SECTION II PARALYSIES ET NÉVRALGIES FACIALES

La physiologie, en déterminant avec précision, les propriétés et le rôle fonctionnel des différents nerfs crâniens, a rendu un service signalé à la pathologie. On ne discute plus aujourd'hui pour savoir quel est le nerf moteur principal , quel est le nerf sensitif de la face. La paralysie faciale, la névralgie faciale, le tic douloureux de la face ont leur siège anatomique bien déterminé.

L'étiologie de la paralysie faciale comporte une série de causes, la plupart faciles à comprendre et à expliquer ; il

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 597 est pourtant quelques points en litige. L'étude de plus en plus approfondie de la texture et de la structure des centres nerveux, en nous faisant connaître très-exactement le lieu d'origine des noyaux du facial, a simplifié le problème. Pourtant elle n'a pas dit son dernier mot, car les avis sont encore partagés relativement au siège précis de ces noyaux, et surtout pour ce qui a trait à leurs relations avec les parties centrales du cerveau. Ces relations sont établies, comme on le sait, par l'intermédiaire de faisceaux de fibres nerveuses qui, vraisemblablement, vont du bulbe et de la protubérance vers les ganglions centraux. En outre, on se demande s'il faut admettre deux nerfs faciaux, un nerf facial supérieur, un nerf facial inférieur. On sait comment Duchenne de Boulogne, en étudiant la paralysie labio-glosso-laryngée, fut conduit à cette conception, et comment des bistologistes trouvèrent bientôt des dispositions anatomiques confirmant cette vue de l'esprit.

Le facial doit-il être considéré comme formé de deux faisceaux dont l'un s'arrêterait dans les noyaux bulbaires d'origine de ce nerf et dont l'autre, l'inférieur, irait se mettre plus directement en relation avec le cerveau proprement dit ? Question difficile à résoudre ! En tout cas M. Vulpian fait remarquer que la différence entre les deux parties du facial, sous le rapport de leurs relations avec les ganglions cérébraux et l'écorce cérébrale, n'est pas absolue. La portion supérieure du facial, celle qui n'est pas aussi atteinte par les lésions cérébrales que l'autre, n'échappe cependant pas, complètement, à l'influence de ces lésions. On sait, en effet, que l'orbiculaire des paupières, chez les malades atteints d'hémiplégie complète, ne fonctionne pas avec la même énergie du côté paralysé que du côté sain. D'autre part, les observations de M. Potain (Thèse de M. Simoneau, Paris) tendent à prouver que l'orbiculaire palpébral, dans des cas de ce genre, ne peut plus d'ordi-

naire se mouvoir isolément, tandis qu'il peut encore fonctionner dans les mouvements associés, volontaires ou non, des paupières des deux yeux.

Toutes les causes qui peuvent atteindre le facial, depuis son point d'origine bulbo-protubérantielle, jusqu'à sa terminaison dans les muscles , ont un mode d'action sur lequel tous les médecins s'entendent. Mais il y a divergence entre les observateurs, lorsqu'il s'agit de savoir si une cause portant son action sur le cerveau. proprement dit, peut produire une paralysie faciale. En un mol, existe-t-il des paralysies faciales d'origine centrale? Rostan enseignait que , dans presque tous les cas , la paralysie faciale est de cause cérébrale. Duplay dans, un mémoire paru en 1854, sur cette question, a montré, par des observations probantes, que la paralysie, exclusivement faciale, peut être la conséquence d'une hémorrhagie cérébrale. On cite toujours le cas, resté classique, de Dupuytren. On sait que le célèbre chirurgien eut plusieurs attaques d'apoplexie cérébrale avec paralysie, exclusivement faciale. A sa mort, on ne constata, dans le cerveau, qu'un épanchement sanguin récent et un ancien. Malheureusement le siège de cet épanchement n'a pas été précisé.

Les travaux récents des expérimentateurs semblent avoir mis hors de doute l'existence des centres moteurs dans l'écorce grise cérébrale, et, parmi les centres moteurs, il y en aurait un pour la face. Quelques observations paraissent prouver que certaines paralysies faciales sont sous la dépendance d'une lésion limitée de cette partie du cerveau. D'autre part, il peut se faire, comme on l'a pensé, que la lésion des conducteurs qui relient entre eux les noyaux d'origine du facial et l'écorce grise du cerveau puisse aussi produire la paralysie faciale. Il n'est pas absolument rare, comme nous le rappelait M. Vulpian, de voir, chez dos individus atteints de paralysie faciale analogue,

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 599 par certains de leurs caractères , à la paralysie faciale périphérique, des troubles cérébraux proprement dits (hémiplégie, démpnce, paralysie générale progressive, etc.), se manifester ultérieurement, et même à une époque oi\ la paralysie faciale n'a pas encore disparu. Comment ne pas croire, dans de pareils cas, que la paralysie faciale est due à une lésion, non du bulbe ou de la protubérance, mais du cerveau lui-même ?

Dans le cours de la syphilis tertiaire, en dehors des tumeurs, des gommes, des encéphalites chroniques facilement reconnaissables anatomiquement , des périostes, résultat si fréquent de cette maladie spécifique, Zambaco et quelques autres auteurs ont décrit des cas de paralysie faciale centrale. Ces faits nécessitent les mêmes réserves que ceux dont il vient d'être question. Le diagnostic de la paralysie faciale, d'origine cérébrale, peut être posé, lorsqu'on trouve l'ensemble des caractères suivants : 1° une paralysie incomplète ; 2° la persistance des mouvements réflexes ; 3° la conservation de la contractilité électrique. Il faut ajouter pourtant qu'il est des cas où le diagnostic du siège de la lésion est des plus difficiles.

Il est une cause de la paralysie faciale dont tout le monde s'accorde à reconnaître la réalité, je veux parler du froid. La paralysie faciale à frigore est au moins fréquente. On a beaucoup discuté à propos de cette variété de paralysie, en raison d'un résultat, en apparence contradictoire, que donne l'électrisation. On sait que l'excitabilité électro-musculaire est conservée dans les autres paralysies dites rhumatismales, ou mieux à frigore; or, dans la paralysie faciale par le froid, c'est le résultat inverse qui a lieu, l'excitabilité électro-musculaire étant abolie. M. Yulpian s'est attaché à montrer que ce résultat de 1'élect.risalion, si différent de celui que l'on obtient dans les autres paralysies par le froid, et en particulier dans la paralysie du radial à frigore,

bOO MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX

tient au mode suivant lequel la lésion du nerf est produite dans ce cas spécial. Le nerf primitivement lésé, subit vraisemblablement une légère tuméfaction et, par suite, une compression dans le canal osseux inextensible qu'il traverse, et rien ne prouve que le périoste de ce conduit n'ait pas été atteint aussi par le froid et n'ait pas subit pareillement un certain degré de tuméfaction ; de sorte qu'en réalité, il y aurait dans la paralysie faciale à frigore une véritable compression du nerf. Duchenne, de Boulogne, nous a appris que, dans les paralysies dues au froid ou à la compression , l'excitabilité des muscles par les courants interrompus, diminue à partir des troisième et quatrième jours : cette diminution marche rapidement et souvent dès le septième jour elle paraît abolie. Parfois, on ne constate cette abolition apparente que vers le huitième, le neuvième ou le dixième jour. A ce moment, dans les cas de paralysie complète, la contractilité musculaire ne peut plus être mise en jeu, du moins par les courants faradiques. Un fait intéressant, signalé par Bârwinkel, et confirmé par de nombreux cliniciens, c'est que, tandis que la contractilité farado-musculaire s'affaiblit de plus en plus, la contractilité galvano-musculaire persiste et augmente même; de telle sorte qu'il y a un moment où les courants faradiques ne provoquent plus la moindre contraction musculaire, et où les muscles paralysés se contractent par l'excitation de courants galvaniques assez faibles pour ne pas agir sur les mêmes muscles du côté sain. Plus tard encore, au bout d'un ou de plusieurs mois, la contractilité galvano-musculaire s'affaiblit aussi, lorsque la paralysie est complète, et il arrive un moment où les courants galvaniques n'ont pas plus d'action sur les muscles paralysés que les courants faradiques. Quand la paralysie n'a pas une trop longue durée, ce qui n'a lieu que lorsqu'elle n'est pas complète, — on voit l'action des courants gai-

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 601 vaniques s'affaiblir et tendre à revenir au degré normal au fur et à mesure que l'action des courants induits, interrompue , reprend son influence. La paralysie faciale périphérique est toujours d'une longue durée, lorsqu'elle est complète. Elle peut même être alors incurable : il n'est pas rare que, dans ces cas, elle se termine, comme l'a fait voir Duchenne, par la contracture des muscles primitivement paralysés. Lorsque la paralysie est curable, on voit en général les mouvements volontaires renaître peu à peu. Ils peuvent avoir repris un certain degré d'évidence, alors que l'excitabilité électrique des muscles manque encore.

Il était nécessaire de rappeler ces considérations, afin de montrer l'importance de toutes les questions que soulève l'analyse d'un cas de paralysie faciale, comme celui de l'observation GXXXII.

X..., âgé de 34 ans, n'a jamais été malade jusque dans ces dernières années. Il eut alors de violents maux de tête, survenant au moindre excès; souvent, ces maux de tête étaient suivis de vomissements. Pas de syphilis.

Sa grand'mère et sa mère sont mortes de tumeurs cancéreuses du sein ; le grand-père et le père, d'une hémorrhagie cérébrale.

Le 6 avril dernier, après avoir fait des excès de coït durant un mois, il renouvelle ces excès à la fin d'un repas. Il est pris alors d'une céphalalgie violente avec tendance à la syncope. Il va néanmoins à son bureau le lendemain, mais le travail est difficile; il a perdu de la mémoire; tout en ayant conscience de son erreur, il écrit un mot, un chiffre pour un autre; sa main n'obéit plus absolument à sa volonté, sans qu'il y ait d'affaiblissement du membre. Malgré cet état, X... fait, le soir, de nouveaux excès de coït. A son réveil, 7 avril, il est pris d'une céphalalgie gravative trèsdouloureuse et d'un engourdissement de la face, engour-

dissement progressif. Bientôt il est frappé d'une paralysie faciale, accompagnée, au dire du malade, de certaines particularités qu'il importe de relever. Pendant quelques jours, la parole aurait été difficile ; la langue, devenue rouge et très-douloureuse du côté paralysé, se serait recouverte d'une éruption aphtheuse; il y aurait eu un peu de surdité et de diminution du goût ; toutefois la sensibilité tactile n'aurait pas été affaiblie dans les parties paralysées. Au bout d'une quinzaine de jours, sur une moitié de la langue, se serait produit un soulèvement de peau blanche (expression du malade).

La paralysie faciale chez X... est, comme on le voit, soit en raison des antécédents héréditaires, soit en raison du mode de début, de celles qu'on pourrait qualifier de paralysie faciale de cause cérébrale; mais l'examen attentif de tous les symptômes, et en particulier les résultats fournis par l'exploration électrique ont éloigné de ce diagnostic. L'orbiculaire des paupières était paralysé; il n'y avait pas de déviation du voile du palais; les courants induits ne donnaient lieu à aucune contraction musculaire, tandis que les courants continus faisaient contracter les muscles paralysés, avec un minimum de cinq éléments, et même, à excitation égale, ces muscles se contractaient plus énergiquement que ceux du côté sain. La lésion, cause de la paralysie, est certainepient périphérique. Elle est vraisemblablement au delà du point d'origine des nerfs faciaux, parce qu'il n'y a eu aucun trouble de la motilité dans les membres du côté opposé à la moitié paralysée de la iacc; mais le siège exact et la nature de la lésion sont trèsdifficiles à préciser.

Cette observation offre encore une particularité intéressante. Le malade accuse une perversion de la sensation gustative sur la moitié droite c|e la langue. Il dit) comme il est noté plus haut, que cette partie de l'organe a été plus

MALADIES PU SYSTÈME NERVEUX 603 rouge que. celle du côté opposé, qu'elle a été couverte d'une éruption d'élevures ; qu'elle a présenté, et seulement de ce côté , des pellicules blanches. Ces troubles vasomoteurs et nutritifs qui ont eu lieu dans la membrane muqueuse de la langue, doivent-ils être attribués à la paralysie de la corde du tympan? Il faut noter également une modification de l'action des vaso-moteurs de la face, car, après chaque séance d'électrisation portant sur les deux côtés de la face, on constatait une rougeur très-marquée de tout }e côté gauche, tandis que le côté paralysé restait relativement pâle.

L'observation GXXXIII est un cas de névralgie faciale des plus intéressants, à cause des troubles trophiques qui se sont produits pendant le cours de la névralgie. Celle-ci a occupé presque exclusivement la branche ophthalmique de la cinquième paire, et les troubles trophiques ont porté sur l'œil et ses enveloppes.

La malade, âgée de 50 ans, vit, au commencement du mois d'avril 1875, la moitié droite de la face se tuméfier et devenir le siège, alternativement, de chaleur et de froid. En même temps, des douleurs excessivement vives, spontanées, se produisirent, surtout dans la région sus-orbitaire ; puis survint, dans toute cette région, une diminution de la sensibilité. Très-vite apparurent aussi des troubles de la vision; subitement la vue s'obscurcissait, des brouillards se montraient et disparaissaient.

Dans les premiers jours de novembre, elle fut prise subitement, étant dans la rue, d'embarras de la parole. Il lui a été impossible de dire l'adresse de sa fille.

Pendant les premiers temps de son séjour à l'hôpital, il y a deux ans, la malade avait un léger trouble de la cornée, qui perdit, en même temps que sa transparence, sa sensibilité. En outre, il existait une légère hyperémie de la conjonc-

tive, sans injection du cercle péri-kératique ; la sécrétion de la muqueuse était abolie, la sensibilité nulle. L'iris avait une teinte jaunâtre ; la pupille était régulière , mais elle se dilatait péniblement sous l'influence de l'atropine. Tension du globe diminuée ; champ visuel normal. A ce moment, l'anesthésie de la peau et de toutes les muqueuses, de la moitié droite de la face, dans les points qui sont sous la dépendance de la branche ophthalmique de la cinquième paire , était complète ; il y avait aussi anosmie marquée du côté droit. Au bout de quelque temps, il survint des ulcérations de la cornée; toute la partie, supérieure de cette membrane devint le siège d'un pointillé ulcératif superficiel, tandis que le centre se creusa d'une vaste ulcération atteignant la face profonde de la cornée. Au bout d'une dizaine de jours, ces ulcérations disparurent, en laissant une coloration un peu opaque de cette membrane. Plus tard, vers le 23 décembre, de gros vaisseaux se dessinèrent au pourtour de la cornée transparente. Dans le mois de janvier, l'iris devint terne, tomenteux, le globe oculaire plus mou, et la peau de la face, rouge, comme bouffie ; bientôt la mortification de la cornée augmenta d'étendue, la conjonctive scléro-palpébrale se dessécha. Pendant toutes ces diverses périodes, les douleurs étaient très-vives.

Au mois de mars, la malade eut un érysipèle de la face, sans cause appréciable; la peau, rouge, luisante, était parsemée de phlyctènes.

Pendant toute la durée de l'observation, la malade a eu par moments de ces altérations des parties innervées par la branche ophthalmique. La sensibilité revint cependant en partie, excepté aux régions frontales et palpébrales. Sur tout le pourtour de l'orbite, l'anesthésie était absolue.

C'est Magendie qui, le premier, a fait connaître les effets que produit sur l'oeil la section du nerf trijumeau dans le

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 605 crâne ; c'est bien un fait analogue qui s'est produit chez la malade de l'observation GXXXIII. De plus, comme dans les expériences, le cristallin et l'humeur vitrée ont conservé leur transparence. On sait le débat qui s'est engagé entre MM. Schiff , Snellen , Longet , Cl. Bernard , Vulpian, etc., sur la question de savoir si les altérations de l'œil, en pareil cas, tenaient à la perte de sensibilité de la cornée, au dessèchement de la conjonctive, aux troubles vaso-moteurs, etc. On a discuté aussi la cause de la différence entre les résultats de l'expérience, suivant que la section du nerf trijumeau était faite entre le ganglion de Gasser et la protubérance, ou au delà de celui-ci. En somme, comme le dit M. Vulpian, « la pathogénie des « troubles de la nutrition, observés à la suite de la section « intra-crânienne du nerf trijumeau, est très-obscure. Il « paraît certain qu'ils ne sont dus ni à une irritation des « fibres nerveuses coupées (sensitives, vaso-motrices), ni à « une paralysie des fibres vaso-motrices contenues dans le « nerf; mais ces éliminations faites, on se trouve en prête sence d'hypothèses sur la valeur desquelles on n'est pas « suffisamment éclairé. »

Où siège la lésion en pareil cas? dans la protubérance, ou le bulbe rachidien dans le ganglion de Gasser, ou bien dans les branches nerveuses elles-mêmes ? Il est impossible de formuler une opinion à cet égard. On sait combien on est fréquemment déçu quand on précise un siège anatomique de ce genre.

Il y a même des cas dans lesquels la lésion qui donne naissance à ces troubles vaso-moteurs et trophiques échappe aux recherches nécroscopiques. L'observation suivante (Obs. GXXXIV) le prouve. Il s'est agi, dans ce cas, d'un tic douloureux de la face, qui a duré quinze ans ; l'autopsie est restée muette sur le siège et la nature de la lésion.

Le malade, âgé de 66 ans, commença à souffrir il y a

15 ans. Déjà tout jeune, à 16 ans, il avait eu très-mal aux dents, et celles-ci étaient tombées. Il fut pris, tout d'un coup, sans raison appréciable, de doùleurs atroces dans la joue droite; il lui semblait qu'on enfonçait des couteaux dans cette joue. Au début, les douleurs revenaient tous les six mois, puis tous les cinq mois, puis tous les mois ; à son entrée à l'hôpital, elles venaient tous les jours, quand le malade se mettait à manger. Pendant son repas , en effet, il est pris d'accès douloureux ; l'œil gauche se ferme et est agité de mouvements convulsifs; la joue s'élève ; les muscles de la face se contractent ; les traits se dévient un peu à gauche ; la tête se fléchit en avant.

Tout le côté droit de la face est douloureux; il y a un point douloureux mentonnier ; un autre, profondément situé au niveau du trou dentaire inférieur interne ; la langue n'est pas douloureuse ; la sensibilité de la face est partout conservée.

Pendant le court séjour du malade à l'hôpital, ces accès douloureux augmentent; le malade pousse des cris à chaque instant de la journée. Le 24 mars, neuf jours après son entrée au service, il est pris d'une attaque apoplectique, et il meurt, dans la soirée, avec Une hémiplégie droite complète.

L'autopsie a montré des épaississements et des adhérences très-marquées de la pie-mère à la surface des circonvolutions. Les artères cérébrales étaient fortement athéromateuses. Dans l'hémisphère gauche, sur une coupe transversale, au niveau de l'insula de ïleil, on trouva, dans le noyau extra-ventriculaîre du corps strié, un foyer hémorrhagique, longitudinal, foyer récent, de trois à quatre millimètres de longueur. Ce foyer a largement décollé l'avant-mur. Dans les autres parties des ganglions cen^ traux, il existait de l'état lacunaire.

Bien des hémorrhagies cérébrales ont eu ce siège, et

elles n'ont pas été accompagnées de tic douloureux de la face; d'ailleurs, l'hémorrhagie a été un phénomène de la dernière heure.

La protubérance, le ganglion de Gasser, les branches de la cinquième paire, paraissent sains; malheureusement, l'examen histologique n'a pas pu être fait.

Il faut relever, dans cette observation, la coïncidence de l'hémorrhagie cérébrale et de l'athérome artériel, fait qui, comme on le sait, n'est pas aussi habituel qu'on l'avait cru.

— Ce dernier malade et la femme de l'observation précédente ont été traités par le bromure de potassium, à doses progressivement croissantes, jusqu'à dix grammes par jour. Le médicament n'a eu aucune influence sur les manifestations douloureuses. Il en a été de même du chloral, et de l'aconitine, en injections sous-cutanées. L'électrisation faradique seule procurait un peu de soulagement, et encore pendant un temps très-court.

Nous avons eu, dans le service, une autre femme atteinte d'une névralgie du dentaire inférieur, datant de six mois. La cautérisation du bord douloureux de la langue l'a bien guérie, tout au moins momentanément. Cette malade a été revue depuis cette époque. L'amélioration qui simulait une guérison n'a duré que quelques semaines. D'ailleurs, lorsqu'elle est venue dans le service en 1877, c'était la troisième fois que M. Vulpian la soignait. Les deux autres fois, il avait obtenu une amélioration des plus remarquables, en la traitant au moyen du bromure de potassium et du choral hydraté employés simultanément à très-hautes doses.

Dans ces cas, il s'agit peut-être de névralgie de cause centrale; M. Vulpian, dans ses études sur les névralgies (cours de 1876), a cherché à prouver que souvent les névralgies sont de cause centrale. Bien des fois, devant les élèves de son service, il a insisté sur ce point de pathogénie si important.

OBSERVATIONS

Obs. GXXXII. — Paralysie faciale par altération périphérique. — Troubles trophiques de la moitié de la langue du côté paralysé. — Abolition apparente de la contractilité faradomusculaire. — Persistance de la contractilité galvano-musculaire. — Amélioration progressive de la paralysie.

Le nommé X... (malade venant du dehors), âgé de 31 ans, employé.

Renseignements. — Le malade, âgé de 31 ans, est employé de bureau.

Il n'a, jusqu'à ce jour, jamais été malade; depuis plusieurs années toutefois, il avait de violents maux de tête, qui survenaient au moindre excès et qui, très-souvent, étaient suivis de vomissement. Point de syphilis.

Sa grand'mère est morte d'un cancer du sein, et sa mère, atteinte d'une tumeur semblable au sein droit, a succombé un mois après l'amputation.

Le grand-père de X... est mort d'une hémorrhagie cérébrale ; son père, à l'âge de 58 ans, eut une attaque apoplectique, suivie d'une hémiplégie persistante du côté droit; quatre ans plus tard, il succombe consécutivement à une seconde attaque.

Quant à X..., après des excès de coït auxquels il s'est livré, dit-il, aussitôt après le repas, chaque soir, pendant près d'un mois, il est pris le 6 avril, dans la matinée, d'une céphalalgie violente avec tendance à la syncope.

Il va néanmoins à son bureau, mais son travail est difficile. Il a perdu un peu la mémoire. Tout en ayant conscience de son erreur il écrit un mot, un chiffre pour un autre; sa main droite n'obéit plus à sa volonté, et cepen-

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 609 dant il n'y a jamais eu le moindre affaiblissement dans le membre supérieur droit.

Le soir, X... fait de nouveaux excès de coït, et le 7 avril, au réveil, il se plaint d'une céphalalgie gravative trèsdouloureuse et d'un engourdissement de la mâchoire inférieure.

Le lendemain, la lèvre inférieure est pendante et inerte; la commissure labiale gauche n'est que bien peu entraînée vers le côté gauche et un peu en haut.

Tout le côté droit de la face est lisse, uni, sans expression ; on n'y distingue plus ni sillons, ni saillies.

La narine droite, aplatie, est sèche.

L'œil du même côté reste ouvert, la paupière supérieure ne pouvant plus s'abaisser. Les larmes, de ce côté, coulent sur la joue; — la conjonctive est légèrement injectée.

La parole n'est qu'un grognement; X... ne peut plus articuler ; il n'arrive pas à se faire comprendre. Il lui est impossible de cracher, de siffler. Sa bouche, mal fermée, laisse couler la salive.

Les aliments, une fois mâchés, séjournent en partie dans les sillons gingivo-labiaux du côté droit. Le malade mord assez souvent la membrane muqueuse de la joue droite.

La langue, déviée à gauche, lorsque le malade la tire hors de la cavité buccale, est rouge et très-douloureuse à droite ; elle est recouverte , de ce côté , d'une éruption aphtheuse. Les amygdales sont rouges et tuméfiées ; la luette est déviée à gauche, et le voile du palais affaissé dans sa moitié droite.

X... constate un peu de surdité du côté droit et une diminution dans le goût.

Toutefois, la sensibilité tactile n'est nullement affaiblie dans toutes les parties du côté paralysé.

Le 8 et le 9 avril, l'état du malade est le même ; la douleur de la langue est si vive, que X... n'a pu dormir.

11 consulte le 9 dans l'après-midi.

On lui prescrit trois frictions par jour avec le baume de Fioraventi; 50 cent, d'iodure de potassium à chaque repas, et une mouche de Milan derrière l'oreille.

10 avril. — Fièvre violente ; toute la tête est douloureuse.

12 avril. — Purgation avec de l'eau de Sedlitz.

13, 14 avril. — La fièvre a diminué, mais la céphalalgie et la douleur de la langue persistent (collutoire boraté).

15 avril. — La langue pèle, dit le malade; la fièvre, la céphalalgie disparaissent; la parole est moins difficile; mais la paralysie persiste, et, malgré six séances d'électrisation faradique et quatre frictions électriques à l'aide de la machine de Ramsden, le malade est à peu près dans le même état de paralysie.

Les courants faradiques sont douloureux, mais ne font aucunement contracter les muscles.

Etat actuel. 6 mai. — Homme brun, petit. Santé générale bonne. L'appétit paraît même plus développé qu'autrefois. Le sommeil est conservé. La parole est intelligible, quoique l'articulation des mots ne se fasse pas avec la facilité habituelle.

Le malade dit qu'il boit un peu plus qu'avant le début de l'affection.

Ni albumine, ni sucre dans les urines.

Du côté des membres supérieurs, des membres inférieurs, on ne constate rien de particulier.

Face. — Lorsqu'on examine la face, on voit une différence très-tranchée entre le côté droit et le côté gauche.

A droite, les plis du front sont complètement effacés ; la peau est lisse ; le sillon naso-labial est abaissé et beaucoup moins marqué que de l'autre côté. — Très-légère déviation des commissures labiales, au repos. L'œil droit est un peu moins ouvert que le gauche.

La peau présente sa coloration normale.

Pas de troubles vaso-moteurs appréciables, ni de troubles de sensibilité ; le malade raconte que, quelquefois, il éprouve dans les régions sourcilière et malaire, ainsi qu'au menton, quelques élancements douloureux.

Rien de particulier à gauche.

Aussitôt que le malade parle, la commissure labiale gauche est entraînée du côté correspondant ; les muscles de la face, de ce côté seulement, participent au mouvement, ceux du côté droit restant immobiles.

Ces phénomènes sont surtout accentués quand le malade rit.

Quand on lui dit de fermer les yeux, la paupière supérieure de l'œil gauche seule obéit au mouvement, tandis que celle de l'œil droit reste entr'ouverte ; l'œil exécute, comme celui du côté gauche, un mouvement de rotation qui porte la cornée en haut et en dedans, de telle sorte que la sclérotique se voit dans l'hiatus restant entre les deux paupières. L'œil de ce côté est plus larmoyant que l'autre. La conjonctive est plus vascularisée qu'à gauche.

La langue, lorsqu'elle est projetée hors de la bouche, se dévie légèrement à gauche.

Le malade, d'après les renseignements qu'il donne, aurait une perversion de la sensibilité gustative dans la moitié droite de l'organe ; il n'y a plus d'affection de la muqueuse linguale.

Pas de déviation du voile du palais.

La luette occupe sa position normale.

Rien de particulier du côté des oreilles.

La narine du côté droit reste immobile.

Le sommet de la tète, du côté droit, est dépourvu de cheveux ; de ce côté, il existe, un peu en dehors de la ligne médiane, une sorte de sillon qui part de la racine du nez et que l'on suit jusqu'à la région pariétale.

Le front paraît un peu atrophié en ce point.

Examen électrique (fait par M. Vulpian). — Du côté droit, sous l'influence du courant induit, on n'obtient aucune contraction des muscles de la face. Il est impossible de démêler si la sensibilité électrique est conservée dans ces muscles.

Avec ce même courant, mais plus faible, on produit de l'autre côté des contractions énergiques.

15 mai. — Examen de la sensibilité gustative. — Un grain de sel, posé sur le côté droit de la langue, même lorsque le malade l'applique contre le palais pour mieux goûter, ne donne lieu à aucune sensation. A droite, il est très-bien senti, et le goût salé est bien reconnu.

25 mai. — 2e examen électrique (fait par M. Vulpian). — Les courants continus font contracter les muscles paralysés avec un minimum de cinq éléments.

Ils se contractent plus énergiquement que ceux du côté sain, à excitation égale. Le malade sent moins l'excitation du côté malade.

Les courants induits forts ne font pas contracter les muscles paralysés, alors que les précédents, même avec l'intensité minimum, citée plus haut, les font contracter énergiquement.

Après cette séance d'électrisation, on constate une rougeur très-marquée de tout le côté gauche de la face, tandis que le côté malade reste pâle et ne présente pas la moindre trace de troubles vaso-moteurs.

Traitement. — Le malade vient se faire électriser tous les jours avec la machine à courants induits (séance de quelques minutes de durée). Il prend en même temps une petite quantité d'iodure de potassium chaque jour (0,50, puis 1 gramme).

Au bout d'un mois environ, le malade fait mieux aller sa mâchoire ; la parole est moins gênée, et quelques muscles de l'angle naso-génien entrent volontairement en

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 613 contraction, particulièrement le transverse du nez, ce qui n'avait pas lieu auparavant.

Ce malade a été obligé de retourner dans son pays. Il nous a écrit, en date du 30 septembre 1877. A cette époque, il n'était pas encore guéri. Il s'était soumis, pendant quelques semaines, à l'action des courants galvaniques. Il lui a semblé que ces courants avaient nettement amélioré son état. Plus tard, il serait revenu à l'emploi des courants induits, saccadés. Il y aurait eu, à un moment, un peu de contracture de certains des muscles qui ont été paralysés ; puis la contracture a cédé peu à peu, et les mouvements volontaires ont reparu, mais ils n'offraient pas encore, à la date susdite, l'étendue et la force qu'ils ont dans l'état normal.

Remarques. — On s'est demandé quel était le siège de la lésion du nerf facial, chez ce malade. Il n'est pas douteux, d'après M. Vulpian, que l'on constatait chez lui les signes d'une paralysie dite périphérique, c'est-à-dire produite par une lésion atteignant le nerf soit dans ses noyaux d'origine bulbaire, soit dans son trajet entre ces noyaux et le ganglion géniculé. Mais il y a eu, au moment même où se manifestait la paralysie, et même dès l'avant- veille, une céphalalgie violente et quelques troubles intellectuels, entre autres une diminution de la mémoire. Et il y avait encore, en septembre 1877, au dire du malade lui-même, un peu d'alourdissement intellectuel. En outre, l'articulation des mots avait été difficile, presque impossible au début, puis les mouvements de la mâchoire inférieure avaient été euxmêmes affaiblis. M. Vulpian a donc pensé que ce n'était point là un cas simple de paralysie faciale de cause périphérique : suivant lui, il y a eu, probablement en même temps qu'une lésion des noyaux d'origine des nerfs facial et trijumeau (surtout du nerf masticateur) du côté gauche, dans le bulbe rachidien et la protubérance annulaire, une

altération du cerveau proprement dit. Si cependant la pathologie ou la physiologie expérimentale avait démontré qu'une lésion de l'écorce cérébrale, dans un point déterminé, peut donner lieu à une paralysie faciale avec affaiblissement et même abolition apparente de la contractilité faradique des muscles du même côté , on aurait été autorisé, suivant M. Vulpian, à faire dépendre d'une lésion corticale de ce genre tous les phénomènes observés.

Obs. CXXXIII. — Névralgie de la branche ophthalmique du nerf trijumeau du côté droit. — Troubles trophiques de la peau de V orbite, de la cornée, etc. — Anesthésie. — Inefficacité du traitement par Viodure de potassium, les hautes doses de bromure de potassium et de chloral, Vaconitine.

X..., 48 ans. Entrée le 18 octobre 1875 à l'hôpital de la Charité (service de M. Trélat) .

Antécédents. — Cette femme a eu 3 enfants et une fausse couche. — En outre, elle a été atteinte d'une entérite, il y a quelques années; fièvres intermittentes à l'âge de 25 ans. Aucun des renseignements qu'elle donne ne conduit à l'hypothèse d'une syphilis plus ou moins ancienne.

Bien réglée depuis l'âge de 14 ans, elle a cessé d'avoir ses règles en janvier 1875. Trois mois après, au commencement d'avril, la moitié droite de la face se tuméfie et devient le siège, alternativement, de chaleur et de froid, et en même temps de douleurs excessivement vives, spontanées, surtout dans la région sus-orbitaire.

La malade constate aussi une diminution persistante de la sensibilité dans toute cette région. Ayant consulté un médecin, elle suivit un traitement à l'iodure de potassium pendant les six mois qui précédèrent son entrée à l'hôpital. En même temps apparurent les premiers troubles de la vision. Subitement, la vue était obscurcie par des brouillards qui disparaissaient rapidement; mais, à cette époque,

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 615 il n'y avait pas encore trace de lésions appréciables de l'œil.

Enfin, dans les premiers jours de novembre, elle fut prise tout à coup, dans une promenade, d'embarras de la parole. Il lui était impossible, dit-elle, de dire l'adresse de sa fille, chez laquelle elle voulait se rendre, tandis qu'elle prononçait bien tous les autres mots ; cet état persista une demijournée.

Etat actuel. — Femme âgée de 48 ans; pas d'émaciation bien manifeste. On ne constate pas d'expression habituelle de souffrance; il n'y a ni déviation des traits, ni mouvements spasmodiques de la face. L'examen de la malade, à son entrée à l'hôpital, permet de constater que l'œil gauche est sain; au contraire, on remarque, du côté droit, un léger trouble diffus, superficiel, de la cornée, qui a perdu sa transparence et sa sensibilité.

Légère hyperémie de la conjonctive sans injection du cercle périkératique. Sensibilité de cette muqueuse abolie ; sécrétion notablement diminuée.

L'iris a une teinte jaunâtre; la pupille est régulière, mais se dilate péniblement par l'atropine. La tension du globe est diminuée. Champ visuel normal.

L'examen à Fophthalmoscope ne révèle rien d'anormal dans les milieux et clans les membranes profondes de l'œil.

L'orbiculaire des paupières, le releveur de la paupière supérieure, les muscles de l'œil sont tous sains.

L'anesthésie de la peau et des muqueuses sous la dépendance de la branche ophthalmique du nerf trijumeau droit est complète. Il y a aussi une anosmie marquée, du côté droit. Les mouvements de diduction de la mâchoire inférieure sont difficiles. La malade souffre continuellement dans la profondeur de l'orbite, au pourtour de l'œil, au niveau de l'os malaire. La souffrance est continue; de plus, la douleur est exacerbante. — Par instants, en effet il

se produit de violents élancements douloureux, soit dans l'œil, soit sur le pourtour de l'orbite. — Au niveau de l'os, malaire, du trou sous-orbitaire , aux échancrures du frontal, on provoque, par la pression, une vive douleur.

Pendant ces crises douloureuses, la conjonctive rougit, la cornée devient comme trouble, et la sécrétion des larmes est considérablement augmentée.

Les accès névralgiques se produisent jour et nuit; quelquefois, ils empêchent tout sommeil. Ces accès, qui se répètent vingt fois, trente fois, quelquefois plus, sont si douloureux, que souvent ils arrachent des cris à la malade. Lorsque la névralgie a été violente pendant la nuit, les paupières, surtout l'inférieure, sont, au matin, un peu œdémateuses.

La santé générale est assez bonne. — L'examen des organes thoracique et abdominaux ne révèle rien d'anormal. Urine normale.

Traitement. — On institue, comme essai, le traitement mercuriel spécifique. — Au bout d'un mois, il n'avait produit aucun résultat. La cornée transparente de l'œil droit est exulcérée par points.

18 novembre 1875. — Vésicatoire à la région sus-orbitaire. La sérosité du vésicatoire ayant coulé dans l'œil, au

moment du pansement, il y a une assez vive irritation des membranes oculaires.

19 novembre. — L'irritation oculaire de la veille a complètement disparu. L'œil offre le même aspect qu'avant l'accident. Toute la partie supérieure de cette membrane est le siège d'un pointillé ulcératif superficiel, tandis que le centre est creusé d'une vaste ulcération qui atteint les couches profondes de la cornée. La paupière supérieure est tuméfiée; mais la malade n'accuse aucune gêne, aucune douleur.

On fait des instillations d'atropine et la compression permanente.

20 novembre. — Même état, même traitement.

21 novembre. — ■ Les ulcérations, moins celle du centre, marchent vers la réparation.

^novembre. — Le pointillé ulcératif a complètement disparu; l'ulcération centrale existe seule, mais elle diminue d'étendue et de profondeur.

Du 24 novembre au 9 décembre, pas de modification sensible; on voit alors l'ulcération centrale guérie, et à sa place, comme à la place du pointillé, une coloration opaque, nacrée, de la cornée.

On modifie ainsi le traitement : collyre au borax; courants continus contre les douleurs. Le 15 décembre, la cornée avait repris sa transparence.

Jusqu'au 23 décembre, rien de nouveau; la sensibilité de la conjonctive commence à revenir.

A parLir du 23 décembre, de gros vaisseaux sont vus sur le bord de la cornée. Ils envahissent rapidement toute la surface de cette membrane.

Le 1er janvier 1876, on apercevait un petit infarctus hémorrhagique au pourtour de la cornée transparente. Toute la partie inféro-externe de cette membrane est grisâtre, opaque, et a l'aspect d'un verre dépoli.

Le 8 janvier, il y eut une mortification de la muqueuse de l'aile droite du nez.

L'aspect vitreux de la cornée s'accentue; toute la zone opaque s'entoure d'un cercle ulcératif plus marqué en dehors, de sorte que le centre est fermé par une petite eschare. L'iris devient terne, tomenteux; la pupille se resserre, malgré l'atropine. Le globe de l'oeil est plus mou. La mortification augmente d'étendue ; les parties saines de la cornée sont un peu moins brillantes que de coutume. Toute la face colorée est rouge et bouffie.

10 mars. — La nécrose fait des progrès ; la conjonctive scléro-palpébrale est desséchée.

15 mars. — Le globe devient encore plus mou, et il diminue de volume.

17 mars. — Les douleurs sont très-vives. La sensibilité est revenue, excepté aux régions frontale et palpébrale, qui restent insensibles. On pratique, au pourtour de l'orbite, des frictions à l'onguent napolitain.

18 mars. — L'iris est de plus en plus terne; l'eschare de la cornée tombe; puis, dès ce moment, il y a un commencement de réparation de la 'membrane, sans que la sensibilité soit modifiée.

C'est alors qu'au milieu du mois de mars, la malade fut atteinte d'un érysipèle de la face. Cet érysipèle survint sans cause appréciable. Il débuta à droite, envahit le nez, le front, la joue gauche. La température arriva d'emblée à 40°. Cet érysipèle était phlycténoïde ; il dura quelques jours seulement.

L'œil ne fut pas influencé par l'érysipèle. A cette époque, la sensibilité reparut un peu au menton.

Rien de notable en avril et mai, sinon les douleurs circum-orbitaires, douleurs vives, combattues par l'onguent gris et l'électricité.

Dans les premiers jours de juin, nouvel érysipèle, débutant à droite. Fièvre avec 40°, pendant 8 jours. Phlyctènes; cuir chevelu envahi ; guérison.

Trois jours après, nouvelle poussée érysipélateuse, toujours phlycténoïde ; elle dure encore 8 jours.

A la suite de ces accidents, les troubles de la cornée reparaissent dans les mêmes points.

La sensibilité tend à revenir au-dessous du globe oculaire droit; mais, depuis ces accidents, la malade est sujette à des bouffées de chaleur, de ce côté de la face. Il y a également du gonflement du nez et de la joue.

Soumise à l'électricité à courants interrompus, la malade éprouve un mieux sensible.

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 619 Elle entre dans le service de M. Vulpian dans le mois de janvier 1877. Pendant les premiers jours qui suivirent celui de son entrée, la malade eut des alternatives de mieux et de plus mal, mais ne présenta rien de particulier.

Jusqu'au mois de mars, l'électricité n'a pas été appliquée ; les troubles de l'œil ont reparu. Aujourd'hui (avril), elle présente encore sur la cornée une opacité assez étendue, et la vue est très-affaiblie.

Les douleurs sont devenues plus fortes dans tout le côté droit de la face.

On donne du bromure de potassium à la dose de 6 grammes, et on le pousse jusqu'à 8 et 10 grammes. Les douleurs diminuent de temps en temps, puis reprennent de nouveau. On n'a d'ailleurs pas pu prolonger longtemps l'emploi de ce sel. Dès qu'on atteignait la dose de 8 ou 10 grammes' par jour, il se produisait un affaiblissement considérable et une tendance très-marquée à la démence, La démence a été même très-manifeste, à deux reprises, après dix à douze jours d'ingestion quotidienne de 4 grammes de bromure. Affaissement cérébral, agitation légère et délire d'action pendant la nuit, défécation et miction à terre, etc. La suspension du médicament a été suivie du retour des facultés intellectuelles au bout de 2 ou 3 jours.

On supprime le bromure de potassium pour donner du chloral, puis de l'iodure de potassium.

L'état de la malade reste le même ; la vue seule s'améliore.

A la fin de juin, elle eut une nouvelle poussée du côté de l'œil; il existait alors une kérato-conjonctivite intense, qui disparut assez vite sous l'influence de l'action d'un collyre au borax.

L'électricité est également appliquée et ne donne pas de grands résultats.

Chez cette malade, on a aussi essayé, mais sans succès, le-salicylate de soude en potion à la dose de 4, 6, 8 grammes et l'aconitine en injections sous-cutanées dans la région temporale. Au mois d'août , il n'y avait guère de modification dans l'état local, ni dans l'état général.

Obs. CXXXIV. — Tic douloureux de la face, datant de quinze ans. — Accès douloureux se rapprochant de plus en plus jusqu'à devenir continus. — Attaque apoplectique. — ■ Hèmorrhagie cérébrale. — Mort rapide. — Autopsie.

Le nommé Champion, âgé de 65 ans et 6 mois, maréchal ferrant, entré le 15 mars 1877, salle Saint-Jean-de-Dieu , lit n° 22.

Renseignements. — Ce malade dit s'être toujours bien porté.

Vers l'âge de 14 ans, il eut, dans le Berry, des fièvres intermittentes qui durèrent trois mois; elles ne se sont pas reproduites.

Il reconnaît avoir bu souvent avec excès, surtout du vin. Pas d'antécédents syphilitiques. Rien à noter du côté des parents.

Il est marié et père d'une fille parfaitement bien portante.

Jamais d'accidents rhumatismaux, quoique son métier le prédispose aux refroidissements brusques.

Dès l'âge de seize ans, il avait souvent mal aux dents ; une grande partie de celles-ci étaient cariées ; les autres se déchaussèrent presque toutes ; il en fit arracher un certain nombre, et il ne lui en reste presque plus.

Il y a 15 ans, sans raison appréciable, il fut pris tout à coup, dans la joue gauche, de douleurs atroces ; il lui semblait qu'on lui enfonçait des couteaux dans cette joue.

En même temps, il lui était absolument impossible d'ouvrir la bouche, si ce n'est en employant les deux mains ;

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 621 c'était en procédant ainsi qu'il pouvait ingurgiter quelques cuillerées de- bouillon. Ces douleurs, s'exaspérant plusieurs ibis par jour, durèrent huit jours.

Son œil gauche clignait un peu, dit-il, pendant les crises.

Un mois après, ces crises le reprirent et furent bientôt arrêtées par des applications de vésicatoires sur la joue et du sulfate de quinine à l'intérieur.

Au bout de quelque temps, les accès le reprirent encore, et, à partir de ce moment, ils revinrent tout les cinq mois environ.

Puis ils se rapprochèrent, survinrent tous les trois mois, tous les deux mois, tous les mois et enfin tous les quinze jours.

Les clignements de l'œil s'accentuèrent de plus en plus, et enfin, depuis 5 ou 6 ans, la face est grimaçante du côté gauche.

L'œil gauche commence à larmoyer, et ce larmoiement alla en augmentant.

Jamais il ne ressentit de douleur dans la partie droite de la face ; jamais il ne vit cette région se contracter , grimacer convulsivement comme la gauche.

Depuis le mois de septembre dernier, la douleur, intermittente jusqu'alors, s'établit en permanence à gauche, ainsi que les grimaces convulsives et le larmoiement de ce même côté.

Tous les jours, depuis cette époque, il est pris de quatre à cinq accès épouvantables comme intensité de douleurs ; la durée de ces accès varie, d'après son dire, entre quelques secondes et deux ou trois minutes. Ces accès viennent surtout quand il mange, et c'est avec frayeur qu'il commence ses repas, malgré son excellent appétit.

La douleur continuant et augmentant même, les accès douloureux devenant plus fréquents, il entra à l'hôpital le 15 mars 1877.

Etal actuel. — C'est un homme un peu vieux pour son

âge, légèrement amaigri. Son visage présente une vague

expression de tristesse et d'anxiété ; les traits sont un peu

tirés à gauche.

L'œil gauche, un peu plus fermé cpie le droit, est le siège

d'un clignement fréquent et d'un écoulement continuel de

larmes.

On constate, par moments, à gauche, des mouvements choréiformes, dans le peaucier, les muscles de la face, l'orbiculaire. Les cheveux et la barbe présentent la même coloration à droite et à gauche.

Pendant que nous l'interrogeons, le malade se met à manger, quoique avec une grande appréhension, et il nous avertit que ses crises vont survenir. En effet, pendant son repas, qui dure environ un quart d'heure, il est pris de trois accès douloureux de quelques secondes chacun.

L'œil gauche se ferme et est agité, par moments, de mouvements convulsifs ; la joue s'élève, les muscles de la face se contractent, les traits se dévient un peu à gauche.

Le malade ferme l'œil droit volontairement; il ferme aussi la bouche, il n'ose plus manger ; la tête est fléchie en avant et à gauche, les mains portées vers la figure, la face un peu congestionnée. Le malade demeure ainsi quelques secondes dans une angoisse excessive. Puis tout cesse, et, sauf une douleur continue, mais beaucoup plus légère dans la joue gauche (c'est plutôt une sensation de tension), le malade ne ressent plus rien.

Le malade se remet à manger, et cet accès douloureux le reprend encore deux fois en notre présence.

Le siège de la douleur permanente est à gauche, et le malade la limite parfaitement, dans l'espace compris dans le tracé suivant : ligne tirée de la partie supérieure de l'articulation temporo-maxillaire gauche à l'angle externe de l'œil, puis suivant la bordure inférieure de la paupière

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 623 supérieure jusqu'à l'angle interne de l'œil. De là, la ligne s'étend le long du sillon naso-labial jusqu'à la commissure gauche, puis la moitié du bord supérieur de la lèvre inférieure jusqu'à la partie médiane de cette lèvre inférieure; elle descend alors verticalement jusqu'à la symphyse du menton, pour suivre d'avant .en arrière le bord inférieur du maxillaire inférieur jusqu'à l'angle, et remonter ensuite jusqu'à l'articulation temporo-maxillaire, en longeant le bord postérieur de la branche montante.

De plus, toute la partie interne, muqueuse, de la joue et de la bouche, répondant à ce tracé, est douloureuse. La langue n'est pas le siège de névralgie.

Quant à la douleur d'accès, elle part au niveau de l'articulation temporo-maxillaire gauche et s'irradie dans les régions précitées. A la pression, on constate nettement, à gauche, un point mentonnier douloureux, et un autre excessivement douloureux au niveau de l'épine de Spyx. On le produit en introduisant le doigt dans la bouche du sujet. Pas de point sous-orbitaire. Pas de. douleurs d'aucune sorte dans la langue.

La sensibilité de la face est partout absolument intacte.

Depuis quelque temps, le malade voit la vue et l'ouïe s'affaiblir un peu du côté gauche.

L'intelligonce est intacte; le malade dort bien, et, couché dans une attitude spéciale , n'est jamais réveillé par des accès douloureux.

Rien de particulier dans la contractilité et la sensibilité des membres supérieurs et inférieurs.

Le malade dit avoir beaucoup maigri depuis trois ans.

Légère déformation dans la partie latérale gauche du thorax, partie où il a reçu autrefois un coup de pied de cheval.

Le murmure vésiculaire est amoindri à gauche.

Le cœur est un peu hypertrophié; irrégularités notables;

faux pas du cœur. Pas de souffle, mais bruit de galop. Les

radiales sont flexueuses et athéromateuses.

Foie. Sain. —Raie. Saine. — Urine. Normale. — L'appétit est excellent.

Traitement (16 mars). — M. Vulpian ordonne : bromure de potassium, 8 grammes.

20 mars. — Le malade a pris, chaque jour, 8 grammes de bromure de potassium. Le tic douloureux augmente et en intensité et en durée. Le malade se réveille la nuit. Suppression du bromure de potassium. Pilules à 0 gr. 0005 (deux, puis trois, puis quatre par jour) d'atropine. Electrisation des muscles du côté gauche , qui ne répondent nullement aux courants interrompus dans les parties douloureuses.

22 mars. — Les accès douloureux augmentent; le malade pousse des cris à chaque instant de la journée.

24 mars. — Il est pris subitement, vers cinq heures du soir, d'une hémiplégie droite complète. Toute la partie droite est dans la résolution et complètement insensible. Coma absolu. Pas de contracture.

La déviation de la face, à gauche, est beaucoup plus marquée qu'auparavant. Évacuations involontaires. Le coma continue.

25 mars. — Le malade meurt dans la soirée.

Autopsie. — Cavité crânienne. Cerveau. — Rien d'apparent à l'extérieur, si ce n'est, à la face externe, au niveau de la première circonvolution frontale, en avant de la scissure de Rollando, une légère teinte hortensia des deux côtés, mais surtout appréciable à gauche.

La pie-mère est injectée et adhérente sur la face externe du cerveau.

Les branches superficielles, pariétales et frontales de la sylvienne sont très-adhérentes, surtout du côté droit ; elles sont très-athéromateuses.

Plexus choroïdes congestionnés.

A la coupe, on voit, à la face interne de l'écorce grise des circonvolutions, une teinte hortensia assez accentuée.

Lobe cérébral gauche. — Sur une coupe transversale, on rencontre, immédiatement au-dessous de l'insula de Reil, en dedans de l'avant-mur, dans le noyau extra-ventriculaire du corps strié, un petit foyer hémorrhagique longitudinal de 3 à 4 millimètres de longueur et de 1 centimètre de profondeur; il a coupé les fibres de la capsule interne et décollé l'avant-mur. Ce foyer est rouge ; il contient un caillot récent. Autres parties : normales.

Lobe cérébral droit. — On remarque, de ce côté, de petits pertuis lacunaires dans le corps strié. Pas d'autres lésions.

Le cerveau tout entier, et la substance blanche en particulier, sont parsemés de ces lacunes.

Les artères vertébrales, et toutes les artères du cerveau en général, sont athéromateuses ; les frontales constituent un tuyau rigide.

A l'œil nu, le bulbe, la protubérance, le cervelet, ne présentent rien de spécial à noter. Il en est de même sur les coupes. Les ganglions de Gasser et les deux nerfs trijumeaux ont un aspect normal.

Cavité thoracique. — Le tissu musculaire du cœur est mou, flasque. Plaques de péricardite anciennes. Pas de lésions d'orifices. Les artères coronaires sont très-athéromateuses.

Très-peu d'athérome à l'origine de l'aorte. A la bifurcation, au niveau de la naissance de l'iliaque interne et externe, l'aorte présente un rétrécissement athéromateux qui semble obstruer presque complètement l'iliaque interne.

Les poumons sont congestionnés et emphysémateux ; pas de productions néoplasiques.

Cavité abdominale. — Le foie, la rate et les reins sont très-congestionnés. Pas de lésions appréciables.

L'autopsie n'a pas pu être complétée par une dissection des branches du nerf trijumeau jusqu'à leur périphérie, ni par un examen microscopique de ces branches. La protubérance annulaire et le bulbe n'ont pas été emportés, comme on l'avait indiqué, pour être soumis à des recherches ultérieures, après durcissement convenable.