ARTICLE PREMIER
A. — niéningo-myélite sub-aiguë.
Les méninges rachidiennes peuvent, isolément, sans que la moelle participe d'une façon très-notable au processus, être atteintes d'inflammation ; celle-ci occupe ou toutes les membranes à la fois, ou une d'entre elles séparément; les termes de pachy-méningite, arachnitis, pie-mérite et mieux lepto méningite, répondent à ces diverses variétés du siège de l'inflammation. Le plus souvent, lorsqu'il s'agit de la lepto-méningite spinale, le nom de méningo-myélite s'impose au clinicien, car les symptômes de la maladie ne peuvent en général s'expliquer qu'en admettant que la moelle épinière est elle-même, à un certain degré, le siège d'une irritation inflammatoire plus ou moins superficielle.
La méningite spinale aiguë ou subaiguë frappe habituellement, toutes les deux ensemble, l'arachnoïde et la piemère, et les couches superficielles de la moelle épinière. Produite quelquefois par le traumatisme, les tumeurs, les irritations de la moelle, elle se rencontre encore dans le cours de la pneumonie, de la fièvre typhoïde, de la scarlatine, de l'érysipèle, du rhumatisme articulaire aigu ou subaigu, etc. Dans une autre ordre d'idées, le froid, les
MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 627 efforts musculaires excessifs ou prolongés en sont aussi les causes indiscutables. Chez le malade de l'observation CXXXV, il s'est agi probablement d'une atteinte rhumatismale des enveloppes de la moelle et de ce centre nerveux.
Le malade, âgé de 34 ans, a toujours été bien portant; il exerçait la profession de boulanger, profession pénible, dans laquelle les ouvriers sont exposés à de fréquents refroidissements. Le 1er mars dans la matinée, en revenant de travailler, il se sentit mal à l'aise ; presque aussitôt, il eut un violent frisson qui dura cinq heures; ce frisson fut suivi d'une chaleur très-vive et de sueurs abondantes. Dès le soir de ce jour, le malade éprouva une douleur lombaire très-intense; elle était assez forte pour lui arracher des cris quand on remuait son lit.
Les jours suivants, la fièvre ne reparut plus; mais la douleur persista toujours, continue, exacerbante par moments; elle occupait les lombes, et elle s'irradiait dans les cuisses.
Ces douleurs existaient depuis sept semaines, tantôt violentes, tantôt plus faibles, quand le malade se décida à entrer à l'hôpital. A cette époque, 23 avril, les douleurs étaient localisées de chaque côté de la colonne lombaire, au niveau du sacrum. Dans cette région, la pression était très-douloureuse ; la douleur était plus vive à gauche qu'à droite; irradiations douloureuses dans les cuisses; sensibilité intacte; la marche était difficile, à cause des douleurs. Il y avait encore de temps à autre un léger état fébrile.
Au bout de quelques jours, le malade maintenait sa cuisse gauche demi-fléchie. Quand on voulait 1 étendre, il souffrait beaucoup dans les lombes. Un peu plus tard, les douleurs des cuisses disparurent, et elles se fixèrent au niveau de l'articulation sacro-iliaque gauche.
On appliqua des ventouses scarifiées; on mit des vésicatoires. Le 2 mai, il survint une douleur en ceinture, au
niveau de l'ombilic, et des contractions fibrillaires dans les masses musculaires de la région antérieure de la cuisse. Il y eut aussi, à cette époque, de la rétention d'urine qui dura trois jours.
Tous ces phénomènes, dans l'espace de trois mois, ont été tantôt s'aggravant, tantôt s'améliorant ; ils ont toujours prédominé à gauche.
M. Yulpian, en présence de ces variations des symptômes, porta d'abord, sous toute réserve, le diagnostic rhumatisme aigu des méninges rachidiennes, ou méningomyélite aiguë légère. Après quelques jours d'examen, il n'avait plus de doute et affirmait l'existence d'une méningomyélite probablement de cause rhumatismale.
C'est dans des cas semblables que le diagnostic est parfois très-difficile, et que l'affection méningée peut être confondue avec les arthrites rhumatismales ou blennorrhagiques de la colonne vertébrale. M. Vulpian a insisté bien souvent sur ces faits.
OBSERVATION
Obs. GXXXV. — Méningo-my élite sub-aiguê.
Le nommé G... Louis, âgé de 34 ans, boulanger.
Entré le 23 avril 1877, salle Saint-Jean-de-Dieu, lit n° 13.
Renseignements. — Le malade ne présente rien de particulier à noter au point de vue de l'hérédité. Il n'a jamais été atteint d'une affection grave quelconque. Il n'a pas eu de rhumatisme caractérisé, sous une forme ou sous une autre.
Le 1er mars au matin, en sortant de son travail, il se sentit mal à l'aise; il fut presque aussitôt pris d'un frisson, qui dura depuis six heures du matin jusqu'à une heure de
MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX m l'après-midi. Ce frisson fut suivi d'une chaleur très-vive et ensuite de sueurs abondantes. Le médecin, qu'il vit ce jour même, lui aurait prescrit 5 pilules contenant chacune 0 gr. 10 de sulfate de quinine; le lendemain, dans la journée, 4 pilules, et le soir 3 pilules ; la fièvre disparut.
Dès le soir du 1er mars, le malade avait éprouvé une douleur lombaire très-intense, au point de ne pouvoir se retourner dans son lit ; il poussait des cris lorsqu'il était obligé de se déplacer. La cessation de la fièvre, sous l'influence du sulfate de quinine, ne coïncida pas avec une amélioration sous le rapport de la douleur. Cette douleur persista, toujours continue, exacerbante. Le maximum de la douleur siégeait aux lombes et dans les cuisses ; jamais il n'y a eu de paralysie véritable des membres inférieurs, mais seulement un peu de faiblesse.
Au bout de sept semaines, voyant que son état persistait, le malade se décida à entrer à l'hôpital.
23 avril. État actuel. — Homme assez grand, très-maigre. Sa figure exprime la souffrance. La peau est pâle, sèche. — T. A. : 38°, 5. Appétit presque nul. Le sommeil est interrompu par des douleurs incessantes. — Celles-ci sont localisées au niveau du sacrum. La pression y est très-douloureuse, surtout à gauche de la colonne vertébrale. Irradiation douloureuse dans les cuisses.
Légère parésie des membres inférieurs. La marche est difficile, surtout à cause des douleurs. La sensibilité est intacte. L'amaigrissement des membres inférieurs est assez prononcé, mais il faut remarquer que cet amaigrissement est général ; il existe aux membres supérieurs, au tronc, à la face, comme aux membres inférieurs. — Ces derniers sont fréquemment le siège de contractions fibrillaires assez intenses.
Tous les organes sont sains. — Souffle doux au premier
temps, clans les vaisseaux du cou. — Urine normale. —
La miction est facile.
24 avril. — Le malade maintient sa cuisse gauche demifléchie. L'extension lui cause une très-vive douleur aux lombes. La flexion .est involontaire et se fait malgré le malade, qui ne peut pas maintenir sa cuisse étendue, T. A. : 38°,1. L'appétit est toujours très-médiocre.
La douleur paraît siéger dans les articulations sacroiliaques, surtout clans celle du côté gauche. Les douleurs des cuisses ont disparu.
M. Yulpian diagnostique une inéningo-myélite subaiguë.
Traitement. — Ventouses scarifiées : cinq de chaque côté de la colonne vertébrale, sur la région dorsale inférieure et la région lombaire supérieure. Sulfate de quinine: 1 gramme en 2 paquets.
Le lendemain, il y a une amélioration notable. Les douleurs sont beaucoup moins vives.
Cette amélioration ne dure pas. Trois jours après l'application des ventouses, les douleurs ont repris leur intensité première et tendent même à devenir plus vives encore.
2 mai. — Douleur en ceinture très-vive au niveau de l'ombilic. Quelques contractions fîbrillaires clans les masses musculaires de la région antérieure de la cuisse.
En même temps, rétention d'urine ; elle persiste trois jours, pendant lesquels on est obligé de sonder le malade. T. A. : 37°, 8. Les douleurs lombaires sont toujours vives. Urine normale. Yésicatoires sur la même région que la première fois.
15 mai. — Douleurs vives dans la région lombaire inférieure et sur les côtés de la région sacrée supérieure, surtout à gauche. Ventouses scarifiées sur la région lombaire.
16 mai. — Amélioration. Les douleurs sont moins vives. L'amélioration est encore de très-courte durée.
MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 631 Les jours suivants, des contractions fibrillaires assez intenses se produisent encore, mais à intervalles irréguliers. Chaque fois que ces contractions se manifestent, la douleur lombaire augmente d'intensité.
25 mai. — Application de 12 pointes de feu, à l'aide du thermo-cautère Paquelin sur la partie inférieure de la région dorsale et la partie supérieure de la région lombaire, des deux côtés de la colonne vertébrale.
26 mai. — Amélioration. Douleurs moins vives. Le malade peut faire quelques pas autour de son lit en se tenant aux barreaux.
28 mai. — Les douleurs ont reparu presque aussi vives , et, avec elles, l'impossibilité de se tenir debout.
29 mai. — Application de 12 pointes de feu dans la même région.
29 mai. — Amélioration.
1er juin. — Les symptômes reparaissent : tous les phénomènes, douleurs, contractions fibrillaires, sont plus marqués à gauche. On donne : iodure de potassium, 1 gramme, à prendre dans un quart de verre d'eau, immédiatement après le déjeuner; vin de quinquina.
5 juin. — L'appétit est un peu revenu. Les douleurs lombaires persistent encore, ainsi que la douleur en ceinture. T. A. : 37°, 1. On continue l'iodure de potassium. Nouvelle application de pointes cle feu.
10 juin. — Les douleurs ont diminué d'intensité. Amélioration progressive de l'état général. Il semble y avoir un peu d'atrophie des muscles de, la cuisse gauche ; mais la mensuration ne donne pas de résultats bien nets. En tout cas, la contractilité musculaire est tout à fait intacte. M. Yulpian prescrit des injections sous-cutanées de 1 centigramme de morphine dans les masses sacro-lombaires, alternativement à droite et à gauche.
Le malade, à la fin du mois, part en convalescence pour
Vincennes. Son état général était très-amélioré. La marche était redevenue possible ; cependant la fatigue était rapide. — Les douleurs lombaires se produisaient encore quelquefois, mais très-atténuées.
Remarque. — M. Vulpian, depuis qu'il a donné ses soins à ce malade, a eu à traiter d'autres cas plus ou moins analogues. Dans un cas où la cause était très-manifestement rhumatismale, et où l'affection méningo-myélitique ne datait que de 10 jours, l'emploi du salicylate de soude à la dose de 6 à 8 grammes a produit des effets rapides. Tous les symptômes ont diminué très-notablement d'intensité en deux ou trois jours. La guérison a été d'ailleurs activée ultérieurement par l'application de pointes de feu sur la région rachidienne, d'où irradiaient les douleurs. Dans un cas datant de 5 mois , l'emploi de l'iodure de potassium à l'intérieur et l'application de pointes de feu sur la région douloureuse de la colonne vertébrale ont aussi eu pour résultat une amélioration des plus promptes.
B. — Méningite chronique.
La méningite chronique , cérébrale ou spinale , ou cérébro-spinale, est une affection relativement commune, mais dont le diagnostic est entouré de tant de difficultés, qu'on hésite toujours, comme le fait remarquer M. Vulpian, à le porter.
Les méninges sont envahies par l'inflammation chronique sur une étendue plus ou moins grande; la lésion inflammatoire peut être limitée à la dure-mère, face externe ou face interne, à l'arachnoïde, à la pie-mère, ou bien elle occupe ces trois membranes à la fois.
Les lésions consistent en des épaississements plus ou moins considérables, le plus souvent visibles à l'œil nu; d'autres fois, ils ne sont reconnaissables qu'à l'examen
MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 633 histologique. Le tissu nouveau est dense, fibroïde, ou grisâtre et vascularisé ; la cavité arachnoïdienne, dans certains cas, est complètement oblitérée. M. Vulpian, à ce propos , faisait remarquer que les obstacles apportés au déplacement du liquide céphalo-rachidien, par la disparition de la cavité séreuse arachnoïdienne, devaient probablement, dans certaines conditions, exercer une influence plus ou moins notable sur le fonctionnement des centres encéphaliques.
Il est à peine besoin d'ajouter que, dans la méningite spinale chronique, comme dans la méningite spinale aiguë, il y a toujours souffrance plus ou moins marquée de la moelle.
La symptomatologie est vague, obscure : généralement, il existe des douleurs plus ou moins vives de la région rachidienne, des jambes, des cuisses; ces douleurs sont aiguës, irrégulières, lancinantes, contusives, etc. Si les méninges cérébrales participent à l'inflammation , les mêmes douleurs sont observées du côté de la face ; fréquemment, on trouve de l'hyperesthésie cutanée ; des contractures surviennent quelquefois. Elles sont , d'habitude, précédées par des contractions fibrillaires des muselés, contractions d'ailleurs toutes transitoires.
On s'accorde à reconnaître, comme causes principales des méningites chroniques, l'alcoolisme, la syphilis, la diathèse rhumatismale, etc. ; certains auteurs se sont même attachés à décrire les formes spéciales, d'après eux, de méningites chroniques que l'on peut rencontrer suivant telle ou telle cause.
L'observation CXXXVI est un exemple de méningite chronique, principalement spinale, développée chez un malade âgé de trente-six ans, à la fois syphilitique et alcoolique. De plus, il était atteint d'épilepsie essentielle ayant débuté vers l'âge de quatorze ans. Le travail irri-
tatif des membranes spinales a-t-il commencé avant l'explosion de l'épilepsie? Les aliénistes ont décrit, comme lésion possible de l'épilepsie essentielle, des épaississements méningés; dans le cas actuel, il serait difficile de répondre avec quelque assurance à la question que nous avons posée. Mais il est peu probable que l'épilepsie ait eu pour cause productrice un processus phlegmasique chronique des méninges. Il est à présumer que l'irritation chronique des membranes de l'encéphale et de la moelle épinière était de date plus récente et due surtout à l'alcoolisme.
Le malade, à l'âge de quatorze ans, éprouva très-fréquemment des éblouissements ; il voyait des lumières, et il perdait connaissance ; il se réveillait complètement brisé et anéanti. Ces attaques durèrent deux ans.
A vingt-trois ans, nouveaux accidents épileptiques; il eut à cette époque des crises convulsives ; ces attaques durèrent trois ans.
En 1868, chancre induré, et, quelques mois après, accidents secondaires. En 1870, nouvelles attaques d'épilepsie. Actuellement (janvier 1877), le malade a, assez fréquemment, du vertige épileptique.
Son père était très-alcoolique, fait intéressant au point de vue de la genèse de l'épilepsie chez le fils. Lui-même s'est livré aux plus grands excès en fait de boissons .alcooliques, d'après ses aveux.
Le malade , outre les symptômes ordinaires de l'alcoolisme, éprouvait des douleurs en ceinture, une sorte de constriction autour du thorax ; même sensation de constriction dans les mollets, dans les cuisses ; hyperesthésie cutanée à la face interne des cuisses; trémulation, contractures passagères, assez intenses dans les masses musculaires de la cuisse et des mollets.
Douleurs vives au pli de l'aine, au niveau du grand
MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 635 trochanter, dans le creux poplité ; ces douleurs sont exaspérées par la pression; elles s'irradient souvent jusque dans les orteils.
Parfois, des douleurs violentes existaient à la partie postérieure de la tête ; diplopie passagère ; contractions fibrillaires involontaires des muscles de la face; bourdonnements d'oreilles ; léger degré de surdité.
Tous ces symptômes, comme le faisait remarquer M. Vulpian, indiquent bien une irritation chronique des méninges; dans le cas actuel, les enveloppes spinales ont été plus envahies par la lésion que les méninges cérébrales.
OBSERVATION
Obs. CXXXVI. — Epilepsie de l'adolescence. — Syphilis. — Alcoolisme. — Pleurésie. — Méningite chronique cérébrospinale.
Le nommée G. ...Martial, âgé de trente-six ans, cuisinier.
Entré le27janvier 1877, salle Saint-Jean-de-Dieu, lit n° 27.
Antécédents. — Ce malade, d'une forte constitution, dit s'être toujours bien porté; il est très-excitable.
Vers l'âge de quatorze ans, il eut fréquemment des éblouissements, pendant lesquels il perdait complètement connaissance (il voyait des lumières, et très- vite il s'évanouissait). Après ces éblouissements, d'ailleurs de trèscourte durée, il était brisé, anéanti. Ces éblouissements continuèrent à le tourmenter jusqu'à l'âge de seize ans. Il se maria à vingt-trois ans ; quelques mois après son mariage, les éblouissements le reprirent, mais plus fréquents et plus accentués qu'autrefois; tous les quatre^ ou
cinq jours environ, il voyait des lumières et perdait complètement connaissance, tombait et avait alors, au dire de sa femme, des attaques de nerfs. Après l'attaque, il se trouvait entièrement anéanti, puis il dormait d'un profond sommeil et s'éveillait accablé, abruti.
Ces attaques durèrent environ trois ans.
Il ne fut pas, dit-il, très-heureux en ménage; au bout de deux ans, sa femme le quitta.
Abusant déjà depuis assez longtemps du vin, de l'alcool, de l'absinthe, il se mit à boire encore davantage.
En 1868, il contracta un chancre induré dont il porte encore les traces sur le gland ; quelque temps après, il eut des croûtes dans les cheveux, des angines.
En 1870, ses éblouissements le reprennent; mais il ne tombe plus. Seulement il ressent de très-vives douleurs à la partie postérieure de la tête, surtout la nuit; de plus, il a des bourdonnements dans les deux oreilles et devient un peu sourd de l'oreille droite.
Il y a trois mois, il éprouva un éblouissement trèsaccentué, et il faillit tomber; mais il eut le temps de se retenir aux objets environnants.
Enfin, il y a quelques jours, il eut deux attaques nouvelles, et, dans l'une d'elles, il tomba, en perdant complètement connaissance.
Le père était très-alcoolique. Son frère, qui est mort de pneumonie tuberculeuse, était également sujet aux éblouissements; une de ses sœurs est morte de méningite tuberculeuse.
Il a eu quatre enfants, dont deux vivent encore et sont très-bien portants.
État actuel. — C'est un homme assez robuste, au teint fortement coloré. Son intelligence est médiocre; on ne parvient à tirer de lui des réponses nettes qu'avec assez de difficulté. La nuit, il est réveillé en sursaut par des
MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 637 rêves affreux : il voit des rats, des serpents, etc. ; il est poursuivi; il tombe dans des trous, etc.
Il dit maigrir depuis quelque temps; il est cependant encore assez fortement musclé.
' Aucun trouble de la motilité ni de la sensibilité dans les membres supérieurs ; douleurs dans les épaules. Douleurs en ceinture ; sentiment de constriction du thorax.
Il ressent dans les membres inférieurs des picotements, à la plante des pieds, dans les jambes. Sensation de constriction au niveau des mollets et des cuisses. Hyperesthésie à la face interne des cuisses.
Le malade marche bien, les yeux ouverts et les yeux fermés.
Douleurs vives à la partie postérieure de la tète, douleurs qui s'exagèrent surtout la nuit.
Il a eu depuis deux mois de la diplopie très-nette; contractions fibrillaires involontaires des muscles de la face.
Bourdonnements dans les oreilles ; un peu de surdité.
Le foie est petit.
Le cœur est d'un volume normal; il se contracte normalement ; bruit de galop à la pointe.
Les poumons paraissent sains.
On entend du souffle en arrière, au niveau de la racine des bronches. Pas de râles. Pas de matité. Urine normale.
Traitement. — Ventouses sèches le long de la colonne vertébrale ; 1 gramme d'iodure de potassium ; vin de quinquina.
6 février. — Douleurs de tête vives. Le malade a eu un vertige pendant lequel il a complètement perdu connaissance. On donne 6 grammes de- bromure de potassium; ou suspend l'iodure.
8 février. — Dyspnée violente ; bronchite généralisée des deux côtés; névralgie intercostale droite.
9 10 février. — La dypsnée augmente; de même, les
râles de bronchite. On entend des râles sibilants dans toute
l'étendue des deux poumons, surtout à droite.
Foyers de râles sous-crépitants à la partie moyenne et
postérieure du poumon droit.
13 février. — Le malade tousse énormément, maigrit beaucoup ; depuis ces quelques jours, il sue la nuit; crachats clairs, aérés, mousseux.
14 février. — Le malade a été pris hier, dans la soirée, d'un frisson assez intense. Il est très-oppressé. T. A., 39°, 2. — L'examen de la poitrine donne les signes suivants :
Poumon droit. — ■ Diminution des vibrations thoraciques en bas, en arrière, dans la moitié inférieure du thorax. Respiration soufflante et rude, en haut, sous la clavicule. En arrière, absence de murmure vésiculaire, presque complète en bas ; en haut, quelques frottements sous forme de râles ; souffle aigre, surtout à l'expiration, au niveau de la partie moyenne du bord spinal de l'omoplate. OEgophonie presque généralisée.
Poumon gauche. — Quelques râles sibilants et sous-crépitants ; respiration rude et soufflante au sommet. On applique un large vésicatoire sur le côté droit de la poitrine, en arrière. Potion gommeuse avec 5 centigrammes de kermès minéral.
15 février. — L'épanchement a augmenté un peu.
16 février. — Le malade se sent mieux; l'épanchement diminue.
18 février. — La submatité a un peu augmenté en hauteur, mais la respiration soufflante s'entend néanmoins dans presque toute l'étendue du poumon.
Le malade tousse davantage , mais il respire plus facilement.
19 février. — On applique un nouveau vésicatoire. Respiration rude, soufflante, surtout à l'expiration, à
MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 639 droite. Le malade se sent un peu mieux. Il vomit après ses repas.
22 février. — L'épanchement diminue; le malade se sent mieux et tousse moins.
28 février. — L'épanchement est presque nul. Il n'y a plus de râles dans la poitrine.
25 avril. — Le malade quitte l'hôpital presque complètement remis de sa complication pulmonaire et part pour Yincennes. Les phénomènes névralgiques persistent.
3 mai. — Le malade rentre dans nos salles. Pendant son séjour à Yincennes, il fut pris encore, de temps à autre, de vertiges, d'éblouissements, surtout quand il se baissait; jamais il n'a perdu complètement connaissance; jamais il n'est tombé.
Il continue à avoir, de temps en temps, des points noirs devant les yeux. Céphalalgie persistante.
Depuis plusieurs jours, les sensations de constriction qu'il éprouvait à sa première entrée, dans les cuisses et les mollets, ont augmenté, surtout à gauche. Par instants, trémulation fibrillaire dans les masses musculaires antérieures de la cuisse gauche et le mollet.
Il ressent , de plus, des douleurs partant du pli de l'aine et qui s'irradient vers le scrotum, la face interne de la cuisse à gauche. Ces douleurs sont exaspérées par la pression. Douleurs à gauche, au niveau de l'échancrure sciatique, entre le trochanter et l'ischion, dans le creux poplité. Ces douleurs s'irradient parfois jusque dans les orteils ; elles sont exaspérées par la pression.
6 juin. — Le malade est remis, de nouveau, à l'usage du vin de quinquina et de l'iodure de potassium. Pendant son nouveau séjour à l'hôpital, il est repris de vertiges, d'éblouissements, avec perte de connaissance très-momentanée.
Les phénomènes pulmonaires ne se sont pas reproduits.
Les douleurs névralgiques multiples qu'éprouve le malade se sont plutôt accentuées davantage qu'atténuées.
