SECTION I

Tous les problèmes cliniques se rattachant à la pathologie de l'encéphale ont acquis, aujourd'hui, une importance exceptionnelle. L'expérimentation, faite par la nature elle-même, dans les cas de lésions du cerveau, en foyers circonscrits (hémorrhagies, ramollissements, tumeurs, etc.), a déjà fourni un certain nombre de faits ; et, il faut bien le dire, si jamais le fonctionnement du cerveau nous est connu dans ses moindres détails, la physiologie pathologique et l'anatomie pathologique auront été d'un grand secours, en montrant la voie à suivre aux expérimentateurs.

Une grande question, déjà maintes fois posée, est de nouveau en discussion, celle des localisations cérébrales. Il importe de recueillir des observations exactes, détaillées, qui puissent servir pour ou contre la théorie, car, en pareille matière, la clinique est certainement supérieure à l'expérimentation. -

On sait que l'hémiplégie de cause cérébrale, dans la très-grande majorité des cas, porte beaucoup plus sur le bras que sur la jambe ; il peut même arriver que le bras seul soit paralysé (observation de M. Maurice Raynaud). Il en a été ainsi chez le malade de l'observation CXXV. Cet homme, âgé de 50 ans, ressentit à la fin du mois de

novembre quelques fourmillements, quelques élancements douloureux dans la main gauche; en même temps, il ' éprouva une douleur vive à la partie postérieure gauche de la tête. A partir de ce moment, il sentit s'engourdir son bras gauche ; bientôt, celui-ci s'affaiblit. Trois ou quatre jours après, il eut quelques éblouissements passagers; puis, le membre thoracique gauche devint tout à fait impuissant.

Le jour de son entrée à l'hôpital, 9 décembre, on constate que l'extension de la main gauche est impossible ; la flexion est très-limitée; la flexion de l'avant-bras est incomplète et occasionne une vive douleur au niveau du pli du coude ; l'extension de ce même avant-bras se fait par le poids même du membre. La sensibilité à la douleur, à la chaleur est conservée ; il semble même qu'elle soit exagérée. Pas de déviation, ni de la langue, ni de la face. Les autres membres, y compris la jambe gauche, ont leur vigueur normale. L'exploration avec la machine à courants faradiques montre que la contractilité électrique est intacte partout : les courants provoquent une douleur trèsvive dans le membre gauche.

Il n'y avait rien à noter du côté du cœur; seulement, les vaisseaux étaient athéromateux.

Sans doute, des faits de cet ordre sont très-probants pour la théorie des localisations cérébrales ; mais il est des objections à faire, et, pour la solution d'un problème aussi important, il ne faut pas les négliger.

M. Vulpian, dans son cours de cette année, en parlant de l'hémiplégie spinale , par compression unilatérale de la région cervicale de la moelle épinière, disait : « Ce fait, à savoir que la motilité peut ne pas être entièrement paralysée dans le membre inférieur correspondant , tandis qu'elle est tout à fait abolie dans le membre supérieur du même côté, trouve son explication dans l'existence des fibres commissurales et entre-croisées (commissure anté-

rieure) qui font communiquer l'une des moitiés de la moelle avec l'autre. Les incitations motrices, destinées au membre supérieur, du côté comprimé, passent, presque toutes, soit par l'entre-croisement des pyramides, soit par les éléments nerveux qui s'entre-croisent au-dessus du bulbe rachidien ; celles qui se déçussent au-dessous de la moelle allongée, et peuvent ainsi encore arriver aux nerfs de ce membre, sont trop peu nombreuses pour empêcher la paralysie d'être complète. Il n'en est pas de même pour le membre inférieur du même côté. Un certain nombre de fibres nerveuses venant de l'encéphale, et destinées à porter aux nerfs moteurs de ce membre les incitations motrices volontaires, échappent aux entre-croisements qui ont lieu soit dans le bulbe rachidien, soit dans l'isthme de l'encéphale, et ne subissent de décussation que dans la commissure antérieure, dans presque toute la longueur de la moelle. Ces fibres, au niveau du point comprimé, sont donc contenues dans l'autre moitié de la moelle; elles peuvent transmettre encore dans une certaine mesure , aux nerfs du membre inférieur, du côté où siège la compression, les incitations volontaires.

Cette particularité qui s'observe déjà, comme on vient de le dire, lorsqu'il s'agit d'altérations de la portion cervicale de la moelle épinière, s'accentue de plus en plus à mesure que les lésions sont situées plus haut dans les centres nerveux. Elle devient très-manifeste dans les cas de lésions cérébrales ; l'hémiplégie de cause cérébrale porte beaucoup plus, d'une façon à peu près constante, sur le bras que sur la jambe. Aussi , lorsqu'il s'agit de discuter la théorie des localisations cérébrales, faut -il refuser presque toute valeur aux cas d'hémiplégie dans lesquels on constate une paralysie plus marquée du bras que de la jambe. Certains cas même, dans lesquels il semble n'y avoir qu'une monoplégie brachiale, ne doivent être tenus

pour valables que sous toutes réserves. L'action paralytique sur le membre inférieur peut être de courte durée, et, si l'attaque survient pendant la nuit, il peut en rester à peine des traces le lendemain.

Gomme le faisait remarquer M. Vu! pian aux élèves, ces objections ont une très-grande valeur; mais, elles n'atteignent pas les cas dans lesquels le membre supérieur se 'trouve seul paralysé à la suite d'une attaque d'apoplexie plus ou moins nette et reste paralysé seul pendant plusieurs jours, ou même plusieurs semaines. Or, il existe dans la science des faits positifs de monoplégie brachiale.

A propos de l'aphasie, et au point de vue de la théorie générale des localisations, je rapprocherai du cas précédent, l'observation GXXIX.

Il s'agit, dans cet exemple, du fait vulgaire de l'hémiplégie droite, avec contractures secondaires et aphasie. La malade ne répondait que : Ma tante, à toutes les questions qu'on lui adressait; l'hémiplégie était causée par un ramollissement cérébral occupant le noyau extra-ventriculaire du corps strié. Ce foyer avait détruit une partie de la capsule externe et de la capsule interne, mais seulement dans sa région antérieure. Il avait deux centimètres de longueur et à peine quatre à cinq millimètres d'épaisseur ; or les circonvolutions frontales et les circonvolutions marginales antérieures étaient saines* Faut-41 voir, dans ce fait, une exception à la théorie qui veut que la troisième circonvolution frontale soit lésée quand il y a aphasie ? M. Gharcot, à la Salpêtrière, m'a bien des fois fait remarquer que souvent il n'y avait rien d'apparent extérieurement, alors que la circonvolution frontale était détruite à sa partie profonde. Dans l'espèce, je me suis assuré qu'il n'y avait pas de lésions superficielles , ni profondes. Je dois rappeler le siège du ramollissement, noyau extra-ventriculaire du corps strié. On sait que ces lésions, en détruisant les con-

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 563 ducteurs qui relient la circonvolution frontale aux autres parties de l'encéphale, produisent quelquefois l'aphasie par ce mécanisme ; d'ailleurs, il y avait chez cette malade d'autres foyers de ramollissement : un, siégeant sur la circonvolution marginale postérieure au niveau des plis du passage; un autre, sur le lobe pariétal inférieur, à son point de jonction avec le lobe sphénoïdal ; la substance grise des circonvolutions, dans toutes ces parties, était ramollie.

On voit combien l'interprétation de tous ces phénomènes est difficile, et quelles réserves il faut apporter dans les jugements à prononcer.

Le malade de l'observation CXXV présentait encore quelques particularités cliniques importantes.

Dès le premier jour de son entrée à l'hôpital, on constata que la peau du membre supérieur gauche avait une teinte rouge, un peu vineuse, surtout en la comparant soit avec la teinte de la jambe, soit avec celle du membre du côté opposé. Les jours suivants, le phénomène est des plus évidents. Le membre thoracique gauche offre une rougeur assez intense, qui contraste avec la couleur ordinaire de la peau. Or, à la palpation , on trouve une légère diminution de la température à gauche ; le thermomètre, maintenu dans les deux mains durant un quart d'heure environ, accuse, à gauche 35°, 6, à droite 36°; avant de placer le thermomètre, les mains étaient restées une demi-heure hors du lit. D'autres fois, la couleur devenait rouge violacé. L'expérience avec le thermomètre fut alors répétée; avant de placer le thermomètre dans les mains du malade, on le fit monter à 35°; après 10 minutes, dans la main gauche, il descend . à 33°, 5, tandis qu'il se maintient à la même température dans la main droite.

La paralysie motrice alla tous les jours en déclinante Lorsque le malade sortit de l'hôpital, quelques- mois après son entrée, il était en partie guéri ; les troubles- vaso-

moteurs suivirent la même progression décroissante ; ils avaient disparu au moment de la sortie du malade.

Le malade de l'observation GXXVI a eu également des troubles vaso-moteurs dans le côté hémiplégie ; la main droite présentait une teinte un peu cyanique ; de plus, il y avait un œdème assez marqué du membre. L'examen du malade avait lieu un mois environ après son entrée à l'hôpital.

J'ai déjà eu occasion de signaler des faits analogues à ceux-ci dans le cours de l'alcoolisme chronique, et, chose curieuse, chez deux d'entre nos alcooliques les troubles vaso-moteurs avaient pour siège le membre supérieur gauche, comme chez le malade de l'observation GXXV. Peutêtre n'y a-t-il là qu'une coïncidence, en rapport avec le siège de l'hémiplégie ; mais elle était digne d'être signalée.

Ces troubles vasculaires sont-ils dus à une paralysie vasomotrice ? C'est là l'explication la plus simple ; mais est-elle la vraie ?I1 ne faut pas oublier que la rougeur plus ou moins cyanique de la peau, dans certains cas, surtout si elle se produit dès les premiers jours et s'accompagne de refroidissement, peut avoir pour cause un resserrement des artérioles.

« A la période spasmodique, dit M. Vulpian, on trouve plutôt de la pâleur des tissus et parfois une lividité cyanique de la peau avec refroidissement. Ces modifications sont dues à une excitation directe des nerfs vaso-constricteurs, et, suivant que la constriction s'étend à tous les petits vaisseaux à parois musculaires, c'est-à-dire aux artérioles et aux veinules, ou bien qu'elle reste bornée à peu près exclusivement aux artérioles, il y a de la pâleur des tissus ou de la cyanose plus ou moins accentuée. Dans le premier cas, en effet, tous les petits vaisseaux se vident ; le sang est repoussé, par les capillaires et les veines, vers les parties centrales ; tandis que, dans le second cas, les artérioles, en se contractant seules, suppriment la vis à tergo, et les veinules, qui restent béantes, sont gorgées du sang qui

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 565 vient par la pression en retour et suremplit les capillaires.

« Pourtant ces phénomènes ne sont pas absolument constants. Ainsi , dans la période spasmodique , il peut se faire une dilatation des artérioles et veinules, et des capillaires, tenant à l'excitation des nerfs vaso-dilatateurs. Dans ce cas, il peut y avoir élévation temporaire des parties congestionnées. » (Cours de 1877.)

Ces phénomènes, si intéressants, sont, dans les cas dont nous parlons en ce moment, sous la dépendance de la lésion cérébrale, et il se peut qu'ils soient dus à des altérations occupant d'une façon plus ou moins exclusive certains points des parties de Pécorce cérébrale, dites centres moteurs. C'est là du moins ce que nous faisait remarquer M. Yulpian, à propos de l'observation CXXV et des autres cas auxquels je viens de faire allusion. La physiologie a montré, en effet, que les lésions et les irritations de ces parties d'un côté peuvent avoir de l'influence sur les vaisseaux de la moitié opposée du corps (Exp. de MM. Bochefontaine et Lépine, Eulenburg et Landois, de M. Vulpian, etc.)

On comprend aussi parfaitement pourquoi la température est Codifiée parallèlement à la circulation.

L'œdème survenu chez la malade de l'observation GXXVI est un œdème tardif. Très -vraisemblablement, comme le pense M. Vulpian, « l'œdème a pour causes principales, dans ces conditions, l'affaiblissement de l'activité tonique des nerfs vaso-constricteurs, et l'inertie des muscles des membres paralysés. » L'altération des parois vasculaires est un facteur encore tout à fait hypothétique.

Ces troubles vaso-moteurs peuvent également se montrer dans les cas d'hémiplégie déterminée par des tumeurs cérébrales; ainsi, la malade de l'observation CXXX avait toujours la main et le pied du côté paralysé froids.

— Le malade de l'observation CXXY, celui de l'obser-

yation CXXVI ont, l'un et l'autre, été traités par l'électrisation pratiquée à l'aide de la machine à courants faradiques. Toutes les séances d'électrisation ont été très-courtes ; à peine ont-elles eu quatre minutes de durée. M. Yulpian insistait toujours beaucoup, devant les élèves, sur la nécessité, quand on emploie l'électrisation comme moyen de traitement dans les hémiplégies de cause cérébrale, de faire des séances très-courtes et surtout de ne pas employer des courants trop forts; pour lui, des accidents graves peuvent être la conséquence des longues séances d'électrisation; et, à ce propos, il rappelait que l'on avait vu des accidents mortels survenir en pareil cas, les malades ayant été pris d'hémiplégie cérébrale pendant la faradisation. De même il croit qu'il faut, en général , s'abstenir des courants continus qui sont bien plus pénétrants et qui peuvent aller modifier, même lorsqu'ils ne sont pas très-intenses, la circulation des centres nerveux.

Le traitement par les courants faradiques, ainsi appliqué, sagement conduit, donne toujours de bons résultats; chez nos deux malades, il y a eu une amélioration progressive très-sensible et assez rapide.

— L'observation CXXVII est un bel exemple de ramollissement cérébral. On sait la difficulté qui existe. toujours dans le diagnostic différentiel de l'hémorrhagie et du ramollissement cérébral. Les médecins qui, à cet égard, ont vu le plus, conseillent toujours une sage réserve, car bien des diagnostics qui paraissaient établis sur des bases solides ont été renversés par l'autopsie. Cependant il est des circonstances dans lesquelles l'affirmation est quelquefois permise. M. Vulpian a plus d'une fois appelé l'attention des assistants sur la possibilité de faire le diagnostic, dans certains cas, entre le ramollissement cérébral apoplectique et l'hémorrhagie cérébrale.

On sait, par exemple, que les apoplexies qui sont suivies

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 567 d'hémiplégie du côté droit, avec aphasie, sont dues, presque invariablement, à des ischémies cérébrales suivies de ramollissements cérébraux.

Il en est de même, lorsque la paralysie n'atteignant pas du premier coup toute son étendue, ou n'étant pas complète dans les parties atteintes, dès le premier moment, augmente peu à peu, progressivement de jour en jour, on presque d'heure en heure. Lorsque l'extension ou l'aggravation de la paralysie a lieu, au contraire, par sauts plus ou moins brusques, il s'agit plutôt d'une hémorrhagie, surtout si l'une des aggravations, la dernière, s'accompagne de la production de contractures ou de mouvements convulsifs. M. Vulpian nous rappelait des cas, qu'il a vus, de paralysie brusque ou rapide d'un moteur oculaire commun, bientôt suivie d'affaiblissement progressif des membres du côté opposé. Qui eût hésité, nous disait-il, dans de pareils cas, à diagnostiquer un ramollissement siégeant dans le pédoncule cérébral, du côté de la paralysie de l'oculo-moteur commun paralysé? L'autopsie a, du reste,, confirmé ce diagnostic.

Les hémiplégies à variations très-rapides, diminuant, comme degré ou comme étendue de la paralysie, au bout de quelques heures, d'un ou deux jours, pour remonter ensuite à leur premier degré ou reprendre leur étendue initiale, et offrir ensuite une aggravation progressive, sont dues, en général, d'après M. Vulpian, à des ischémies cérébrales suivies de ramollissement.

De même encore, une attaque d'apoplexie, précédée de formation de thromboses veineuses, ou d'affections pulmonaires, ou d'affections cardiaques (avec souffles bien nets), doit faire soupçonner la production d'un ramollissement par embolie. Il doit en être ainsi surtout lorsqu'il se produit, soit avant, soit après, soit pendant l'attaque apoplectique, une obstruction artérielle soudaine dans un membre,

suivie de sphacète plus ou moins étendu. L'athéromasie artérielle doit faire penser, en général , à une encéphalomalacie par thrombose des artères intra-craniennes.

Chez notre malade (obs. GXXVII), on pouvait se décider à admettre un ramollissement du cerveau. En effet, elle avait eu une série d'étourdissements, pour ainsi dire d'attaques successives. De plus, chez elle, il y avait vraisemblablement une lésion à la pointe du cœur ; enfin l'hémiplégie a été très-passagère : au bout d'un mois et demi, la malade quitte l'hôpital, ayant recouvré à peu près tous les mouvements de son bras et de sa jambe.

— L'observation CXXVIII est un exemple d'hémiplégie survenue vraisemblablement à la suite d'une hémorrhagie cérébrale. Ce cas pouvait donner lieu à des difficultés de diagnostic, à cause de la particularité suivante : vers la partie moyenne et interne de la cuisse droite, il existait une cicatrice un peu plus grande qu'une pièce de cinq francs ; elle était rayonnée, déprimée à son fond, irrégulière, un peu surélevée sur ses bords. Trois autres cicatrices semblables se trouvaient au niveau de la face interne et externe du tibia droit; une autre, à la jambe gauche, à l'union du tiers inférieur avec les deux tiers supérieurs du tibia; enfin, au niveau de l'os malaire gauche, il en existait une semblable.

Quoique la malade niât tout antécédent syphilitique, il n'y avait pas de doute à avoir sur la nature de ces lésions spécifiques ; rien chez elle ne rappelait la scrofule, et les cicatrices étaient évidemment le résultat d'ulcérations de la peau. D'après les renseignements donnés par la malade sur l'aspect et la marche des lésions cutanées qui ont donné lieu à ces cicatrices, elles ont été sans doute causées par des pustules d'ecthyma ou plutôt par des bulles de rupia syphilitique.

Le 27 décembre 1875, au milieu d'une santé excellente,

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 569 pendant son travail, la malade laissa subitement tomber son ouvrage, et elle sentit, tout d'un coup, en même temps que sa main se paralysait, son pied devenir plus faible. Néanmoins elle put retourner chez elle en marchant avec difficulté; elle y était à peine arrivée, qu'elle eut une perte de connaissance, suivie d'abolition complète des mouvements des deux membres du côté gauche. Aujourd'hui, la malade est confinée dans son lit, par une hémiplégie incurable du côté gauche : les membres paralysés sont en même temps contractures, par suite de l'atrophie scléreuse descendante du pédoncule cérébral droit, de la moitié droite de la protubérance annulaire et du bulbe rachidien, et du faisceau latéral gauche de la moelle épinière.

Y a-t-il eu, au début, dans ce cas, hémorrhagie ou ramollissement du cerveau? Il est difficile de se prononcer d'une façon bien certaine. Cependant, si l'on songe à l'âge de la malade (46 ans), à l'absence de lésions du cœur, on sera entraîné à penser qu'il s'est agi plutôt d'une hémorrhagie. Peut-être cette hémorrhagie a-t-elle été précédée, chez cette syphilitique, du développement d'une tumeur cérébrale. Mais les renseignements n'ont pas pu être complets et l'on n'a pas su si la malade avait présenté, avant l'apparition de l'hémiplégie, des symptômes permettant de soupçonner l'existence d'un néoplasme intra-cranien.

— Tous les auteurs qui ont écrit sur la symptomatologie des tumeurs cérébrales ont noté les variations extrêmes des signes qui accusent l'existence de ces lésions. Ladame, MM. Bail et Krishaber, dans leur article du Dictionnaire encyclopédique, ont montré les desiderata de la science sur cette question ; aussi est-il toujours intéressant d'analyser avec soin les cas bien probants soumis à l'observation.

La malade de l'obs. GXXX était âgée de 27 ans. Dans son enfance, elle a eu de la kérato-conjonctivite, dont elle porte encore les traces accusées par des taies sur les cornées.

Jusqu'en 1872, elle s'est bien portée. A cette époque, sans causes connues, elle a été prise d'attaques épileptiformes ; celles-ci, au début, se répétèrent très-souvent, cinquante fois en cinq mois. Depuis plus d'un an, ces attaques ont complètement disparu; il n'en est survenu quelques-unes qu'environ un mois avant la mort. Voilà un premier fait. Dans le tableau des symptômes de la tumeur cérébrale, l'épilepsie est un de ceux qui ont le plus d'importance ; il se comporte parfois comme dans le cas actuel; à la longue, il finit par disparaître, pour se montrer de nouveau aux approches de la mort.

Six mois après le début des attaques d'épilepsie, cetie femme fut atteinte d'une affection mentale, pour laquelle on l'envoya à Saint- Anne. Cette particularité a son importance ; j'ai vu plusieurs cas, à la Salpêtrière, à propos desquels le diagnostic est resté hésitant entre la paralysie générale et l'état mental déterminé par certaines tumeurs cérébrales ; d'ailleurs les aliénistes ont bien mis ces faits en évidence. Et, dans certains cas, cet état mental est passager ; il va, vient, et généralement ne s'établit en permanence que dans les dernières périodes de la vie.

Il y a vingt mois, la malade est accouchée ; quelques jours après, elle s'aperçut que sa vue s'affaiblissait, et en même temps elle souffrit de douleurs dans les membres ; elle y ressentit ensuite des fourmillements, de l'engourdissement; puis ces membres s'affaiblirent peu à peu. Bientôt la vue se perdit complètement, absolument, et la paralysie des membres devint complète. Ainsi, la compression a agi à la fois sur les nerfs optiques, à un point quelconque de leur trajet, et sur les conducteurs cérébraux : c'est surtout dans les tumeurs de la base que s'observe cet ensemble symptomatique.

Plus tard il se produisit une sensation d'épaississement aux lèvres, à la langue, sans parésie musculaire. Il n'y

avait d'anesthésie dans aucun point du corps. Crampes fréquentes ; sensation de froid dans les membres atteints.

J'ai publié en 1875 une observation du service de M. Yulpian où ce dernier phénomène était des plus accentués ; on le constate chez un assez grand nombre de malades.

Ily avait, chez la malade de l'observation CXXX, dans les membres paralysés, un certain degré de contracture, mais cette contracture n'offrait pas un degré invariable. C'est là, aussi, un phénomène qu'il n'est pas rare d'observer dans les cas de tumeurs cérébrales.

La malade a eu des vomissements très-fréquents ; le plus souvent ceux-ci venaient sans nausées, sans efforts; en un mot, ils avaient tout à fait les caractères que l'on attribue d'habitude aux vomissements par lésions cérébrales. Fréquents au début, ils l'étaient beaucoup moins à une période avancée de la maladie. Les douleurs de tête étaient non moins caractéristiques : elles consistaient en sensations très-pénibles de plénitude, de constriction, de lourdeur, occupant toute la tête ou une région limitée, sans siège fixe. Ces douleurs, à mesure que l'affection devenait plus ancienne, étaient de plus en plus continuelles, de plus en plus intenses.

La mémoire a été sans cesse en s'affaiblissant ; il y avait une grande difficulté d'élocution, une lenteur très-marquée pour parler, parfois même du bégaiement.

Les derniers jours de la vie furent marqués par de nouvelles attaques éclamp tiques et par un coma continu ; en même temps, la contracture des membres augmenta beaucoup ; il y eut également une leucorrhée extrêmement abondante. M. Yulpian n'avait pas hésité à affirmer l'existence d'une tumeur intra-cranienné : en pareil cas le doute n'était guère permis ; malheureusement, l'autopsie n'a pas pu être faite.

De quelle nature était la tumeur ? La malade n'a pas eu

la syphilis ; par conséquent, une- des causes les plus fréquentes du développement des néoplasmes intra-craniens se trouve éliminée du diagnostic étiologique. D'autre part, il n'y avait pas de tumeur reconnaissable dans d'autres parties du corps; la malade n'était pas cachectique; l'affection avait évolué en sept ans : ce sont là des raisons pour penser qu'il ne s'agissait pas d'un cancer ni même d'un sarcome vrai. Était-ce un tubercule de l'encéphale? La malade avait eu des affections scrofuleuses dans son enfance et, par conséquent, malgré l'absence de signes de tubercules dans d'autres organes, cette supposition n'est pas inadmissible. On pouvait donc hésiter entre un tubercule, un épithéliome ou un sarcome de la dure-mère, un gliome ou un glio-sarcome encéphalique, comprimant directement ou indirectement les tubercules quadrijumeaux , ou le chiasma des nerfs optiques.

L'observation CXXXI,dans laquelle les symptômes ont été moins accusés, peut donner lieu à des considérations analogues ; aussi je n'y reviendrai pas. Je ferai une simple remarque : la malade était une syphilitique ; il y a donc lieu de supposer que la tumeur était un syphilome. Chez elle, la sensibilité tactile, du côté hémiplégié, est conservée, excepté à la partie externe de la jambe ; là, elle est presque nulle au tact simple; la sensibilité au froid est aussi un peu abolie ; malheureusement, la malade est une femme jeune encore, et je ne sais jusqu'à quel point on est autorisé à ne pas mettre cette diminution de la sensibilité sur le compte du nervosisme. M. Fournier a donné comme un des caractères des paralysies syphilitiques la perte partielle, par régions, de la sensibilité. Il faut noter aussi l'état mental tout particulier, chez cette malade : c'était une véritable mélancolique.

OBSERVATIONS

Obs. GXXV. — Monoplégie brachiale, par lésion encéphalique. — ■ Troubles vaso-moteurs très-apparents dans les membres paralysés. — Traitement par les courants induits saccadés, employés chaque jour pendant un très-court espace de temps. — Amélioration rapide des accidents paralytiques et des troubles vaso-moteurs.

Le nommé M..., âgé de 50 ans, peintre sur porcelaine.

Entré le 9 décembre 1876, salle Saint-Jean-de-Dieu, lit n° 10.

Renseignements. — Le père du malade est mort à la suite d'une attaque d'apoplexie, et sa mère a succombé à un catarrhe qui aurait duré longtemps.

Vers l'âge de neuf ans, notre malade a eu une coxalgie gauche, et aujourd'hui le membre abdominal, de ce côté, est notablement diminué de longueur.

En 1871 , il entre à l'Hô tel-Dieu dans le service de M. Fauvel, pour une intoxication mercurielle. Cette intoxication a été caractérisée par une salivation abondante et une douleur buccale vive, exagérée par la présence des aliments solides et liquides. Le malade n'avait pas eu de coliques. Il a été traité par la limonade sulfurique, le bromure de potassium. Après six semaines de traitement, il est sorti' complètement guéri.

Il y a quinze jours environ, ce malade ressentit tout d'un coup, dans la main gauche, quelques fourmillements, quelques élancements douloureux ; en même temps, il éprouve une douleur vive à la partie postérieure gauche de la tête.

A partir de ce moment, l'avant-bras et la main du côté

gauche s'affaiblirent de jour en jour ; la céphalalgie persista, surtout pendant la nuit ; fréquentes insomnies. Au bout de trois ou quatre jours, il survint quelques éblouissements passagers, et le membre thoracique gauche devint tout à fait impuissant.

Il faut remarquer que la profession du malade le contraignait à manier du mercure et du plomb.

Etat actuel. — Homme de taille moyenne. Le visage est fatigué ; amaigrissement général.

Il no présente pas de traces de l'intoxication saturnine ou mercurielle.

L'extension de la main gauche est impossible ; la flexion est très-limitée ; la flexion de l'avant-bras gauche est incomplète et occasionne une vive douleur au niveau du pli du coude ; l'extension de ce même avant-bras se fait par le poids même du membre. La sensibilité à la douleur et à la chaleur est conservée ; il semble même qu'elle soit exagérée.

Pas de paralysie du membre inférieur gauche. Pas de déviation de la langue, ni de la bouche. Rien à noter d'anormal dans les membres du côté droit.

On constate, avec la machine à courants faradiques, que la contractilité musculaire est intacte partout.

Les courants provoquent une douleur très-vive sur le membre thoracique gauche.

La peau présente une teinte rouge vineuse sur toute l'étendue du membre thoracique gauche, principalement au niveau de la partie inférieure de l'avant-bras et au niveau de la main. Cette rougeur de la peau est surtout marquée et facile à constater lorsque les deux membres thoraciques sont pendants. Les vaisseaux de la face dorsale de la main gauche, sont évidemment plus pleins de sang que ceux de la même région de la main droite. La température de la main gauche paraît, à la palpation, inférieure à celle de la main droite.

Céphalalgie intense. Insomnie. Vision nette. Sens de l'ouïe, conservé.

Pas de salivation; langue normale; appétit conservé. Soif vive. Selles régulières. Mictions fréquentes et abondantes.

Les urines sont transparentes et ne contiennent pas d'albumine.

Les artères explorables, sont fortement athéromateuses. Rien à noter relativement au cœur ou aux poumons. Traitement. — On donne deux verres d'eau de Sedlitz.

11 décembre. — La céphalalgie persiste plus vive sur le front.

Même état du membre thoracique gauche.

12 décembre. — Le malade remue légèrement les doigts de la main gauche; il n'y ressent ni fourmillements, ni douleur.

La coloration de la partie inférieure du membre thoracique gauche contraste encore bien nettement avec la couleur de la peau saine du membre thoracique droit.

A la palpation, on constate une légère diminution de la température, à gauche ; le thermomètre, maintenu dans les deux mains durant un quart d'heure environ, accuse, à gauche 35°, 6, à droite 36°.

Avant de mettre le thermomètre, les mains sont restées une demi-heure hors du lit.

M. Vulpian diagnostique, sous toutes réserves, un ramoh lissement peu étendu ayant pour siège probable la partie de la circonvolution pariétale ascendante, la plus rapprochée de la grande scissure intra-hémisphérique.

On donne, bromure de potassium 4 grammes; liniment camphré en frictions.

15 décembre. — Les doigts de5la main gauche se meuvent un peu mieux que les jours précédents.

La faiblesse est pourtant si grande que le malade ne

peut pas, en essayant de serrer le dynamomètre dans sa

main gauche, en faire dévier l'aiguille. Le malade se tenant

debout, les bras pendants, la peau du membre thoracique

gauche devient rouge violacé, celle du côté droit restant

normale.

16 décembre. — La céphalalgie a disparu.

Avec les courants faradiques, on fait une séance de trois à cinq minutes. La contractilité des muscles du membre thoracique gauche est conservée, mais la sensibilité est exagérée au point de causer des plaintes au malade.

17 décembre. — La céphalalgie a disparu. Le malade accuse des fourmillements dans l'avant-bras et la main paralysés. S'il est debout, les bras pendants, la peau du membre paralysé présente une couleur rouge violacé. Avant de placer le thermomètre dans ses mains, on le fit monter à 35°. Mis aussitôt dans la main gauche, il y reste 10 minutes, au bout desquelles il descend à 33°, 5 : dans la main droite, il marque 35°.

L'état général est bon.

Séance d'électrisation faradique de l'avant-bras et de la main du côté gauche durant trois minutes. Les courants sont péniblement supportés. On supprime le bromure de potassium.

18 décembre. — Même état. Les mouvements de pronation et de supination sont très-limités à gauche. Séance d'électrisation.

19 décembre. — Séance d'électrisation. Quelques fourmillements dans les doigts de la main gauche ; ces fourmillements, non douloureux, sont moins intenses et ne se font sentir que d'une manière intermittente.

24 décembre. — Les fourmillements dans la main gauche ont complètement disparu. Pressé dans cette main gauche, le dynamomètre marque 5 degrés.

26 décembre. — Les mouvements des doigts sont plus

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 577 faciles; les mouvements de supination et de pronation sont moins limités à gauche.

La main gauche fait dévier l'aiguille du dynamomètre jusqu'à 8°, 5.

15 janvier. — On continue à électriser le malade tous les jours, pendant une minute à peine.

1er février. — Les troubles vaso-moteurs ont disparu. Les mouvements du bras sont presque totalement revenus. Le malade quitte l'hôpital.

Remarques. — Cette observation présente plusieurs particularités intéressantes sur lesquelles a insisté M. Yulpian. D'abord la paralysie a semblé être bien un cas de monoplégie brachiale, dès le début. Il est vrai qu'il peut y avoir eu un affaiblissement très-passager du membre inférieur, affaiblissement que n'aurait pas nettement remarqué le malade.

D'autre part, celui-ci a eu une céphalalgie assez vive : M. Yulpian pense que les lésions de la région qu'il a supposées atteintes chez ce malade, peuvent, dans certaines conditions, produire de la céphalalgie, parce que ces régions sont douées d'un peu de sensibilité à l'état normal, comme le montre l'expérimentation sur les animaux.

Puis, ces régions sont aussi vaso-motrices et, par conséquent, l'existence d'une paralysie et d'une excitation des nerfs vaso-moteurs de ce côté, ne serait pas inexplicable, en tenant pour fondée l'hypothèse émise par M. Yulpian, relativement au siège. La rougeur de la peau était-elle le résultat d'une paralysie ou d'une excitation de ces nerfs? la teinte particulière du tégument, l'abaissement de température, seraient un indice qu'il y a eu plutôt contraction que dilatation des artérioles.

On doit encore faire remarquer les fourmillements qui ont précédé et accompagné le retour des mouvements des doigts et de la main du côté gauche. L'apparition de ces

fourmillements n'est pas rare, d'après M. Valpian, dans tous les cas où une paralysie se guérit rapidement : elle est constante, lorsqu'il y a guérison rapide, mais progressive, d'une paralysie de la sensibilité, ou encore lorsque la circulation embarrassée dans une région pendant un certain temps, s'y rétablit. C'est surtout à cette dernière cause qu'il faut sans doute attribuer les fourmillements observés chez ce malade.

Obs. GXXYI. — Hémiplégie du côté droit, incomplète, due probablement à une hémorrhagie cérébrale. — Traitement par les courants induits employés journellement. — Courte durée de chaque séance d'électrisation. — Amélioration rapide de la paralysie.

Le nommé G..., Louis, Agé de 49 ans, paveur.

Entré le 27 décembre 1876, salle Saint-Jean-de-Dieu, lit n° 20.

Renseignements. — Le malade dit s'être toujours bien porté jusqu'en 1871 ; il a eu, à cette époque, une attaque de rhumatisme articulaire aigu, pour laquelle il a été soigné pendant quinze jours à la Pitié.

Depuis la première attaque de rhumatisme, le malade a toujours ressenti, de temps à autre, des douleurs articulaires vagues.

Vers le milieu de novembre, le malade était un peu plus souffrant de douleurs rhumatismales qu'auparavant. Peii* dant la nuit, il a été atteint, en dormant, sans que rien pùt le faire prévoir, d'une hémiplégie du côté droit. — Il se réveille le matin avec tout ce côté paralysé; il ne paraît pas avoir eu, en ce moment, ni convulsion, ni contracture. — La mémoire lui fit défaut pendant 3 ou 4 jours ; pendant le même temps, il avait une grande difficulté pour parler.

Au bout de 3 à 4 jours, le malade a récupéré la faculté

de la parole, et il a pu commencer à marcher avec l'aide de quelqu'un.

Etat actuel. — Le malade est fatigué , amaigri. — 11 présente une légère déformation de la face ; les traits sont un peu effacés du côté droit. L'orbiculaire des paupières de ce côté fonctionne d'une façon normale. Lorsqu'on fait causer le malade, la partie droite de la face reste presque immobile. Lorsqu'on fait tirer la langue, il n'y a qu'une très-légère déviation de la pointe à gauche. — Le malade mange assez bien. Il offre une paralysie presque complète du membre supérieur droit. Avec ce membre, il ne peut faire que quelques mouvements. C'est à peine s'il arrive à donner une pression sensible, lorsqu'on lui fait serrer la main.

La force du membre inférieur droit est assez bien conservée. Le malade peut marcher un peu sans l'aide d'une canne ; mais il traîne la jambe droite et il fauche de cette jambe en marchant, quoique très-légèrement. Point de contracture des membres paralysés.

La main droite est le siège d'un œdème assez marqué ; elle présente une teinte un peu cyanosée. La température de cette main est à peu près la même que celle de la main gauche.

La sensibilité tactile est presque intacte, dans toutes les régions du côté droit; il existe, peut-être, cependant, un léger retard dans la transmission des impressions faites sur la peau des membres de ce côté.

Rien de particulier à noter du côté des autres organes. Pas de lésions reconnaissables du cœur. — L'appétit est bon, le sommeil conservé.

Urine. — Pas d'albumine ni de sucre.

Traitement. — Chaque jour, le malade est soumis à une séance d'électrisation de très-courte durée (quatre à cinq minutes), avec la machine à courants induits (courant peu

intense). On se borne à électriser l'avant-bras et la main

du côté droit.

6 janvier. — Puissance dynamométrique (main droite) : 1°2.

20 janvier. — La force revient peu à peu dans le membre qu'on électrise journellement.

Puissance dynamométrique (main droite): 12 1/2.

18 janvier. — Puissance dynamométrique (main droite) : 16.

Le malade sort le 1er février 1877, très-amélioré.

Obs. GXXVIL — Hémiplégie du côté gauche, due probablement à une atteinte d'ischémie cérébrale suivie de ramollissement peu étendu du cerveau. — Paralysie survenant à la suite d'étourdissements successifs. — Traitement par Vélectrisation. — Amélioration rapide.

La nommée K..., Carcine-Madeleine, âgée de 43 ans, doreuse.

Entrée le 16 décembre 1876, salle Sainte-Madeleine, lit n° 10.

Renseignements. — La malade, jusque dans ces derniers temps, était bien portante. — Il y a 3 jours, étant à lire, elle a éprouvé tout d'un coup un étourdissement, et elle a senti que son côté gauche devenait très-faible. Elle se coucha. Pendant la soirée , elle eut 5 ou 6 étourdissements semblables.

Pas de perte de connaissance absolue. — Pas de troubles de la parole.

Après la dernière attaque, l'hémiplégie du côté gauche était presque complète, et depuis lors la malade est restée à peu près dans le même état qu'aujourd'hui.

Etat actuel. — Face déviée assez fortement de gauche à droite. Perte presque absolue des mouvements du membre supérieur du côté gauche.

La malade remue un peu les doigts, mais elle ne peut pas tenir son bras levé au-dessus du lit.

Le membre inférieur gauche est moins paralysé; la malade peut le tenir un moment soulevé.

Pas d'altérations de la sensibilité tactile. Peut-être la sensation de douleur au pincement est-elle un peu diminuée du côté paralysé.

Les membres du côté gauche sont plus chauds que ceux du côté droit.

Pas de rougeur ni d'oedème du côté paralysé.

Pouls tranquille. — Température axillaire normale. Langue un peu blanche. (La malade a été purgée 2 fois depuis son attaque.)

Le premier bruit du cœur, à la pointe, est un peu prolongé ; il n'est pas très-nettement frappé. Rien à noter du côté des poumons.

Traitement. — Lavement purgatif. — Vin de quinquina. Séance d'électrisation quotidienne avec la machine à courants induits. On fait usage d'un courant de force modérée et chaque séance ne dure que quelques minutes.

20 décembre. — Les mouvements sont un peu revenus dans le membre supérieur paralysé. La malade peut soutenir son bras en l'air.

22 décembre. — Le mieux continue ; la malade peut porter la main à sa bouche. — Lavement purgatif.

24 décembre. — La malade se lève.

26 décembre. — La malade traverse la salle en marchant, presque sans boiter.

28 décembre. — Légère sensation d'étouffement. Rien de spécial du côté du cœur ou des poumons. — Urine normale.

29 décembre. — La sensation d'étouffement persiste.

31 décembre. — La malade a toujours des étouffements. Le prolongement du premier bruit à la pointe du cœur paraît un peu plus soufflant que lors de l'entrée de la

malade. Ce souffle n'a pas tout à fait le même caractère à chaque révolution cardiaque.

15 janvier. — La malade va mieux; les étouffements diminuent. Elle quitte l'hôpital à la fin de janvier, ayant recouvré à peu près tous les mouvements de son bras et de sa jambe.

Remarque. — D'après M. Vulpian, l'hémiplégie, chez cette malade, aurait eu vraisemblablement pour cause une obstruction vasculaire, due sans doute à une thrombose. Une artère déjà fortement rétrécie par un travail d'endartérite hyperplastique, se serait oblitérée par un dépôt fibrineux sur la tunique interne altérée. Comme on le voit assez souvent dans ces cas, l'oblitération n'aurait été complète qu'après quelques arrêts momentanés de la circulation dans le vaisseau.

Quant au siège du foyer d'ischémie, puis du ramollissement, M. Vulpian le plaçait dans le noyau blanc de l'hémisphère droit, à une certaine distance du corps strié.

Obs. GXXVIII. — Hémiplégie du côté gauche suivie de contracture et d'atrophie musculaire. — Lésions syphilitiques anciennes.

La nommée R... Hortense-Jeanne, âgée de 26 ans, couturière.

Entrée le 3 juillet 1877, salle Sainte-Madeleine, lit n° 23.

Renseignements. — La malade a une sœur qui est paralysée depuis le commencement de l'année 1877; sa mère est morte hémiplégique. Elle-même a été bien portante jusqu'en 1870.

Pendant les mois de juin et juillet 1870, la malade a eu des étourdissements qui la forçaient à s'asseoir pour ne point tomber.

Ces étourdissements ont duré pendant quelques années. 27 octobre 1876. — Au milieu d'une santé excellente,

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 583 étant en train de travailler, elle s'aperçut que ses forces l'abandonnaient. Elle laissa tomber subitement son ouvrage de la main gauche. Bientôt elle sentit le pied, du même côté, beaucoup plus faible; néanmoins elle put encore retourner chez elle. Elle n'eut, à ce moment, ni perte de connaissance, ni éblouissements, ni vertiges.

Lorsqu'elle fut rentrée chez elle, il survint une attaque apoplectique complète, avec perte de connaissance. La malade ne peut dire combien de temps a duré son attaque apoplectique. A son réveil, elle était complètement paralysée du côté gauche. — Depuis lors, elle est confinée au lit.

La malade était paralysée depuis six mois environ, lorsque se produisirent des douleurs vives dans la continuité du membre supérieur et du membre inférieur, du côté gauche. — Bientôt les masses musculaires diminuèrent de volume, et les bras et les jambes furent immobilisés par la con<tracture.

Etat actuel. — Femme brune, de taille moyenne, présentant toutes les apparences de la santé. L'appétit est bon, le sommeil conservé. La malade est obligée de garder le lit, par le fait d'une paralysie presque absolue de tout le côté gauche du corps.

La moitié gauche de la face est contracturée ; les muscles sont tendus, un peu rigides; la commissure labiale gauche est abaissée. — Pas de troubles de la sensibilité.

Les muscles du côté droit de la face n'offrent rien de particulier à considérer.

Le bras gauche pend inerte le long du corps. Les doigts, fermés avec force dans la paume de la main, sont rigides; on ne peut les écarter les uns des autres qu'en déployant une très-grande force. La flexion et l'extension de l'avantbras sur le bras se font avec difficulté ; il en est de même

pour les mouvements de l'épaule. — Pas d'anesthésie. — Atrophie assez marquée des muscles de l'éminence thénar et de l'éminence hypothénar, ainsi que des interosseux.

Le pied est dans l'extension forcée : les dernières phalanges sont fléchies et rigides dans leur situation forcée. Difficulté assez grande de l'extension ou de la flexion de la jambe sur la cuisse. Pas d'atrophie bien manifeste des muscles de la cuisse et de la jambe; pas de perte de la sensibilité cutanée.

Les muscles intercostaux et abdominaux ne présentent rien de particulier à considérer.

Vers la partie moyenne et interne de la cuisse droite, au milieu et en bas de la face interne de la jambe droite, dans la même région de la jambe gauche, et enfin à la joue au-dessous de l'os malaire gauche, il existe des cicatrices plus ou moins larges, de diamètre variant entre celui d'une pièce de cinq francs et celui d'une pièce de deux francs. Ces cicatrices sont soulevées sur leurs bords, profondes, rayonnées, déprimées. La peau qui les entoure, est ellemême plissée. On dirait des régions où la peau a été enlevée comme à l'emporte-pièce.

Les cicatrices paraissent bien être produites par des gommes anciennes qui Se sont ramollies et cicatrisées ensuite. La malade raconte, qu'en effet, les tumeurs sont survenues sans occasionner de douleurs. Elles se sont ramollies au centre, et elles ont laissé des surfaces saignantes, anfractueuses qui, petit à petit, se sont cicatrisées. La malade ne peut dire quel traitement elle a suivi à ce moment. On ne trouve pas d'autres manifestations syphilitiques.

Toutes les fonctions s'exécutent bien. Aucune lésion du cœur. Urine normale.

Il est difficile de formuler un diagnostic précis relativement à la nature de la lésion (hémorragie ou ramollissement) qui s'est produite chez cette malade.

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 585 Les renseignements qu'elle fournit ne sont pas assez certains pour qu'on puisse les prendre pour base d'une hypothèse ayant quelque solidité. L'âge de la malade, l'existence d'une affection analogue chez sa sœur, la mort de la mère par suite d'accidents analogues aussi, sont des circonstances qui parlent plutôt dans le sens d'une hémorragie cérébrale et ce sont les considérations qui avaient porté M. Vulpian à poser ce diagnostic.

Il s'était même démandé si la production de l'hémorrhagie n'avait pas eu pour cause provocatrice le développement d'une tumeur intra-crànienne d'un syphilôme; mais ici, faute de renseignements suffisamment détaillés, il était resté complètement dans le doute.

Quelle qu'ait été d'ailleurs la cause de l'hémiplégie, la lésion cérébrale avait eu évidemment pour conséquence une atrophie descendante (avec sclérose) de l'isthme de l'encéphale et de la moitié de la moelle du côté opposé au siège de la lésion primitive du cerveau. D'où les phénomènes névralgiques précurseurs, les contractures tardives, l'atrophie musculaire concomitante. Il s'agissait en réalité d'une maladie incurable ; aussi a-t-on fait des démarches pour la faire entrer à la Salpétrière.

Obs. GXXIX. — Hémiplégie ancienne du côté droit, avec contracture consécutive. — Léger degré d'atrophie musculaire. — Aphasie. — Mort par affaiblissement progressif. — Plaques jaunes au niveau de la circonvolution marginale postérieure gauche et du lobe pariétal inférieur. — Foyer de ramollissement ayant détruit le noyau intra-venlriculaire du corps strié. — Dégénérescence secondaire de la protubérance, du bulbe et de la moelle épinière.

La nommée P., âgée de 65 ans.

Entrée le 5 janvier 1877, salle Sainte-Madeleine, lit n° 18. Les personnes qui ont amené la malade à l'hôpital ne

peuvent donner sur elle aucun renseignement. Il s'agit d'une femme très-âgée , paraissanl beaucoup plus vieille encore que son âge. La figure est pâle, ridée. — Expression constante d'hébétude. Pleurs incessants aux moindres paroles que l'on adresse à la malade. — Elle a un vocabulaire extrêmement restreint. — A chaque interrogatoire , à chaque question qu'on lui adresse, elle répond : Ma tante. Ces deux mots sont les seuls que possède la malade. — Cependant elle paraît comprendre assez nettement. — Par gestes, elle dit ce dont elle a besoin. — Pas de déviation de la langue. Tous les mouvements de cet organe sont possibles.

Il n'existe pas de paralysie faciale. — Hémiplégie du côté droit, avec contracture.

Le bras ne peut effectuer aucune espèce de mouvement, Le membre tout entier est comme collé contre le tronc. L'avant-bras, demi-fléchi sur le bras, ne peut être étendu. Les doigts, recourbés dans la paume de la main, sont fortement contractures. On ne peut les étendre. L'épaule paraît soudée. Légère atrophie des muscles des éminences thénar et hypothénar, ainsi que des interosseux. — Sensibilité intacte.

La jambe, rigide, est demi-fléchie sur la cuisse; le membre inférieur tout entier est immobile ; les orteils, recourbés en bas, sont contracturés. Pas d'anesthésie, ni d'atrophie musculaire. Tout mouvement est impossible.

La malade a peu d'appétit. Constipation opiniâtre. — Sommeil assez bon. — Urine normale.

Rien de particulier à signaler du côté des organes.

— Pendant toute la durée du séjour de la malade à l'hôpital, on lui fait prendre du vin de quinquina et on cherche à lui faire suivre un régine fortifiant. Cependant, elle va en s'aifaiblissant sans cesse; bientôt elle refuse toute nourriture, et elle meurt le 20 février 1877.

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 587 Autopsie. — Cavité crânienne. — Le cerveau est relativement petit.

Les artères de la base sont peu athéromateuses. Cependant l'artère sylvienne gauche, avant ses divisions terminales, présente quelques plaques athéromateuses. Il existe aussi de petites plaques sur l'artère sylvienne droite. Les méninges sont normales.

Lobe gauche du cerveau. — Les circonvolutions frontales et la circonvolution marginale antérieure ne présentent d'altérations, ni à la surface extérieure, ni dans leur profondeur. On s'assure de ce fait à l'aide d'un très-grand nombre de coupes.

La circonvolution marginale postérieure gauche est atrophiée, au niveau des plis de passage qui se dirigent vers la scissure de Rolando. La surface de la circonvolution est déprimée, indurée, jaunâtre, sur une étendue, en hauteur, de deux centimètres, et en largeur, d'un centimètre environ. C'est une véritable plaque jaune, conséquence d'un ramollissement ancien.

Sur les circonvolutions du lobe pariétal gauche inférieur, au point de jonction de ce lobe avec le lobe sphénoïdal, on trouve une autre plaque jaune, large comme une pièce de 5 centimes. Dans cette étendue, la plaque jaune remplace la substance grise des circonvolutions. Cette plaque a une épaisseur de quelques millimètres et se prolonge sur les plis de passage, jusqu'à la jonction avec le lobe occipital gauche.

En pratiquant des coupes transversales méthodiques, coupes espacées de deux centimètres en deux centimètres, on note, d'avant en arrière, à l'extrémité antérieure du ventricule gauche, l'existence d'un foyer de ramollissement situé dans l'épaisseur du noyau extra-ventriculaire (lenticulaire) du corps strié. Ce foyer, qui est linéaire, occupe presque toute l'épaisseur du noyau. Il a coupé une

partie de la capsule externe jusqu'à l'avant-mur, en laissant intact le noyau intra-ventriculaire, la couche optique. Il a détruit également la partie antérieure de la capsule interne.

Le foyer a deux centimètres de longueur , un de hauteur et trois ou quatre millimètres d'épaisseur (on dirait qu'il a décollé la capsule externe du noyau intra-ventriculaire).

Toutes ces lésions occupent le lobe cérébral gauche; il n'y a rien d'anormal dans le lobe cérébral droit, ni dans le cervelet.

On constate une atrophie considérable de la moitié gauche de la protubérance. Cette atrophie se poursuit dans la pyramide antérieure gauche du bulbe et, sur les coupes transversales de la moelle, on la retrouve, du haut en bas du centre nerveux, dans la région postérieure du cordon latéral droit de la moelle.

Cavité thoracique. Cœur. — Ventricule gauche très-hypertrophié; tissu du myocarde mou et jaunâtre. La valvule mitrale est un peu athéromateuse.

Pas de lésions d'orifices. Crosse aortique normale.

Le lobe inférieur du poumon droit est comme carnifié ; il est le siège d'une congestion hypostatique très-accentuée. Pas d'autres lésions des poumons; il n'y a ni granulations tuberculeuses, ni foyers de pneumonie chronique.

Cavité abdominale. Foie. — Normal. Il est peut-être un peu diminué de volume.

Reins. — Normaux.

Rate. — Elle est petite. Sur un des points du bord antérieur se montre une dépression dans laquelle est un infarctus calcaire. Plaques de périsplénite.

Obs. CXXX. — Tumeur cérébrale. — Hémiplégie avec phénomènes spasmodiques. — Amaurose double. — Attaques épilepti formes. — Coma continu. — Mort.

La nommée B...., Mathilde, âgée de 27 ans, institutrice.

Entrée le 5 avril 1877, salle Sainte-Madeleine, lit n° 11.

Renseignements. — Cette malade, âgée de 27 ans , a été réglée à l'âge de 15 ans et demi.

Quelques jours après sa naissance, elle eut une kératoconjonctivite des deux yeux. Elle conserva, à la suite de cette affection, sur les deux cornées, une taie très-nette et large de 3 millimètres environ. Cette taie occupe, sur chaque œil, la partie inférieure de la cornée et empiète sur le champ pupillaire. Ce chanîp est moins couvert du côté droit que du côté gauche; la malade voyait encore assez bien de l'œil droit. Jusqu'à ce jour, les opacités se sont conservées telles qu'elles étaient après l'inflammation qui les a produites. Jamais la malade n'aurait présenté d'autres affections permettant de reconnaître chez elle la diathèse strumeuse. Elle ne paraît pas avoir eu la syphilis. Il n'y a rien d'important à signaler au point de vue des antécédents héréditaires.

Jusqu'en 1872 elle s'est toujours très-bien portée. A cette époque, elle fut prise d'attaques d'épilepsie, qui se répétèrent, depuis lors, très-souvent. Elle ne sait à quelle cause attribuer ces attaques.

Pendant cinq mois, elle en a eu cinquante environ.

Ces attaques étaient toutes caractérisées par les phénomènes suivants : cris, perte de connaissance avec chute à terre, puis convulsions toniques, suivies de convulsions cloniques, enfin coma. Ces attaques ont complètement disparu aujourd'hui.

Six mois après ces attaques, la malade eut une affection mentale, pour laquelle elle fut envoyée à Sainte-Anne. La malade ne peut dire l'époque de son entrée dans cet asile, ni la date de sa sortie.

Il y a 20 mois, elle était dans le service de M. Bourdon, pour y faire ses couches.

Pendant la grossesse et l'accouchement, la malade n'a présenté aucun phénomène notable. Mais, après ses couches, au bout d'un ou deux jours, elle remarqua que sa vue s'affaiblissait : elle voyait tout à travers un nuage ; en même temps, elle éprouva des douleurs dans les membres supérieurs et inférieurs.

Peu à peu, ces troubles de la vue s'accentuèrent ; aux fourmillements et aux engourdissements des bras et des jambes, s'ajouta de la faiblesse musculaire. La malade ne pouvait rester longtemps debout, ni marcher un peu sans être fatiguée, et elle exécutait plus difficilement les mouvements des bras surtout ceux du bras droit. Enfin la vue se perdit tout à fait, et la paralysie des membres du côté droit devint complète. Depuis cinq mois, la malade ne voit plus ; elle ne perçoit pas même la lumière du jour et ne distingue point le jour de la nuit. Les membres du côté droit sont complètement paralysés.

État actuel. — Femme brune, non amaigrie. L'expression du visage est terne, sans expression. Les yeux restent continuellement grands ouverts. On remarque, sur les cornées, les taches déjà signalées.

La malade est obligée de rester assise ou couchée dans son lit.

Le bras droit est inerte ; l'avant-bras , fléchi sur le braSj ne peut exécuter de mouvements ; la malade est obligée de le saisir avec la main du côté opposé pour le mouvoir. Le membre inférieur droit est aussi complètement immobile.

Les muscles de la face, des deux côtés, se contrarient bien. La malade accuse une sensation d'épaississementaux lèvres, à la langue, du côté droit. Du reste, on n'observe aucune déviation des traits. La langue, lorsqu'elle est tirée hors de là bouche, rie se dévie d'aucun côté.

La paralysie de la motilité existe seule, dans les deux membres du côté droit; la malade ressent bien les im-

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 591 pressions portant sur ttti point quelconque du tégument cutané de ces deux membres; elle perçoit le tact simple, le chatouillement, la douleur, la chaleur et le froid; en un mot, la sensibilité y est conservée dans tous ses modes.

Crampes douloureuses, soubresauts répétés et fréquents, sensation de froid dans les deux membres atteints. Toutes ces diverses sensations surviennent rapidement et durent quelques secondes, puis disparaissent. Il n'y a pas de position vicieuse des membres, mais, à certains moments, légère contracture, d'ailleurs toujours passagère, dans les deux; la jambe se fléchit alors un peu sur la cuisse et l'avant-bras sur le bras ; cette contracture passagère est douloureuse et cesse après quelques minutes. Pas d'atrophie musculaire. Peut-être existe-t-il un peu de diminution de la température, dans les extrémités de deux membres du côté droit : du moins la malade se plaint de les sentir toujours froides.

Avec ces phénomènes hémiplégiques se montrent encore divers troubles importants.

Fréquemment , la malade a des vomissements , tantôt avec nausées, tantôt sans malaise et sans efforts. Ces vomissements sont verdâtres , bilieux ; ils viennent moins fréquemment aujourd'hui qu'au début de la maladie. Douleurs violentes dans la tête, se montrant à des intervalles plus ou moins rapprochés; Sensation de plénitude, de constriction extrêmement forte et de lourdeur occupant tantôt toute la tête, tantôt une région, tantôt l'autre, mais sans siège fixe et permanent. Encore aujourd'hui , la malade se plaint de ces douleurs, qui la font beaucoup souffrir, et c'est sur elles qu'elle insiste toujours, car elles tendent à devenir continuelles et plus intenses qu'auparavant.

Enfin il existe, d'après le dire de la malade, une diminution très-grande de la mémoire, une difficulté notable de

l'élocution et une lenteur très-marquée pour parler. Parfois

même, il y a un peu de bégaiement.

L'ouïe, l'odorat et le goût sont très-bien conservés; seule, la vue fait totalement défaut. A part les opacités décrites plus haut , il n'existe pas trace de lésions apparentes dans les deux yeux.

L'état général de la malade est excellent ; elle conserve un bon appétit; elle dort peu cependant, à cause des douleurs de tête. Constipation habituelle. L'examen du cœur, des poumons, du foie et de la rate, ne présente rien d'anormal à signaler.

L'urine a sa couleur normale et ne contient ni albumine ni sucre.

Traitement. — On institue le traitement à l'iodure de potassium, en commençant par un gramme chaque jour, pris en deux fois, à la fin du repas.

L'état de la malade resta le même jusqu'au commencement de mai ; les contractures du bras droit avaient même à peu près disparu ou ne se montraient qu'à de rares intervalles.

Dans les premiers jours de mai, la malade est prise de céphalalgie violente , de vomissements et de contracture du bras droit.

Ces accidents se répètent tous les deux ou trois jours, jusqu'au 12 mai. A partir de cette époque, ils se produisent tous les jours et durent longtemps. Ces phénomènes s'accompagnent d'un embarras de la parole très-marqué; la malade répond avec beaucoup de difficulté et avec lenteur. Les traits de la face se dévient un peu à droite ; cette déviation, très-marquée par instants, diminue et disparaît complètement, pour reparaître très-vite.

Le 12 mai, même série d'accidents. Ceux-ci sont suivis d'une période pendant laquelle la malade est plongée dans une somnolence complète; elle en sort cependant pour

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 593 répondre aux questions qu'on lui adresse; la respiration est normale.

Cet état demi-comateux dure environ une heure.

Les jours suivants, jusqu'au 16 mai, fréquentes attaques épileptiformes. Contracture dans le membre supérieur droit, vomissements, somnolence.

En même temps, on observe d'autres phénomènes.

La malade est prise d'écoulements leucorrhéiques abondants.

Constipation très-opiniâtre, qui nécessite l'emploi de lavements fréquents, souvent sans résultat.

A partir du 16 mai, les contractures sont peu accentuées; mais, en* revanche, la somnolence est constante et dure plusieurs heures. Les questions adressées à la malade ne peuvent plus la faire sortir de sa torpeur. Dans l'intervalle des accès de somnolence, elle semble accablée et ne peut qu'avec peine prononcer quelques paroles.

La constipation et la leucorrhée persistent; des eschares se produisent au sacrum. Cet état dure jusqu'au 28 et va toujours en s'aggravant.

28 mai. — Coma absolu ; respiration normale. Les membres sont dans une complète résolution ; la somnolence est telle que les excitations extérieures ne peuvent réveiller la malade. Cependant, quand on lui parle un peu fort, il semble qu'elle entend , car elle remue les lèvres comme pour ébaucher une parole.

30 mai. — Le coma persiste encore ; de plus , on constate une rougeur assez intense répandue sur toute la face ; la malade est couverte de sueurs ; constipation ; incontinence d'urine.

Les pupilles sont moyennement dilatées et égales.

De temps en temps, quintes de toux peu intenses. A l'auscultation, on entend des râles humides aux deux bases des poumons en arrière.

La température de l'aisselle donne aujourd'hui 40°, 4 et le pouls 120.

Depuis le 28, la malade n'a pris aucune nourriture. Aussitôt introduits clans la bouche, les aliments sont rejetés.

Les eschares sur les fesses, au sacrum, se sont considérablement étendues.

Elle meurt, dans le coma, le 31 mai. L'autopsie n'a pu être faite.

Obs. CXXXI. Tumeur cérébrale d'origine syphilitique. — Amélioration progressive des accidents parétiques sous l'influence du traitement spécifique.

La nommée X..., âgée de 30 ans, mécanicienne. Entrée le 1er février 1877, salle Sainte-Madeleine, lit n° 12. Renseignements. — Cette malade, âgée de 30 ans, mécanicienne, a été réglée à 17 ans.

Les règles ont toujours été régulières.

Elle paraît avoir eu, dans son jeune âge, de la gourme, des gonflements ganglionnaires, des maux d'yeux et d'oreilles, qui auraient duré assez longtemps.

Il y a quatre ou cinq ans, il lui survint des plaques muqueuses à la vulve. L'accident primitif est passé inaperçu. Maux de gorge, qui furent accompagnés de douleurs vives dans la tète. Elle eut aussi une éruption généralisée sur tout le corps, et on voit encore à l'extrémité inférieure de la jambe gauche , ainsi que dans le dos, les traces de cette éruption.

Etat actuel. — La malade entre à l'hôpital pour une hémiplégie du côté gauche; la paralysie a débuté il y a trois ans et n'a fait que s'accroître depuis cette époque ; l'hémiplégie a été consécutive à une perte de connaissance. La malade souffrait depuis quelques jours de douleurs de tête très-vives; en outre, elle avait des nausées et des vomissements. La perte de connaissance a duré une heure,

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 595 d'après ce qu'ont dit à la malade les personnes de son entourage. — Au commencement de l'attaque, il aurait existé des convulsions; d'ailleurs, déjà depuis quelque temps, la malade éprouvait dans les membres du côté gauche, des engourdissements, des fourmillements, et il lui semblait que quelque chose de froid était constamment appliqué à la surface de la peau. Les vomissements depuis lors ont été fréquents ; ils n'étaient pas précédés de nausées. Elle a eu également quatre ou cinq fois des pertes subites de connaissance avec convulsions, analogues à la première et précédées des mêmes phénomènes de céphalée, d'éblouissements et de bourdonnements d'oreilles.

L'hémiplégie du côté gauche est aujourd'hui très-nette èt beaucoup plus marquée au membre supérieur qu'au membre inférieur. La faiblesse du membre supérieur est très-grande; la malade peut à peine serrer la main. Elle marche en fauchant et en traînant la jambe gauche. Pas de contractions involontaires des muscles du membre supérieur. Souvent, les doigts se fléchissent involontairement et très-fortement. La malade est obligée d'approcher sa main du feu pour ramener les doigts dans leur position normale- La jambe est légèrement fléchie sur le bassin et maintenue dans cette position par la contracture des muscles postérieurs de la cuisse. — Cette contracture et la flexion qui en est la conséquence, ne sont pas constantes.

La sensibilité tactile est conservée, excepté à la partie externe de la jambe gauche, où elle est presque nulle.

La sensibilité au froid est à peu près abolie.

Si l'on fait porter au nez la main gauche, quand les* yeux sont fermés, la malade le fait avec beaucoup d'hésitation.

Continuellement, elle a des engourdissements dans les doigts; elle ne peut rien tenir à la main; elle a aussi des fourmillements incessants dans les jambes. Quelquefois des

nuages passent devant les yeux; fréquents éblouissements.

La sensibilité de l'ouïe est très-augmentée.

La malade est devenue irritable ; elle a perdu la mémoire. La mélancolie paraît être aujourd'hui son état ordinaire.

Insomnie habituelle, par suite des douleurs de tète. Il existe aussi parfois de violentes douleurs dans les membres paralysés.

Perte d'appétit; constipation.

L'urine ne contient pas d'albumine ni de sucre; rien à noter du côté des autres organes.

Traitement. — M. Vulpian ordonne 25 grammes de sirop de Gibert; en outre, un gramme d'iodure de potassium; vin de quinquina. Electrisation quotidienne, avec la machine à courants induits. Ce traitement est continué un mois. Pendant ce temps de séjour à l'hôpital, la malade n'a pas présenté d'accidents particuliers. L'hémiplégie a rétrocédé progressivement, mais bien lentement; cependant, à son départ, le bras et la jambe avaient récupéré une partie de leurs mouvements; l'état général était très-satisfaisant.