HUITIÈME LEÇON

De la tuberculisation des organes génitaux

de l’homme. .

Messieurs,

Pendant de longues années, chirurgiens et^médecins acceptèrent cette loi générale posée par Louis : Quand il existe des tubercules dans un organe quelconque, il y en a ’également dans le poumon. Aujourd’hui de nombreux faits sont venus démontrer que l’affirmation do Louis était trop absolue, et, déjà en 1854, Dufour, dans un travail remarquable, montrait que la glande testiculaire pouvait se prendre primitivement, avant même que tout autre organe présentât la moindre traco de tubercules. D’après 3 s statistiques les plus récentes, sur vingt malades atteints de tuberculose du testicule, on en trouve environ quinze ou seize qui n’ont au début aucun signe de tuberculisation pulmonaire, mais, en raison même du mode d’évolution de la tuberculose, tôt ou tard les poumons seront envahis, du moins dans le plus grand nombre des cas.

Actuellement, Messieurs, vous pouvez, au n° 35 de la salle Baint-Louis, examiner un homme de 30 ans, robuste en apparence, qui est entré depuis quelques jours dans noire service pour une fistule de la lète de l’épididyme du côté droit. Celte iésion de l’épididyme est évidemment par ses caractères de nature tuberculeuse, les cicatrices d’anciens abcès ganglionnaires que ce malade porte au cou témoignent encore de sa constitution scrofuleuse. Eh bien, ce garçon, atteint de tubercules du

testicule depuis plusieurs mois déjà, ne tousse pas et n’a jamais toussé, l’auscultalion la plus altcntive ne révèle chez lui aucune trace de tubercules pulmonaires; c’est là un exemple de tuberculisation primilivc du testicule.

La connexité intime qui unit les organes génitaux et le.s organes urinaires vous explique, Messieurs, comment, dans certains cas, les uns et les autres sont envahis par les lésions tuberculeuses. Cependant si le plus ordinairement ces lésions sont simultanées, quelquefois aussi ces deux systèmes, génital d’une part et urinaire d’autre part, peuvent être atteints séparément. Quelquefois les reins et la vessie'sont seuls malades, alors que d’autres fois le testicule et l’épididyme sont seuls envahis. Un organe paraît en quelque sorte servir de trait d’union à cette double lésion génitale et urinaire, je veux parler de la prostate. Le plus souvent, en effet, la glande prostatique participe aux lésions tuberculeuses de la vessie ainsi qu’à celles du testicule ou de l’épididyme.

Avant de pénétrer dans l’étude anatomique et pathologique de ! la tuberculisation des organes génitaux, laissez moi. Messieurs, vous rappeler en quelques mots l’histoire d’un autre matade, couché au n° 54 de notre salle Saint-Louis, et qui servira de type pour la description de cette intéressante affection.

Vous vous souvenez tous de ce garçon, âgé de 26 ans, au teint brun, assez maigre et cependant d’assez bonne apparence, qui porte une double lésion testiculaire.

Lorsqu’on examine les bourses, on ne constate du côté des: mveloppes du testicule aucun changement notable; le scrotum ' est sain, et chacune des glandes est mobile et glisse facilement au milieu de ses enveloppes; mais la palpation attentive des testicules permet d’y reconnaître les lésions suivantes :

Sur le testicule droit, la tète de l’épididyme est volumineuse, dure, bosselée; on y distingue nettement des nodosités multi- , pies. Le bord supérieur du même testicule présente égalen.ent , des bosselures et des nodosités, tandis que tout le segment infé-i 'j| rieur a une consistance molle qui rappelle tout à fait la consis-- ) tance du testicule sain. Enfin si, de ce même côté, on cherche le i canal déférent dans la masse du cordon spermatique, on perçoit à la surface de ce conduit des nodosités indépendantes, qui re- . montent assez haut vers l’anneau inguinal et qui forment une sorte de chapelet. La palpation est douloureuse sur tous les !

points indurés de l’épididynie , du testicule et du canal déférent.

Les lésions du testicule gauche sont moins étendues que celles du côté droit. A gauche, l’épididyme a conservé sa mollesse, il ne présente pas trace d’induration; le canal déférent est également intact; mais le segment supérieur du testicule offre une consistance dure et est semé çà et là de bosselures faciles à percevoir.

Le toucher rectal, qu’il ne faut jamais négliger de pratiquer dans ces cas, permet de compléter l’examen. On sent que la prostate est dure, assez volumineuse, bosselée, surtout à droite. Enfin, un peu plus haut, la vésicule séminale du côté droit paraît dure et augmentée de volume.

En résumé. Messieurs, ce malade est atteint d’une tuberculisation de l’épididyme, du testicule, du canal déférent, do la vésicule séminale du cütéuroit, de la prostate, et enfin du testicule gauche, mais en partie seulement. Eh bien, si, pour ure cause ou pour une autre, ce malade venait à succomber, que trouverionsnous dans ces divers organes simultanément atteints?

Prenons par exemple le testicule droit, et pratiquons une coupe suivant son grand axe et passant par l’épididyme, nousy verrions tout d’abord, à l'œil nv. des masses jaunâtres, plus ou moins ramollies à leur centre et consistantes à leur périphérie, le tout contenu dans une enveloppe fibreuse. C’est là ce qui constitue la masse caséeuse du testicule, qui ainsi sectionné offre l’aspect d’un marron d’Inde séparé en deux moitiés.

Jusque dans ces dernières années, les chirurgiens pensaient pour la plupart que cette masse caséeuse constituait la seule lésion du testicule tuberculeux et qu’on ne trouvait point dans le parenchyme testiculaire la granulation tuberculeuse vraie. Cette assertion, qui semblait donner au testicule l’immunité devant la granulation grise, fut bientôt démontrée fausse, grâce à d’importants travaux sur ce point, parmi lesquels je citerai tout particulièrement ceux de MM. Malassezet Reclus.

D’après les recherches de ces auteurs, outre les foyers caséeux dont nous venons de parler, on peut rencontrer dans le testicule des granulations tuberculeuses, et même sous deux formes différentes.

Au voisinage des foyers caséeux, on voit des granulations

miliaires, transparentes, à peine visibles en certains points, saillantes au contraire en d’autres, ollVanl i'e volume d’un grain de millet ou do chônevis. Pour rendre ces granulations plus apparentes, il suffit de tirer avec des pinces les tubes séminifères du testicule ; quelques-uns de ces tubes, quand ils sont déroulés, présentent des renflements constitués par des granulations tuberculeuses. S’il n’est pas toujours facile de distinguer ces granulations à l’œil nu, le microscope en démontre facilement l’existence.

A côté de ces granulations tuberculeuses que je viens de vous décrire, il existe encore une autre variété de granulations remarquables par leur volume plus considérable et surtout par leur dureté, je veux parler des granulations fibreuses ou encore de ce que l’on a aussi appelé les fibromes atrophiques du testicule. Ce sont de petits noyaux, du volume d’un pois, de consistance fibreuse, criant sous le scalpel, remarquables encore par leur transparence et par leur peu de tendance à la régression.

En résumé. Messieurs, les masses caséeuses, les granulations miliaires et les granulations fibreuses forment les trois éléments de la tuberculisation du testicule. Le plus ordinairement ils existent simultanément dans un même testicule tuberculeux, et c’est surtout nu voisinage du corps d’Highmore que, pendant une certaine période de la maladie, vous les rencontrerez le plus souvent.

De plus ce sont, comme nous le verrons plus loin, trois états différents d’un même élément anatomique commun, le tubercule.

Dn fait sur leuuet j’attire toute votre attention est le suivant : c’est que les granulations grises et même les granulations fibreuses ne se rencontrent ni dans l’épididyme, ni dans le canal déférent, ni dans les vésicules séminales ; il semble que ces granulations ne peuvent se produire qu’autour des tubes séminifères, de la glande testiculaire, ne se développer en un mot que dansla substance propre du testicule. C’est là un fait qui ressort nette-l ment des travaux de MM. Reclus et Malassez. j

Les granulations miliaires se présentent isolées ou agglomérées entre elles, formant par leur réunion une masse quia quelque analogie avec les masses caséeuses. Ces granulations! subissent en effet diverses transformations, et après avoir pré-| senté tous les degrés de la dégénérescence graisseuse, elles finis-

sent par se ramollir et offrent alors à l’œil nu l’aspect d’une masse caséeuse.

Sur l’épidiclyme, on ne trouve à la coupe que des masses caséeuses développées autour des conduits. *

11 existe souvent de petites cavités, placées sur le trajet des tubes, dans lesquelles le liquide spermatique s’est accumulé; ailleurs ce sont des foyers caséeux ramollis.

Dans quelques cas, Messieurs, il se produit autour des masses caséeuses une prolifération conjonctive fort active, et ce ti avait irritatif périphérique aboutit à la formation d’une zone fibreuse plus ou moins épaisse et à l'enkystement du foyer caséeux. Enfin, de môme que dans la tuberculose pulmonaire la plèvre subit un degré variable d’épaississement, de même la tunique albuginée peut acquérir une épaisseur de 1 à 1 1/2 centimètre dans certains testicules tuberculeux.

La tunique vaginale, qui de tous côtés entoure le testicule, ne reste point indifférente à ce travail irritatif. Celte séreuse épaissie, tapissée do fausses membranes, est tantôt adliérente en totalité, tantôt partiellement distendue par un liquide inflammatoire épanché et plus ou moins enkysté au milieu do ces fausses membranes. Il semble que ce soit surtout dans les cas de lésions épididymairos, d’épididymites tuberculeuses que ce liquide soit' surtout manifeste, plutôt que dans les lésions du testicule proprement dit, dans le tubercule de cet organe par exemple. Quoi qu’il en soit, la présence du liquide est un phénomène relativement rare dans la tuberculisation de cet organe.

Sur le canal déférent, les foyers caséeux occupent la périphé-^ rie; quelquefois ils envahissent plus tard la cavité môme du canal et l’oblitèrent. Ces foyers sont ordinairement séparés par des intervalles sains, ce qui donne au canal déférent l’aspectd’un chapelet.

Les foyers caséeux qui se développent dans la prostate et les vésicules séminales subissent la môme évolution.

Quand une masse caséeuse s’est une fois produite sur le testicule, 1 épididyme ou la prostate, elle peut se comporter de deux manières différentes, ou bien la caséification reste Intente, et les dépôts de nouvelle formation sont constitués oar un mélange de cristaux et de matières graisseuses; ou bien, ce qui est le cas le plus fréquent, ces dépôts deviennent le siège d’un travail inflammatoire bientôt suivi de ramollissement. La suppuration s’établit

et les abcès, l'usant vers la paroi, finissent par s’ouvrir au dehors. Ainsi se forment des trajets fisluleux par lesquels les foyers caséeux se vident peu à peu.

Lorsqu’il s’agitdu testicule, on peut observer la fonte complète de la glande, qui finit par disparaître au bout d’un certain temps. Il y a des cas où, après une longue suppuration, le testicule n’est plus représenté que par la coque fibreuse assez épaisse qui entourait la masse caséeuse.

Les fistules des bourses, consécutives à l’ouverture au dehors des foyers caséeux suppurés du testicule ou de l’épididyme, sont susceptibles de se cicatriser; mais, après la fermeture du trajet, il reste au niveau de la cicatrice une dépression adhérente aux parties profondes: quelquefois on sent une petite corde qui unit le scrotum au testicule ou à l’épididyme et représente l’ancien trajet cicatrisé.

Le malade couché au n° 35, qui présente une fistule au niveau de la tête de l’épididyme, va, je l’espore, guérir de cet abcès, et le trajet va se fermer;. mais ce n’est évidemment qu’une guérison momentanée et d’un nmment à l’autre d’autres foyers caséeux vont se mettre à suppurer de nouv^eau.

On ii’a pour ainsi dire jamais l’occasion d’observer le ramollissement et la suppuration des noyaux caséeux du canal déférent. Ces noyaux peuvent acquérir un volume considérable et remonter le long du cordon jusqu’à l’anneau inguinal, mais ils ne produiront point ordinairement de fistules.

Quant aux foyers caséeux de la prostate, ils suppurent quelquefois et se vident alors, i^oit du côté du rectum, soitdu côté de Turètlire. Il est exceptionnel que la tuberculisation occupe l’urèthre lui môme; cependant on voit quelquefois la muqueuse uréthrale infiltrée de tubercules miliaires, mais cette lésion accompagne plutôt la tuberculisation des voies urinaires que celle des voies génitales. C’est là toutefois un fait exceptionnel.

Telles sont, Messieurs, les principales lésions appréciables à l’œil nu de la tuberculisation des organes génitaux. Voyons rapi- 0g que donne, dans ce cas, 1 examen microscopique.

Pour la tuberculose du testicule comme pour celle du poumon, deux opinions ont cours dans la science. L’une, celle de Virchow et de son école, soutenant qu’il peut exister dans le poumon deux

lésions de nature diflerenle : d’une part les granulations miliaires, les tubercules proprement dits ; de l’autre des foyers caséeux, qui ne seraient que le résultat d’une inflammation chronique simple, indépendante de toute manifestation tuberculeuse. C’est là la théorie dualiste.

A côté de la doctrine allemande est venue se dresser la doctrine de l’unité de la tuberculose, soutenue avec un grand talent par MM Thaon et Grancher,el adoptée aujourd’hui par la plupart des médecins et chirurgiens français. Qu’elles soient à l’état do masses caséeuses ou de granulations, ces lésions, d'après M. Grancher, sont toujours au début constituées de la même façon. La tubercule se compose au début d’une agglomération de cellules embryonnaires, accolées les unes aux autres ; les vaisseaux qui ont disparu dans la zone centrale sont rares et oblitérés pour la plupart dans la zone périphérique. Celte disposition môme des vaisseaux vous explique comment le centre même du tubercule subira d’abord la dégénérescence graisseuse, comment il prendra l’aspect caséeux, et comment plus tard celte petite masse centrale, se ramollissant, déterminera dans son voisinage un travail de suppuration et d’élimination. \'oilà en résumé de quoi se compose un tubercule et comment se fait le plus ordinairement son évolution dégénératrice. Eh bien. Messieurs,, pour les unicistes,pour l’école française, la masse caséeuse, pour laquelle on retrouve moins nette, il est vrai, cette même structure histologique, n’est en réalité qu’un énorme tubercule, ou, si vous voulez bien me permettre la comparaison, la masse caséeuse est au tubercule ce que l’anthrax est au furoncle.

Quant aux granulations fibreuses, aux fibromes atrophiques ils ont une commune origine, mais ils ont déjà subi une évolution dillérente, ils s’organisent, ils passent à l'état fibreux.

Enfin te microscope démontre que les granulations tuberculeuses se développent aux dépens des parois des tubes séminilércs.