VINGTIÈME LEÇON

Des fistules de l’anus.

Je veux aujourd’hui, Messieurs, vous dire quelques mots d’une affection que vous êtes appelés à voir journellement dans nos salles et dans votre pratique particulière; cette affection, c’est la fistule à l’anus.

On peut distinguer dans les fistules, au point de vue de l’anatomie pathologique, ou pour mieux dire au point de vue du siège, deux grandes variétés.

La première, qui est de beaucoup la plus commune, comprend les fistules sous-muqueuses, ou mieux encore sous-tégumenteuses.

La seconde, plus rare que la première, comprend les fistules extra-musculaires.

Que devons-nous entendre, par fistules sous-muqueuses? Ce sont ces fistules qui, commençant par un orifice externe, au niveau de la marge de l’anus par exemple, passent sous la muqueuse, entre cette dernière et le sphincter, de façon à venir s’ouvrir par un orifice interne à un certain niveau dans le rectum ou dans la région des sphincters.

La fistule extra-musculaire est celle, au contraire, dans laquelle le trajet est situé en dehors des sphincters.

La première n’est donc séparée du calibre de l’intestin que par la muqueuse. La seconde par la muqueuse et par une couche musculaire assez épaisse.

Comme dans toutes ces fistules, trois variétés peuvent être observées :

C’est ainsi que nous trouvons :

1“ Des fistules borgnes externes, dans lesquelle un orifice externe existe, mais le trajet n’aboutit à aucun orifice interne, il se termine en cul-de-sac.

2° Des fistules borgnes internes, dans lesquelles on ne rencontre qu’un orifice interne. Le fond du cul-de-sac se trouvant dans le voisinage de la peau de la marge de l’anus qui n’est pas perforée.

3“ Enfin des fistules complètes, comprenant un trajet et deux orifices, quelquefois plusieurs.

Ces trois suddivisions s’appliquent aussi bien à la variété sous-muqueuse qu’à la variété extra-musculaire. Seulement dans les fistules sous-tégumenteuses, ce sont les fistules complètes et les borgnes externes qui sont de beaucoup les plus fréquentes, les premières surtoul;tandis que les fistules extra-musculaires borgnes et principalement borgnes internes se rencontient assez souvent.

Il me reste. Messieurs, à vous dire, au point de vue de la classification, quelques mots d’une autre variété de fistules sur lesquelles, dans ces derniers temps, M. le professeur Richet et M. Pozzi ont appelé l’attention, mais qui ne sont autre chose que des fistules borgnes externes, je veux parler des fistules de V espace pelvi-rectal supérieur. Ce qui les distingue des autres, ce n’est pas la situation de leur orifice externe, mais bien la longueur de leur trajet. En effet, si on explore à partir de l’orifice qui se trouve à la marge de l’anus, si avec un stylet ou une sonde cannelée on explore leur trajet. on est effrayé delà profondeur à laquelle on pénètre, car souvent le trajet se prolonge de 12 à 14 centimètres, et l’extrémité se trouve au-dessus du releveur de l’anus.

Laissant, Messieurs, de côté pour aujourd’hui les fistules extra-musculaires, je vais vous entretenir des fistules tégumenteuses et commencer par l’anatomie pathologique de cette variété.

Gomme dans toutes les fistules, les fistules tégumenteuses complètes, par exemple, nous permettent d’étudier : un orifice externe, un orifice interne et un trajet.

L’orifice externe ou cutané présente plusieurs caractères importants à connaître.

Cet orifice peut être situé à l’orifice de l’anus, dans la partie où la peau est moitié muqueuse, moitié tégumenteuse, dans les nombreux replis qui rayonnent autour de l’orifice anal; il est, par ce fait, fort difficile à trouver. Souvent on le rencontre à quelques millimètres ou même à 1, 2, 3 centimètres,

quelquefois enfin à plusieurs travers de doigts de l’orifice ^ anal. Mais souvenez-vous que cet orifice peut siéger à une distance quelquefois si considérable, qu un observateur peu attentif pourrait le confondre avec l’orifice d’un autre ordre de fistules, des fistules urinaires ou osseuses, par exemple.

Son aspect extérieur se présente également sous deux formes distinctes.

Chez les individus de constitution vigoureuse, on remarque sur la peau une petite élevure, un mamelon rougeâtre et granuleux, sur le sommet duquel on trouve un orifice très petit, laissant suinter une goutte de pus. Un stylet, ou l’extrémité d’une sonde cannelée, pénétrant très difficilement, provoque une douleur vive, et fait saigner avec facilité.

Au lieud’uneélevure,onconstate chez d’autres individus, comme une véritable perte de substance, une dépression à l’emportepièce, pouvant atteindre la largeur d’une pièce de 4 sous. Les bords de cette dépression sont violacés, noirâtres et décollés.

Lorsque vous avez affaire à une fistule de cette variété, mettez quelque réserve dans votre pronostic, car presque toujours vous avez devant vous un sujet dont les poumons sont atteints. Certes, dans le premier cas votre malade peut être phthisique, mais en tout cas ce sera un phthisique peu avancé.

Enfin, cet orifice peut ne pas être unique, et on rencontre souvent des ouvertures multiples; dans ce cas nous avons affaire à une fistule dite en pomme d’arrosoir.

Nous dirons peu de chose de l’orifice interne; car, comme nous l’avons dit, il peut ne pas exister et cela n’est pas rare; de plus il est souvent fort difficile à trouver, car la muqueuse ne s’indure pas au pourtour de l’orifice, comme lesléguments ; quand on le sent, on le trouve ordinairement fort petit, et déprimé en cul de poule. Généralement il n’y en a qu’un.

Un fait à noter, c’est qu’ayant affaire à une fistule complète, souvent on prend cette dernière pour une fistule borgne externe, car à l’exploration l’on n’arrive pas à trouver l’orifice interne. Les causes de celte erreur sont faciles à expliquer : En premier lieu, la petitesse de l’orifice interne, souvent presque impossible à percevoir, car il est caché par les nombreux replis de la muqueuse. En second lieu, autour de cet orifice il se porduit un décollement de la muqueuse, décollement remontant souvent à une certaine distance, de telle sorte que si, dans une

exploration faite dans le but d’obtenir la profondeur du trajet et do reconnaître cet orifice, vous négligez ce décollement, le stylet qui vous sert d instrument explorateur peut pénétrer dans le culdo sac formé par le décollement, et n’atteint pas l’orifice interne qui existe cependant. Enfin, il arrive souvent que le stylet explorateur, poussé avec trop de force, perfore la muqueuse amincie et pénètre dans le rectum, en produisant ainsi un orifice interne qui n’existait pas.

11 nous reste à parler maintenant du trajet. Nous l’étudierons rapidement. En effet, comme structure, comme multiplicité des diverticules, comme direction, il ne diffère pas des trajets des autres fistules. Un fait à noter, c’est que dans, les fistules récentes, le trajet, quand on l’explore avec le stylet, ne vous semble pas très large. Cependant il arrive souvent qu’à son pourtour la muquense est décollée dans une certaine étendue. Toutefois dans les fistules tégumenteuses ces décollements ne sont pas très étendus, à moins que vous n’ayez affaire à de vieilles fistules; dans ces cas ils peuvent atteindre de grandes dimensions.

11 existe quelquefois un décollement tel que la partie postérieure de la muqueuse est détaché das parties sous-jacentes dans une moitié de la circonférence de l’anus. Ces décollements ont une grande importance au point de vue du pronostic et surtout du traitement, nous aurons à en parler plus longuement quand nous nous occuperpns des différentes méthodes employées pour la guérir.

Causes. — Les causes des fistules de l’anus sont multiples et très variables.

En premier lieu, nous noterons les abcès de la marge de l’anus, abcès en général peu volumineux, mais, par contre, fort douloureux et à marche rapide. Ces abcès sont tantôt idiopathiques c’est-à-dire n’ayant pas de cause occasionnelle appréciable, mais que néanmoins on peut quelquefois rapporter à la tuberculose; tantôt consécutifs, soit au traumatisme, soit à un travail ulcératif, telles que les ulcérations de la dysentérie, soit à l’inflammation d’hémorrhoïdes, soit à la présence de petits corps étrangers, dans les culs-de-sac en valvules de la partie inférieure de la muqueuse anale, etc.

Nous devons nous demander pourquoi ces abcès, qui dans d’autres régions du corps se termineraient par la guérison,

I tendent-ils à devenir fistuleux? Pourquoi, enfin, [à côté d’un I abcès non fermé, un second, un troisième apparaissent successivement, se comportant et se développant de la manière que les ! premiers forment ainsi des fistules multiples.

L’explication de l’établissement d’une fistule succédant à un accès d’apparence bénigne n’est pas toujours facile ; cependant la plupart des chirurgiens sont d’accord pour incriminer l’obstacle apporté à la cicatrisation par le défaut de fixité de l’anus. En effet, entouré d’un tissu cellulaire entièrement lâche, exposé à se distendre et à se resserrer, suivant les circonstances, l’anus oblige le fond du foyer purulent à changera tout moment de position et empêche ainsi l’accolement régulier des bourgeons charnus. On peut aussi mettre en avant, comme entretenant l’inflammation, surtout pour les fistules complètes et borgnes internes, le passage des matières irritantes du rectum dans les tissus de la région anale. L’état d’émaciation de beaucoup des malades atteints de fistules, la fonte du tissu cellulaire qui remplit les espaces situés entre les muscles de la région, peuvent aussi être un obstacle à la cicatrisation de ces trajets et une cause de leur persistance.

Pour la formation des abcès et des trajets secondaires, nous invoquerons la même cause que celle qui préside au développement des trajets multiples des fistules en général, c’est-à-dire la rétention du pus dans le trajet, par la fermeture plus ou moins complète de l'orifice, les poussées inflammatoires du côté où les tissus offrent la moindre résistance, et enfin tendance au décollement facile des plans de la région.

Symptômes et diagnostic. — Passons maintenant. Messieurs, à l’étude des symptômes. J’en dirai peu de choses, car ils vous sont pour la plupart connus, mais j’insisterai sur les principaux.

Au début, les malades se plaignent d’une grosseur douloureuse située près de la marge de l’anus. Cette grosseur, qui n’est autre chose qu’un abcès, s’ouvre, amène un soulagement notable et le patient se croit guéri.

Puis quelque temps après, ces mêmes malades se plaignent d’une sorte de douleur vague, dans la région anale, quand ils vont à la selle. Ils ont des cuissons, des démangeaisons incommodes. Leur linge, disent-ils, se macule de pus. Quelques-uns se plaindront qu à travers leurs fistules, des gaz, des matières fécales s échappent, surtout si l’orifice interne est assez large.

Enfin, quelques-uns vous raconteront que, se croyant guéris d’une fistule dont l’orifice externe était bouché, il leur est survenu successivement des poussées inflammatoires amenant à leur suite d’autres trajets fisLuleux.

Tels sont les symptômes subjectifs. Restent les symptômes objectifs. Si l’on examine la région malade, on y trouve' un ou plusieurs orifices externes laissant échapper du pus, et par lesquels le stylet peut être conduit par un ou plusieurs trajets

jusque sur la paroi rectale ou dans le calibre de l’intestin, si la fistule est complète.

Comme nous l’avons dit, Messieurs, l’orifice interne n’est pas toujoursîfacile à trouver. Plusieurs modes d’exploration sont alors en notre pouvoir pour arriver à le reconnaître.

Par le toucher, on peut sentir une sorte de dépression en cul de poule. En conduisant un stylet à travers le trajet fistuleux, il est facile d’atteindre le doigt introduit dans le rectum. ’

La fistule complète est ainsi absolument indubitable. '

C’est là le procédé classique. Mais, dans les cas difficiles, il ; est nécessaire de faire des injections dans le trajet fistuleux avec j une substance colorée : le lait est un des liquides les plus em- i ployés. La sortie du liquide par l’anus pourra révéler un orifice qui n'avait pas été perçu au moyen de l’exploration avec le stylet.

Il est quelquefois utile de se servir du spéculum de Fergusson, en ayant soin de mettre le bec de l’instrument du côté opposé à la fistule. L’éclairage de la région obtenu par ce procédé permettra de reconnaître l’orifice interne, autour duquel la muqueuse est rouge.

La fistule borgne interne est beaucoup plus difficile à reconnaître, car il est souvent impossible de trouver l’orifice, soit avec le doigt introduit dans le rectum, ’soit même en éclairant lapartie interne de cet organe avec le spéculum. Cependant, dans quelques cas, on pourra pénétrer dans l’orifice au moyen d’un stylet fortement recourbé, après avoir étalé la muqueuse avec un spéculum de Fergusson. Enfin, après avoir introduit cet instrument, une pression un peu forte exercée sur la région anale au niveau de la partie douloureuse et empâtée, permettra de faire sourdre quelques gouttes de pus qui mettront sur la voie du diagnostic. Mais souvent il faudra se contenter de la constatation d’un empâtement phlegmoneux, douloureux, avoisinant l’anus, remontant entre la paroi rectale, et présentent des poussées inflam-

matoires à intervalles irréguliers, pour soupçonner la présence d’une fistule borgne interne. Heureusement que souvent ces poussées inflammatoires arrivent à perforer la peau de la marge de l’anus et à transformer la fistule interne en une fistule complète

VINGT-ET-UN lEME LEÇON.

Fistules à l’anus.

(Suite et fin),

Nous aurons peu de mots à ajouter à propos des fistules extramusculaires. Elles succèdent le plus souvent à des abcès profonds ou à des phlegmons qui ont plus ou moins détruit le tissu cellulaire de la fosse ischio-reclale. Ces fistules sont ordinairement remarquables par la multiplicité des orifices extérieurs qui les a fait décrire sous le nom de fistules en pomme d’arrosoir. Souvent les décollements sont très étendus et on a vu quelquefois une partie de la paroi rectale séparée des parties voisines et pour ainsi dire disséquée. Enfin, au point de vue du traitement, elles nécessitent souvent des débridements multiples, et la cautérisation des fongosités qui tapissent leurs parois. Elles offrent, en un mot, une gravité plus grande et demandent pour la plupart un temps plus considérable pour leur guérison, d’autant plus que, lorsqu’elles ont duré très longtemps, leurs parois sont transformées en tissu fibreux, véritable callosité, qu’on est quelquefois obligé d’extirper ou d’exciser pour obtenir une cicatrisaion toujours lente.

Pour terminer cette étude rapide sur les fistules à l’anus, nous devons discuter une question importante, mais qui cependant ne nous arrêtera pas trop longtemps. Il s’agit de l’opportunité de l’opération chirurgicale dans le cas de fistule à l’anus survenant dans le cours de la phthisie pulmonaire.

Vous savez combien cette affection est fréquente chez les phthisiques, mais vous ignorez peut-être les nombreuses discussions qui ont eu lieu à propos de l’intervention chirurgicale. Deux opinions, diamétralement opposées, ont été émises à ce sujet par les chirurgiens les plus autorisés : les uns prohibant

i toute opération chirurgicale, les autres, au contraire, considérant i la guérison de la fistule comme un bénéfice important pour celui qui en était atteint. Les premiers prétendent que l’opération est dangereuse à cause de la fièvre qu’elle provoque, du séjour forcé au lit dont elle est la conséquence, et de la difficulté de la guérison d’une plaie chez les phthisiques.

Enfin, quelques-uns affirment, avec observations à l’appui, que la suppression d’un émonctoire permanent peut être nuisible au malade et provoquer des accidents du côté du poumon.

Toutes ces raisons sont loin d’avoir la valeur qu’on veut bien leur accorder et la dernière seule, qui aurait une importance si elle était réelle, est loin d’être démontrée. En effet, on a très souvent pris des coïncidences malheureuses pour le résultat d’une cause très aléatoire. Or, nous voyons fréquemment des phthisiques plus ou moins sérieusement atteints, débarrassés de leur fistule, et retirant de cette guérison un avantage marqué.

Je suis absolument disposé à me rallier à l'opinion des auteurs qui, comme Allingham, sont d’avis de débarrasser les malades d’une infirmité désagréable et qui est pour eux une cause de tourments perpétuels, à moins que leur état général soit réellement si grave ou leur phthisie tellement avancée, qu’on ne puisse espérer un avantage réel.

Grâce à la ligature élastique qui supprime la perle de sang, la fièvre secondaire et à l’obligalion du séjour au lit et dans la chambre, on peut être assuré de mettre les malades dans les meilleures conditions pour la guérison de leur fistule.

Traitement. — Il est peu d’affections chirurgicales pour lesquelles on ait employé autant de méthodes Uilférentes de traitement que pour les fistules à l’anus. Je ne vous parlerai pas ici des injections de substances irritantes, des cautérisations avec des mèches caustiques, etc..., qui ne donnent la plupart du temps aucun résultat sérieux. Nous allons étudier au contraire les différents procédés que l’on emploie pour sectionner le pont de substance qui sépare la fistule du calibre de l’anus ou du rectum.

La section de la paroi auo-j’ccfa/e constitue l’opération classique de la fistule à 1 anus, et elle a pour effet de créer une plaie en forme de gouttière largement ouverte et dont la cicatrisation se fait lentement, mais sûrement.

Pour arriver à ce résulat on pratique la section par différentes

méthodes. La première, et certainement la plus ancienne en date, est l’incision; elle consiste à introduire dans le trajet de la fistule, un instrument conducteur, tel qu’une sonde cannelée, et à sectionner avec le bistouri toutes les parties molles qui sont ainsi placées en avant de l’instrument. Une paire de ciseaux suffit quelquefois pour opérer cette section, lorsque la fistule est peu étendue.

Je ne vous rappellerai qu’en passant les différents instruments qui ont été inventés pour pratiquer cette opération: le bistouri royal, le syringotome permettant d’opérer avec un seul instrument, et autres appareils pour la plupart abandonnés.

Ce procédé opératoire simple et rapide présente malheureusement des inconvénients, surtout lorsqu’on est obligé de sectionner une épaisseur assez considérable de tissus, dans les fistules extra-musculaires, par exemple.

L’hémorrhagie, l’inflammation vive des bords de la peau, l’infection purulente, l’érysipèle, et aussi les phlegmons de la région, tels sont les principaux accidents de ce procédé. Ces accidents sont d’autant plus à craindre que, dans le but d’empêcher la réunion immédiate des bords de la section, la plupart des chirurgiens conseillent d’introduire une mèche volumineuse qui maintient l’écartement des bords de la plaie. Ce corps étranger, souvent volumineux, devient une cause d’irritation qui certainement a été le point de départ d’un grand nombre d’accidents. Aussi si vous employez la section avec le bistouri, supprimez autant que possible cette cause d’irritation locale, ou tout au moins placez une mèche très petite et imbibée, de liquides antiseptiques. Vous éviterez ainsi les inconvénients graves dont j’ai été témoin au début de ma carrière lorsqu’on introduisait après l’opération une mèche de la grosseur du pouce enduite de cérat. Enfin n'oubliez pas que souvent cette opération demande un complément nécessaire qui consiste dans le débridement des culs-de-sac et trajets secondaires de la fistule que je vous ai signalés dans le courant de ces leçons. Il est absolument nécessaire lorsque l'opération est terminée, de constater avec votre doigt introduit dans la plaie, qu’il n’existe ni cul-de-sac, ni anfractuosité, ni diverticule; il faut en un mot que la plaie soit absolument nette et plate.

Les nombreux accidents, qui peuvent succéder à l’opération

avec le bistouri, ont amené les chirurgiens à proposer différents procédés de section que nous allons passer en revue.

M. Chassaignac et un grand nombre de chirurgiens français se servaient de l’écraseur. La section produite avec cet instrument avait l’avantage, surtout lorsqu’elle était faite lentement, de ne donner lieu à aucune hémorrhagie, de laisser une plaie contuse absorbant difficilement les liquides et dont les bords n’ont aucune tendance à se réunir. On évitait ainsi l’emploi des corps étrangers, cause d’irritation. [Maisonneuve employait, au lieu de l’écraseur, un serre-nœuds et un gros fil de fer recuit.

Le galvano-cautère, l’anse galvanique, le thermo-cautère sont employés fréquemment et procurent par un procédé différent, des avantages à peu près semblables à ceux que donne l’écraseur de Chassaignac.

Je n’ai pas besoin de vous faire ressortir les avantages et les inconvénients de ces derniers procédés qui, pour les fistules profondes donnent des avantages certains et une assez grande sécurité pour les suites de l’opération. Mais il existe une autre méthode toute moderne qui consiste dans l’emploi d’un fil de caoutchouc dont la constriction lente et progressive amène la section des tissus dans l’espace de 7 à 8 jours et laisse une plaie en voie de cicatrisation, exempte de tous les accidents inhérents aux autres méthodes.

La ligature élastique est employée actuellement par un grand nombre d’auteurs, recommandée presque exclusivement par Allingham, prônée par Daniel Mollière ; vous me l’avez vu appliquer plusieurs fois dans nos salles. L’application de ce procédé est très simple : un fil de caoutchouc, suffisamment résistant, est introduit par l’orifice externe, pénètre dans le rectum par l'orifice interne et est ramené au dehors par l’anus. Les deux chefs de ce fil sont alors entrecroisés l’un sur l’autre et fortement tendus par un aide pendant que, au moyen d’un fil de soie ou de chanvre assez solide, le chirurgien lie solidement au niveau du point d'entre-croisement, immédiatement contre la partie qui doit être sectionnée. L’introduction du fil de caoutchouc se fait soit au moyen d’un stylet aiguillé, soit au moyen d'un instrument spécial inventé par Allingham et dont vous trouverez la description dans le traité des maladies du rectum par Mollière (p. 76). Je me sers ordinairement d’un petit instrument que ;e vous ai montré plusieurs fois et que j’ai fait construire à cet usage par

Colin. Il consiste dans un slylet creux dans lequel passe une tige de métal, laquelle est munie à une extrémité de deux mors aplatis qui sont rapprochés avec force au moyen d’une vis de rappel conespondant à l’autre extrémité de la tige. Il suffit de fixer l’extrémité du fil de caoutchouc dans ce petit instrument qui sert à l’entraîner à travers la fistule. L’opération se fait ainsi en un seul temps, elle est très rapide et très peu douloureuse.

Les avantages principaux de cette méthode sont les suivants : Elle ne donne lieu à aucune perte de sang, elle n’exige pas l’emploi de l’anesthésie ; elle entraîne fort peu de suppuration; le malade n’est pas obligé de garder le lit, ni même la chambre; la douleur dans la plupart des cas est assez bénigne ; enfin la guérison de la plaie serait plus rapide que par les autres procédés. Je ne saurais trop vous recommander ce procédé qui offre selon moi des avantages sérieux sur ceux qui ont été employés jusqu’alors, surtout pour les fistules sous-muqueuses dans lesquelles la section ne doit comprendre qu’une faible épaisseur de tissu.

Pour les fistules extra-musculaires, vous aurez quelquefois avantage à employer le thermo-cautère ou l’écraseur linéaire, après anesthésie préalable. Lorsque la fistule remonte très loin et qu’elle appartient à la variété connue sous le nom de fistule de l’espace pelvi-rectal supérieur, comme la quantité de tissus à couper est considérable et qu’il faut remonter très haut, vous pourrez vous servir d’un cfanip’ analogue à celui qui sert pour la section de l’éperon dans l’anus contre nature. Mais ces cas sont très rares et ne doivent pas nous arrêter ici. Enfin n’oubliez pas que la guérison de la plaie produite par l’opération de la fistule à l’anus, sera souvent hâtée par de légères cautérisations avec le nitrate d’argent lorsque les bourgeons charnus exubérants em pêchent la formation de la cicatrice.