TROISIÈME LEÇON

Des entorses les plus fréquentes en particulier.

Messieurs, avant d’entrer dans l’étude de l’entorse en particulier ou, si vous préférez, de l’entorse dans les différenles régions où elle peut se produire, j’ajouterai quelques remarques à celles déjà nombreuses que je vous ai faites dans nos deux premières conférences.

Lorsque, dons une région comme le cou-de-pied, parexemple, la colonne vertébrale, ou le poignet, il se produit un mouvement brusque, anormal d’où résulte l’entorse, il arrive quelquefois que l’action du traumatisme ne porte point seulement sur l’articulation principale, mais aussi, et à un degré variable, sur les articulations voisines ; le traumatisme dépasse en un mot l’articulation primitivement atteinte et se diffuse dans les jointures du voisinage.

Supposons qu’il se produise un brusque mouvement de renversement du pied en dehors, si l’inclinaison du pied est bien directe, l’articulation libio-tarsicnne et l’articulation astragalocalcanéenne seront seules lésées dans leurs éléments ; mais que l’action du traumatisme soit un peu oblique et qu’il se produise simultanément un mouvement de torsion exagéré de l’avant-pied. il en résultera non seulement l'entorse précédente, mais aussi une entorse médio-tarsicnne. Les symptômes alors sei’ont diffus et l’examen difficile. Examinez donc toujouis en présence d’une entorses’ils’agitd’un cas simple ou complexée!, dans ce dernier, recherchez quelle est la jointure principalement atteinte et quelles sont les lésions ; car c’est de l’exactitude du diagnostic que découleront un pronostic jirécis et un traitement rationnel. Passons, si vous le voulez bien, à l’étude de l’entorse en particulier.

: La plus fréquente des entorses est l'entorse tibio-tar sienne.

Elle est tellement commune que c’est elle que toujours on prend comme type de description. Depuis sept ou huit ans que je m'occupe de cette question, j’ai eu l’occasion d’en examiner un grand nombre, soit à Sainte-Barbe où l'affection est frequente, soit dans les hôpitaux; mais, déjà en 187G, je démontrais, dans un mémoire inséré dans les Archives de médecine et dans un second mémoire sur le môme sujet (France médicale, 1876), que l’entorse libio-tarsienne n’était point la seule et que tout aussi souvent l’cnlorsc se produisait dans l’articulation médio-tarsicnne.Dcs nombreux faits que j’ai observés, il résulte que l’entorse tibio-tarsicnno paraît surtout se montrer chez les adultes, alors que l’entorse médiolarsiennc atteint plus fréquemment les jeunes gens.

L'entorse tibio-tarsienne se produit par un renversement du pied soit en dedans, soit en dehors, mais toujours direct; il n’y a point la moindre rotation do l’avant-piod, sinon l’articulalion médio-tarsienne est aussi lésée. Quand l’entorse libio-larsicnne existe seule, le diagnostic en est facile, je vous ai sulfisammcnt entretenu des symptômes do cette affection dans notre description de l’cnlorse en général, je n’y reviendrai donc pas. Gei)cndant je liens à vous signaler une particularité de l’entorse tibiolarsicnne qui quelquefois pourrait vous échapper, si vous n’é- 1 liez point prévenus. Dans un certain nombre de cas, il se produit non pas un renversement du pied dans un sens ou dans l’autre, mais un mouvement de torsion de tout le pied sur le plateau péronéo-tibial, il en résulte que l’astragale tend à opposer I son grand diamètre au grand diamètre de la mortaise péronéoi tibiale, un diastasis se produit entre les deux os, d’où l’arrachei ment ou le tiraillement des ligaments qui les unissent.

L’cnlorsc peut, dans ces cas, être bornée simplement à l’orticuj lotion péronéo-tibiale. Cherchez on effet où siège la douleur à la i pression, ce n'est ni au sommet des malléoles, ni à l’interligne i tibio-tarsien, mais bien au niveau de la ligne d’union du tibia et du péroné ; ce .point douloureux est surtout perceptible en avant où peu do parties molles recouvrent les ligaments d’union de ces : os. C’est là V entorse péronéo-tibiale ; le plus ordinairement elle se I produit en même temps que l’entorse tibio-tarsienne et ses signes 1 se confondent avec ceux de cette dernière.

Messieurs, dans l’entorse tibio-tarsienne il arrive assez fre- ^ quemment que les parties constituantes de l’articulation, ligu-

ment, synoviale, etc., sont très peu atteintes et que tout l’effet du traumatisme porte sur les parties accessoires, environnantes da la jointure, c’est alors une entorse péri articulaire qui se produit, entorse que je vous engage à toujours rechercher, car le pronostic en est peu grave, et c’est surtout dans ces cas que le massage vous rendra des services incontestables. Ce sont là ces variétés d’entorse qui font tout le succès des rebouleurs qui, par leurs manœuvres, remettent les nerfs enplace, d’après le dicton populaire. Passons maintenant à l’étude de Ventorse médio- tarsienne.

II. — Vous connaissez tous cette articulation presque transversale, médio-tarsienne ou de Chopart, munie de ligaments dorsaux et plantaires qui unissent les deux rangées osseuses du tarse ; vous avez tous vu ce ligament volumineux qui unit inféïieurement le calcanéum et le scaphoïde et cet autre en forme d’Y qui établit une union solide de ces divers os. C’est cette articulation qui sert aux mouvements de rotation de l’avant-pied sur l’arrière- pied suivant son axe antéro-postérieur. Qu’il se produise une torsion violente, exagérée de cette jointure, et se développeront tous les phénomènes qui caractérisent l’entorse médio-tarsienne.

En quoi diffèrent-ils de ceux de l’entorse tibio-tarsienne, c’est ce que rapidement nous allons voir.

Un des premiers caractères différentiels de cette entorse est qu’aussitôt après l’accident le malade peut marcher, et même longtemps, sans souffrir, à la condition toutefois que le pied pose bien à plat sur le sol; car si le moindre mouvement de latéralité, de torsion se produit, s’il rencontre un obstacle, un caillou par exemple, aussitôt la douleur est vive et le malade s’arrête ; lorsque l’entorse a été violente, la marcJie provoque une très légère douleur et le malade boite un peu, mais il marche, fait que dans l’entorse tibio-tarsienne la douleur rend le plus ordinairement impossible.

Si vous recherchez, en second lieu, le siège de la douleur, vous trouverez deux points douloureux, l’un derrière l’apophyse du scaphoïde, l’autre au niveau du cuboïde, quelquefois enfin un point dorsal, le long de l’inlerllgne articulaire. et principalement au niveau de l’attache du pédieux à 2 ou 3 centimètres en avant de la malléole externe. Plus ou moins vive selon les cas, la douleur à la pression existe très souvent aussi sur le trajet des deux jambiei's, de l'extenseur commun et des péroniers.

Enfin, fait imporlant à noter, vous constaterez le plus ordinairement un gonflement assez marqué siégeant au niveau de la petite cavité qui loge le ligament en Y, recouvert lui-même par le muscle pédieux, gonflement évidemment dû à un épanchement sanguin, consécutif soit à sa rupture, soit à l’arrachement d’une lamelle osseuse d’insertion. Tantôt en ce point vous trouverez une ecchymose primitive, tantôt au contraire elle n’apparaîtra et ne recouvrira le dos du pied que vers le troisième ou quatrième jour.

11 est évident, Messieurs, que si dans ces conditions vous provoquez un mouvement de rotation du pied suivant son axe antéro-postérieur, vous déterminerez une très vive douleur.

Cette variété d’entorse est certainement bénigne, si dès le début elle est convenablement traitée. Mais, en raison de la bénignité apparente qu’elle présente, elle peut devenir grave dans ses suites et voici comment. Le blessé pouvant marcher sans souffrir, ou souffrant à peine, n’en continue pas moins ses occupations ; il marche, il contusionne cette jointure déjà irritée, si bien qu’au bout de quelque temps le gonflement et la douleur l’obligent à garder tardivement le repos. Bientôt l’amélioration étant survenue sous l’influence du repos, il recommence à marcher pour retomber ensuite dans le même état; il se produit ainsi une série de rechutes. Quelquefois la guérison survient malgré tout, mais quelquefois aussi on voit se dérouler quelques complications qui méritent d’être signalées.

Vous connaissez tous cetle affection singulière décrite sous le nom de tarsalgie des adolescents ; vous avez parcouru les travaux de Bonnet, J. Guérin, Duchesne sur ce sujet; vous savez enfin que M. Gosselin, le premier, et après luiM. Leroux, de Versailles, ont constaté dans cette aftection que les articulations astragalo-scaphoïdienne et calcanéo-cuboïdienne (c’est-à-dire la médio-tarsienne) étaient le siège de synovite, que sur plusieurs points les cartilages étaient érodés et que les os sous-jacents étaient atteints d’ostéite au premier degré. En un mot il y avait là une légère arthrite médio-tarsienne.

Eh bien, Messieurs, dans un certain nombre de cas cette afl'ection n’a pas d’autre cause qu’une entorse médio-tarsienne négligée, mal soignée. M. Gosselin, dans son mémoire, en cite un exemple; M. Chopinet, dans sa thèse inaugurale (1874) sur la tarsalgie, en rapporte une observation ; moi-même je vis en 1875

dans le serrico de M. Terrier, à riiôpital annexe de la nie de Sèvres, un jeune homme allcinl de tarsalgic qui indicjuail 1res nellcmonL celle cliologio. Rclencz donc ces faits.

Je vous signale enfin, comme complications possibles quoiipie rares, l’ankylose médio-larsienno cl la lumeur blanche.

Dans quelques cas, en môme Icmps qu’il exisle une enlor.se mcdio-larsienne, il so produil une enlorse légère de l’cxlrémilè postérieure des nièlalarsiens, mais celle complicalion a peu d’imporlance. Dans d’autres, l’entorse médio-tarsienne est incomplète, un des côtés est seul douloureux.

Parmi les nombreux exemples d’entorse medio-tarsienne que j’ai pu observer, presque tous ont la même étiologie, un faux pas. Un homme marche sur un plan qu’il croit uni, un enfoncement se présente, une marche d’escalier qu’il ne soupçonnait pas par exemple, que va-t-il arriver’? Le pied étendu reçoit le poids du corps par l’extrémité antérieure et si, ce qui arrive le idus souvent dans ce cas, le pied rencontre obliquement le sol à cause de la projection du corps au moment de la chute, le côté externe ou le côté irilerne du pied sera relevé violemment. Il y aura donc torsion de l’avant-pied sur l’aiTière-pied et celui-ci plus ou moins fixé par la contraction instinctive des muscles résistera plus ou moins au choc. Si ce choc est peu violent, toutson cITet s’épuisera dans l’articulation médio-tarsienne; si, au contraire, la violence est considérable, l'ellet se fera sentir également dans les articulations de l’arrière-pied. Ailleurs, la pointe du pied est fixée au moment delà chute par un obstacle, entre deux pavés par exemple, et l’arrière-pied, entraîné avec le corps, tend à se luxer sur l’avant-pied.

Le pronostic de l’entorse médio-tarsienne est celui de touteentorse qui atteint une jointure très serrée, il est peu grave en général ; il y a peu d’épanchement, les lésions sont peu profondes et la guérison est ordinairement rapidement obtenue. C’est là que le massage trouve sa véritable application. Je vous ai décrit en détail son manuel opératoire en prenant l’entorse tibiolarsienne comme exemple, je n’ai rien à y ajouter ici. Maintenant que nous connaissons l’entorse du pied dans toutes ses modalités, examinons rapidement l’entorse du genou.

III. — L’entorse du genou présente trois points spéciaux importants à bien connaître : la quantité et la nature de l’épanchement qui existe presque toujours, le pronostic et le traitement.

L’épanchemcnt se prorluil lanlôt immédiatement, c’est alors du sang pur, lanlôt il n’apparaîl qu’au bout de vingt-quatre, quarante-huit lieures, c’est un mélange de sang et de sérosité. L’épanchement reconnaît pour cause un arrachement probable de la surface osseuse d’insertion d’un des ligaments croisés ou d’une partie du plateau du tibia, ou encore la rupture du ligament graisseux, elc. Le diagnostic est facile, je n’insiste pas.

Quant au pronostic, il est essentiellement variable suivant les désordres provoqués et suivant le traitement institué. S» l’épanchement est abondant, l’irritation est considérable et prolongée, le pronostic est sérieux, il se développe une arthrite dès le début; la température locale monte do trois à quatre degrés. Si la résorption se fait rapidement, la guérison sera obtenue plus ou moins tardivement ; mais si la résorption ne se fait point, craignez quelque complication.

Dans l’entorse du genou le massage est prohibé, car les parties périphériques sont peu atteintes, c’est la jointure qui est lésée, c’est une arthrite légère que vous avez à traiter. Il faut donc avoir recours aux antiphlogistiques, et en premier lieu à l’immobilisation la plus complète, en second lieu la glace; les sangsues, les ventouses scarifiées et plus tard les vésicatoires serviront d’adjuvants. La compression elle-môine sera utilisée avec grand avantage. 11 est encore un moyen qui réussit à la condition d’élre bien employé, je veux parler de la ponction articulaire. On enlève ainsi d’emblée une quantité variable de liquide qui, par sa présence prolongée dans la jointure, devient une cause d’irritation ; mais pour réussir, trois précautions fort importantes sont nécessaires à prendre.

Il ne faut point, à tout prix, ponctionner une articulation entorsée si vous soupçonnez la présence d'une inflammation un peu vive. Si vous ôtes incertains, appliquez de la glace en permanence sur la jointure et cela pendant trois ou quatre jours, et si au bout de ce temps il n’existe qu’une faible élévation locale de la température, ponctionnez sans crainte.

En second lieu il faut, en ponctionnant, éviter de contusionner avec la pointe du trocart les surfaces articulaires, pour cela ponctionnez au niveau d’un des culs-de-sac synoviaux les plus distendus, et aussitôt l’inslrumenl introduit dans la jointure, fixez le bien pendanttout le temps que dure votre aspiration.

Enfin, aussitôt après la ponction, immobilisez complètement

le genou, appliquez ou une gouüièrc ou une simple attelle postérieure et pratiquez immédiatement la compression ; c’est ainsi que non seulement vous éviterez toute complication ultérieure, mais que rapidement vous obtiendrez une guéi'ison durable. Jusqu’alors, Messieurs, j’ai pratiqué tant dans l’entorse que dans la contusion du genou dont les symptômes et les suites sont à peu près analogues à ceux de l’entorse, j’ai pratiqué, dis-je, 20 à 25 ponctions et toujours sans accident. Vous obtiendrez les mômes résultats si vous prenez les mêmes précautions, et surtout si vous prolongez l’immobilisation et la compression -pendant douze ou quinze jours.

Si le traitement est ponctuellement exécuté, en vingt ou vingtcinq jours la guérison est complète et durable, j’en ai des exemples.

Chez les jeunes gens la guérison sera rapide, chez les adultes un peu plus longue à obtenir; chez les vieillards enfin, quelque soit le traitement, le malade conserve très fréquemment et pour un temps assez long un épaississement de la synoviale et un peu de raideur de la jointure.

IV. — L'entorse du poi(7net nous arrêtera peu, bien qu’elle soit très fréquente, mais elle présente peu de particularités intéressantes à signaler.

Elle se produit le plus ordinairement par une chute sur la paume de la main ou sur la face dorsale. Dans la chule*sur la paume de la main, la première rangée des os du carpe vient se cacher sous la gouttière radio-cubitale, et les petites jointures de cette rangée subissent peu de liraillements : si la violence est légère, il en résulte une simple contusion do la paume; si elleest intense, une fracture du radius se produit le plus ordinairement.

Dans la chute sur le dos de la main, il n’en est plus de même. La première rangée ne peut plus se mettre à l’abri, et les deux rangées subissent l’une sur l’autre un mouvement de toi'aion exagéré, aussi est-ce au niveau de la ligne médio-carpienne que les phénomènes douloureux sont le plus intenses. Quelquefois même il en résulte une dislocation latérale ou anléx’o-postérieure de cette jointure. Cette entorse en général est peu grave, car CO sont surtoutles parties périphériques, gaines tendineuses, tendons, etc., qui supportent la part la plus grande du trauniatisnle. L’immobilisation et r.ip[)lication de simples compresses imbibées d’eau blanche constitueront le traitement.

V, — L'eniorsede la colonne vertébrale est certainement beaucoup plus fréquente que les auteurs ne l’indiquent en général. Certaines afleclions douloureuses de la région lombaire que l’on désigne sous le nom de lumbago traumatique ne sont autres que des entorses résultant de mouvements exagérés de la colonne vertébrale. Ici nous avons plus que partout ailleurs des.phénoinènes de diffusion, les articulations se suppléent de telle façon qu’un mouvement exagéré atteint toujours plusieurs articulations voisines. C’est la diffusion des phénomènes et la profondeur de la lésion qui existe surtout au niveau des disques intervertébraux, qui sont la cause de l'obscurité du diagnostic. Mais ce sont là des entorses légères, disparaissant rapidement sous l’influence d'une application de ventouses et du repos.

Il existe, en outre, une entorse plus grave, un véritable diaslasis de la colonne vertébrale, dans lequel les disques intervertébraux peuvent avoir été déchirés dans toute ou seulement une partie de leur étendue, s’accompagnant d’épanchement intrarachidien, de commotion et de contusion médullaires, en un mot de plusieurs des phénomènes graves qui succèdent le plus souvent aux fractures ou aux luxations de la colonne vertébrale.

Los entorses graves ne sont souvent diagnostiquées qu’à l’autopsie, ou, quand les malades guérissent, on croit avoir eu affaire à une fracture sans déplacement. Cette affection est encore mal décrite et, sauf une thèse de M. Henzel, nous possédons peu de matériaux sur ce sujet. Aussi je ne saurais trop vous encourager à profiter des exemples qui pourront se présenter à vous, pour étudier avec soin l’entorse de la colonne vertébrale qui, le plus souvent extrêmement bénigne, peut être dans certains cas une affection des plus graves.

Je vous signalerai en terminant l’entorse de l’articulation scapulo-humérale, qui ressemble à celle du genou, par ses caractères anatomiques, mais elle est moins grave. L’articulation acromio-claviculaire est souvent le siège d’une entorse légère, 'succédant aux chutes sur l’épaule ou sur le bras étendu. Elle est facile à diagnostirjuer à cause de la douleur locale bien limitée; mais elle apporte pendant quelque temps une gêne assez considérable pour les mouvements d’élévation du bras.

Enfin n’oubliez pas que, à la suite des arthrites provoquées par l’entorse, vous aurez à soigner l’atrophie des muscles voisins qui succède si souvent aux lésions articulaires.