SIXIÈME LEÇON

De l’hydrocèle de la tunique vaginale.

Messieurs,

Je profite de l’occasion qui m’est offerte par un certain nombre j de malades du service pour étudier avec vous les principales alTections testiculaires. La première de ces affections qui doit tout d’abord nous occupe)- est l’hydrocèle de la tunique vaginale; c’est elle en effet que vous devez connaître en premier lieu, puisque, symptomatique assez souvent des diverses maladies du testicule ou de l’épididyme, elle nous fournira suivant les cas la clef du diagnostic de ces maladies.

Il y a quelques années à peine, l’hydrocèle était presque toujours considérée comme idiopathique, et sa présence reconnue, on négligeait de rechercher s’il existait derrière quelque lésion i du testicule ou de l’épididyme. Aujourd’hui, Messieurs, nous ne ^ devons plus nous borner à constater uniquement la présence de liquide dans la tunique vaginale, mais nous devons de plus ^ en rechercher la cause; car c’est de là que découleront un pronostic certain et un traitement i-ationnel. :

On appelle hydrocèle, en littérature chirurgicale, tout épanche- i ment liquide, non sanglant, contenu dans les bourses ou dans ^ le cordon et dont la paroi enveloppante est formée par la tunique vaginale ou ses dépendances.

Malheureusement, on confond souvent l’hydrocèle avec d’au- , très tumeurs remplies de liquide, qui ne sont autre chose que des kystes indépendants de la séreuse vagino-péritonéale.

En faisant cette distinction, j’élimine les kystes de l’opiclidyme et du cordon, contenant des spermatozoïdes ou privés de ces éléments, et qu’on a désignés sous le nom d’hydrocèles enkystées.

Mais, avant d’entrer dans l'étude de cette afTection, il est bon d’établir de suite, entre les difrércnlcs vaidétés d’iiydrocèle, une distinction qui ne peut être bien saisie que si on tient compte de certains détails d’embryogénie qui regardent la formation de la tunique vaginale.

Sur le fœtus, et souvent môme au moment de la naissance, la tunique vaginale entraînée dans les bourses par le testicule communique avec la cavité péritonéale par un conduit que 1 on désigne sous le nom de vagino-périionéal.

Cette communication indique que la séreuse qui accompagne le testicule n'est qu’une dépendance du péritoine.

Lorsque ce conduit s’est oblitéré spontanément, ce qui est la régie chez l’homme, la tunique vaginale devient absolument indépendante du péritoine. L’épanchement qui se produira dans cette cavité ainsi isolée, et entourant le testicule, constituera riiydrocèle simple ou liyd7'ocèle(Ie la tunique vaginale.

Supposons, au contraire, que le canal de communication soit resté perméable, et qu’une certaine quantité de liquide épanché, •dans la séreuse testiculaire puisse, gréce à celle communication, être refoulée dans le péritoine, on donnera à cette variété le nom (Vliijib'ocMe congônilale. Cette expression désignant nettement la cause immédiate de cette hydrocèle spéciale, c'est-à-dire la perméabilité d’un canal qui n’est que le reste d’une disposition fœtale.

Telles sont les deux variétés d’hydrocèle de la tunique vaginale ; mais le conduit vagino-périionéal peuf lui même subir de.s modifications telles qu’il se développe dans son calibre un épan- -■chemc.nt auquel on pourra encore donner le nom d’hydrocèle.

Si le canal, au lieu de s’oblitérer dans toute sa longueur, ne s’oblitère que dans ses deux points extrêmes, de façon que son calibre ne soit plus en communication ni avec le péritoine ni avec la vaginale, nous pourrons, par ce fait, voir se développer une nouvelle variété d’hydrocèle. On lui donnera le nom d'hydrocèle du cordon, parce que la cavité, développée aux dépens du canal vagino-périionéal distendu, sera tout entière en connexion avec les éléments du cordon.

Enfin, nous pourrons avoir une dernière variété d’hydrocèle, dite ; hydrocèle congénitale du coi'don qui sera constituée de la façon suivante : le conduit vagino-périionéal, ayant conservé sa communication avec le péritoine, mais n’ayant plus de connexion

avec la tuniquo vaginale, pourra se remplir de liquide. Ce dernier, refkinnl facilement dans la cavilé péritonéale, constituera donc une all'oction analognn à l’iiydrocêle congénitale dont nous avons parlé plus haut

Messieurs, je vous ai ainsi esquissé les ditTérentes variétés d’hydrocèles vraies qu’on peut rencontrer, mais je n’ai pas l’intention de vous les décrire toutes, puiscjne nous devons surtout insister sur les faits (jue nous avons observés ensemble. Je me contenterai donc d’étudier avec vous l'hydrocèle de la tunique vaginale, mais en l’envisageant d’une façon générale et en tenant compte de l’épanchement qui distend plus ou moins la cavité de la séreuse.

Si on examine l’hydrocèle à un point de vue général, l’affection peut être considérée, au moins dans la grande majorité des cas, comme étant une vaginalite, c’est-à-dire une inflammation de la séreuse, s’accompagnant d’une production p!us.ou moins abondante de liquide. Gomme la cause de cet épanchement ainsi que sa nature dilfèrent d’une façon notable dans un grand nombre de cas, on peut dire qu’il y a non pas une seule maladie à laquelle on donne le nom d’iiydrocèle, mais bien des hydrocèles.

Les hydrocèles' peuvent se diviser en h\jdrccèle aiguë et hydrocèle chronique. Peut-être pourait-on admettre entre ces deux variétés extrêmes un état intermédiaire subaigu, mais cette distinction ne mérite pas d'être faite avec tant de précision.

L’étude anatomo-pathologique de l’hydrocèle comprend trois points importants à examiner : le liquide, la poche, les parties voisines.

Le liquide est jaunâtre, citrin, transparent le plus ordinairement. Sa composition chimique, à l’état aigu, est la suivante. Pour 10 grammes de liquide, on trouve :

Eau, 8 grammes.

Albumine, 1 —

Fibrine, 1 —

Des sels, En quantité variable.

A l’état chronique, nous constatons de notables différences;

pour 10 grammes de liquide, il y a :

Eau, 9 grammes.

Albumine, 1 —

Sels,

Fibrine,

Traces.

La quantité variable de fibrine dans les épanchernents nous explique la manière d’être diflérente de l’hydrocèle aiguë et de l’hydrocèle chronique. Alors que le liquide, extiait par ponction de la [ireniière, se coagule facilement, le liquide de 1 hydrocèle chronique reste complètement fluide.

La composition du premier de ces liciuides, et en particulier la présence de la fibrine, nous explique facilement pourquoi, dans l’hydrocèle aiguë, il se fait le long des parois un dépôt de néomembranes, alors qu’il n’en existe point ou rarement dans l’hydrocèle chronique d’emblée.

On a également signalé dans les hydrocèles anciennes l’existence de paillettes brillantes de cholesl'U'ine, llottantes dans le liquide et provenant de la décomposition des sels gras qui, du reste, ne se reuconirent jamais qu'en minime quantité.

Lorsqu’après une ponction, pratiquée chez un sujet de ,ô0 ans environ, on palpe avec soin la luniiiue vaginale, on peut sentir quelquefois, glisser et fuir sous le doigt de petits corps ilottanls de la grosseur d’une lentille, durs et résislants, d’apparence cartilagineuse; ils ont une grande analogie avec les productions (|ue l'on trouve dans les articulalions, aussi ont ils cto appelés corps étrangers de la tuni(iue vaginale. C’est, je ciois, une lésion secondaire. Ce fait e.^lrare.

• .Mes.'-ieurs, un point qu’il est de la plus haute importance de déterminer, c'est le siège ([u’occupe le testicule au milieu de cette masse liquide, puisque, lorsque vous pratiquerez la ponction de l’hydrocèle, c’est lui qu’il s’agira d’éviter. Vous vous rappelez évidemment la disposition anatomique de la vaginale, or, s’il s’accumule du liquide tlans sa cavité, que va-t-il se passer?

Le testicule est refoulé en arrière, tandis que la tunique vaginale se développe, se distend en avant de lui. Dans les cas ordinaires, le testicule se trouve donc situé en arrière, mais il est loin d’en être toujours ainsi. Lorsque le testicule et l’épididyme sont malades, ils augmenlent de volume et de poids, basculent et se portent en bas tandis que le liquide se porte en haut et en |i avant.

Je vous signalerai encore à ce propos une disposition fort importante qui existe dans le cas d’inversion testiculaire.

Parmi les diverses variétés décrites par les auteurs, l'inversion antérieure est sans contredit la plus fréquente. Dans ce cas, le bord libre du testicule se dirige en bas et en arrière et le bord

adhérenl ainsi qiio l’épididymc setmiivenl enhautetcn avant, la tôle (le cet organe regarde encore en liant; le canal déférent situé sur un plan plus anterieur que l’épiilidyineeslpresque sous-cutané. S’il se produit dans ces conditions un épanchement dans la tunique vaginale, la glande est refoulée en haut et en avant, tandis que le feuillet pariétal do la tunique vaginale est repoussé et se distend en arrière; ce qui est l’inverse de la disposition anatonii(|ue normale.

En vous décrivant les symptômes, je vous indiquerai les moyens de reconnaître le siège occupé par le testicule, mais, quand bien même ce siège vous échapperait, vous pourrez, presque dans tous les cas, ponctionner au côté externe et cela sans crainte de blesser le testicule, et voici pourquoi. Du côté externe, la tunique vaginale présente un cul-de-sac important qui pénètre entre l’épididyme et le testicule ; or, l’arrivée du liquide a pour etfet de distendre ce cul-de-sac et d’éloigner le testicule de la paroi externe du scrotum; vous ponctionnerez donc toujours en dehors dans les cas embarrassants.

L’étude des lésions de la tunique vaginale comprend deux chapitres distincts, suivant que l’hydrocèle est aiguë ou chronique.

Dans Vlijjdrocèle aiguë, la paroi vaginale est épaissie, sa surface interne, dépolie, e?t couverte défaussés membranes dont l’épaisseur et l’abondance varient suivant les cas. Ces lésions, en un mot, se rapprochent de celles que l’on rencontre dans les pleurésies aiguës.

S’il s’agit d’une hydrocèle aiguë symptomatique d’une épididymite blennorrhagique, c’est sui'tout au voisinage de l’épididyme que se font ces dépôts de fausses membranes. Après la guérison, il resie un épaississement do l’épididyme qui peut, au point de vue de la génération, avoir les plus graves conséquences.

Ce sont ces mômes fausses membranes qui, dans certains cas, sont le point de départ des épanchements sanguins spontanés qui sont l'origine ordinaire des hématocèles.

Dans le cours de la variole, il se développe, comme vous le savez, des orchites symptomatiques. En même temps qu'il existe un épanchement plus ou moins notabledans la tunique vaginale, on trouve sur ses parois pariétales ou viscérales un certain nombre de points très vasculaires, simulant des pustules en voie de développement. Dans ces cas, le testicule est également gonflé et douloureux.

Dans V hydrocèle chronique, ianiCii il existe un amoindrissement des parois, d’où la transparence de la tumeur, facile à percevoir; tantôt, au contraire, la tunique vaginale est épaissie, fibreuse; la transparence est alors douteuse ou nulle, et le plus ordinairement le liquide est en faible quantité.

On peut dire cependant qu’en général dans l’hydrocèle chronique la tunique vaginale elle-même csl [leu épaissie, môme dans les cas anciens, et que ce sont les lésions périphériques qui sont les plus intéressantes à signaler.

Lorsqu’on dissèque une hydrocèle chronique déjà ancienne, ainsi que je l’ai fait un grand nombre de fois, on est frappé de ce fait que, autour de la lunique vaginale simplement distendue et le ]dus souvent amincie, existe une membrane plus ou moins épaisse, fibreuse, nacrée, enveloppant non seulement la lunitiue vaginale, mais le testicule, l’épididymc et le canal déférent, sur laquelle elle se prolonge. Cette membrane e>t manifestement le résultat d’un épaississement inflammatoire de la tunique fibreuse commune qui enveloppe le testicule et ses dépendances. Klle est facile à séparer de la tunique vaginale, mais elle devient plus épaisse, jiliis adhérente au voisinage de l'épididyme.

Lors(|u’on vie.':t à la couper en suivant exactement 1e canal déférent et l’épididyme, on trouve ce dernier mince, aplati à la surface de la vaginale sous-jacente et, lorsqu’on arrive au niveau de la tète de l'organe, on est étonné de trouver cetle partie amincie et éloignée do plusieurs centimètres de l’extrémité supérieure du testicule.

Dans certains cas même, on ne constate qu’avec difficulté quelques tractus fibreux, unissant encore l'épididyme et le testicule, tractus qui sont les vestiges des canaux efférents.

La queue de l’épididyme reste toujours adhérente au bord supérieur du testicule.

On voit donc qu’il existe là, d’une part une induration fibreuse périphérique à la vaginale, ainsi qu’une altération purement mécanique de l’épididyme, étalée à la surface de la paroi distendue.

Ces faits, déjà signalés par Curling, ont fait le sujet d’un travail et d une communication importante de M. Lannelongue à la Société de chirurgie. J’ai moi-même présenté devant la Société analomique (1879) des pièces qui confirment ce point. d’anatomie pathologique.

Enfin, pour terminer ce qui a trait aux altérations qui existent

dans l’hydrocèle chronique, nous pouvons signaler la présence débridés fibreuses, de cloisonnements incomplets, occupant la cavité. La tunique albuginée est blanche, nacrée, épaissie. Quant au testicule, il est comprimé par le liquide, peu altéré dans sa structure, mais il semble être moins vasculaire, anémié, comme l’a dit M. le professeur Gosselin. Son fonctionnement est ordinairement aboli, au moins dans les cas anciens.

Maintenant que nous connaissons les principaux détails d’anatomie pathologique, étudions la symptomatologie des hydrocèles.

L’étude des symptômes en général se résume dans la connaissance des signes que peut produire la distension de cette séreuse par du liquide.

Nous verrons ensuite ce que ces symptômes présentent de particulier suivant les variétés et les causes de l’hydrocèle.

Los principaux symptômes sont la fluctuation et la transparence.

1“ La fluctuation, symptôme souvent fort trompeur, non pas dans les cas où le liquide est peu abondant et sa présence facile à constater, dans ceux encore où un état aigu ou subaigu permettra de suite d’éliminer tout un groupe de tumeurs du testicule, mais bien dans ces cas chroniques où le liquide est abondant et la poche, à parois résistantes, bien tendue; c’est là surtout que la constatation de ce symptôme est d’une recherche fort délicate.

Certaines tumeurs solides, un sarcome mou par exemple, donnent à la palpation une rénitence complètement analogue à ce que donne une hydrocèle fopt distendue.

Il faudra donc, à l’égard cfe ce symptôme, se tenir sur ses gardes et rechercher avec soin les autres signes et en particulier la transparence.

2° La transparence peut affecter trois manières d’être fort diflerentes : elle peut nettement exister, exister trop, ne pas exister du tout; voyons successivement chacune de ces particularités. Si prenant et isolant d’une main la tumeur testiculaire, on place d’un côté une lumière, alors que sur la face diamétralement opposée on applique un stéthoscope, on voit, si la transparence existe, se dessiner un disque lumineux à l’extrémité du stéthoscope.

Deux conditions sont indispensables pour que cette transparence existe : la clarté du liquide et la faible épaisseur des parois.

Si, sur la tumeur, on promène aussi le stéthoscope, on rencontre, en un point, une niasse opaque qui n’est autre que le testicule; mais, Messieurs, et c’est là un fait bien intéressant à constater, l’ombre que donnera le testicule est bien inférieure en volume à celui de l’organe lui-niênie. La cause de ce fait réside dans les phénomènes de réfraction qui se passent dans le liquide. Quelquefois même la réfraction est telle que l’ombre du testicule n’existe pas. C’est là une particularité décrite par M. Uuval, de Brest.

Enfin, on peut se trouver en présence d’une hydrocèle dans laquelle il n’y a pas la moindre transpai'ence ; l’épaisseur des parois et la constitution du liquide sont la cause de cette opacité; c’est là un fait qui rend souvent le diagnostic fort difficile.

Laposiliuii du testicule se trouve par la transparence sur laquelle j’ai suffisamment insisbi, et surtout parla palpation.

En cherchant en bas et en arrière, là où se trouve ordinairement le testicule, on détermine |iar la pression une sensation spéciale, la douleur testiculaire bien faci'ement reconnue par le malade.

Dans les cas difficiles, il est bon, pour avoir la certitude complète de la situation exacte du testicule, de presser sur le testicule du côté sain, et si du côté opposé le malade accuse à la pression en un point une sensation analogue, il n’y a pas de doute possible.

Avant de terminer l’analyse des signes ordinaires de l’hydrocèle en général, il est bon que je vous indique quelques-unes des variétés que peuvent présenter les hydrocèles par rapport à leurs apparences extérieures et à leurs formes.

Ces détails se rapporteront principalement aux hydrocèles chroniques.

Vous savez que l’hydrocèle se présente ordinairement sous la forme d’une tumeur allongée, dans le sens vertical, à grosse extrémiti' tournée en bas, et dont l’extrémité supérieure plus ou moins eflilée se prolonge à une distance variable du côté du cordon.

Telle est la disposition la plus générale.

Mais l’hydrocèle peut affecter trois dispositions spéciales que je désire vous faire connaître.

1" Quebiuefois l’hydrocèle est formée de deux lobes, unis par un point rétréci, c'Q&t,]'i^y(irocèle bilobée ou bridée^ décrite par Béraud

qui montra que celle disposition dépendait de l’cxislence d’une l)audeleilc, d’une tjiido (ilircuso dcmi-circulairc située vers la partie suiiérieure de la tuuifjue vaginale.

2’ Dans V hydrocèle en bisscir, c’est un diverticule de la vaginale qui, disli ndu par le liquide, lornic la seconde tumeur. Lorsque la poche est peu lenduc, il est facile de faire passer le rniuidc d’une poche dans l’autre et de faire naître au niveau d’un point rétréci, c’est-à-dire de l’orifice de communication, un bruit de fioUement. particulier qui rappelle le bruit de l’anévrysme. Ces diveiiicules cxislent sur la tunique vaginale à l’état normal et sont évidemment analogues à ceux que le professeur Gosselin a signalés sur la synoviale du genou.

3° I.a troisième variété est celle dans laquelle, par suite d'une oblitération limitée à l'a partie lapins élevée du conduit vaginopéritonéal, le liquide remonte jusqu’au niveau du canal inguinal. L’hydrocèle prend alors une disposition pyriforme, ou encore en forme de gourtle, dont le sommet pénètre plus ou moins haut dans le canal inguinal.

Je vous signalerai, en tei’minant, l’existence de certaines hydrocèles incomplètes, par suite de brides fibreuses qui limitent la distension delà tunique vaginale par le liquide épanché dans sa cavité.

SEPTIÈME LEÇON (i)

De l’hydrocèle de la tunique vaginale.

Messieurs,

Nous allons éludier aujourd’hui les causes des hydrocèles Comme toutes les séreuses, en ellet, la vaginale doit se remplir de liquide sous rinlluencede deux grandes causes générales, une ôsion primitive de sa paroi, ou une altération des organes qu’elle enveloppe. Les hydrocèles de la première variété peuvent être appelées idioijalliujucs, au moins jusqu’à ce qu'on connaisse exactement leur nature ; les autres, au contraire, constituent la grande classe des hydrocèles symplumaliques.

Ce sont ces dernières qui senties plus intéressantes à bien connaître au point de vue de l’utilité que peut en retirer le clinicien pour établir le diagnostic des lésions des organes sous-jacènts.

Mais, pour étudier avec exactitude ces dill'érentes causes, il est nécessaire de faire une distinction entre les hydrocèles aiguës et les hydrocèles chroniques.

Les hydrocèles aiguës symptomatiques sont extrêmement fré- ([uenles, et elles reconnaissent pour cause, dans le plus grand nombre des cas, une aflcclion aiguë du testicule ou de l’épididyme.

Dans l’épididymite blennorrhagique cette hydrocèle existe dans le plus grand nombre des cas. Elle est souvent difficile à reconnaître, car la quantité de liquide est quelquefois très minime ; cependant on peut le plus souvent la diagnostiquer en déprimant

(1) Recueillie par notre collègue et ami M. Broussin.

avec lo doigt les enveloppes du scrotum; on éprouve alors une ' sensation particulière qui ne trompe pas un doigt exercé : il semble que lo doigt déplace une couche mobile avajit d’arriver sur le ' testicule qui forme un plan résistant plus profond. Un point qu’il est important de signaler, c’est que l’hydrocèle aigiiè reconnaît presque toujours pour cause une inflammation primitive de l’épididymc. Ainsi, elle accompagne l’inflammation blennorrbagique qui se localise ordinairement à l’épididyme. Elleexislc souvent aussi (Reclus) clans l’inflammation tuberculeuse aiguë du même organe, qu’on désigne sous le nom d’orcliite tuberculeuse, i

Les inflammations aiguës du testicule seul, traumatiques pu | autres, ne s’accompagnent pas ordinairement d’hydrocèle. La démonstration de ce fait présentait un certain intérêt, aussi M. Schwartz et moi (1) avons institué une série d’expériences, à l’amphithéâtre des hôpitaux, sur l’appareil testiculaire du chien, afin de fournir cette démonstration.

En injectant avec une seringue de Pravaz quelques gouttes d’une solution forte de nitrate d’argent dans le centre du testicule, on , voit bientôt se développer une orchite aiguë. L’autopsie, faite à des intervalles différents après cette expérience, démontre que la ’ tunique vaginale est intacte et ne contient ni liquide, ni fausses membranes. Ce résultat est constant, mais à une condition, c’est que l’injection ait été faite dans le centre de l’organe et que l’albuginée, simplement traversée par l’aiguille, n’ait pas été atteinte par le caustique.

Si, au contraire, l’albuginée a été cautérisée plus ou moins violemment et par conséquent enflammée ou même nécrosée, la tunique vaginale s’enflamme également d’une façon manifeste. I

Dans une autre série d’expériences, nous avons provoqué de la I façon suivante une inflammation localisée à l’épididyme ou même I seulement à une partie de l’organe. Découvrant le canal déférent « au milieu du trajet inguinal, nous avons injecté, dans le calibre ,1 de ce canal et du côté de l’épididyme, une solution de nitrate I d’argent au centième. Cette injection est facile à faire avec une ■ seringue d’Anel. On obtient rapidement tous les signes d’une | épididymite complètement analogue à l’épididymite blcnuorrha- fl gique de l’homme. Gonflement du canal déférent, induration fl volumineuse de la queue de l’épididyme, etc., etc. fl

(1) Gaz. méd., 1879.

A quelque période qu’on examine les lésions ainsi produites, on constate : un catarrhe purulent du canal déférent, et, au niveau de la queue de l’épididyme, des dilatations remplies de pus et simulant un abcès, le corps de l’organe restant intact. Enfin, on trouve toujours une inflammation du tissu cellulaire qui entoure les circonvolutions de la première partie du canal déférent et de la queue de l’épididyme, des fausses membranes à la surface de la vaginale, au niveau de cette dernière partie, et du liquide fibrineux dans la tunique vaginale.

Ainsi donc, j’insiste sur ce point, les inflammations aiguës de l’épididynie retentisseni facilement sur la séreuse, tandis que celles du testicule seul ne donnent pas lieu à une lésion de la vaginale.

Je vous ferai observer, en passant, que les lésions que nous avons produites par une injection irritante dans le canal déférent sont absolument semblables à celles qu’on a constatées chez l’homme dans les rares autopsies qu’on a faites quelque temps après le début d’une épididymite blennorrhagique.

L’explication de cette différence entre les lésions épididymaires et testiculaires semble assez rationnelle, si on se rappelle que la séreuse est en connexion intime avec le tissu cellulaire qui entoure l’épididyme, lissu cellulaire qui s’enflamme très facilement par voisinage. Au contraire la séreuse testiculaire revêt une membrane fibreuse, dense, épaisse, résistant facilement aux inflammations sous-jacentes, ce qui empêche les lésions du testicule de se propager jusqu’au revêtement séreux.

Ajoutons pour terminer l’histoire de ces hydrocèles aiguës et symptomatiques, que toutes les épididymites peuvent provoquer la même complication du côté de la séreuse; épididymites uréthrales, traumatiques, tuberculeuses, etc. Les hydrocèles aiguës, qu’on pourrait appeler idiopathiques, sont celles qui ne paraissent pas reconnaître pour cause une lésion des organes sous-jacents à la séreuse; mais souvent elles semblent être le résultat d’une affection générale.

Ainsi, la fièvre typhoïde, la scarlatine et surtout la variole s’accompagnent quelquefois d’une semblable affection. Nous avons déjà parlé plus haut des lésions spéciales décrites par Béraud à la surface des séreuses dans la variole.

I.o rhiunatisnic semble, au moins pour certains auteurs, avoir

quelquefois provoqué le développement d’un épanchement aigu dans la tunique vaginale.

Etudions maintenant les hydrocèles chroniques, — Celles-ci peuvent être également symptomatiques ou idiopathiques; cette dernière variété constitue les hydrocèles communes.

Commençons par les hydrocèles chroniques sympiomaliques . On peut dire que presque toutes les tumeurs du testicule, désignées sous le nom général de sarcocèle, peuvent s’accompagner, à une époque quelconque de leur évolution, d’un épanchement dans la tunique vaginale. Cette hydrocèle est ordinairement peu volumineuse, très souvent passagère, et ne réclame pas de traitement spécial, mais elle gêne souvent l'exploration du testicule ou de l’épiclidyme, en masquant la tumeur primitive. Il est bon d’ajouter que, quelquefois, la présence d’une certaine ■ quantité de liquide peut aider à faire le diagnostic.

L’affection syphilitique du testicule est presque toujours accompagnée d’une hydrocèle peu abondante qui apparaît , au début de l’altération, persiste quelque temps et disparaît le plus souvent d’elle-même. On est quelquefois obligé d’évacuer le liquide pour reconnaître exactement quel est l’état du testicule masqué par sa présence.

La tuberculose du testicule et de l’épididyme à marche chronique s’accompagne rarement d’hydrocèle.; cependant on a cité un certain nombre de cas dans lesquels un épanchement passager a accompagné le début de cette affection. Beaucoup plus fréquemment, il se produit ici des adhérences des deux feuillets de la séreuse, comme cela est presque la règle pour la plèvre dans la tuberculose pulmonaire.

A une période variable de l’évolution du cancer du testicule, apparaît un épanchement de la tunique vaginale, formant le plus souvent une couche mince à la surface de la tumeur ; le liquide dans ce cas est souvent coloré par du sang et on trouve à la surface de la séreuse de minces fausses membranes très vasculaires. Cette couche de liquide est un précieux moyen de diagnostic pour distinguer les sarcomes du testicule de l’hématocèlede la tunique vaginale. En effet, si, palpant avec soin la surface de la tumeur, on peut déprimer avec le doigt la surface du scrotum de façon à

sentir nettement qu’on déplace une couche de liquide avant d’arriver sur une partie profonde, résistante, on pensera de suite à ralTection cancéreuse du testicule, riiéniatoccle ne donnant jamais une sensation analogue.

Etudions maintenant {'hydrocèle chronique idiopathique. — CeUoci est la variété commune, celle que vous rencontrez fréquemment, que vous aurez souvent à traiter chirurgicalement. L’étiologie de cette hydrocèle soulève actuellement une discussion importante.

Jusqu’à ces dernières années, on admettait sans conteste que l’épanchement était le résultat d’une lésion primitive de la séreuse ; quelques auteurs même prétendaient qu’il s'agissait là d’un simple trouble de la sécrétion. Ils expliquaient ce phénomène par un manque d’équilibre entre la sécrétion et l’excrétion ; en un mot, par un trouble circulatoire plus ou moins vague. Mais laissons de côté cette théorie qui ne repose sur aucun fondement, [iour ne nous occuper que de l’opinion qui semble s’établir depuis quelque temps sous l’influence des idées émises par M. Panas.

Dans un article publié dans les Archives de médecine (1) M. Panas a essayé de démontrer que l’hydrocèle était toujours symptomatique d’une lésion de l’épididyme, et appuie sa démonstration sur ce fait que, après l’évacuation du liquide de l’hydro- - cèle, on sent une induration plus ou moins volumineuse, siégeant au niveau de l’épididyme. 11 admet que cette induration est bien due à une alTection de l’épididyme. Une seule chose semble cependant lui échapper, c’est la cause de cette inflammation chronique de l’épididyme chez des individus n’ayant aucune lésion du canal; mais cela ne l’empêche pas de considérer celle lésion comme sufûsamment démontrée par une simple constatation clinique.

Malheureusement M. Panas ne fournit aucune autopsie à l’appui de son affirmation. Or, nous avons dit plus haut à propos de l’anatomie pathologique de l’hydrocèle chronique, que M. Lannelongue, M. Marimond et moi-même (2), avons démontré par des

(1) Panas. — Mémoire sur les causes et la nature de l'hydrocèle vaginale simple ou des auteurs, 1872, t. IX, p. 5.

(2) Bulletin Soc. anat., 1879, nor.

pièces anatomiques disséquées avec soin, que cette induration apparente de l’épididymo n’est duo qu’à un épaississement plus ou moins considérable de la tuniqiio libreusc commune, épaississementplus manifeste dans les environs du testicule que dans le reste de son étendue. L’épididyme au contraire est aminci, étalé pour ainsi dire à la surface de la séreuse sous-jacente et ne présente aucune altération inflammatoire.

Ges données, qui s’appliquenfprincipalement aux hydrocèles un peu volumineuses, prouventdonc manifestement que laséreuse est primitivement malade et que la tunique fibreuse commune n’est épaissie par inflammation chronique que secondairement. Il se passe ici quelque chose d’analogue à ces épaississements fibreux souvent considérables qu’on trouve autour de la plèvre dans les pleurésies déjà anciennes.

Dans tous ces cas, l’hydrocèle est donc bien idiopathique, c’est-à-dire due à une inflammation chronique et primitive de la vaginale elle-même.

J’ai disséqué quelques cas d’hydrocèle peu volumineuse dans lesquelles j’ai pu constater des lésions analogues aux précédentes, mais présentant déplus au niveau de la queue de l’épididyme certaines altérations rappelant le reliquat d’une épididymite. Dans ces cas je n’oserais affirmer que l’hydrocèle ne fût pas symptomatique de cette ancienne altération.

Quoi qu’il en soit, je crois que dans l’état actuel de nos connaissances sur cette question, il faut encore admettre que la plupart des hydrocèles que nous traitons chirurgicalement sont dues à des altérations primitives de la vaginale sans lésions des organes voisins, fait qui est en rapport avec la guérison rapide et durable de cette affection.

Quelles sont les terminaisons des hydrocèles? Telle est la question qui va nous occuper.

Le plus souvent l’hydrocèle aigue se termine par résolution, quelquefois elle passe à l’état chronique, mais la suppuration est rare et ne s’observe qu’après une intervention chirurgicale maladroitement faite, ou chez des individus prédisposés. Elle peut succéder aussi à une inflammation très aiguë; la tuberculose aiguë peut quelquefois la provoquer. Quant à l’hydrocèle chronique ou hydrocèle ordinaire, elle peut revêtir trois évolutions différentes. Si on n’intervient pas la tumeur augmente tou-

I jours, les parois s’épaississent et il arrive un moment où cet [' épaississement est tel que toute transparence a disparu. Dans f d’autres cas, sans cause appréciable, l’iiydrocèle disparaît d’elle- L même quitte à revenir plus tard; c’est du reste un phénomène I analogue que l’on voit quelquefois se produire dans les hydro- [ cèles doubles, il n’est pas rare de voir dans ces- cas l’une des [, hydrocèles disparaître à la suite de la guérison de l’autre par le 1 traitement chirurgical.

Enfin, 1e troisième mode d’évolution est la production d’un épanchement hydro-hématique, survenant le plus souvent à la suite d’un traumatisme qui a amené la rupture d’une des fausses membranes, qui tapissent quelquefois la vaginale. On a vu le r même accident survenir à la suite d’une ponction. Cette complication de l’hydrocèle est d’autant plus grave, qu’elle transforme une affection bénigne en une autre dont le traitement est difficile, souvent périlleux, et qui peut mettre en danger la vie des i malades.

On connaît en effet la gravité dos inflammations dans l’hématocèle.

Enfin, je termine en vous rappelant que l’hydrocèle, malgré sa bénignité ordinaire, peut devenir la cause d’une gêne considérable, lorsqu’elle est volumineuse; et que si le traitement la fait le plus souvent disparaître, il peut y avoir des récidives.

Traitement. — Le traitement de l’hydrocèle aiguë, qui accompagne l’épididymite, ne nous arrêtera pas longtemps. En elfet, dans la plupart des cas, l’épanchement de la tunique vaginale étant peu abondant et ne donnant pas lieu à des symptômes qui lui soient propres, disparaît avec l'inflammation de l’épididymc. Cependant lorsque la tunique vaginale est très tendue et que cette tension semble être la cause principale dos douleurs intolérables qu’éprouvent les malades, n’hésitez pas à pratiquer la petite opération qui a été conseillée par Velpeau. Dans le point où vous avez constaté nettement la présence du liquide, vous plongez hardiment une lancette dans la paroi du scrotum. II suffit que la pointe pénètre à un demi centimètre! pour atteindre la tunique vaginale. En retirant la lancette, augmentez légèrement l’étendue de la ponction, vous verrez aussitôt jaillir une quantité variable de liquide. Cette opération inoflensive, que vous m’avez vu pratiquer deux fois dans nos salles, soulage considérablement les malades.

Le Iraiteinonl de l’hydrocèle chronique mérite quelques développements. Mais rappolcz-voiis que nous ne parlerons ici que du traitement appliqué à l’hydrocèle vulgaire, idiopathique, puisque nous avons dit plus haut que les autres variétés d’hydrocèle chronique ne réclamaient aucune intervention chirurgicale.'

La méthode la plus généralement employée actuellement consiste à évacuer le liquide au moyen d’un trocart, et à irriter la surface interne de la vaginale au moyen d’une substance irritante. On provoque ainsi une inflammation aiguè avec reproduction de liquide qui se résorbe ensuite de lui-même. Cette méthode générale comprend un grand nombre de procédés qui varient principalement d’après la nalure de la substance irritante employée. Une solution de teinture d’iode avec moitié d’eau ou un tiers seulement, ou même la teinture fi’iode pure, est injectée de la façon suivante.

Lorsque le liquide est évacué parla canule du trocart et qu’on s’eSt bien assuré que l’extrémité de cet instrument plonge bien dans la tunique vaginale, on pousse lentement l’injection, de manière à distendre modérément la cavité. Après avoir laissé le liquide irritant dans la vaginale, pendant 3 ou 4 minutes, on le fait sortir aussi exactement que possible. La canule est ensuite retirée avec précaution, pour ne pas laisser le liquide injecté pénétrer dans le tissu cellulaire du scrotum, etjon terminejl’opération en obturant l’orifice cutané avec du collodion ou du diachylon.

Le malade éprouve souvent au moment de l’injection une douleur extrêmement vive qui s’irradie le long du cordon et dans la région lombaire. Souvent celte douleur persiste pendant plusieurs heures. M. Guyon a proposé un moyen, qui selon lui mettrait à l'abri de cet inconvénient. Ce moyen consiste à ne pas injecter le liquide avec une seringue, mais à le laisser s’introduire par son propre poids, par la canule tenue verticalement, et munie à sa partie supérieure d’un entonnoir.

Quelques heures après l’opération, se développe une inflammation aiguë avec augmentation de volume considérable. Cette inflammation dure de 7 à 8 jours. Vers le quinzième jour, le liquide commence à se résorber et la guérison définitive est ordinairement complète vers la cinquième semaine. On a souvent employé, au lieu de teinture d’iode, le vin chaud, pourvu que ce

vin fût riche en tannin. Très usité en Angleterre, ce liquide provoque une douleur très vive, mais pour certains auteurs, te que Curling par exemple, son emploi semble mettre plus sûrement à l’abri des récidives.

Vous m’avez vu employer chez plusieurs malades du service, un autre procédé, qui jusqu’à présent, m’a toujours donné d’excel: lents résultats. Voici en quoi il consiste : on choisit une sonde cannelée, pouvant pénétrer facilement et dépasser par son extrémité la canule du trocart. Sur l’extrémité de la rainure, on laisse omber quelques gouttes résultant de la fusion d’un crayon de nitrate d’argent. Après s’ôtre assuré que le nitrate d’argentfondu est bien adhérent à la sonde, on introduit celle-ci, par la canule, dans la cavité vaginale préalablement vidée, et on badigeonne rapidement dans deux ou trois points différents la surface de la séreuse avec le caustique. La sonde cannelée est d’abord retirée-, puis la canule du trocart, et les suites de l’opération sont analogues à celles qui succèdent à l’injection en général.

Ce procédé présente les avantages suivants : la rapidité des préparatifs, la facilité d’exécution, la douleur beaucoup moindre au début, enfin et surtout, l’absence de cet accident souvent redoutable, qui vient de la chute du liquide injecté dans le tissu cellulaire du scrotum, d’où phlegmon consécutif.

M. Monod père a proposé un moyen lent, malheureusement i souvent inefficace, mais qui peut rendre des services dans quel-

I ques circonstances. Au moyen d’une seringue de Pravaz, il

extrait quelques grammes du liquide de l’hydrocèle et les remi place par une quantité égale d’alcool absolu. Celte opération ne I provoque aucune douleur et semble ne laisser aucune trace, et I les malades peuvent vaquer immédiatement à leurs occupations.

Hépélée plusieurs fois à 5 ou 6 jours d’intervalle, celte irritation ! légère suffirait au bout d’un certain temps, pour amener la gué- I ri son.

Ce procédé peut rendre de grands services, dans des hydrocèle I du jeune âge. M. Th. .\nger emploie depuis quelque temps, un procédé voisin de celui-ci, mais beaucoup plus énergique. Au ! 1 eu d’alcool, il injecte une solution de chlorure de zinc au

j: douzième. L irritation ainsi produite est assez vive, mais elle

! cède rapidement, et la guérison serait moins lente, qu’avec les autres procédés. Enfin, rappelez-vous en terminant que tous les

procédés par injection peuvent donner lieu à une récidive, dans quelques cas, mais ne vous hâtez pas troj) d’opérer de nouveau cette hydrocèle secondaire, car M. Uosselin a démontré que souvent elle dis|)araissait d’elle-inème après quehjue temps.