez-moi de vous faire en quelques mots l’histoire des fistules urinaires. Ces notions élémentaires vous serviront à mieux com prendre la discussion à laquelle nous allons nous livrer et à vous

rendre compte tl’une l'açon plus complète des indications spéciales à ces complications des rétrécissements uréthraux.

Les fistuies urinaires peuvent se montrer dans trois régions différentes et qu’il est utile de bien connaître, car à chacune de ces différentes fistules correspond un mode d’intervention différent.

Certaines fistules peuvent se développer, rarement, il est vrai, à la suite d’un abcès de la prostate, d’une taille prérectale incomplètement cicatrisée, fistules faisant communiquer la partie la plus profonde de l’urèthre avec le rectum (fistules urétro-rectales).

Ces fistules sont difficiles à guérir, demandent des opérations multiples et compliquées, dont l’étude nous entraînerait trop loin. Je me contente donc de vous signaler ces fistules sans insister sur leur traitement ; elles sont, du reste, assez rares et vous n’aurez qu’exceptionnellement l’occasion d’en rencontrer.

La seconde variété, celle qui est la plus fréquente et à laquelle se rapporte l’observation de notre malade, comprend les fistules qui, partant de l’urèthre, viennent s’ouvrir soit au périnée, entre l’anus et la base du scrotum, soit dans l’épaisseur même du scrotum. On les désigne sous le nom de fistules périnéo-scrotales. Elles prennent toutes naissance en avant de la portion membraneuse, ordinairement dans la portion bulbaire de l’urèthre.

Enfin nous trouvons une dernière variété, la fistule pénienne dont l’orifice interne correspond à la portion pénienne du canal de l’urèthre et l’orifice externe se trouve au niveau de la portion correspondante du pénis, dans un point plus ou moins éloigné du premier. Messieurs, sans vous décrire cette variété de fistule dans tous ses détails, je tiens cependant à vous dire qu’un de ses caractères particuliers est la brièveté du trajet fistuleux, caractère qui, au point de vue anatomique, la différencie des précédentes. C’est là évidemment un fait fort important, car, vu la brièveté du trajet et l’union presque intime de la muqueuse uréthrale et de la peau du pénis par un tissu induré de la fistule, il est très difficile de pratiquer une suture suffisante ou une autoplastie assez étendue pour obtenir la guérison. Sans nous arrêter davantage à cette variété, occupons-nous de fistules périnéo-scrolales et commençons, si vous le voulez bien, par dire quelques mots relatifs à l’anatomie pathologique.

Dans toute fistule il y a, vous le savez, trois points à considérer : un orifice interne, un orifice externe et un trajet.

Vorifice interne est ordinairement unique et se trouve le plus souvent situé derrière un rétrécissement, affection qui est presque toujours la cause de ces fistules. Le trajet fistuleux s’ouvre au périnée tantôt par un orifice unique {orifice externe), tantôt, et c’est le cas le plus rare, par deux ou plusieurs orifices disséminés sur le périnée ou le scrotum. Ges orifices multiples sont souvent situés à une distance assez grande les uns des autres. Leur nombre peut être considérable, on en a compté vingt, trente et même cinquante, mais fort exceptionnellement. On en a vu de même quelquefois s’ouvrir dans le pli de l’aine, dans le pli fémoro-fessier et aussi dans la région lombaire. Ils se présentent sous forme de pertuis plus ou moins larges, souvent difficiles à franchir et quelquefois situés au sommet d’une excroissanôe rougeâtre, papillaire Autour d’eux on constate un érythème de la peau entretenu par le passage permanent de l’urine et du pus.

Le trajet, très rarement droit, est le plus ordinairement tortueux et anfractueux . Au voisinage de l’orifice interne, c’est-à-dire à son origine, il est le plus souvent unique; mais plus loin il se bifurque, se divise, dans l’épaisseur du périnée, en un nombre de branches plus ou moins considérable, pour constituer des trajets secondaires également irréguliers et tortueux. Quelquefois enfin, au niveau du point de réunion de ces divers trajets secondaires existe un véritable décollement, une cavité assez étendue. Vous comprenez, messieurs, combien ces dispositions anatomiques , variables doivent rendre l’exploration de ces trajets difficile et souvent même impossible.

Les parois en sont tonienteuses, garnies de bourgeons charnus ^ volumineux et atoniques, fait qui explique la difficulté qu’elles ont à se souder entre elles et à oblitérer ainsi la lumière du trajet.

Le passage continuel de l’urine par ces fistules entretient un état inflammatoire chronique des tissus environnants qui, sous ! cette influence, subissent une véritable induration inflammatoire t analogue à celle du phlegmon chronique, induration qui s’étend de proche en proche et finit par envahir une partie considérable de la région. Aussi, lorsque dans ces conditions vous examinez le scrotum, il vous est facile de voir et de sentir que, dans la presque totalité, il est transformé en une masse dure, ligneuse, rouge, chaude, parsemée d’orifices. Dans ces conditions, vous comprenez combien la guérison spontanée est difficile à obtenir et combien est pénible l’intervention chirurgicale.

Ajoutons enfin qu’a cos complications du côté du périnée et du scrotum, viennontse joindre colles des rétrécissements de l’urèthre du côté do la vessie et des reins ; la vessie, par suite de la difficulté que l’urine éprouve à passer, s’hypertrophie bientôt; d’autre part Turine, stagnant dans la vessie, s’altère et devient ammoniacale et la muqueuse est le siège d'une inllammation plus ou moins intense ; les reins eux-mêmes ne restent point étrangers à ces phénomènes inflammatoires et une néphrite, souvent purulente, se développe de ce côté.

Telles sont les complications multiples que, dans les cas graves, vous rencontrerez chez des malades atteints depuis longtemps de fistules périnéo-scrotales consécutives à un rétrécissement de l'urèthre.'

Le mécanisme qui préside à la formation de ces fistules multiples est, vous le comprenez, assez simple. Lorsqu’un premier trajet s’est formé, l’orifice cutané a une certaine tendance à se rétrécir; l’urine, ne trouvant plus alors un écoulement facile et poussée d’autre part avec force par l’eflort que nécessite l’obstacle qui existe primitivement du côté du canal (rétrécissement, hypertrophie prostatique), s'infiltre en divers sens au milieu des tissus. Des abcès multiples se forment alors et s’ouvrent bientôt au dehors, en formant autant de trajets fistuleux secondaires qu’il y avait eu d’abcès.

Quelquefois , dans ces trajets fistuleux on constate, avec le stylet, la présence de dépôts calcaires, plus ou moins profondément incrustés dans les bourgeons charnus qui tapissent les parois de ces fistules ; d’autres fois ce sont de véritables calculs qui progressent jusqu’aux orifices cutanés et qu’il est facile d’extraire. Le mode de formation de ces calculs est ici analogue à celui qui vous est décrit pour les calculs vésicaux. C’est à l’alcalinité de l’urine d’une part et de l’autre au catarrhe plus ou moins intense qui existe du côté de la vessie qu’il faut attribuer leur pi'oduction. Notons enfin que, lorsque le scrotum est criblé de fistules, on peut voir se développer des gangrènes d’étendue variable.

Je ne crois pas. Messieurs, qu’il soit nécessaire d’insister sur la symptomatologie de ces fistules urinaires, je ne veux simplement attirer votre attention que sur un point spécial, sur la manière de les explorer. Lorsque, par exemple, elles sont peu perméables, il est un moyen qui permet de découvrir facile-

ment les divers orifices cutanés. Il consiste simplement à engager le malade à uriner debout, en lui recommandant de faire quelque effort pour engager Turine dans les divers trajets; Il est bien rare alors qu’on ne voie pas sortir quelques gouttes d’urine par les fistules. Le malade, du reste, vous racontera que, chaque fois qu’il urine, le périnée est mouillé par le liquide. Un autre moyen consiste à injecter soit par le canal de l’urèthre, ou mieux par un des trajets fisluleux, un liquide coloré, du lait par exemple. On voit bientôt ce dernier sortir par les divers orifices perméables. Ces différents modes d’exploration ne suffisent évidemment pas, et le meilleur est le suivant, au moins quand l’urèthre est perméable. 11 consiste à introduire par la verge un conducteur métallique et par un des trajet fistuleux un stylet fin ; après quelques tâtonnements, on arrive quelquefois à faire rencontrer le bout du stylet avec le cathéter, un bruit métallique avertit du choc des deux instruments. Malheureusement, ce mode d’exploration n’est pas toujours applicable, car les trajets fistuleux sontjle plus souvent anfractueux, dirigés en divers sens, disposition qui en rend l’exploration fort difficile.

Dans ces cas. Messieurs, le diagnostic local est quelquefois fort embarrassant à établir, on peut effectivement confondre les fistules périnéo-scrotales avec d’autres fistules d’origine bien différentes; Les unes succédant à l’inflammation des glandes do Méry, les autres se développant à la suite d’une nécrose ou d’une carie des os du bassin, des ischions par exemple. Il suffit toutefois d’être averti pour ne pas tomber dans cette erreur. De plus, nous avons vu que ces fistules se développaient ordinairement à la suite d’un rétrécissement de l’urèthre, ce qui constitue un symptôme important et dont il est nécessaire de s’assurer par l’exploration de l’urèthre.

L’exploration de ce conduit est donc la première chose à faire, lorsque vous examinez un malade atteint de fistules périnéoscrotales multiples.

Quant à l’étiologie, je n’ai que fort peu de détails à vous donner. C’est, comme nous l’avons vu, le plus ordinairement dans les cas de rétrécissements de l’urèthre que se développent les fistules périnéo-scrotales. Quelquefois cependant c’est à la suite d’une taille prérectale, incomplètement cicatrisée, qu’on voit persister un trajet fisluleux, presque toujours unique dans ces

conditions, et facilement reconnaissable en raison de son siège et de sa disposition spéciale.

Quelquefois, enfin, des calculs vésicaux s’engagent dans la partie profonde du canal de l’urèthre, ulcèrent la muqueuse, et deviennent ainsi l’origine d’abcès qui, fusant vers le périnée, sont le point de départ de fistules multiples; c’est là toutefois une étiologie rare des fistules périnéo-scrotales. Sans insister davantage sur ce sujet, passons, si vous le voulez bien, à l’étude du traitement de cette variété de fistules urinaires qui fait l’objet de cette leçon.

Le traitement doit atteindre un double but, le rétablissement du cours normal de l’urine et la cicatrisation des trajets fistuleux.

Il faut, tout d’abord, tenter la dilatation progressive du canal de l’urèthre. Si progressivement, vous pouvez atteindre ainsi le n® 18 de la filière Gharriêre, vous verrez, dans la majorité des cas, l’urine reprend son cours normal et les fistules se cicatriser. Si ce moyen est impossible à appliquer, il faudra s’adresser à l’uréthrotomie interne et entretenir ensuite le résultat obtenu par un cathétérisme répété, et cela pendant fort longtemps, si vous ne voulez point perdre tout le bénéfice que vous a procuré l’opération. Si ce moyen n’est pas praticable, reste l’uréthrotomie externe dont je vous entretiendrai plus loin.

11 ne s’agit point seulement. Messieurs, d’attaquer le mal du côté de l’urèthre, mais il faut aussi aider à la cicatrisation des trajets fistuleux. Plusieurs cas peuvent se présenter. Tantôt, en effet, les fistules sont, relativement, de date récente, et peu nombreuses ; ici la guérison est moins difficile à obtenir. Par le fait de la dilatation lente et progressive du canal de l’urèthre, l’urine, passant largement par le canal, n’a plus de tendance à s’engager dans les trajets fistuleux ; l’irritation, qu’entretenait le passage répété de l’urine, diminue, les fistules se tarissent et bientôt se cicatrisent.

Malheureusement, il s’agit le plus souvent de fistules anciennes dont les parois sont garnies de bourgeons charnus épais et violacés, une induration plus ou moins considérable s’est développée autour des trajets, et alors, malgré la dilatation du canal, malgré le rétablissement du cours normal de l’urine, ces fistules n’ont aucune tendance à se cicatriser; elle laissent suinter coninuellement un liquide séro-purulent, produit par les fongosités de leurs parois. Dans ces cas, la guérison par la simple dilata-

lion de l’urèthre est impossible à obtenir. Il faut donc intervenir plus énergiquement.

M. le professeur Guyon conseille souvent aux malades, mais surtout comme un moyen adjuvant, de faire chaque fois qu’ils urinent une compression assez notable sur le périnée et sur les

bourses, de façon à fermer provisoirement, pendant la miction, les fistules multiples, et à s’opposer ainsi au passage de l’urine par cette voie anormale.

Mais ce moyen, Messieurs, est souvent insuffisant et une pratique plus énergique doit être mise en usage, je veux parler des injections irritantes dans les trajets fistuleux. Divers agents, alcool, teinture d’iode, etc., peuvent être employés avec avantage. Au contact de ces liquides irritants, les bourgeons charnus reprennent de la vitalité, se soudent entre eux, et la fistule se cicatrise. Ces deux moyens, certes, ont été employés avec succès, et on cite nombre d’exemples de guérison ainsi obtenue; mais je crois que, le plus ordinairement dans ces cas, les trajets fistuleux étaient de date assez récente et fort peu nombreux. Au contraire, lorsque les fistules sont anciennes, la guérison est plus difficile à obtenir et on est, dans un grand nombre de cas, obligé de recourir aux méthodes qu’il me reste à vous exposer, je veux parler de l’incision ou uréthrotomie externe et de l’excision, celle dernière opération consiste à enlever en totalité ou en partie les tissus les plus altérés.

L’excision rend de grands services dans les cas où, comme je vous l’ai dit, il existe de grosses masses de tissu induré. Elle est de plus, pour ainsi dire, inolTensive, car les malades guérissent fort bien et cela sans accidents.

I L’incision que l’on peut pratiquer soit avec le bistouri, soit avec le thermo-cautère, est le plus souvent suffisante. Bonnet(de Lyon) a préconisé cette dernière méthode. Sous l’influence du fer rouge les bourgeons charnus se cicatrisent rapidement et les tisi sus fibreux se rétractent avec assez de facilité.

Chez notre malade, nous pourrions donc employer cette méthode alliée à l’uréthrotomie interne; mais je préfère appliquer la méthode préconisée surtout par Syme. Cet auteur a proposé de faire d’emblée rurélhrotomie externe sur conducteur. C’est à ce dernier mode de traitement que nous nous arrêterons, avec celte modification toutefois que nous emploierons et la méthode de

Syme et la méthode de Bonnet ; c’est-à-dire que cautérisant nos trajets fistuleux avec le fer rouge, nous attaquerons du môme coup le rétrécissement. Nous ferons ainsi deux opérations simultanées. 11 faut, dans ces conditions, rechercher avec soin dans le fond de' la plaie le bout postérieur de l’urèthre et veiller à l’application exacte d’une sonde en gomme rouge, que vous laisserez quelques] ours en permanence.

Il ne nous reste plus qu'un point de pratique fort intéressant à déterminer, c’est le temps qu’il faudra laisser la sonde à demeure ; car, bien que plusieurs chirurgiens préfèrent laisser agir seule la cicatrisation, je crois qu’il est bon de mettre dans l’urèthre une sonde à demeure, mais pendant deux ou trois jours seulement. Laissée plus longtemps, la sonde entretient une irritation de la muqueuse qui retarde la cicatrisation.

En résumé, chez le malade qui fait l’objet de cette leçon, je vais avec le thermo-cautère cautériser les fistules et attaquer du même coup le rétrécissement de l’urèthre, puis je laisserai une sonde à demeure pendant trois jours au plus. Enfin, aussitôt que l’état des tissus me le permettra, je pratiquerai lentement la dilatation progressive du canal de l’urèthre. Telle est, Messieurs, la marche que je vous conseille de suivre dans le traitement souvent si difficile des fistules périnéo-scrotales.