C. — Myélite aiguë

De même que l'on peut observer la méningite spinale aiguë dans le cours d'affections fébriles générales, fièvre typhoïde, fièvres éruptives, en particulier dans la scarlatine, dans l'érysipèle, le rhumatisme articulaire aigu, la pneumonie, de même, dans le cours de ces maladies, la myélite aiguë se montre aussi quelquefois. J'ai déjà cité, à propos des fièvres typhoïdes, l'observation d'un jeune homme de 23 ans, particulièrement intéressante à cet égard -, elle montre, comme je l'indiquais, que dans cette pyrexie aucun organe n'échappe à l'action du poison typhique, et que non-seulement il y détermine des troubles dynamiques, mais aussi des troubles matériels, des modifications de texture appréciables cliniquement.

On a cité déjà des observations de paralysies des membres inférieurs, dans le cours de la fièvre typhoïde. Les partisans de la théorie des paraplégies réflexes ont paru trouver dans ces cas un argument en faveur de leurs doctrines ; d'après eux, les ulcérations de l'intestin sont le point de départ d'excitations transmises à la moelle par les nerfs abdominaux, et la paraplégie est due à une modification vasculaire locale, déterminée par ces excitations. L'observation GXXXVII prouve que, dans certains cas, il s'agit non d'un trouble vasculaire local, plus ou moins permanent, mais d'une véritable affection inflammatoire, avec modification de tissus, en un mot d'une myélite aiguë. Que cette myélite aiguë soit due au retentissement sur la moelle des excitations des nerfs de l'intestin, par le fait de l'existence d'ulcérations de la- membrane muqueuse, ou bien que la lésion inflammatoire aiguë de l'axe rachidien soit causée

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 641 directement par le poison typhique, peu importe; ce qui est certain, c'est que la lésion se présente avec son caractère inflammatoire, bien défini symptomatiquement.

Le retentissement des affections des nerfs, ou de leursirritations, dont j'aurai à parler à propos des observationsd'atrophie musculaire, est aujourd'hui démontré ; les travaux de MM. Leyden, Tiesler, Hayem, Yulpian, etc., sur l'influence des lésions irritatives des nerfs, ne laissent pas de doute à cet égard; la preuve du fait est donnée cliniquement et histologiquement. A propos de la pathogénie de l'affection du malade X..., on peut adopter l'une ou l'autre interprétation. Cependant il faut noter que, d'après les symptômes, les lésions médullaires n'ont pas été symétriques d'une façon absolue, qu'elles ont été plus marquées dans certains points de la région de substance grise atteinte que dans d'autres ; qu'il n'y a pas eu paraplégie , au sens ordinaire du mot : ces considérations ne sont pas faites pour entraîner vers l'hypothèse d'une affection de la moelle, produite par le mécanisme des affections dites, réflexes de ce centre nerveux. D'autre part, il s'est agi, dans le cas dont je parle, d'une fièvre typhoïde à forme thoracique tout à fait accentuée, et les symptômes abdominaux ont été très-peu accusés. Ce n'est pas encore là une condition favorable à la supposition d'une affection médullaire dite réflexe.

Chez ce malade, la fièvre typhoïde a été particulièrement grave et de longue durée ; le mouvement fébrile , trèsaccusé. Des abcès multiples, très-volumineux pour la plupart, se sont produits pendant une longue série de jours; presque tous ces abcès, circonstance méritant d'être notée, se sont formés dans le côté droit du corps, c'est-à-dire dans le côté où les douleurs ont été le plus fortes : des eschares très-larges ont apparu dans les lieux où les pressions étaient un peu intenses, aux fesses, au niveau des trochanters, aux

talons; puis, un jour, vers la fin de l'évolution de la fièvre typhoïde, X...a éprouvé des douleurs vives dans les membres inférieurs et dans la ceinture ; bientôt , les masses musculaires des jambes, déjà considérablement diminuées de volume, se sont nettement atrophiées par régions circonscrites.

L'atrophie occupait principalement les muscles des régions jambières antérieures ; à la jambe droite, où les douleurs ont toujours été plus vives, le phénomène était plus marqué qu'à gauche ; les pieds étaient tombants ; le malade ne pouvait plus les relever ; les muscles atrophiés ne répondaient point à l'excitation électrique (courants induits) ; un très-léger degré d'anesthésie (perte du tact simple) existait aux membres inférieurs ; pendant quelques jours, il y a eu de la rétention d'urine.

La myélite aiguë a donc été évidente.

On a électrisé chaque jour, avec la machine d'induction, les membres inférieurs ; chaque séance d'électrisation durait de quatre à cinq minutes; on a administré, en même temps, du sirop d'iodure de fer et du vin de quinquina. Plusieurs semaines se sont écoulées sans qu'il y ait eu une tendance marquée à la guérison. L'état général du convalescent s'améliorait progressivement, mais l'état des muscles des membres restait sensiblement le même, ou plutôt il y eut, à certains moments, une légère aggravation, en ce sens que les muscles du membre inférieur gauche, qui étaient les moins atrophiés et les moins affaiblis, avaient subi une atrophie plus notable qu'auparavant. Les douleurs n'ont pas cessé de se faire sentir, avec les mêmes caractères, dans les cous-de-pied et la partie inférieure des ambes, principalement dans le membre inférieur droit.

On a pu constater, bien souvent, que les courants faradiques ne provoquaient aucune contraction dans les muscles des régions jambières antéro-externes (muscles jambiers

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 643 antérieurs , extenseurs communs des orteils , extenseurs propres des gros orteils) , alors que la volonté pouvait déterminer des contractions de ces muscles. Dans la marche, la pointe du pied était pendante et touchait le sol la première; ce phénomène était plus marqué au pied droit qu'au pied gauche.

Ce n'est qu'à la fin du mois de juin qu'il a existé une amélioration bien apparente. Quand le malade est parti pour Yincennes, le progrès était évident, mais la contractilité farado-musculaire était encore à peine appréciable. Les douleurs des membres avaient cessé ; il persistait une impression habituelle de froid dans les pieds et la partie inférieure des jambes. La marche était encore embarrassée par l'impossibilité d'une franche flexion des pieds sur les jambes.

Le travail de myélite était donc arrêté à peu près complètement; sur différents points de la moelle épinière, il avait subi une véritable réparation, ou du moins la moelle, en ces points, avait récupéré ses aptitudes fonctionnelles.

Dans les premiers jours d'août 1877, l'état général de notre malade était aussi satisfaisant que possible ; la marche était redevenue presque normale : cependant les pieds se posaient encore à plat sur le sol, à chaque pas. Il n'avait plus qu'une légère sensation de froid dans ceux-ci, et il se fatiguait un peu plus facilement qu'avant sa maladie.

On a revu cet homme au mois d'octobre; à cette époque, il relevait bien la pointe du pied en marchant, mais il disait éprouver encore un peu de gène dans la marche : il était incapable de faire un long trajet à pied. La guérison pouvait cependant être considérée comme complète.

— Parmi les notions les plus certaines relatives à l'étiologie des myélites aiguës, il en est une qui est incontestée : je veux parler de l'influence du froid ; l'observation GXXXV1II est un exemple type, à ce point de vue.

m MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX

Le malade, âgé de 25 ans, a eu pendant la guerre de 1870 les deux orteils gelés. Le 21 février, en sortant d'un bal, il prit froid. Le 25 février, il éprouva une sensation de froid très-intense aux pieds. Dans les premiers jours de mars, il ressentit un engourdissement dans la jambe droite ; le lendemain, cet engourdissement gagna la cuisse, puis le ventre, qu'il étreignait comme une ceinture; le malade affirme qu'à ce moment il avait une anesthésie complète de la jambe droite.

Mêmes phénomènes dans le pied gauche ; seulement ils étaient moins accentués.

La marche était difficile ; le malade ne sentait le sol sur lequel il marchait que comme si ses pieds avaient été enveloppés de ouate.

Le malade se purgea ; au bout de quatre jours, tous les phénomènes signalés plus haut disparaissaient en grande partie et se reproduisaient dans le membre thoracique droit et dans les trois derniers doigts de la main gauche. Le malade ne pouvait rien tenir avec cette main : il y éprouvait un chatouillement intolérable ; ce chatouillement disparut assez rapidement et fit place à une anesthésie complète. Le malade laissait tomber tout ce qu'il tenait à la main ; la force musculaire de ce côté était très-diminuée; les membres inférieurs, eux-mêmes, légèrement parésiés.

Tous ces phénomènes, douleurs, hyperesthésies, anesthésies, fourmillements, parésies, ont duré assez longtemps ; vers la fin de mai seulement, le malade put se considérer comme guéri. On l'électrisa régulièrement tous les jours ; on lui fit des cautérisations ponctuées ; il prit des bains sulfureux, de l'iodure de potassium, et plus tard du sirop d'iodure de fer.

L'affection, dans le cas actuel, peut-elle être caractérisée du nom de rhumatismale? l'ancienne gelure des gros orteils a-t-elle déterminé dans la moelle une modification qui

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 645 aurait établi une sorte de prédisposition locale, une vulnérabilité plus grande de l'organe ?

Il semble bien, comme le disait M. Vulpian, que, chez ce malade, il s'est agi d'une affection de la moelle ellemême, et non d'une méningo-myélite, car il n'y a pas eu les douleurs vives, les contractures, etc., qui caractérisent la méningite : tous les phénomènes observés s'accordent bien mieux avec l'hypothèse d'une légère irritation de la substance grise médullaire. 11 faut relever surtout, en faveur de cette opinion : les sensations de fourmillement, d'engourdissement ; Yanesthésie, qui parfois a été complète ; la parésie, etc.

OBSERVATIONS

Obs. GXXXVII. — Myélite aiguë survenant dans le cours d'une fièvre typhoïde grave. — Longue persistance des accidents paréliques et atrophiques. — ■ Guérison par les courants induits.

Le nommé Pierre M..., âgé de 23 ans, cuisinier. Entré le 28 décembre 1876, salle Saint- Jean-de-Dieu, lit n° 4.

Renseignements. — Ce malade, qui s'était bien porté jusqu'au 24 décembre, se sent pris, ce jour-là, de malaise avec courbature. Dès le soir même, il est obligé de se mettre au lit.

Pendant les trois jours qui suivirent, ces symptômes allèrent en augmentant ; ils s'accompagnèrent alors d'une céphalalgie intense.

Au bout de ce temps, des vomissements bilieux survinrent, et il se décida à entrer à l'hôpital.

Pas d'épistaxis; constipation.

28 décembre. — Un peu d'abattement; vertiges, même lorsque le malade s'assied sur son lit ; face et yeux un peu congestionnés; face rouge, animée; peau chaude, sèche. Pouls fréquent, 96 à 100. Sentiment de malaise, de courbature. Anorexie, soif. Bouche pâteuse, langue un peu sèche, chargée d'un induit blanc-jaunâtre. Constipation. Un peu de douleur à la pression de la fosse iliaque ; pas de gargouillements.

Il tousse encore beaucoup, soit dans le jour, soit dans la nuit. Expectoration abondante ; crachats muqueux, transparents pour la plupart.

L'auscultation ne fait découvrir que des râles sibilants et muqueux dans toute la hauteur de la poitrine, en avant et en arrière.

1er janvier 1877. — On constate un aspect de stupeur bien accusi'e. Le malade est faible, peut à peine s'asseoir : les phénomènes constatés le jour de l'entrée ne se sont pas notablement modifiés. La toux est toujours fréquente ; il y a une dyspnée assez prononcée. On a donné un verre d'eau de Sedlitz la veille, parce que le malade n'allait pas à la garde-robe depuis plusieurs jours. Il y a eu plusieurs selles liquides. Rate volumineuse.

La pression dans la fosse iliaque droite détermine une douleur très-nette ; gargouillements très-nombreux.

Un emplâtre de thapsia avait été appliqué sur la région antérieure du thorax, avant l'entrée à l'hôpital. L'éruption provoquée par cet emplâtre s'est étendue sur tout l'abdomen et le thorax, et empêche l'examen de la peau. Cependant le diagnostic ne reste pas douteux. On considère le malade comme atteint de fièvre typhoïde à forme thoracique.

3 janvier. — En examinant avec soin la peau du ventre, on aperçoit en dehors des limites de l'éruption artificielle, due à l'emplâtre de thapsia, quelques taches rosées lenti-

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 647 culaires, s'effaçant par la pression et reparaissant après. On en voit aussi quelques-unes sur la région postérieure du tronc. La rate est très-volumineuse.

Les jours suivants, ces taches caractéristiques augmentent de nombre. La bronchite persiste, et la dyspnée est pour le moins aussi forte que lors de la précédente note. La sonorité est normale dans tous les points du thorax ; peut-être y a-t-il cependant un peu d'exagération du son vers les régions sous-épineuses.

Peu de douleur à la pression de la fosse iliaque droite. Ventre souple ; toujours des gargouillements ; une ou deux selles diarrhéiques dans les vingt-quatre heures. Pas d'envies de vomir. Inappétence complète. La langue est blanche sur la partie médiane, et rouge sur les bords.

On constate sur les gencives et la face interne des joues des aphthes.

Grande faiblesse. Fièvre assez intense.

7 janvier. — La percussion de la poitrine dénote de la matité en arrière et à gauche ; elle augmente d'intensité de haut en bas ; cette matité occupe le tiers inférieur du poumon gauche.

Dans la même région, on constate de l'œgophonie ; en même temps, sur les draps du lit, crachats visqueux et sanguinolents en abondance.

Les jours suivants, l'adynamie se prononce de plus en plus. Le malade peut à peine cracher.

La diarrhée est toujours peu considérable. En somme, les phénomènes abdominaux sont relativement peu prononcés.

9 janvier. — L'épanchement, qui du reste n'était pas très-abondant, a disparu; on entend des râles crépitants dans la région occupée les jours précédents par l'épanchement.

1 1 janvier. — La fièvre a augmenté ; la peau est très-

chaude : l'abattement est très-grand. Faciès typhique trèsaccusé. Petites eschares sur le sacrum et sur les fesses. On continue le sulfate de quinine, que le malade prend depuis plusieurs jours (1 gr. dans les vingt-quatre heures) ; on prescrit, en outre, une potion avec 60 gr. de rhum. On panse avec soin les eschares.

14 janvier. — Tous les soirs, sueurs profuses, très-abondantes.

18 janvier. — Les eschares sont en voie de guérison.

23 janvier. — L'état général s'améliore ; la prostration a diminué peu à peu depuis cinq ou six jours : aujourd'hui, elle a presque disparu. Il n'y a plus de diarrhée. Malgré l'amélioration évidente qui s'est produite depuis quelques jours, il y a encore de la fièvre et une inappétence à peu près absolue. La bronchite existe encore, mais à un bien moindre degré.

8 février. — Plusieurs petits abcès se sont produits ces jours précédents ; il en existe un à chaque bras, au niveau du deltoïde ; un autre, à la face externe de l'avant-bras ; aux membres inférieurs, abcès ayant le volume du poing d'un enfant, à la région des mollets, dans les plis de l'aine. Ces abcès siègent, pour la plupart, dans le côté droit du corps. Ils ont été ouverts et ont donné issue à du pus qui, examiné au microscope, n'a rien présenté de particulier. Cet examen, fait par M. Vulpian, avait surtout pour objet de rechercher si ce pus ne contenait pas des corpuscules bactérif ormes, mouvants ou immobiles. On n'en a pas vu un seul qui fût incontestable.

Le malade est pris de rétention d'urine ; on est obligé de le sonder.

Les jours suivants, le malade ressent des douleurs qui apparaissent subitement et alternativement dans un membre inférieur, puis dans l'autre, et disparaissent au bout d'une heure environ. Jamais elles n'existent simultané-

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 049 ment des deux côtés. Elles sont continues pendant la durée de ces sortes de crises, et elles s'exaspèrent par moments, par instants. En même temps, il y a de la raideur du membre inférieur gauche. Ces douleurs ont été très-vives, surtout à droite. Lorsqu'on remuait le malade pour panser ses eschares, dont la guérison complète se faisait attendre, il jetait des cris, et l'on était obligé de prendre le membre droit isolément et avec précaution pour le mouvoir. Ces douleurs siègent dans toute la longueur du membre. — Quelques constrictions douloureuses autour de la ceinture.

Le 9, le 10, le 11, le 12 février, on est obligé de sonder le malade deux fois par jour.

13 février. — Le malade urine seul.

15 février. — Plusieurs autres petits abcès se sont produits les jours précédents, et ils ont eu presque tous pour siège le côté droit, apparaissant, les uns sur la région latérale droite du thorax, les autres sur les membres du côté droit. — Ils renfermaient une quantité assez considérable de pus.

La convalescence traîne en longueur. Dans la seconde moitié du mois de février, la bronchite disparaît complètement et l'appétit commence à se montrer. Mais le malade, profondément amaigri, reste faible. Il a de la peine à mouvoir ses membres inférieurs au lit et est absolument incapable de se tenir debout. Quoiqu'elles aient diminué, les douleurs notées plus haut se produisent encore souvent, et même il y a un endolorissement permanent dans les membres inférieurs, principalement dans celui du côté droit. A partir du 25 février, il ne se produit plus de nouveaux abcès.

Vers le commencement du mois de mars, on s'aperçoit qu'il y a une faiblesse manifeste des muscles de la région jambière antéro-externe des deux côtés, mais bien plus du côté droit que du côté gauche. Le pied droit est pendant,

et le malade a de la peine à le fléchir sur la jambe : ce mouvement est très-incomplet, et il en est de même des mouvements d'extension des orteils de ce côté. Toujours des douleurs assez vives dans le membre inférieur droit, douleurs contusives, parfois térébrantes, rarement lancinantes. L'examen électrique des muscles démontre qu'il y a une diminution notable de la contractilité dans les muscles jambier antérieur, extenseur commun des orteils, extenseur propre du gros orteil, diminution beaucoup plus marquée dans le membre inférieur droit. L'état général s'améliore d'ailleurs chaque jour.

15 mars. — On constate une atrophie des muscles" de la jambe droite. La circonférence du mollet mesure 1 centimètre de moins qu'à gauche.

On prescrit la faradisation quotidienne des muscles des membres inférieurs. On reconnaît que la contractilité des muscles des régions jambières externe et postérieure de chaque membre est aussi diminuée, mais bien moins que celle des muscles précités.

La prescription n'est pas exécutée très-rigoureusement ; l'état des muscles ne se modifie pas d'une façon sensible pendant la fin du mois de mars et le mois d'avril. Cependant, depuis le milieu du mois de mars, le malade a pu se lever et marcher un peu, à l'aide de deux cannes d'abord, puis avec une seule canne, et enfin, vers la fin du mois d'avril, sans aucun appui.

6 mai. — L'examen des muscles des membres inférieurs donne les résultats suivants :

1° Attitude. Au repos, dans le lit. — Les membres sont dans leur situation normale.

Les orteils du pied gauche sont également dans leur position normale.

A droite, le gros orteil tombe du côté de la face plantaire et se dévie en bas et en dehors.

Les autres orteils ne présentent rien de particulier.

Station verticale. — Le pied droit est fortement dévié, la pointe en dehors.

Le pied gauche se dirige directement en avant.

Station assise sur une chaise. — Lorsque le malade, étant assis sur une chaise, étend les jambes et appuie les talons sur le sol, le pied gauche tombe en dehors, ce qui n'a pas lieu pour le pied droit.

2° Mouvements volontaires. Mouvements partiels. — Les mouvements partiels volontaires sont presque tous conservés, mais ils sont tous plus ou moins affaiblis suivant la région.

A gauche, où l'atrophie musculaire est moins prononcée , ils existent tous. Le malade peut mouvoir parfaitement tous les divers segments du membre.

A droite, où l'on a constaté une diminution notable du volume de la jambe, les mouvements du pied sont modifiés de la manière suivante :

La flexion du pied est considérablement affaiblie.

L'abduction du pied est presque abolie ; la flexion et l'abduction combinées du pied sont impossibles, c'est-àdire que le malade ne peut plus porter la pointe du pied en haut et en dehors.

Les mouvements du gros orteil du pied droit sont à peu près abolis, tandis qu'à gauche ils sont très-étendus.

Les mouvements des autres orteils sont également conservés dans les pieds, un peu affaiblis toutefois dans le pied droit.

Marche. — Lorsqu'on fait marcher le malade, on constate que le pied gauche se pose sur le sol d'une façon normale.

Le pied droit, au contraire, est posé la pointe la première, et, quand il quitte le sol, le talon est fortement relevé en arrière, la pointe du pied est pendante en bas.

Examen électrique. — A l'examen électrique des muscles, on voit que :

1° La sensibilité musculaire est abolie dans les deux jambes ;

2° La contractilité musculaire est abolie dans les mêmes membres ;

3° Ces deux propriétés sont très-diminuées dans les

cuisses ;

4° Elles sont intactes dans les membres supérieurs.

Mouvements réflexes. — Lorsqu'on chatouille la plante des pieds, on n'observe pas trace de mouvements réflexes.

Cependant le malade sent très-bien ce qu'on lui fait (sensation du chatouillement, conservée).

Sensibilité. — La sensibilité est intacte dans tous ses modes (tact simple, chaud, froid, etc.).

Cependant, lorsqu'on fait passer dans la jambe droite un courant électrique très-fort, le malade n'en souffre pas du tout ; sur la jambe gauche, il sent mieux. Avec le pinceau électrique, douleur vive sur tous les points du tégument cutané des membres inférieurs.

Le malade accuse toujours une sensation de froid trèsprononcée sur le cou-de-pied droit. Il y a des sueurs habituelles aux pieds, mais ce phénomène a toujours existé avant sa maladie.

De temps en temps, il éprouve des fourmillements dans le mollet droit.

Presque tous les jours, il ressent, principalement dans la jambe droite, sur la région antéro-externe, une douleur peu intense qui débute par le cou-de-pied et s'étend jusqu'au genou. Elle cesse au bout de quelques minutes.

Ce malade est parti pour aller à Vincennes vers le 15 juillet. A ce moment, il y avait une amélioration considérable dans son état.

Depuis que l'on avait pris la note détaillée ci-dessus

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 053 (6 mai), on avait faradisé les deux membres inférieurs, surtout les jambes proprement dites et principalement les régions jambières antéro-externes, très-régulièrement tous les jours, et l'on avait administré du sirop d'iodure de fer et du vin de quinquina.

Plusieurs semaines se sont écoulées sans qu'il y ait eu une tendance bien manifeste vers la guérison. L'état général du convalescent s'améliorait progressivement; mais l'état des muscles des membres restait sensiblement le même ; ou plutôt même il y avait eu, à un certain moment, une légère aggravation, en ce sens que les muscles du membre inférieur gauche, qui étaient les moins atrophiés et les moins affaiblis, avaient subi une atrophie plus notable qu'auparavant. Les douleurs n'ont pas cessé de se faire sentir avec les mêmes caractères dans les cous-de-pied et la partie inférieure des jambes, principalement dans le membre inférieur droit.

On a pu constater, à bien des reprises, que, tandis que les courants faradiques ne provoquaient aucune contraction dans les muscles des régions jambières antéro-externes (muscles jambiers antérieurs, extenseurs communs des orteils, extenseurs propres des gros orteils), la volonté pouvait déterminer des contractions de ces muscles. Dans la marche, la pointe du pied, surtout du pied droit, était encore pendante et touchait le sol avant le reste du pied.

Ce n'est que dans la fin du mois de juin qu'il a existé une amélioration bien apparente. Les pieds, dans la marche, n'étaient plus aussi pendants, et le pied gauche s'appuyait d'emblée par sa plante. La marche était plusfacile et pouvait être prolongée plus longtemps sans fatigue.

Quand le malade partit pour Vincennes, l'amélioration était en pleine voie de progrès ; mais la contractilité faradomusculaire était encore à peine appréciable. Il n'éprouvait

6b4 MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX

presque plus de douleurs dans les membres, mais ressentait encore une impression habituelle de froid dans les pieds et la partie inférieure des jambes.

Le travail cle myélite était donc arrêté à peu près complètement ; et sur différents points la moelle épinière avait donc subi une véritable réparation ou du moins avait récupéré ses aptitudes fonctionnelles.

Ce jeune homme est revenu nous voir dans les premiers jours du mois d'août 1877. Son état général était aussi satisfaisant que possible. La marche était revenue presque normale : cependant les pieds se posaient à plat sur le sol à chaque pas. Il n'avait plus qu'une légère sensation de froid dans les pieds, et il se fatiguait un peu plus facilement qu'avant sa maladie. Il devait revenir pour faire examiner l'état cle ses muscles à l'aide de l'électricité. Nous ne l'avons pas encore revu (fin d'août).

Obs. CXXXVIII. — Légère myélite à frigore.

Le nommé X..., 25 ans, artiste peintre.

Renseignements. — Le malade dont il s'agit a eu, à l'âge de 5 ans, des convulsions. Il a toujours joui, jusqu'au mois de février 1877, d'une bonne santé. Il y a deux ans, blennorrhagie. Pas de syphilis; pas de traces apparentes de scrofule ; pas de rhumatismes.

A la suite de la guerre de 1870, il a eu les deux gros orteils gelés.

Le malade attribue les premiers phénomènes de sa maladie à un refroidissement qu'il aurait éprouvé en sortant d'un bal. Trois ou quatre jours après ce bal (25 février), ce malade accusait un froid aux pieds, froid très-intense et persistant. Vers les premiers jours de mars, après s'être couché comme à l'ordinaire, il a éprouvé, un matin en se levant, de l'engourdissement dans la jambe droite; le surlendemain, l'engourdissement gagna la cuisse, puis le ventre, qu'il

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 055 étreignait comme une ceinture. Il y avait à ce moment une anesthésie complète de la jambe droite.

En même temps que le pied droit, le pied gauche était pris, mais d'une façon moins accentuée, et l'engourdissement ne remontait pas dans la jambe.

La marche était difficile; le malade ne sentait que très-peu le sol sur lequel il marchait. Il le sentait, dit-il, comme si ses pieds avaient été enveloppés dans de la ouate. Dès que le malade s'arrêtait, il éprouvait, dans le membre abdominal droit et dans le pied gauche, une sensation de bouillonnement.

Le malade s'est purgé, et, trois ou quatre jours après sa purgation, tous les phénomènes mentionnés plus haut disparaissaient à peu près complètement dans le membre abdominal droit et clans le pied gauche, pour se reproduire dans le membre thoracique droit et dans les trois derniers doigts de la main gauche. Le malade accusait un sentiment de chatouillement dans les doigts, du froid dans le bras , froid accentué quelque temps après dans le poignet droit. Il lui était impossible de tenir dans la main droite un objet quelconque (un journal par exemple) ; le chatouillement devenait intolérable, au point que le malade grinçait des dents. Cette sensation était moins prononcée dans les trois derniers doigts de la main gauche. Il y avait une impotence du bras droit ; le malade le portait bien à la tète, mais il lui fallait faire un grand effort pour le maintenir dans cette position, et, sitôt que l'effort cessait, le bras retombait lourdement.

Le chatouillement dans la main droite disparaît, pour faire place à une anesthésie complète ; le malade n'a pas conscience de tenir un objet clans sa main ; son parapluie, par exemple, lui échappe sans qu'il s'en doute. Le sentiment de froid persiste dans le bras.

A ce moment, le malade se décide à consulter.

Etat actuel. — Jeune homme brun, assez vigoureux, paraissant bien portant. Le dynamomètre accuse une faiblesse musculaire de la main droite. La force musculaire de cette main est moitié moindre que celle de la main gauche, qui est normale. Les doigts de la main droite sont raides et s'écartent involontairement les uns des autres. Il est impossible au malade de prendre sur une table, avec sa main droite, un corps d'un petit volume (un portecrayon de nitrate, par exemple). A la percussion, le malade n'accuse aucune douleur dans le dos. Rien de particulier dans les membres inférieurs.

Traitement. — On prescrit un vésicatoire à la région cervicale.

Huit jours après, aucune amélioration sensible; on fait des cautérisations ponctuées à la région cervicale et à la région dorsale ; iodure de potassium à la dose de 0 gr. 25 par jour.

Le malade revient au bout d'une dizaine de jours, accusant une légère amélioration. Nouvelles cautérisations ponctuées ; on porte la dose d'iodure de potassium à 0 gr. 50 par jour.

Au bout de quelques jours, il y avait une amélioration sensible : le malade pouvait tenir un objet dans la main, et l'anesthésie était disparue, bien qu'imparfaitement. Les doigts étaient encore raides.

Vers le milieu d'avril, mieux sensible ; le malade peut tenir une plume (sans la garder longtemps; elle tourne dans ses doigts involontairement) et signe imparfaitement son nom. — Nouvelles cautérisations. — Iodure de potassium, même quantité.

Vers le 28 avril, le malade éprouve de nouveau un sentiment de froid dans le pied droit et dans la jambe, jusqu'au genou seulement, et un peu d'incertitude dans la marche. Mais le froid est beaucoup moins intense, si ce n'est au ge-

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX G57 non, qu'au début de la maladie. Le malade attribue ce nouveau phénomène à un refroidissement qu'il avait eu.

1er mai. — M. le professeur Vulpian voit le malade. — Le sentiment de froid persiste dans la jambe, et il y a encore de l'incertitude dans la hanche.

M. Vulpian prescrit du sirop d'iodure de fer; 2 bains sulfureux par semaine, et l'électricité.

10 mai. — Tous les phénomènes sont très-ainendés, cependant le malade éprouve une douleur vague dans le bras gauche et dans le petit doigt de la main gauche, douleur qui disparaît rapidement. Même douleur dans le bras droit et la main droite. Au niveau des articulations des phalanges à la main droite, la peau est très-tendue. Les articulations métacarpo-phalangiennes droites ne sont pas absolument libres : le malade y éprouve, dans les mouvements de flexion et d'extension, un sentiment de raideur et comme une sorte de chatouillement. Aujourd'hui, il peut écrire quelques lignes assez lisiblement, mais avec difficulté.

D. — Myélites chroniques.

(Compression lente de la moelle.)

Les compressions lentes de la moelle offrent le plus grand intérêt au point de vue clinique, car la lésion déterminée par cette compression joue un rôle capital dans les nombreuses maladies des vertèbres, de la moelle et de ses enveloppes ; la physiologie expérimentale a reproduit, presque complètement, l'ensemble symptomatique qui caractérise ces lésions, résultat de la compression; elle a permis ainsi de les reconnaître, de les différencier ; un seul côté du problème est souvent d'une solution difficile : c'est quand il s'agit de déterminer la nature de la cause de la compression. Quoi qu'il en soit, depuis les expé-

riences si remarquables de M. Brown-Séquard, et les leçons de M. le professeur Charcot à la Salpêtrière, leçons qui sont un modèle achevé de clinique basée sur la saine physiologie, tout ce qui a trait à ce sujet est presque épuisé ; cependant M. Vulpian, dans son cours de cette année, a repris la question dans son ensemble, principalement au point de vue de la pathologie expérimentale, et il a ajouté une série de faits des plus importants concernant la genèse et la pathogénie des symptômes.

Parmi les combinaisons symptomatiques, extrêmement variées, qui peuvent être produites par la compression lente de la moelle, il en est une des plus intéressantes et dont le diagnostic est presque toujours possible : c'est là précisément le cas du malade de l'observation GXXXIX 1 ; il s'agit, en effet, dans l'espèce, d'une compression exercée principalement sur une moitié de la moelle épinière. M. Brown-Séquard a montré, par des expériences précises, indiscutables , que, si la condition énoncée plus haut était remplie, il y avait paralysie directe de la motilité, autrement dit paralysie du mouvement dans le membre correspondant au côté de la moelle comprimée ; de plus, paralysie croisée de la sensibilité, ou paralysie de la sensibilité dans le membre du côté opposé. Ces phénomènes, observés chez les animaux, à la suite d'une section de la moitié de la moelle, passant en avant de l'origine des nerfs des membres postérieurs, portent le nom à' hémiparaplégie avec anesthésie croisée; c'est le symptôme dominant dans l'histoire clinique du malade de l'observation GXXXIX, symptôme qui a permis à M. Yulpian l'affirmation de l'existence, dans ce cas, de la compression lente de la moitié de la moelle.

1. Cette observation, suivie pendant quatre années, a été rédigée, en partie, avec un soin extrême, par les internes qui m'ont précédé dans 1* service, MM. Cliouppe, Troisier, Bourceret.

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 659 Chez cet homme, âgé de 38 ans, l'ensemble symptomatique s'est établi lentement, progressivement; aujourd'hui, 1er août, voici ce que l'on constate. Les membres inférieurs, lorsque le malade est au lit, et qu'il n'est pas sous l'empire d'un des accès de contracture dont il sera question plus loin, sont dans le relàcbement. Cependant il y a presque toujours un léger degré de spasme tonique dans les muscles du membre inférieur gauche : ces muscles, surtout ceux du mollet, font le plus souvent saillie, et le pied est habituellement en extension. Le membre inférieur droit est, d'ordinaire, en état de relâchement musculaire, c'està-dire dans l'attitude normale du repos au lit.

La région lombaire gauche et l'hypochondre du même côté, sont le siège d'une sensation anormale que le malade compare à une brûlure ; le moindre frottement des draps exagère cette sensation, qui est moins vive, au contraire, lorsque l'on presse fortement cette partie. A certains moments, la région hyperesthésiée se couvre de sueur ; cette région est limitée par une ligne suivant le trajet des dernières-fausses côtes et ne dépassant pas la ligne médiane; elle s'étend en hauteur sur une étendue de huit centimètres environ.

La sensibilité est abolie dans le membre inférieur droit, sous tous ses modes ; la motilité y est conservée mais un peu affaiblie ; le malade peut toutefois marcher en s'aidant de béquilles.

La jambe gauche, par contre, est paralysée du mouvement, presque totalement, tandis que la sensibilité est intacte; celle-ci est même exagérée, un peu moins que dans la région de l'hypochondre, mais cependant assez pour qu'il y ait une véritable hyperesthésie ; cette même jambe, comme je l'ai dit, est plus contracturée que la droite ; il suffit d'une pression même modérée, souvent même du plus léger attouchement de la peau, pour provoquer dans

le membre inférieur gauche des secousses tétaniques (trépidation spinale), analogues à celles que présente, dans certaines conditions, une grenouille strychnisée; on provoque également, par le même procédé, des secousses dans la jambe droite, mais elles sont moins intenses.

Les réactions électriques sont conservées.

Les membres supérieurs n'offrent rien de particulier à noter; la miction, compromise pendant quelques jours il y a deux ans, est aujourd'hui normale; la santé générale est bonne. En présence de cet ensemble symptomatique, établi lentement, M. Vulpian fit remarquer bien des fois, aux élèves du service, qu'on pouvait poser presque à coup sûr le diagnostic : compression lente d'une moitié de la moelle épinière, mais qu'il fallait être réservé sur la nature de la cause de la compression ; en effet, dans ce cas particulier, et c'est ainsi que le problème se présente souvent, on peut se demander si l'on est en présence d'une tumeur extra ou intra-médullaire, comprimant une moitié de la moelle épinière ; ou bien si la compression est déterminée par une sclérose transverse, occupant une des moitiés de la moelle et interrompant le fonctionnement de la région envahie. M. Vulpian hésitait entre cette lésion de la moelle ou une affection vertébrale sans déformation, mais avec pachy méningite caséeuse et myélite consécutive, plus marquée du côté gauche que du côté droit. L'amélioration lente mais progressive et considérable observée chez ce malade, semble plaider en faveur de cette dernière hypothèse.

En tout cas on pouvait éliminer l'idée d'une tumeur néoplasique de la moelle épinière ou de ses enveloppes. En effet, le malade n'a jamais eu la syphilis. D'autre part, les tumeurs de cette nature étant écartées, les autres néoplasmes intra-rachidiens se traduisent par des troubles fonctionnels qui s'aggravent fatalement d'une façon plus ou moins régulièrement progressive.

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 66t J'ai observé en 1874, à l'hôpital de la Pitié, dans le service de mon savant maître, un forgeron âgé de 53 ans ; il avait une paraplégie absolument comparable à celle dont je viens d'esquisser les principaux symptômes; hyperesthésie de l'hypochondre et de la jambe, à gauche ; paralysie du mouvement de ce côté ; anesthésie et contracture du membre inférieur droit; conservation du volume des masses musculaires. Au bout de trois mois de séjour à l'hôpital, la paraplégie était devenue absolument complète; à cette époque, des phénomènes évidents de myélite se montrèrent ; il survint des eschares ; les masses musculaires s'atrophièrent; les urines devinrent purulentes, etc., et le malade mourut. A l'autopsie, on trouva, au niveau de la huitième vertèbre dorsale, une tumeur intra-médullaire de la grosseur d'une petite noix ; elle comprimait la moitié gauche de la moelle ; les faisceaux médullaires étaient presque réduits en bouillie par l'inflammation, dans une étendue de quelques centimètres, au-dessus et au-dessous de la tumeur. L'examen histologique a montré que la tumeur était de nature sarcomateuse. Cette tumeur a été sans cesse en augmentant de volume, et, comme cela est si fréquent, elle a fini par détruire les faisceaux de la moelle ; les symptômes ont donc été progressifs, et, par cela même, le diagnostic, vérifié à l'autopsie et posé dès le début par M. Vulpian, était rendu presque certain; on pouvait éliminer l'hypothèse d'une sclérose transverse.

Mais je reviens au malade de l'observation CXXXIX, qui, pendant son long séjour a l'hôpital, a encore présenté une série de phénomènes des plus remarquables, la plupart confirniatifs de l'existence probable d'une compression de la moelle. Ce sont des accès de contracture spasmodique des muscles des membres inférieurs, accès très-remarquables comme marche, comme intensité et comme durée. Ces accès surviennent d'une façon inopinée ; ils paraissent

66î MALADIES DU SYSTÈME NEliVEUX

cependant avoir été précédés, à diverses reprises, ou provoqués même par de vives émotions, contrariétés ou colères ; quelquefois ils ont paru avoir eu pour cause un brusque changement de temps. Au début, les membres inférieurs sont pris de tremblement spasmodique si violent que le lit en est ébranlé : ce tremblement spasmodique est accompagné d'une contracture de tous les muscles des membres, avec extension forcée, saillie des muscles, sensations très-douloureuses de crampes. Après un temps variable, ne dépassant pas d'ordinaire quelques heures, le tremblement spasmodique s'apaise dans les membres inférieurs, qui restent fortement contractures; le spasme musculaire gagne les muscles de l'abdomen, ceux des lombes, puis ceux du thorax, du dos ; il n'est pas très-intense dans ces parties ; mais il envahit la partie postérieure du cou, puis les membres supérieurs et enfin les muscles antérieurs du cou, et surtout les muscles masséters et ptérygoïdiens. La malade a du trismus, un peu d'opisthotonos. Les membres supérieurs sont dans l'extension spasmodique le long du corps ; les doigts sont fortement fléchis sur le pouce, porté vers la paume de la main. En un mot, il se produit une sorte de tétanos ascendant qui n'est complet qu'au bout d'une heure au moins, quelquefois au bout de plusieurs heures seulement. Les douleurs de crampe existent dans tous les muscles contractures, mais plus dans les membres inférieurs que dans les autres parties du corps. Le malade est dans un état d'angoisse extrême. La face est rouge; l'expression est celle de la souffrance; il y a tendance à des sueurs généralisées, et l'on observe un certain degré de dyspnée.

De temps en temps, pendant ces attaques tétaniques, surviennent des exacerbations violentes et extrêmement douloureuses de la contracture des muscles de tout le corps : à ce moment, les membres se raidissent davantage,

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 663 surtout les inférieurs, qui se soulèvent au-dessus du lit, agités par un mouvement de trépidation rapide. Ces exacerbations ne durent que quelques instants ; elles peuvent être spontanées en apparence, ou bien elles sont provoquées par un essai de changement de position, ou par un contact un peu brusque portant sur un des membres inférieurs.

Le tétanos généralisé, ou la tétanie généralisée, si l'un préfère ce mot pour le cas en question, ne dure qu'un, deux ou trois jours, rarement plus. Au bout de ce temps , le trismus se relâche, puis disparaît ; la raideur des muscles postérieurs du cou se dissipe ; les bras commencent à s'assouplir, les mains à s'ouvrir un peu, et après plusieurs heures, un ou deux jours, les membres supérieurs ont repris toute leur liberté d'action ; les membres inférieurs restent seuls tétanisés. La disparition du spasme généralisé a donc suivi une marche inverse de celle suivie dans sa marche envahissante.

L'extension tétanique des orteils sur les pieds, des pieds sur les jambes, des jambes sur les cuisses persiste plus ou moins longtemps à la suite de ces attaques, tantôt trois, quatre, cinq jours, quelquefois une ou deux semaines; une fois, elle a duré plus de trois mois, sans un moment de véritable relâchement. Pendant tout le temps que durent ces extensions spasmodiques des membres inférieurs, il y a, à certains moments, des exacerbations douloureuses de la contracture.; on peut provoquer ces exacerbations eu touchant la peau de ces membres, surtout du membre inférieur gauche. Il y a alors de la trépidation réflexe de ce membre, et aussi, bien qu'à un moindre degré, du membre inférieur droit. Lorsque l'extension spasmodique des membres est dans toute sa force, il y a un refroidissement notable des jambes et des pieds, avec cyanose bien marquée des téguments de ces parties ; il y avait même des

G6i MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX

marbrures livides. On constate aussi une sueur froide assez

abondante.

Ces crises surviennent brusquement, à des périodes assez éloignées ; depuis le début de son affection , le malade en a eu quarante et une; quelquefois, plusieurs mois s'écoulent entre l'apparition de ces crises; actuellement, elles sont beaucoup plus éloignées les unes des autres que par le passé; elles s'espacent bien davantage.

Les crises de contracture spasmodique offrent maintenant une durée beaucoup plus courte que lors des premiers temps du séjour du malade à l'hôpital de la Pitié. Gela tient , d'une part à l'amélioration progressive de l'affection, et d'autre part à ce que l'on a pu, à l'aide du chloral hydraté, diminuer l'excitabilité exaltée de la moelle, et faire, par suite, cesser la contracture en un temps relativement court.

J'ai déjà signalé les sueurs locales qui se produisaient, sous forme hémiplégique, chez ce malade, lors des crises dans les régions hyperesthésiées ; il existait encore chez lui des troubles vaso-moteurs intéressants.

On a examiné à diverses reprises, quel était, chez ce malade, le degré d'excitabilité réflexe de l'appareil vasomoteur innervant les téguments des membres inférieurs. Pour cela, on traçait avec le bout non-inflammable d'une allumette deux raies sur chaque cuisse, à la partie antérieure et médiane ; la raie de la cuisse gauche montrait une coloration rouge évidente, au bout de 35 secondes ; la rougeur du côté droit n'apparaissait qu'après 50 secondes. Au bout de quatre minutes, la coloration rouge se voyait encore assez nettement à gauche, tandis qu'elle était presque disparue à droite; cette disparition était totale au bout de six minutes, tandis qu'à gauche la rougeur persistait alors, quoique très-affaiblie. On voit donc que, dans le membre gauche où l'exaltation de l'excitabilité réflexe

de la moelle se révélait par les spasmes toniques des muscles et par une violente trépidation réflexe, elle se traduisait aussi par des effets vaso-dilatateurs réflexes plus prompts, plus intenses et plus durables.

L'état du malade, comme il est facile de s'en rendre compte en comparant les phénomènes symptomatiques observés lors de son entrée à l'hôpital, ceux qui existaient il y a deux ans et ceux qui persistent encore aujourd'hui, s'est beaucoup amélioré. Il a subi un traitement très-actif; un grand nombre d'agents médicamenteux ont été employés : le sulfate de quinine, le bromure de potassium à hautesdoses, la belladone, le seigle ergoté, l'hyoscyamine en injections sous-cutanées, la morphine, l'iodure de potassium, le nitrate d'argent, l'hydrothérapie, l'électrisation par les courants induits, par les courants continus, la caféine , la strychnine , l'extrait tbébaïque , le chloral hydraté, etc.; dans les accès de contracture spasmodique, ce dernier médicament est le seul qui ait procuré du soulagement évident au malade. Au moment de ses crises, il a pris jusqu'à 15 grammes d'hydrate de chloral dans les 24 heures. Sous l'influence de cette dose de chloral hydraté, un relâchement manifeste s'opérait dans les parties les moins fortement atteintes de contracture, et peu à peu, au bout de 2, 3 ou 4 jours environ, les spasmes toniques cessaient dans les membres inférieurs eux-mêmes.

Pendant que le malade prenait ces fortes doses d'hydrate de chloral, on a vu souvent se produire une éruption artificielle très-nette.

L'amélioration progressive observée chez ce malade paraît être en faveur de l'hypothèse d'une affection vertébrale avec pachyméningite caséeuse et compression partielle de la moelle épinière. Cependant cette amélioration n'est pas une raison décisive pour faire repousser tout à fait l'idée d'une plaque de sclérose transverse. En effet, si

l'on ne possède pas de faits permettant d'assurer que la sclérose transverse est curable, il y a des données relatives à la sclérose en plaques qui peuvent peut-être trouver ici leur application.

Dans ces dernières années, les auteurs anglais ont cité des exemples de scléroses en plaques, considérablement amendées, presque guéries, la maladie durant depuis longtemps et une thérapeutique assez active (nitrate d'argent, cautérisation ponctuée) ayant été employée. M. Gbarcot, faisant allusion à ces faits dans son cours de cet hiver, à la Salpètrière, en citait plusieurs semblables. On conçoit que des résultats du même genre pourraient être obtenus chez des malades atteints de sclérose transverse, surtout si les filaments axiles sont conservés au niveau des points malades "de la moelle, comme dans les cas de sclérose en plaques. C'est, en effet, cette condition de la lésion qui permet, suivant M. Yulpian, de comprendre la possibilité d'une amélioration considérable dans la sclérose en îlots disséminés. La reproduction de la myéline autour des cylindraxes persistants, restitue aux fibres nerveuses les conditions anatomiques de leur fonctionnement.

— L'observation GXL me paraît devoir être rangée dans la même catégorie. Il est vrai qu'il s'agit d'un malade dont le diagnostic n'a été établi, par M. Vulpian, que sur une hisLoire rétrospective.

Cet homme, âgé de 21 ans, a commencé à ressentir des douleurs dans les membres inférieurs, il y a cinq ans; elles devinrent bientôt violentes et continues ; puis les jambes se contractèrent; elles étaient lourdes, difficiles à mouvoir ; lorsque le malade appuyait les pieds à terre, les deux membres inférieurs étaient pris d'un tremblement intense. Ce dernier signe, sur lequel a insisté M. Vulpian, n'est pas pathognomonique. Peut-être s'est-il agi, en définitive, d'une méningo-myélite subaiguë. On appliqua des pointes

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 667 de feu le long de la colonne vertébrale, et, au bout de deux ans, les symptômes précédents s'étaient considérablement amendés. Le jour de son entrée à l'hôpital, 19 juillet 1877, la marche est encore un peu hésitante, lourde ; la sensibilité, légèrement diminuée ; le malade accuse une douleur en ceinture au niveau de l'ombilic, et quelques élancements douloureux dans les membres inférieurs ; mais il peut aller et venir, et, quoiqu'il se fatigue plus vite que par le passé, il fait encore d'assez longues marches dans la cour de l'hôpital.

Pendant trois semaines, temps de son séjour dans le service, on fit plusieurs cautérisations à la région lombaire ; en outre , le malade fut soumis à l'iodure de potassium. L'état général et l'état local étaient très-améliorés lors de la sortie.

OBSERVATIONS

Ûbs. CXXXIX. — Compression lente de la moelle. — Affection des vertèbres ou plaque de sclérose transverse. — Attaques multiples de tétanie généralisée et symptomatique. — Amélioration considérable.

P. G., 38 ans, domestique.

Salle Saint-Jean-de-Dieu, lit n° 5.

Renseignements. — Le malade a toujours été bien portant. Il n'a pas d'antécédents héréditaires. Il raconte que, étant soldat en Afrique, il a eu des fièvres intermittentes, qui d'ailleurs se sont parfaitement guéries; elles auraient duré trois mois.

Rentré en France, P. a habité un pays humide, malsain. Au mois de mars 1868, il ressentit, immédiatement après son déjeuner, un malaise général, et très-rapidement il

perdit connaissance. Au dire des personnes avec lesquelles il se trouvait, il aurait eu une sorte de crise convulsive ; quand il revint à lui, il était faible, fatigué. La respiration était assez difficile. Il aurait éprouvé, à cette époque, pendant quelques jours, de véritables raideurs dans les bras, dans les jambes. Au bout d'une semaine, la guérison était complète.

En 1870, pendant la guerre, il a eu beaucoup à souffrir; il a été fortement maltraité et a reçu dans le dos des coups de crosse de fusil qui l'ont forcé à garder le lit pendant plusieurs jours. Il a longtemps souffert des coups qu'il avait ainsi reçus.

Le 10 juin 1873, étant monté sur un cheval qu'il conduisait à l'abreuvoir, il ressentit tout d'un coup une violente douleur de tète ; puis il eut du vertige, et il tomba par terre, sans cependant perdre connaissance. Il resta ainsi quelques heures, ne pouvant pas marcher; cependant, dans la soirée, il rentra avec grand'peine chez lui. A onze heures du soir, le même jour, il ressentit de violentes douleurs au niveau de la région épigastrique , dans les mollets. En même temps, la respiration était pénible, anxieuse.

Le surlendemain, le malade fut conduit à l'hôpital de la Pitié; toute la nuit, il avait beaucoup souffert clans les reins, dans les jambes. — Le malade affirme n'avoir jamais fait d'excès de boisson. Pas de syphilis.

12 juin 1873. — Lit n° 1, salle Saint- Raphaël. — Hôpital de la Pitié.

État actuel. — Le malade est de taille moyenne, un peu maigre. La face est rouge, surtout au niveau des pommettes ; la peau est chaude au toucher et couverte de sueur. — Langue blanche, saburrale ; constipation; anorexie. Urine foncée, sans albumine. Examen de la poitrine et du cœur: aucune lésion. Les muscles de la face, du cou, du thorax, des membres supérieurs ne présentent rien de particulier.

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 669 Ceux de l'abdomen, tendus, rigides, dessinent très-nettement leurs faisceaux sous la peau. Les muscles des membres inférieurs sont également très-contracturés. Les cuisses, les jambes, les pieds se présentent dans l'extension forcée, aussi bien à droite qu'à gauche. Il est impossible, même en déployant une très-grande force, d'arriver à vaincre la contracture. Chaque effort que l'on fait a au contraire pour résultat de l'augmenter. Il en est de même de l'attouchement le plus léger à la surface de la peau.

Sous l'influence de la moindre excitation cutanée, on voit les muscles rigides, se convulser encore davantage; les membres inférieurs sont alors agités par de véritables secousses convulsives qui paraissent faire souffrir beaucoup le malade. De temps à autre, ces secousses convulsives, plus ou moins intenses, se produisent seules, sans aucune espèce d'excitation apparente.

Pas de troubles vaso-moteurs, ni de troubles de sensibilité. Le malade a l'intelligence intacte; il répond parfaitement bien aux questions qu'on lui adresse. T. A., 38°, 2.

Marche de la maladie. Traitement. — On pratique une injection sous-cutanée de chlorhydrate de morphine. Lavement purgatif.

12 juin. — Sommeil assez calme jusqu'à minuit. A 7 heures 1/2 du matin, le malade est pris d'un frisson assez violent qui dure une demi-heure. Immédiatement après le frisson, sueurs abondantes.

9 heures 1/2 du matin : T. A., 38°, 4.

Midi : T. A., 37%2.

On fait prendre immédiatement 2 grammes de sulfate de quinine.

Le malade, vers les 2 heures du soir, a une crise convulsive agitant tous les muscles contractures de l'abdomen et des membres inférieurs. Cette crise est composée d'une série de secousses brèves, rapides, quelquefois extrême-

ment violentes ; les membres inférieurs sont alors projetés

en dehors du lit. La crise dure cinquante minutes.

A 4 heures du soir, nouvelle crise convulsive, semblable à la précédente. Elle persiste près de deux heures.

13 juin. — Le sommeil a été bon. On continue les 2 grammes de sulfate de quinine, que l'on fait prendre en quatre fois.

8 heures 1/2 du matin : T. A., 37°,3.

Nouvelle crise convulsive vers 5 heures du soir.

ii juin. — La nuit a été moins bonne; sueurs assez abondantes.

8 heures 3/4 du matin : T. A., 37°,5.

ibjuiti. — Les muscles sont beaucoup moins contractures ; le malade peut exécuter les mouvements de flexion des jambes sur les cuisses , mais avec peine. De temps à autre, quelques crampes dans les muscles des mollets. T. A., 37°, 4.

16 juin. — T. A., 37",2.

17 juin. — Le malade peut se lever et marcher- un peu : mais la marche provoque des crampes assez violentes dans les membres inférieurs. T. A., 37°, 5.

18 juin. — T. A., 37°,5.

19 juin. — T. A., 37°,2.

20 juin. — On ne donne plus que 2 grammes de sulfate de quinine.

27 juin. — On abaisse la dose de sulfate de quinine à 50 centigrammes.

8 juillet. — Le mieux continuant toujours, et le malade pouvant marcher à peu près bien, il part pour Vincennes.

30 juillet (1873). — Ce jour, le malade rentre dans le service. Il raconte qu'à Vincennes on lui a donné des douches froides de très-courte durée, quelques secondes à peine. Il aurait eu consécutivement deux crises convulsives.

Une nouvelle attaque de tétanie symptomatique a com-

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 671 mencé la veille de sa rentrée à l'hôpital de la Pitié : elle dure encore.

Le tronc est couvert de sueurs, la respiration assez difficile. Peau chaude. T. A., 38°,2.

Rien de particulier ni vers la poitrine, ni vers le cœur.

Les muscles des membres inférieurs sont rigides, surtout à gauche ; antérieurement, c'était la jambe droite qui était le plus atteinte; les articulations sont dans l'extension forcée; les pieds fortement étendus sur les jambes; les orteils fléchis sur le pied : c'est à peine si le malade peut légèrement fléchir les deux genoux.

Outre ces contractures, le malade a, comme avant son départ, des crises convulsives complètement analogues à celles décrites à la date du 12 juin. — Ces crises sont rares; elles reviennent une ou deux fois par jour et durent en moyenne une demi -heure.

Le malade se plaint de douleurs dans les épaules ; la pression sur les apophyses épineuses des vertèbres est douloureuse dans toute l'étendue de la colonne vertébrale, spécialement à la région lombaire et à la région sacrée. Les crises convulsives sont annoncées, quelques minutes à l'avance, par un mal de tête violent, qui persiste pendant toute la durée de celle-ci. On donne cinq grammes de bromure de potassium.

31 juillet. — La contracture des membres inférieurs dure encore. — Hier soir, à 5 heures, le malade a eu une crise très-violente de contracture spasmodique, analogue aux précédentes, mais beaucoup plus forte; elle a duré environ 3/4 d'heure.

Ce matin, l'état est assez bon. — 8 grammes de bromure de potassium. — Suppression du sulfate de quinine.

1er août. — Persistance de la contracture des membres inférieurs. — Pas de crise la veille ; même état général et local. — 10 grammes de bromure.

Pas d'accès dans la journée, mais beaucoup de crampes. — Dans l'intervalle des accès, il y a toujours de la raideur des membres.

2 août. — A la visite, on trouve le malade avec une crise convulsive. — Les membres inférieurs sont étendus, contractures, agités par des secousses tétaniques.

Les membres supérieurs sont eux-mêmes, pour la première fois, légèrement contractures. — La tête est renversée en arrière ; cependant des mouvements spontanés peuvent encore être exécutés.

Toutes les 4, 5 secondes, il se produit une contraction des muscles de l'abdomen et de la colonne vertébrale, déterminant la projection du tliorax en avant; ces contractions s'accompagnent de douleurs musculaires ressemblant à des élancements, surtout dans la région lombaire.

T. A., 37°, 8. — 12 grammes de bromure de potassium.

Les pouces, quelques instants après la visite, sont inclinés dans le creux de la main.

La crise a duré de 7 heures du matin à 1 heure de l'aprèsmidi. Pendant l'intervalle des crises, le malade a quelquefois des contractions subites et involontaires des muscles du dos ou des membres.

3 août. — La contracture des membres inférieurs n'a pas encore cessé pendant une seule minute, depuis l'entrée du malade. — Pas de nouvelle crise ; 14 grammes de bromure de potassium.

4 août. — Même état ; les muscles des jambes sont toujours contractures ; extension forcée des deux membres inférieurs. Cependant le malade dit qu'à certains moments les crampes sont moins fortes, et qu'il peut un peu fléchir les genoux. Encore 14 grammes de bromure.

5 août. — Contracture permanente des muscles des membres inférieurs. Pas de nouvelle crise de redoublement spasmodique; le malade se trouve un peu moins

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX G73 bien. Pas de changement dans l'état des membres ; le malade se plaint de souffrir de la tête.

6 août. — 2 pilules contenant chacune 25 millig. d'extrait de belladone; de plus on donne toujours 14 grammes de bromure de potassium.

7 août. — Même état des membres inférieurs. Nouvelle crise le 6 août au soir, qui a duré de 5 à 6 heures. La crise s'annonce par de la céphalalgie et débute par des spasmes des muscles du tronc et des spasmes de l'œsophage. — Le malade a une sensation de boule qui lui monte à la gorge. Suppression du bromure de potassium. 3 pilules d'extrait de belladone.

Au moment de la visite, nouvelle crise qui a duré environ 1/4 d'heure. Application, au bas de la colonne vertébrale, d'une compresse imbibée de chlorofrome. On place un vésicatoire sur la ligne médiane, aux limites des régions lombaires et sacrées.

8 août. — Nouvelle et très-longue crise la veille au soir, à 5 heures. — 4 pilules d'extrait de belladone de 0 gr. 025 chacune.

9 août. — 1 1 août. — Suppression des pilules de belladone. Seigle ergoté, 2 grammes.

La contracture des membres inférieurs persiste encore au même degré. La peau de ces membres est un peu cyanosée en certains points; pâle, dans d'autres : elle est froide et d'ordinaire couverte d'une humidité sudorale plus ou moins marquée. — On fait dans la journée du 10 et dans la matinée du 11, avant la nuit, une injection de

I centigr. de chlorhydrate de morphine à chaque jambe. 12 août. — Persistance de la contracture des membres

inférieurs. Hier, le malade a eu successivement deux crises : la première, de 5 à 6 heures du soir ; l'autre, de

II heures 1/2 à 1 heure du matin. La dernière crise surtout a été très-violente. Ce matin, le malade est fatigué.

La contracture des membres inférieurs semble un peu

moins prononcée que d'ordinaire. Seigle ergoté, 3 gr.

13 août. — 4 gr. de seigle ergoté. — Pas de nouvelle crise.

15 août. — Rien de nouveau. Même état des membres inférieurs.

20 août. — Température axil., 38°,5, au moment de la crise (huit heures et demie du matin).

Nouvelle crise, très-longue, qui dure de sept heures et demie du matin à une heure du soir. Elle a été complètement analogue aux précédentes; les contractions des muscles du dos et les mouvements de flexion de tout le corps en avant ont peut-être été plus violents que d'ordinaire. Grande fatigue du malade après la crise ; douleurs le long du rachis, spécialement à la nuque, où l'on a fait sans résultat une application d'une compresse imbibée de chloroforme, à huit heures du matin.

22 août. — On chloroformise le malade. Les muscles se détendent lorsque la chloroformisation est poussée assez loin; mais les contractures reparaissent bientôt, dès qu'on cesse les inhalations.

23 août. — Grise convulsive qui a duré une heure, mais moins violente que d'habitude.

15 septembre. — Pendant trois jours, on essaye de traiter le malade par les courants continus ascendants; une des plaques est mise sur la cuisse au niveau du sciatique, l'autre sur la jambe au niveau des jumeaux ; on laisse passer le courant pendant plus de six heures chacun des trois jours. — Aucun résultat appréciable. La contracture des membres inférieurs n'a pas cessé un seul instant, depuis le 30 juillet, si ce n'est le 22 août, sous l'influence de la chloroformisation.

17 septembre. — Hier, le malade a eu des crises douloureuses peu violentes, mais qui ont duré presque toute la journée.

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 675 26 septembre. — Le même état continue. — On fait sur la cuisse gauche du malade , à dix heures du matin , une injection sous-cutanée de 10 gouttes d'eau contenant 1 milligr. de solution d'hyoscyamine.

On supprime le seigle ergoté.

30 septembre. — Injection avec 1 milligr. 5 d'hyoscyamine.

1er octobre. — Nouvelle injection avec 2 milligr. sur la

jambe gauche.

2 octobre*

Injection avec 2 milligr. 5.

4 octobre. —

Injection avec 2 milligr. 5.

5 octobre. —

Pas d'injection.

6 octobre. —

Injection avec 3 milligr.

7 octobre. —

Injection avec 3 milligr. 5.

8 octobre. —

Injection avec 3 milligr. 5.

9 octobre. —

Injection avec 3 milligr. 5.

10 octobre. —

Injection avec 4 milligr.

11 octobre. —

Injection avec 4 milligr. 5.

12 octobre. —

Injection avec 5 milligr.

13 octobre. —

Injection avec 6 milligr.

14 octobre. —

Injection avec 6 milligr. La contracture

n'a pas cessé et elle est aussi forte, ou à peu près, que lors de la rentrée du malade, le 31 juillet dernier.

Le 15, les membres inférieurs sont toujours contractures en extension forcée, ainsi : pieds étendus, orteils fléchis vers la plante du pied. Les masses musculaires se dessinent sous la peau, et, lorsqu'on les saisit à pleine main, on éprouve une sensation de dureté, de rigidité très-grande.

La contracture est plus prononcée du côté gauche que du côté droit. Lorsqu'on cherche à fléchir soit la jambe, soit le pied du côté droit (où la contracture est moins prononcée), il se produit presque immédiatement un tremblement de tout le membre, qui dure pendant une à deux minutes. Du côté gauche, cette trémulation ne se montre

pas aussi facilement. Le chatouillement de la plante des pieds est sans résultat. Le contact simple n'est pas senti à la jambe droite. Le pincement n'y est perçu que sous forme de contact. — Le contact d'un corps froid n'engendre pas une sensation de froid aussi accusée que de l'autre côté. — La douleur à la piqûre est moins vive que de l'autre côté.

Sur la jambe gauche, la sensibilité est conservée sous tous ses modes, et le degré des sensations paraît normal.

Le malade éprouve de la raideur dans les reins et ne peut s'asseoir que très-difficilement. Les masses lombaires sont contracturées, ainsi que les muscles abdominaux.

La miction est lente, difficile. Pas de constipation. Le malade garde le lit.

15 octobre. — Injection sous-cutanée de 8 milligr. d'hyoscyamine.

1G octobre. — Injection sous-cutanée de 9 milligr. d'hyoscyamine.

17 octobre. — On suspend l'hyoscyamine et l'on donne deux pilules de nitrate d'argent de 1 centigr. chacune.

19 octobre. — Depuis huit à dix jours, le malade a, chaque matin, un tremblement généralisé avec sensation de froid. C'est un véritable frisson qui est suivi de cbaleur à la peau. La rate est un peu volumineuse. Sulfate de quinine, 1 gr. 50.

20 octobre. — T. A. (neuf heures du matin), 37°,7.

Le malade est, ce matin, dans un état de surexcitation plus prononcé que d'habitude. — Douleurs épigastriques ; pas de frisson. Sulfate de quinine, 1 gr. 50.

21 octobre. — Ce matin, les membres inférieurs sont encore dans l'extension, mais lorsqu'on presse ces masses musculaires entre les doigts, on éprouve une sensation de mollesse qui rappelle la sensation normale.

Les pieds sont encore en extension forcée, et il est dif-

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 677 ficile de les ramener à la flexion. Les muscles du thorax fonctionnent mal; un peu d'anhélation.

Il est évident que cette longue attaque de contracture tétanique des membres inférieurs touche à sa fin. Elle dure d'ailleurs, sans qu'il y ait un moment d'interruption, depuis le 28 ou le 29 juillet.

Le malade est très-abattu et très-fatigué. Il serre assez faiblement des deux mains.

22 octobre. — Le malade se trouve beaucoup mieux.

24 octobre. — Cinq pilules de nitrate d'argent. — La contracture est moins prononcée à la jambe gauche qu'à la droite. — Le malade peut exécuter des mouvements volontaires avec ses membres inférieurs, et les maintenir élevés pendant quelque temps au-dessus de son lit; mais alors il se produit des secousses spasmodiques dans le membre soulevé. Ces mouvements gagnent le tronc.

25 octobre. — Continuation du nitrate d'argent; 5 pilules de 0,01 centigr. chacune.

27 octobre. — On supprime le nitrate d'argent et l'on donne : Iodure de potassium, 1 gr. — Même état.

29 octobre. — Le malade a eu une nouvelle crise, qui a duré depuis hier soir sept heures jusqu'à ce matin, six heures. — Pas de secousses violentes.

Les muscles des membres inférieurs sont dans le relâchement; les mouvements volontaires des jambes et des pieds sont possibles, mais se font un peu difficilement; il persiste un peu de raideur.

La peau des membres inférieurs est froide et cyanosée par places.

Le simple contact n'est pas perçu sur la jambe droite ; à la cuisse droite, il est perçu : du côté gauche, le plus léger attouchement sur un point quelconque détermine une sensation pénible. Le chatouillement de la peau est senti sur la jambe droite, mais moins qu'à gauche.

Le pincement produit une douleur moins vive. Le contact d'un corps froid (crachoir en étain) donne

une sensation de contact sur la peau de la jambe et non

une sensation de froid. Sur la cuisse, le froid est perçu;

du côté gauche, la sensation est normale. Le malade dit que, lorsqu'il soulève alternativement ses

membres inférieurs, le droit lui semble plus lourd que

le gauche. L'état général est excellent.

14 novembre. — Le mieux continue ; les muscles ne sont plus rigides à la jambe; ils permettent des mouvements faciles de flexion et d'extension, surtout à droite.

La marche avec un bâton est assez facile.

15 novembre. — Cette nuit, sans cause appréciable, le malade a été pris de douleurs dans les lombes et dans les membres inférieurs.

Les muscles des jambes commencent à devenir durs; ce matin, il y a même un relief marqué des jumeaux à gauche. Les mouvements de flexion et d'extension sont beaucoup moins faciles que les jours précédents.

16 novembre. — Cette nuit, le malade a eu des crampes assez fortes dans les mollets. La crise douloureuse a disparu.

17 novembre. — Hier, dans la journée, crampes dans les mollets, mais pas de douleurs lombaires.

Il est impossible au malade de fléchir le pied ou le genou des deux côtés.

[8 novembre. — Même état. Sulfate de quinine, 1 gramme; nitrate d'argent, 5 pilules.

Suppression de l'iodure de potassium. Rate volumineuse.

19 novembre. — Même état. Sulfate de quinine, 1 gr. 50.

24 novembre. — Suppression des pilules de nitrate d'argent. 2 pilules de sulfate d'atropine de 0,0005 = 0,001. Sulfate de quinine, 1 gr. 50.

26 novembre. — La contracture persiste, spasmes. 12 ven-

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 679 touses scarifiées sur la région lombaire. La veille, 3 pilules de sulfate d'atropine; aujourd'hui, 4 pilules,

27 novembre. — Sécheresse de l'arrière-bouche ; aucun changement dans l'état des membres. On donne, à partir de ce jour, 5 centigr. d'extrait thébaïque.

28 novembre. — 7 centigr. et demi d'extrait thébaïque.

29 novembre. — 10 centigr. d'extrait thébaïque.

30 novembre. — Les douleurs spontanées sont beaucoup moindres depuis quelques jours.

1er décembre. — Quatre pilules d'extrait thébaïque de 0 gr. 05 chacune, de quatre en quatre heures. Plus de douleurs, ni de secousses.

2 décembre. — Cinq pilules. Pas de différence dans la durée du sommeil.

4 décembre. — Six pilules. — Même état.

5 décembre. — Six pilules. — Le malade dort bien peu depuis quelques jours.

6 décembre. — Ce matin, à six heures, presque immédiatement après sa première pilule d'extrait d'opium, le malade a été pris de douleurs dans le ventre avec secousses douloureuses. Les douleurs sont intenses et présentent, de temps à autre, des exacerbations pendant lesquelles le malade se tord dans son lit ; il dit qu'alors il éprouve comme le besoin d'aller à la selle.

En outre, il accuse des douleurs laryngées; la parole est impossible à certains moments, et cependant les cris qu'il pousse sont toujours normaux.

Il peut un peu ouvrir la bouche; mais, dès qu'il exagère ce mouvement, il y a une forte et douloureuse contracture des muscles masséters, temporaux, ptérygoïdiens.

Le dos des mains est cyanosé.

Immédiatement après le début de la crise on constate que la contracture des membres inférieurs a absolument disparu.

Le malade est allé trois fois seulement à la garde-robe depuis quinze jours.

Le malade se plaint aussi d'avoir l'estomac chargé; on lui donne 1 gr. d'ipéca, qui provoque quelques vomituritions. Presque immédiatement après (sept heures et demie du matin), il rend par le rectum une grande quantité de matières stercorales, sous forme de petites boules brunes, dures. La défécation est douloureuse, mais elle est suivie d'un grand soulagement.

6 décembre. — Le malade est très-abattu, mais il souffre moins que ce matin. — Il se plaint toujours du ventre. — La voix est très-faible; il peut ouvrir la bouche sans éprouver de douleur dans les muscles temporaux.

7 décembre. — Ce matin, le malade est très-abattu; il répond tout bas et lentement aux questions qu'on lui fait, mais il ouvre mieux la bouche que la veille et avec moins de douleur.

8 décembre. — Le malade est toujours très-abattu; somnolent; il se plaint de douleurs continuelles dans la tète et dans les oreilles.

9 décembre. — Le malade va mieux ; il ouvre complètement la bouche sans douleurs , mais il ne peut pas toujours porter la langue en avant; les douleurs de tète sont moins vives. — Les membres inférieurs sont dans le même état : ils ne sont pas contractures de nouveau.

10 décembre. — Le malade est beaucoup moins abattu.

1 1 décembre. — Le malade va encore mieux.

12 décembre. — Le malade se plaint d'avoir eu des coliques cette nuit.

15 décembre. — Le malade va bien; les jambes sont dans le même état de relâchement.

17 décembre. — Le membre inférieur droit est faible. Lorsque le malade le soulève, le genou se dévie en dehors, et il se produit des contractions involontaires de certains

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 681 muscles de la cuisse (couturier, muscle du fascia). La sensibilité tactile est diminuée à la jambe gauche.

Ce membre est plus faible que le droit ; le malade dit que, lorsqu'il cherche à se lever, le membre gauche se dérobe sous lui, tandis que le droit le soutiendrait, s'il n'était pas mû par des contractions spasmodiques.

19 décembre. — L'état est le même.

22 décembre. — On prescrit 1 gr. de teinture de noix vomique dans une potion.

30 décembre. — Même état des membres inférieurs ; les muscles sont toujours dans le relâchement complet.

Le malade ne peut pas marcher; la jambe gauche ploie sous le poids du corps; la jambe droite est moins faible, mais elle est prise immédiatement de tremblements et de crampes.

La peau du dos du pied droit, des orteils de ce côté, est un peu plus colorée que celle du côté gauche. — Ily a de ce côté quelques plaques, peu étendues, d'un rouge sombre.

1874, 2 janvier. — A sept heures et demie du soir, le malade se plaignait de céphalalgie et de crampes d'estomac. — Déjà, dans l'après-midi, il avait ressenti dans les deux jambes, principalement dans la gauche, des spasmes et des crampes.

A huit heures du soir, voulant se soulever sur son lit, il ressentit une violente crampe dans le mollet gauche, et les contractures gagnèrent l'autre jambe.

Les deux jambes et les deux cuisses sont fortement contracturées et agitées par ,des secousses brusques ; le tronc se porte en avant; de temps à autre, la tête est agitée par des mouvements de rotation; trismus violent, empêchant l'écartement des mâchoires. Secousses choréiques dans les membres supérieurs.

3 janvier. — Le malade est plus calme; les mouvements

convulsifs de la tête et du tronc ont disparu; il persiste seulement une contracture des membres inférieurs, en tous points semblable à celle des attaques antérieures.

Au moment de la visite, le malade est dans l'état suivant : Les cuisses et les jambes sont le siège d'une contracture tonique donnant aux membres une dureté remarquable; les jumeaux et le soléaire, fortement contractures, impriment aux deux pieds une extension permanente et exagérée.

Les quatre derniers orteils sont dans une flexion forcée sur le pied. — Seul, le gros orteil est dans une flexion moindre. — De temps en temps, les deux jambes sont agitées d'une sorte de trémulation interrompant la rigidité de la contracture. La peau est humide, couverte de sueur.

Température, 37°, 8.

Douleur vive à la nuque lors des mouvements de la tête. — Cette douleur existe également au niveau des masséters.

Chloral hydraté, 4 gr., dans du sirop d'écorces d'oranges, par fractions, administrées de deux heures en deux heures.

Six heures du soir. — Le malade a pris 2 gr. de chloral.

Il a dormi toute la journée, et à cette heure il est parfaitement calme.

4 janvier. — Même état. Température, 37°, 7.

Chloral hydraté, 4 grammes, par fractions, de deux heures en deux heures.

5 janvier. — Le malade a éprouvé une nouvelle série de convulsions qui ont débuté vers 8 heures du matin. Trismus. Opisthotonos. Les bras sont agités de mouvements convulsifs imprimant au membre une direction particulière. Le bras est dans une légère abduction, Favant-bras dans une extension forcée; les doigts, fléchis fortement sur la paume de la main, recouvrent le pouce, dont la première phalange sort entre les doigts index et médius.

Au moment de la visite, le malade est dans l'état suivant :

La tète peut être portée dans tous les sens assez facilement. Pas de contracture des muscles du cou.

Trismus imprimant à la prononciation un caractère particulier. Les bras sont contractures et affectent la disposition décrite ci-dessus ; la main ne peut être ouverte.

De temps en temps, les membres contractures sont agités de mouvements convulsifs.

Les membres inférieurs sont contracturés, rigides, et dans leur position habituelle; la jambe est dans une extension complète sur la cuisse ; les pieds fortement étendus. La contracture est plus marquée à la cuisse gauche qu'à droite. Une pression modérée sur la jambe détermine des secousses tétaniques tout à fait analogues à celles que présente une grenouille strychnisée.

Bien qu'il soit difficile de faire parler le malade longtemps, à cause de la contracture des muscles masticateurs, on apprend de lui que cette crise s'est produite comme la précédente, une sensation douloureuse a envahi les muscles de l'abdomen, puis les muscles thoraciques et a gagné les muscles postérieurs du cou et enfin les muscles de la mâchoire inférieure. Cette sensation s'accompagnait d'une contracture spasmodique des muscles, contracture qui n'a pas duré dans les muscles abdominaux et thoraciques (surtout région postérieure), mais qui a persisté quelques heures dans les muscles du cou et n'a point quitté les muscles de la mâchoire. C'est donc une sorte de tétanos ascendant qui s'est manifesté dans ce cas.

T. A., 38°, 1. Continuation du chloral (4 gr.).

6 janvier. — Température, 37°, 1. Chloral, 4 grammes.

Hier au soir, à 5 heures, le malade était calme; il a dormi 2 heures ; les jambes sont encore un peu agitées de tremblements, et les muscles des mollets, surtout le droit, sont contracturés. En outre, le malade se plaint d'éprouver quelques secousses douloureuses dans le

membre supérieur gauche; il fléchit plus difficilement le

bras sur l'avant-bras.

Au moment de la visite, on remarque que la contracture des jambes est toujours dans le même état; quant aux membres supérieurs, le gauche est complètement libre ; le droit offre encore un certain degré de contracture. Le trismus est beaucoup plus faible. Le malade peut ouvrir un peu la bouche ou du moins desserrer les dents : la parole est plus facile.

La jambe et la cuisse à droite présentent toujours une anesthésie assez marquée au tact, à la douleur et à la température ; rien de semblable dans le membre inférieur gauche ni dans les membres supérieurs.

7 janvier. — Même état, sauf le trismus qui a disparu. La contracture affecte les extenseurs de l'avant-bras droit. Température, 37°, 4.

9 janvier. — Température, 37°, 5.

Après l'administration du chloral (2 gr.) à 14 heures du matin, le malade tombe dans un état demi-comateux, et on remarque sur tout le corps l'apparition de plaques rouges. Suppression du chloral.

10 janvier. — T. A., 37°, 9.

Dans la soirée, le malade a eu de légers mouvements convulsifs et un accès de sueur sous forme hémiplégique, limité au côté gauche du tronc.

12 janvier. — La contracture a totalement disparu. Elle a diminué peu à peu d'intensité dans la journée d'hier et dans la nuit, jusqu'à cesser complètement. Iodure de potassium, 1 gramme.

13 janvier. — État satisfaisant; plus de contractures.

15 janvier. — L'amélioration continue. Les masses musculaires des extrémités sont un peu amaigries, par suite du repos et de la mauvaise nutrition du malade. 1 gr. d'iodure de potassium.

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 685 19 janvier, — Le malade éprouve, de temps en temps, des élancements douloureux dans les jambes.

26 janvier. — Contractions fibrillaires très-fortes du côté gauche. — Iodure de potassium, 2 gr.

27 janvier. — Céphalalgie assez forte, et diarrhée depuis la veille ; légers vertiges.

On trace avec l'extrémité d'une allumette deux raies sur chaque cuisse, à la partie antérieure et médiane.

La raie de la cuisse gauche montre une coloration rouge au bout de trente-cinq secondes; l'autre, du côté droit, ne commence guère que quinze ou vingt secondes plus tard.

Au bout de quatre minutes, la coloration rouge persiste encore un peu à gauche ; elle est cependant moins accentuée. A droite, elle est moins marquée qu'à gauche, au bout de quatrë minutes également.

Enfin, au bout de six minutes, la coloration rouge persiste encore un peu à gauche, tandis qu'à droite elle a presque complètement disparu.

30 janvier. — Une pilule de caféine de 5 centigr.

31 janvier. — 2 pilules de caféine. — Chloral, 2 gr.

2 février. — 3 pilules de caféine. — Iodure de potassium, 1 gr. — Suppression de la caféine, à cause de la diarrhée.

5 février. — La diarrhée continue.

6 février. — On reprend la caféine. Trois pilules. — Suppression de l'iodure de potassium.

9 à 11 février. — 5 pilules de caféine par jour.

12 février. — Mouvements involontaires brusques dans le bras et la jambe gauches; ces mouvements se présentent sous forme de secousses tétaniques ; à la jambe, on détermine un tremblement réflexe, en fléchissant fortement le pied ; ce tremblement réflexe est très-fort du côté gauche ; à droite, l'excitation du pied gauche détermine du tremblement; mais ce tremblement dans le membre inférieur droit

ne se produit que lors d'une excitation ; il ne se fait pas

spontanément, comme dans le bras et la jambe gauches.

14 février. — La température des deux jambes est prise avec un thermomètre appliqué au niveau du mollet, et recouvert d'une couche de ouate fixée par un bandage. Mollet gauche, température : 33°, 4. Mollet droit, température : 32°, 9. Différence, 5/10 de degré.

15 février. — > 6 pilules de caféine. — Les secousses sont un peu moins fortes.

17 février. — Le tremblement a beaucoup diminué.

18 février. — Le tremblement a disparu dans le bras et la jambe ; il ne se manifeste pas spontanément, mais on peut le produire dans la jambe gauche en excitant la peau du membre.

20 février. — Le tremblement a cessé.

26 février. — Tremblements dans les membres supérieurs et inférieurs du côté gauche.

28 février. — Les secousses musculaires ne sont plus spontanées : elles se montrent après des excitations variées sur la peau ; la flexion imprimée par la main de l'observateur au pied provoque, dans l'un ou l'autre membre, un tremblement réflexe très-marqué de ce pied et bientôt de tout le membre correspondant. Parfois même, la trépidation se transmet à l'autre membre, surtout à la cuisse. Le tremblement cesse lorsqu'on laisse aller le pied.

17 mars. — Le malade se plaint d'avoir éprouvé cette nuit (pendant deux heures) de la douleur accompagnée de sueurs, limitée au côté gauche (il se couche sur le côté droit) . De plus, sur ce côté, il avait une sensation de brûlure lorsqu'il touchait légèrement la peau de cette région (au niveau des dernières côtes et de la partie supérieure et latérale de l'abdomen). Badigeonnages de teinture d'iode.

18 mars. — La sueur du côté gauche s'est encore montrée cette nuit ; elle a duré jusqu'à minuit environ ; la sen-

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 687 sation de brûlure est limitée à l'hypochondre gauche par une ligne suivant le trajet des dernières fausses côtes ; elle ne dépasse pas la ligne médiane et s'étend en hauteur dans une très-petite étendue.

19 mars. — La sueur du côté gauche ne s'est pas montrée la nuit dernière.

Le malade accuse une sensation de brûlure dans la région lombaire et l'hypochondre gauche.

24 mars. — 10 pilules de caféine de 5 centigr.

25 mars. — Douleurs dans la région lombaire gauche.

27 mars. — Le malade n'a pu dormir cette nuit, à cause d'une sensation de brûlure se produisant au moindre frottement de ses draps et occupant toute la région de l'hypochondre du côté gauche. — A cinq heures du matin, il a été pris de contracture et de secousses musculaires dans la jambe gauche et le bras du même côté.

Entre six heures et demie et sept heures du matin, il prend 3 grammes de chloral. — A huit heures, les secousses sont moins fortes, et peu à peu le malade se calme et s'endort.

Suppression de la caféine.

28 mars. — Les contractions musculaires sont dans cette attaque, comme dans la précédente, prédominantes du côté gauche. — Elles ont lieu spontanément et sont réveillées par la moindre excitation. — En excitant la jambe gauche, on obtient des secousses tétaniformes dans le membre correspondant; ces secousses sont très-vives.

A droite, la réaction est moins forte; on n'obtient que de légères secousses.

Le malade accuse toujours une sensation de brûlure superficielle, cutanée, dans la région de l'hypochondre gauche. Même sensation à la région dorsale, surtout à gauche de la ligne médiane depuis la région scapulaire jusqu'à la région lombaire.

Les membres inférieurs n'ont pas une température augmentée ; elle paraît moindre qu'à l'état normal.

Sur l'hypoehondre droit, la moindre excitation fait saillir les bulbes pileux ; du côté gauche, au contraire, on n'obtient pas cet effet. Le malade a pris hier 6 grammes de chloral et aujourd'hui 4 grammes.

29 mars. — L'état est à peu près le même ; les contractures sont cependant plus faibles. (2 grammes de chloral.)

30 mars. — Les contractions spontanées ont cessé ; il s'en produit lorsqu'on excite les jambes, surtout à gauche.

Suppression du chloral. — 6 pilules de caféine.

2 avril. — Même état. — 8 pilules de caféine.

3 avril. — Même état. — 10 pilules de caféine.

13 avril. — 24e attaque. — Hier, à quatre heures après midi, a commencé une nouvelle attaque de tétanie ascendante, avec alternatives d'opisthotonos et d'emprosthotonos, comme dans les précédentes attaques; la raideur convulsive et l'excitabilité réflexe sont beaucoup plus marquées du côté gauche. (Suppression de la caféine.)

A la visite du matin, le malade présente un peu de trismus. — Les membres inférieurs sont fortement contractures. — La contracture prédomine à gauche. Le moindre attouchement, de ce côté, provoque des secousses tétaniques dans les deux membres.

Les membres supérieurs présentent également des attaques convulsives. — Les pouces sont fortement fléchis dans la paume des mains.

14 avril. — Le malade a pris hier dans la journée 8 gr. de chloral, de trois heures en trois heures, par doses de 2 gr.

Dans la nuit, incontinence des matières fécales.

15 avril. — On donne le chloral hydraté jusqu'à ce que l'on obtienne le sommeil. Le malade en prend 12 grammes en six heures. Il s'endort vers midi. A son réveil, la contracture avait disparu.

16 avril. — Les contractures n'ont pas reparu; le malade se sent moins brisé que la veille. L'excitabilité réflexe de la moelle est toujours exagérée, surtout du côté gaucbe.

17 avril. — Le malade recommence à prendre de la caféine : 4 pilules de 5 centigr.

20 avril. — 10 pilules de caféine. — On a augmenté progressivement de deux pilules par jour.

On suspend la caféine et l'on donne 1 gramme d'iodure de potassium.

29 avril. — On prend de nouveau la température des deux jambes, au thermomètre ; elle est de 35° pour chacune.

8 mai. — A six heures du matin, le malade a eu une nouvelle attaque convulsive, en tous points semblable aux anciennes attaques, mais beaucoup plus forte que les précédentes.

De six heures à neuf heures du matin, on lui donne 6 gr. 50 de chloral.

Le malade raconte, dans ses moments de calme, qu'il a reçu la veille une lettre lui apportant de fâcheuses nouvelles, et il attribue à l'émotion la nouvelle attaque.

Gomme dans les attaques précédentes, il y a prédominance des contractures du côté gauche du corps.

9 mai. — Hier, à onze heures du matin, après avoir pris 10 grammes de chloral, le malade a dormi environ une heure; il s'est réveillé et n'a pas eu, de nouveau, • des contractures tétaniformes.

L'excitabilité réflexe de la moelle est toujours augmentée, comme dans les attaques précédentes ; le moindre attouchement, surtout à gauche, détermine dans la cuisse correspondante un tremblement convulsif.

10 mai. — Le malade est complètement remis; il ne présente plus de raideur dans les membres.

11 a pris hier 6 grammes de chloral.

Hier, dans l'après-midi, il est apparu, au niveau de la

face dorsale des deux poignets, deux larges taches annulaires d'un rouge foncé, qui ont disparu au bout de deux heures.

12 mai. — Le malade a eu hier des taches semblables sur la face et les poignets.

31 mai. — Légère attaque dans l'après-midi, bornée aux membres inférieurs ; le malade a pris 9 grammes de chloral.

["juin. — Les extrémités inférieures sont dans un état de contracture assez marqué et présentent l'attitude habituelle des précédentes attaques. — Surexcitabilité médullaire très-marquée. — Douleurs lombaires assez vives. — 10 gr. de chloral dans la journée.

2 juin. — Les contractures des muscles fléchisseurs, qui imprimaient aux pieds une extension forcée, ont presque complètement disparu. — 4 grammes de chloral.

3 juin. — Les contractures des jambes sont comme la veille ; sueur du côté gauche du corps.

h juin. — La raideur des masses musculaires des jambes a presque totalement disparu. — Les sueurs se présentent toujours sous la forme hémiplégique.

8 juin. ■ — Le malade a eu hier une attaque qui a duré environ une heure et demie. Il a pris 10 grammes de chloral.

[[juin. — Le malade prend 14 grammes de chloral dans les vingt-quatre heures.

13 juin. — Le malade a eu hier une crise convulsive qui a duré 1 h. 1/2. Pendant cette crise, des plaques lie de vin sont apparues sur les jambes et aux genoux. — Chloral, 4 gr. On a remarqué que, même pendant le sommeil produit par le chloral, les contractures ne cessaient pas.

[5 juin. — Le malade se sent .beaucoup mieux. Les contractures ont beaucoup diminué. — 5 grammes de chloral. 16 juin. — Hier soir, à cinq heures, apparition de taches

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 691 rouges aux genoux, puis sur la figure, le cou et les poignets. — Ces taches sont apparues régulièrement tous les jours à la même heure (cinq heures du soir), depuis le 10 mai, jour où elles ont été signalées pour la première fois par le malade. Elles disparaissent vers 8 heures du soir. — Cependant, quelquefois, le lendemain matin, on en retrouve quelques traces, mais ce n'est plus qu'un léger érythème. Cette éruption paraît avoir pour cause véritable l'ingestion quotidienne de doses plus ou moins élevées de choral hydraté.

17 juin. — Aujourd'hui, le malade a eu une éruption vers deux heures de l'après-midi. — Elle a été accompagnée d'oppression, de maux de cœur et suivie d'une céphalalgie assez vive.

Hier, à cinq heures et demie, nouvelle éruption, peu considérable.

19 juin. — Hier, de nouveau, deux éruptions, l'une a deux heures, l'autre à cinq heures du soir.

21 juin. — Hier, le malade n'a pas eu d'éruption de taches, ni de malaise, à son heure habituelle (cinq heures du soir). Mais, à huit heures, il a éprouvé un léger mal de tête avec un peu de dyspnée, et il a vu apparaître une seule plaque rouge au niveau du poignet droit.

22 juin. — Eruption, peu étendue, à la même heure.

23 juin. — Idem. .

24 juin. — Le malade n'a eu hier ni éruption ni malaise ; il est resté assis trois heures dans son fauteuil.

2 juillet. — Hier soir, le malade a eu un peu d'excitation ; il a pris 5 grammes de chloral. — Il ne s'est pas manifesté de phénomènes médullaires.

13 juillet. — Le malade, ayant eu hier un peu d'excitation, a pris 6 grammes de chloral. — Les tremblements spasmodiques diminuent. — 8 gr. de chloral.

16 juillet. — Le malade prend 9 gr. de chloral.

69v MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX

Vers cinq heures du soir, le malade vit arriver son éruption de taches, un peu moins étendues qu'à l'ordinaire. En même temps, le malade a un peu de dyspnée.

11 août. — Le malade a passé trois semaines dans le service de M. Gallard, pendant les réparations de la salle Saint-Raphaël; il a eu une attaque avec contracture, mais très-courte.

14 août. — Dans la nuit, nouvelle attaque convulsive.

— 8 grammes de bromure de potassium; injection de chlorhydrate de morphine de 1 centigr. dans le dos.

14 octobre. — Nouvelle attaque convulsive (tétanie ascendante) ; elle a commencé le 13 dans la soirée; le malade a pris 12 gr. de chloral hydraté clans la nuit, mais sans effet hien marqué; l'attaque a un peu diminué vers trois heures du matin.

A la visite, on trouve les muscles dans un état de contracture complète ; les muscles du cou sont eux-mêmes tétanisés.

15 octobre. — Le malade va mieux ; il a repris 10 gr. de chloral dans les vingt-quatre heures; les jambes, les mains et le cou sont toujours contracturés.

17 octobre. — La crise s'est terminée hier matin; le malade ressent une courbature générale et des douleurs, principalement dans les fléchisseurs de l'avant-bras, à la nuque, à la moitié gauche de la face; ces douleurs lui donnent la sensation d'une brûlure.

19 octobre. — Le malade va bien ; il n'a plus de contracture des membres. Il existe toujours de l'abolition de la sensibilité dans le membre inférieur droit, tandis qu'à gauche il y a de l'hyperesthésie.

30 octobre. — Après une contrariété, le malade a une nouvelle attaque, en tous points semblable aux précédentes, comme attitude des membres. Elle dure une heure.

— Chloral hydraté, 20 grammes.

4 janvier 1875. — Le malade se plaint depuis deux jours d'une forte céphalalgie.

5 janvier. — Les jambes sont moins raides.

16 janvier. — Depuis une quinzaine de jours, les muscles du membre inférieur gauche sont dans le relâchement.

ï% janvier. — Le malade est placé dans un cabinet où se trouve installé un appareil Trouvé, à courants continus. On commence à le soumettre à cette sorte de courants.

Le courant produit de la rougeur de la peau au niveau du point d'application des plaques, surtout au pôle négatif, et de petites secousses dans les muscles du dos et de la jambe.

M janvier. — Les plaques, comme les jours précédents, sont appliquées sur la colonne vertébrale, le pôle négatif en haut ; c'est dans ce dernier point que la douleur a le plus d'intensité; elle donne une sensation de brûlure. — En même temps, il se produit des tremblements et des fourmillements dans les deux bras. Le malade ne supporte que sept éléments.

5 février. — ■ La sensation douloureuse est plus forte maintenant au pôle positif.

17 février. — Samedi soir, à cinq heures, nouvelle crise convulsive ; elle dure jusqu'au lendemain 2 heures.

19 février. — Les douleurs ont cessé ; le membre inférieur gauche est toujours rigide : on ne peut le toucher sans provoquer des secousses rapides, qui se produisent aussi, quoique à un moindre degré, dans le membre droit. — Celui-ci est insensible, comme auparavant.

Le malade a eu beaucoup de sueurs vers la fin de sa crise. — 13 grammes de chloral.

22 mars. — Le malade sort pour quelques jours. — Par suite d'un malentendu, l'administration refuse de le recevoir lorsqu'il demande à rentrer. — Il passe trois semaines à l'hôpital Necker.

10 mai. — Nouvelle attaque convulsive, commençant dans la soirée, persistant toute la nuit et le lendemain.

— 12 grammes de chloral.

12 mai. — L'attaque s'est terminée dans la nuit. Le bras gauche et les jambes sont encore un peu tétanisés.

3 novembre. — Le malade, se plaignant d'affaiblissement de la vue, est examiné par M. Landold. Hyperesthésie de la rétine ; diminution considérable de la vision. — Les deux papilles semblent un peu atrophiées. — La moitié interne seule a conservé une légère teinte rosée. — Les vaisseaux sont normaux. — L'atrophie est déjà bien accusée et en progression marquée.

1876, 17 janvier. — Le malade a été pris la veille, vers neuf heures du soir, d'une crise qui a débuté par des douleurs dans le dos ainsi que dans les membres inférieurs.

— Il a les jambes et les bras contracturés, c'est-à-dire que les jambes sont dans l'extension complète; le pied est étendu sur la jambe ; on peut impunément toucher la jambe droite; mais, dès que l'on touche à la gauche, le malade est aussitôt pris d'un tremblement général.

Quant au bras, la main est fermée, le pouce est recouvert par les autres doigts; la raideur musculaire ne s'étend qu'à Pavant-bras et au coude; si Ton essaye d'ouvrir les doigts, on cause au malade une douleur excessivement vive, ainsi qu'un tremblement limité au membre supérieur.

11 ressent en outre, sur la partie médiane de l'abdomen, des douleurs en ceinture excessivement vives et limitées au côté gauche. La région précordiale est le siège d'une hyperesthésie marquée.

19 janvier. — Le malade va un peu mieux; il souffre cependant toujours de la tête, et la sensibilité réflexe du côté gauche est toujours exaltée.

20 janvier. — Pollutions nocturnes très-fréquentes.

24 janvier. — La crise est complètement terminée ; le ma-

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 695 lade a pu s'asseoir la veille dans le fauteuil. Depuis cette dernière crise, le pied gauche, qui, lorsqu'il s'appuyait dessus, se fléchissait toujours dans l'adduction, avec élévation du bord interne, conserve sa position normale sur le parquet.

25 février. — On transfère le malade à l'hôpital de la Charité. — 2 pilules de belladone de 5 centigr.

7 avril. — Le malade souffre depuis une quinzaine de jours de douleurs fulgurantes dans les membres inférieurs.

Iodure de potassium, 1 gr. par jour.

14 avril. — Il commence à marcher avec des béquilles.

26 mai. — Le malade se plaint de ressentir depuis deux ou trois semaines un engourdissement assez prononcé sur le trajet du cubital droit. Le malade s'en plaint d'ailleurs depuis qu'il fait usage de béquilles. Par moments, lorsque le malade marche, il est obligé d'abandonner sa béquille, à cause de la douleur qui siège sur le trajet du nerf et qui est parfois accompagnée de fourmillements.

A juin. — Le malade se plaint de douleurs siégeant le long de la colonne vertébrale et de légères faiblesses dans les jambes.

12 juin. — On commence de nouvelles séances d'électrisation avec les courants continus, en appliquant l'un des pôles sur la nuque, l'autre à la région lombaire de la colonne vertébrale.

6 août. — Le malade ressent, depuis la veille, des douleurs assez vives le long du dos et dans les jambes.

7 août. — Le malade a été pris la veille au soir d'une attaque de tétanie durant 12 heures.

Le malade a pris dans la journée 4 grammes de chloral. Pas d'amélioration.

8 août. — ■ Nouvelle attaque de tétanie. On donne 12 gr. de chloral. La crise cesse dans la soirée ; aussi le malade se

lève et peut marcher sans ses béquilles, en s'appuyant

contre les murs.

(J août. — Attaque de tétanie presque généralisée à tout le système musculaire. On donne 14 gr. de chloral. Les urines ne renferment ni sucre ni albumine.

10 août. — La crise est terminée. Il n'existe plus de contracture des membres supérieurs et inférieurs; seulement le malade ressent une grande fatigue et des douleurs au niveau des muscles de la région antérieure de l'avant-bras.

11 août. — La veille au soir, après avoir pris quelques grammes de chloral, le malade a eu une éruption rosée couvrant les joues et les bras. Cette éruption disparaît au bout de quelques heures. Rien de spécial à signaler pendant les autres mois.

1877, 9 janvier. — Le malade, dans la nuit du 8 au 9, est pris d'une nouvelle attaque de tétanie, annoncée par des crampes dans les mollets et par des douleurs d'estomac. Cette crise dure 24 heures. On donne 8 grammes de chloral.

10 janvier. — La crise continue. (10 grammes de chloral.)

[[janvier. — Les contractures des membres supérieurs diminuent beaucoup; les doigts sont à moitié ouverts ; les contractures des membres inférieurs persistent encore.

12 janvier. — La contracture a totalement disparu. Etat de courbature, de malaise général.

20 mai. — Attaque de tétanie. Elle persiste un jour et une nuit.

25 juillet. — Nouvelle attaque de tétanie pendant 24 h.

1er août. — L'étal paraplégique s'est considérablement amendé; le malade, même sans béquilles, en boitant, peut marcher, mais bien lentement et bien difficilement; il sort en ville et fait d'assez longues courses avec ses béquilles ; d'ailleurs, la paralysie des membres inférieurs présente les mêmes caractères généraux qu'autrefois.

Nota. — L'état de ce malade s'est amélioré progressive-

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 697 ment dans les mois suivants, malgré quelques crises passagères, semblables aux précédentes par l'intensité, mais de bien plus courte durée. Au commencement de 1878, P. a tout à fait abandonné ses béquilles pour aller et venir dans l'hôpital, pour monter et descendre les escaliers : il se sert alors uniquement d'une canne, et marche avec lenteur en boitant fortement du pied droit.

Obs. GXL. ■ — Méningo-myélite subaiguë avec compression de la moelle. — Amélioration progressive.

Le nommé Colin Désiré, âgé de vingt et un ans, employé.

Entré le 19 juillet 1877, salle Saint- Jean-de-Dieu, lit n° 4.

Renseignements. — Il y a cinq ans, le malade, jusqu'alors bien portant, commença à ressentir des douleurs dans les membres inférieurs ; ces douleurs n'apparaissaient que pendant la marche. Elles duraient quelque temps, puis disparaissaient par le repos ; il en fut ainsi pendant trois mois. Au bout de ce temps, elles devinrent permanentes; elles existaient pendant la nuit comme pendant le jour, mais avec des périodes de rémission plus ou moins longues.

Au bout de trois mois environ, ces douleurs disparurent et furent remplacées par de l'engourdissement ; le malade ne sentait plus du tout ses membres inférieurs, qui étaient très-lourds à mouvoir ; bientôt les deux jambes devinrent très-tendues, raides. Aussitôt qu'il appuyait les pieds à terre , les jambes étaient agitées par un tremblement intense; cet état aurait duré deux ans.

Le médecin, qui le vit alors, lui appliqua des pointes de feu le long de la colonne vertébrale. Il en éprouva un soulagement assez notable. Depuis un mois, les douleurs lombaires sont revenues assez intenses.

Etat actuel. — Le malade accuse une douleur en ceinture au niveau de l'ombilic; c'est surtout pour ces douleurs lombaires qu'il entre à l'hôpital, car, aux membres

inférieurs, elles sont modérées. Depuis six mois, sa vue se fatigue, et, après un certain temps de travail, il n'y voit plus ; pour y remédier, il porte des lunettes à verres convexes. Élancements douloureux dans les membres inférieurs. C'est un homme encore assez bien constitué; ses réponses sont nettes et précises. Lorsqu'on lui fait tirer la langue, elle est agitée de légères contractions fibrillaires.

Tous les mouvements se font à peu près bien, même en faisant fermer les yeux du malade; cependant la marche est un peu hésitante et un peu lourde. Il est devenu maladroit de ses membres inférieurs.

La sensibilité cutanée est diminuée ; sur la main et l'avant-bras, il faut écarter les branches d'un compas de plus de 5 centimètres pour qu'elles soient perçues séparément. Sur les membres inférieurs, l'écartement doit être encore plus considérable. Du reste, lorsqu'on pince fortement la peau ou lorsqu'on pique avec une épingle, ce malade ne distingue pas la sensation d'avec un simple attouchement.

Les niasses musculaires ont leur volume normal ; pas de contractures.

La miction et la défécation s'opèrent normalement. Cœur. — Sain. Souffle doux à la base ainsi que dans les vaisseaux du cou.

Poumons. ■ — Sains.

Urines. — Normales.

Traitement. — M. Yulpian fait des applications de pointes de feu le long de la colonne vertébrale (région lombaire). Il ordonne : iodure de potassium, l gr. ; vin de quinquina.

30 juillet. — Les douleurs des membres inférieurs sont un peu calmées. Nouvelle cautérisation.

5 août. — Le malade est certainement mieux. Encore quelques contractions fibrillaires dans les muscles des jambes.

Le 20 août, on évacue le malade clans un autre service.

E. — Tabès spasmodique.

L'espèce morbide désignée sous le nom de tabès spasmodique n'a son histoire clinique à peu près achevée que depuis quelques années. Le nom, dans tous les cas, est de date récente ; il a été employé pour la première fois par M. Gharcot dans les leçons qu'il a consacrées à ce sujet, il y a deux ans, à l'hospice de la Salpêtrière.

Ollivier d'Angers avait déjà décrit les phénomènes essentiels de l'affection ; mais il la confondit avec d'autres maladies chroniques de la moelle épinière ; il en fut de même des observateurs qui suivirent. Ërb, il y a quelques années, reprit l'étude de cette variété de myélite. Mieux que ses devanciers, il fît voir qu'il y avait un ensemble symptomatique à peu près constant, différent de celui des groupes morbides connus jusqu'alors, ensemble symptomatique qui, dans sa pensée, devait correspondre à une lésion également constante de la moelle ; il décrivit la marche de cette affection, son diagnostic; mais c'est à M. le professeur Gharcot que nous devons la description magistrale du tabès spasmodique. Dans ses leçons, si pleines d'enseignements, il appuya ses démonstrations de la présentation d'un grand nombre de malades qui étaient des types de l'affection. Quelques mois plus tard, le Dr Betous reprenait, dans sa thèse inaugurale, sous la direction, de M. Gharcot, l'ensemble de la question, en y ajoutant des documents importants.

L'étiologie de l'affection est inconnue, comme celle de la plupart des maladies chroniques de l'axe rachidien.

La symptomatologie est caractéristique. Les phénomènes se déroulent lentement, mais fatalement ; les membres sont envahis progressivement les uns après les autres ; chacun d'eux est frappé de la même façon et présente les

mêmes signes. La santé générale n'est pas le moins du monde compromise par la maladie ; celle-ci peut durer vingt ans, trente ans et plus, en s'accusant chaque jour un peu, sans que les malades éprouvent d'autres inconvénients que ceux qui résultent de la perte d'action d'un ou de plusieurs membres ; et encore, pendant longtemps, avec des jambes tendues comme des poteaux, ils peuvent cependant marcher. La marche est caractéristique : elle a lieu par petits sautillements ; elle s'effectue sur la pointe du pied, ce dont témoigne le mode d'usure des chaussures.

L'état de contraction tonique, presque permanent, des membres, est aussi caractéristique ; la trépidation spinale, habituellement très-accusée, gagne quelquefois les membres supérieurs ; la sensibilité est peu modifiée ; les masses musculaires sont intactes.

Ces symptômes, leur marche, leur progression, caractérisent suffisamment l'affection ; ils en font bien une maladie h part, distincte des autres affections chroniques de la moelle, et le nom de tabès spasmodique, proposé par M. Gharcot, la spécifie parfaitement.

L'observation CXLI est un bel exemple de cette affection. Les phénomènes, peu marqués lors de l'entrée delà malade à l'hôpital, se sont accentués pendant son séjour, et ils ont permis à M. Vulpian d'affirmer le diagnostic. Les renseignements montrent que chez cette femme, âgée de 49 ans, le membre inférieur gauche, il y a trois ans, commença à s'affaiblir progressivement; cet affaiblissement est survenu sans cause appréciable ; il existait alors, dans ce membre, des fourmillements, de l'engourdissement, et parfois des contractions involontaires spasmodiques. Dixhuit mois après, mêmes phénomènes dans le membre supérieur gauche; un an après, ils apparaissent dans le membre supérieur droit, et, cinq à six mois plus tard, dans le membre inférieur droit.

Au début, la malade éprouvait surtout ces phénomènes lorsqu'elle était couchée ; il lui arriva souvent, à cette époque, comme cela lui est arrivé depuis, de laisser tomber les objets qu'elle tenait dans ses mains, surtout dans la gauche.

Le jour de son entrée à l'hôpital, on constate que les membres n'ont subi aucune diminution de volume; toutes les masses musculaires ont leur relief habituel.

Les mouvements réflexes, provoqués par le chatouillement, sont un peu diminués dans la jambe droite ; de même, à gauche ; dans ce membre, le phénomène est plus accusé. Si l'on relève doucement le pied gauche, on n'obtient pas de trépidation ; mais, si l'on fait marcher la malade et si on la fatigue ainsi un peu, en abaissant fortement la plante du pied, la jambe étant tenue rigide, alors la trépidation spinale apparaît ; souvent elle gagne l'autre jambe et même les membres supérieurs. Les contractions spasmodiques se continuent quelquefois fort longtemps après qu'on a cessé l'extension forcée; ces phénomènes de trépidation sont faciles à obtenir à la jambe gauche.

Le tact simple est un peu diminué à la surface de cette même jambe.

La malade se fatigue très-vite étant debout; parfois des contractions rapides, qui font fléchir les jambes involontairement, se produisent. La marche est saccadée, eomme oscillante. Si le départ a lieu du pied gauche, le talon est brusquement soulevé par une contracture très-énergique des jumeaux ; en même temps, le corps tout entier est porté en avant et s'élève sur la pointe du pied ; puis, il retombe sur l'autre pied, et ainsi de suite; avec la jambe droite, le phénomène est moins accusé.

Les deux bras sont légèrement paralysés, le gauche plus que le droit. Si les mains sont étendues, elles sont agitées par un tremblement rhythmique de haut en bas ; actuellement encore, la malade laisse quelquefois échapper les-

objets qu'elle tient à la main; la gauche est encore plus

inhabile que la droite.

Après trois -semaines de séjour à l'hôpital, la trépidation spinale spontanée se montra pour la première fois et se reproduisit souvent depuis. Plus tard, au bout de quelques mois, la marche devint impossible ; la malade se sentait quelquefois entraînée à marcher en avant ; d'autres fois, au contraire, il y avait rétropulsion ; la contracture des membres augmente ; quelques douleurs légères dans les bras, dans les jambes ; la marche a toujours lieu par une sorte de sautillement sur la pointe des souliers, usés surtout en avant, le soulier gauche davantage que le droit.

Chez cette malade, les membres inférieurs n'étaient pas appliqués contre le sol par leur rigidité, la contracture étant trop peu accentuée. Quoi qu'il en soit, nous nous sommes bien trouvés en présence du tabès spasmodique.

Quelle est la lésion ? où est son siège ? quelle est la région de la moelle atteinte? M. Gharcot, prenant en considération, d'une part le symptôme prédominant, la contracture, et d'autre part le mode suivant lequel il s'établit et progresse, avait songé à une lésion inflammatoire chronique des cordons latéraux. Il n'existe, dans la science, qu'une seule autopsie, celle de la Salpêtrière, consignée dans la thèse de M. Bétous. On trouva une série de petites plaques de sclérose dissiminées un peu partout sur toute la longueur de la moelle ; il y en avait beaucoup le long des cordons latéraux. A propos de cette femme, M. Gharcot, dictant l'observation, me disait : « Il y a là des symptômes plus complexes que dans les cas types de tabès spasmodique ; peut-être y a-t-il une lésion que je ne soupçonne pas. » L'autopsie montra combien son doute était fondé.

On comprend d'ailleurs que de petites plaques de sclérose occupant principalement la région latérale de la moelle puissent produire un ensemble symptomatique

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 703 analogue à celui déterminé par la lésion des cordons latéraux ; peut-être, après tout, est-ce là la lésion constante du tabès spasmodique, l'évolution des phénomènes concordant bien avec la marche qu'affectent d'habitude les lésions de la sclérose en plaques disséminées.

M. Pitres, dans un travail récent, vient d'appeler l'attention sur quelques formes anormales de la sclérose en plaques. Parmi ces dernières, il cite précisément l'observation à laquelle je faisais allusion plus haut. L'avenir prononcera définitivement sur la nature des lésions qui se traduisent par l'ensemble symptomatique désigné sous le nom de tabès spasmodique.

OBSERVATION

Obs. GXLI. — Tabès spasmodique. — Symptômes paralytiques et spasmodiques progressivement croissants, gagnant successivement les membres les uns après les autres.

La nommée G..., Justine, 49 ans, domestique.

Entrée le 17 avril 1877, salle Sainte-Madeleine, lit n° 20.

Renseignements. — La malade est, dit-elle, d'une bonne constitution ; mais elle est très-facilement portée aux rires ou aux larmes; cependant elle n'a jamais eu d'attaques de nerfs, ni de perte de connaissance. Migraines fréquentes.

A 19 ans, fièvre typhoïde grave, avec délire. La convalescence aurait été longue ; quatre mois après, rougeole très-bénigne.

Réglée à 17 ans ; règles irrégulières et peu abondantes. La malade raconte que depuis trois ans son membre inférieur gauche s'affaiblit progressivement.

70 i MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX

Cet affaiblissement est survenu sans cause appréciable. Dix-buit mois après, le membre supérieur gauche a été pris, à son tour, d'engourdissement; puis, un an après, le membre supérieur droit; enfin l'affaiblissement gagna le membre inférieur droit, cinq à six mois plus tard. Les phénomènes se sont principalement accentués dans les membres inférieurs.

Au début de ces phénomènes, il a existé des fourmillements, de l'engourdissement; plus tard, il est survenu, dans les muscles extenseurs de la jambe et dans ceux de la cuisse gauche , des contractions involontaires spasmodiques ; ces crampes se montraient à intervalles très-irréguliers et étaient suivies d'un sentiment de pesanteur, de lassitude dans le membre ; elles duraient de quelques minutes à dix minutes.

La malade éprouve surtout ces contractures lorsqu'elle est couchée. Elle a perdu la conscience de l'effort qu'elle est obligée de faire pour maintenir les objets qu'elle tient dans la main.

Rien à noter du côté de la vessie et du rectum.

La malade a ressenti des douleurs dans les membres et dans les lombes; mais elle ne peut donner aucune explication sur la nature de ces douleurs.

Etat actuel. — Femme d'apparence robuste; état général excellent. Les membres n'ont pas subi de diminution dans leur volume. Pas de tremblements spontanés des masses musculaires au moment de l'examen.

En chatouillant la plante des pieds, on constate que les mouvements réflexes provoqués sont un peu diminués à droite et davantage à gauche. Si l'on relève doucement le pied gauche, on n'obtient pas de trépidation; il faut, pour arriver à ce résultat, faire marcher la malade; la trépidation spinale est surtout marquée quand, après avoir fatigué la malade par la marche, on abaisse fortement la plante du

pied, la jambe étant tenue rigide ; alors souvent la trépidation gagne l'autre jambe, et même les bras; elle continue fort longtemps après qu'on a cessé l'extension forcée. Les phénomènes de trépidation sont très-faciles à provoquer dans la jambe gauche.

La sensibilité (tact simple) est un peu amoindrie à la jambe et à la cuisse du côté gauche ; on peut promener le doigt à la surface de la peau, et même exercer une légère pression sans que la malade en ait connaissance ; elle sent très-bien si on la pique ou si on la pince.

La malade, debout, se fatigue très-vite ; il survient quelquefois des contractions qui font fléchir la jambe sur la cuisse et celle-ci sur le bassin ; ce phénomène est plus accusé à gauche; quelquefois, il se produit de la trépidation des muscles du membre inférieur. Cependant la malade ne perd pas son équilibre ; seulement la marche est comme saccadée, oscillante.

Chaque pas se décompose très-nettement. Si le départ a lieu du pied gauche, le talon est brusquement soulevé par une contraction très-énergique des jumeaux ; en même temps, le corps se porte en avant et s'élève sur la pointe du pied, sans que pour cela la malade perde l'équilibre; il semble se faire un léger temps d'arrêt, puis le tronc retombe lourdement sur l'autre pied.

La main gauche est plus faible que la main droite. Il existe du tremblement dans les deux mains lorsqu'elles sont étendues ; ce tremblement est plus marqué à la main gauche ; fourmillements pénibles dans ces parties des membres; souvent, la malade laisse tomber ce qu'elle tient à la main sans s'en douter.

Traitement. — On ordonne 1 gr. d'iodure de potassium. En outre, on pratique des cautérisations ponctuées sur la région vertébrale tous les dix jours. Vin de quinquina.

7 mai. — La trépidation spontanée apparaît pour la pre-

mière fois. Les masses musculaires des membres inférieurs sont agitées par des secousses convulsives, se succédant avec une extrême rapidité. Le tremblement spinal dure cinq minutes environ. En outre, la malade éprouve une vive douleur le long du trajet du nerf radial gauche. Cette douleur persiste très-peu de temps.

15 mai. — La malade, si elle se fatigue la vue, voit trouble et ne peut continuer son ouvrage.

15 juin. — Certaines modifications se sont produites dans l'état général.

L'anesthésie constatée à la jambe gauche a disparu presque complètement; en revanche, la marche est plus difficile. Pour l'effectuer, la malade porte le corps en avant, et elle tomberait si elle ne se retenait à quelque objet. D'autres fois, elle se rejette en arrière pour éviter une chute en avant.

La trépidation se provoque facilement. On ne réussit pas toujours à la faire naître par une simple flexion du pied sur la jambe, mais on y arrive en maintenant le pied redressé pendant deux ou trois minutes. Alors apparaissent de légères oscillations du pied avec flexion et extension alternatives, puis des mouvements de trépidation musculaires rhythmés, dans les muscles de la jambe et de la cuisse. Ces mouvements passent parfois dans le membre inférieur du côté opposé, et même on peut voir se produire des oscillations rhythmiques dans les masses musculaires des mains. On provoque ces phénomènes plus facilement dans le membre inférieur gauche que dans le droit. La trépidation offre alors une intensité considérable. Elle commence par le membre inférieur gauche, en général, puis s'étend aux deux membres ; elle est quelquefois assez forte pour agiter tout le corps de la malade.

11 existe également des oscillations rhythmées dans les membres supérieurs. Ces accès, qui étaient très-rares au

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 707 début, sont devenus plus fréquents; ils se produisent presque tous les deux jours. La malade sort le 18 juin 1877.

A ce moment, la malade marche encore assez bien, en s'aidant habituellement d'une canne.

Elle se soulève sur le pied droit en oscillant un peu, et brusquement, en glissant, elle retombe sur le pied gauche un peu lourdement ; lorsqu'elle se soulève sur ce piedgauche, il n'y a pas un mouvement d'oscillation aussi marqué. On a constaté aussi que, dans le mouvement de soulèvement des pieds, il y a l'abaissement du bout du pied avec tendance à la production d'une sorte de pied varus équin peu marqué; cette attitude du pied dans la marche est surtout accentuée à gauche.

Pour descendre les escaliers, la malade est obligée de se cramponner à la rampe avec les deux mains ; sans quoi, elle tomberait en avant; lorsqu'elle marche, elle se sent quelquefois entraînée en avant malgré elle. Parfois, il y a, au contraire, tendance à la rétropulsion.

Douleurs dans les mains, consistant surtout en fourmillements douloureux. Elle laisse moins tomber les objets de ses mains. Pas d'atrophie des muscles des divers membres. Pas de fourmillements dans les pieds, avec lesquels elle sent bien le sol et la différence entre le parquet et le carreau, etc. Les chaussures sont usées à la pointe, celle de gauche principalement. L'état général est très-bon.

ARTICLE SECOND Des atrophies musculaires.

Le groupe des atrophies musculaires a été profondément modifié depuis une vingtaine d'années environ. 11 est démontré aujourd'hui, d'une façon indiscutable, que le plus grand nombre de ces atrophies est sous la dépen-

dan ce d'une lésion circonscrite des centres nerveux, lésion toujours la même et portant toujours sur les mêmes éléments nerveux. Dans la moelle, dans le bulbe, la lésion de laquelle relèvent certaines atrophies musculaires consiste dans une destruction des cellules nerveuses des cornes antérieures, sur une étendue plus ou moins considérable de la substance grise. L'altération des cellules amène l'abolition de l'activité physiologique de ces éléments, qui disparaissent par atrophie. Le processus morbide, qui a pour conséquence l'atrophie des cellules, n'est pas encore bien déterminé. S'agit-il. dans tous les cas, d'une inflammation? Cette inflammation commence-t-elle par les cellules ellesmêmes, ou par la névroglie? Autant de questions discutées et non résolues.

Quoi qu'il en soit, l'atrophie musculaire étant reconnue, l'on conçoit très-bien qu'elle puisse être la conséquence, — ces cellules motrices constituant les centres trophiques des muscles, — ou d'une lésion de ces cellules, ou d'une lésion des nerfs qui en émanent. L'atrophie musculaire peut également dépendre d'une lésion des muscles, lésion par altérations proprement dites du tissu, ou lésion par mécanisme prétendu réflexe, c'est-à-dire par influence d'une affection périphérique sur les cellules nerveuses de la moelle et par modification du pouvoir trophique de ces cellules : c'est ce qui a lieu, par exemple, dans les cas d'atrophie musculaire liée à des affections articulaires récentes ou anciennes. Les atrophies musculaires, dont la description est contenue dans cet article, rentrent dans la première et dans la seconde catégorie : lésions des cellules nerveuses, lésions des nerfs.

L'étude des symptômes des atrophies musculaires, de leur mode de début, de leur marche, de leurs terminaisons, h, en outre, enseigné ce fait d'une importance capitale : la lésion des cellules nerveuses des cornes antérieures de la

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 709 moelle est primordiale, ou bien elle est consécutive aux altérations de voisinage de la moelle. Cet organe ne constitue pas une unité définie; il est composé d'une série d'éléments, à rôles distincts, mais concourant tous au but définitif. Les lésions de la moelle peuvent donc affecter telle ou telle partie, en produisant ainsi des maladies spéciales; mais la solidarité physiologique explique la solidarité pathologique et fait comprendre comment un très-grand nombre d'affections de la moelle épinière peuvent se compliquer les unes les autres ; c'est là précisément le cas de l'atrophie musculaire. Ou bien la maladie, comme je le disais plus haut, est primordiale, ou bien elle est consécutive, et ce groupe des atrophies musculaires est des plus importants. Dans ces cas, l'atrophie musculaire est symptomatique, et elle a une tout autre signification, un tout autre avenir, une tout autre valeur diagnostique et pronostique que dans celle qui est protopathique, pour employer l'expression du professeur Requin.

Les affections aiguës de la moelle, comme les affections chroniques, peuvent se compliquer de lésions des cellules motrices des cornes antérieures , et par- suite d'atrophie musculaire : ainsi la myélite aiguë généralisée, la téphromyélite antérieure, la myélite de la paralysie infantile, sur laquelle je reviendrai plus loin, la myélite subaiguë centrale, ces cas que Duchenne décrivait sous les noms de paralysies spinales antérieures subaiguës, toutes les myélites chroniques : celle des faisceaux antérieurs, celle des faisceaux postérieurs, celle des cordons latéraux. — On connaît à cet égard les belles études publiées par M. Gharcot sur la sclérose symétrique des cordons latéraux, celles de M. Gharcot et de M. Vulpian sur la sclérose en plaques, etc., etc.

Watrophie musculaire protopathique, encore appelée atrophie musculaire progressive, constitue un groupe à part et le plus important. La lésion fondamentale et primitive a

son siège dans les cellules motrices des cornes antérieures ; elle est progressive, fatale ; elle marche toujours, mais plus ou moins vite, suivant les individus. Elle n'a aucune influence sur la santé générale ; elle tue lorsque la lésion a compromis l'origine de certains nerfs tenant sous leur dépendance des muscles dont le fonctionnement est indispensable à la vie, diaphragme, muscles intercostaux, pectoraux , etc. ; voilà son caractère principal ; voilà le fait dominant de son histoire.

En suivant avec attention, jour par jour, la marche de la maladie, on voit les muscles s'atrophier, petit à petit, dans les parties du corps qui sont successivement envahies. La paralysie des muscles n'est pas brusque, instantanée; elle est progressive;. la contractilité musculaire n'est pas réduite au minimum au bout de quelques jours ; sa disparition est lente ; on voit que les muscles se détruisent faisceau par faisceau, fibre par fibre. Le plus souvent, la paralysie est exactement adéquate à l'atrophie; elle ne la précède pas ; elle en est la conséquence (Vulpian, vasomoteurs).

Voilà , dans ce qu'elle a d'essentiel , l'atrophie musculaire progressive type ; l'observation GXLII en est un bel exemple. Il importe, à propos du malade qui fait l'objet de cette observation, de mettre en relief un détail d'une certaine importance. Ce malade était typographe depuis l'âge de 16 ans. Son métier l'obligeait à manier constamment les caractères de composition , et , lorsqu'il faisait des corrections, il mettait les caractères dans sa bouche. Dans ces conditions, il a eu des accidents d'intoxication saturnine ; à 20 ans, première colique de plomb, qui dura deux jours ; à 32 ans, nouvelle attaque de coliques ; à 34 ans, également une colique de plomb. A son entrée à l'hôpital , il avait un liseré saturnin des plus évidents. L atrophie musculaire, dans ce cas, pouvait être mise sur

le compte de la paralysie saturnine, et cette erreur a été commise par plusieurs médecins. Il suffisait, pour l'éviter, de prendre en considération le mode de distribution de l'atrophie musculaire et l'état de la contractilité électrique faradique; les muscles, en voie d'atrophie, en effet, se contractaient encore en certains points, grâce aux faisceaux de fibres musculaires restés intacts ; dans la paralysie saturnine, avec ou sans atrophie, cette contractilité est abolie.

La lecture attentive de l'observation de ce malade montre encore un fait sur lequel les cliniciens, et M. Gharcot en particulier, ont insisté. L'évolution de l'atrophie musculaire progressive n'a été accompagnée d'aucun phénomène douloureux. Si le fait est exact dans l'immense majorité des cas, il n'en est pas toujours ainsi; l'observation GLXIII en est la preuve.

Le malade, âgé de 48 ans, souffre de son affection actuelle depuis 1854 ; il travaillait à l'aide d'un métier Jacquard; ce travail l'obligeait à élever et à abaisser alternativement les bras pendant toute la journée. Il fut pris brusquement, sans cause connue, de faiblesse dans l'épaule droite; le bras tomba inerte le long du corps. A plusieurs reprises, il essaya de reprendre son travail; il ne put y parvenir. Jusqu'en 1872, les accidents primitifs restèrent à peu près dans le même état. A cette époque, au mois de décembre, il éprouva une douleur sourde, continue, suivant exactement le trajet du nerf radial. Bientôt le malade s'aperçut de faiblesse dans le bras gauche, au moment où il boutonnait son faux col. Quatre à cinq jours plus tard, la faiblesse devint plus considérable; le malade était obligé de porter sa main gauche à l'aide de la droite.

Trois mois après, il ressentit, tout à coup, une douleur extrêmement violente dans les muscles de l'épaule gauche ; il ne pouvait déjà plus soulever son bras. Depuis cette époque, le malade a eu des douleurs mobiles

siégeant dans les différents points du corps. Parmi ces douleurs, surtout intenses la nuit, il en est qui sont localisées sur le trajet de certains nerfs se rendant à des groupes de muscles en voie d'atrophie. Ainsi, si l'on presse sur l'éminence thénar, au niveau de la branche que lui envoie le médian, on produit une douleur vive, avec un réflexe très-intense. Il existe, en même temps, des secousses" fibrillaires dans les muscles, secousses quelquefois assez fortes pour imprimer à ses membres, et en particulier aux supérieurs, un tremblement assez étendu. Puis les douleurs apparurent dans le dos, au niveau de la troisième vertèbre dorsale, à la partie externe du bras gauche, aux talons, dans les articulations des deux pieds, à la main droite, à l'épaule, à la nuque, à la face, dans l'oreille, etc.

Ces douleurs ont toujours eu la forme névralgique ; il y avait un élément continu, des élancements, des crises plus ou moins violentes, et des points douloureux à la pression, et, fait des plus remarquables, ces douleurs précédaient toujours de quelque temps les atrophies musculaires ; elles occupaient précisément le trajet des nerfs se rendant aux muscles qui allaient s'atrophier. Lorsqu'une partie d'un membre devait s'atrophier, il y avait, en général, pendant un, deux ou trois jours, des douleurs vives dans celte partie, puis elle se paralysait assez brusquement, et ce n'était qu'à partir de ce moment que le travail d'atrophie commençait à s'effectuer. Voilà le trait clinique tout particulier de cette observation et ce qui lui donne un si grand intérêt

Dans ce cas, l'atrophie musculaire procède par poussées

1 . Cette observation et quelques autres de ce chapitre comportent uni' série de considérations cliniques qui ont déjà été mises en évidence par M. Vulpian dans ses cours et dans diverses publications. .M. le docteur Bourcerel en a publié également quelques-unes dans un travail des plus remarquables inséré dans les Archives de physiologie de cette année.

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 713 successives. Ces poussées sont précédées d'une période douloureuse ; il semble qu'il y ait une irritation inflammatoire aiguë de la moelle, durant un certain temps, s'éteignant ensuite pour se reproduire de nouveau, avec les mêmes phénomènes, et ainsi de suite; et il n'existe bien que l'atrophie musculaire, sans autres symptômes indiquant que des régions de Taxe rachidien autres que les cellules motrices des cornes antérieures participent au processus. De plus, la maladie est progressive ; sa marche est fatale, envahissante.

Il suffit, pour en être convaincu, de comparer l'état actuel du malade à ce qu'il était tout à fait au début de la maladie, en 1854. A cette époque, le bras gauche seulement était en voie d'atrophie; aujourd'hui, les muscles du côté droit sont, d'une manière générale, beaucoup plus atrophiés que ceux du côté gauche. Les muscles de l'éminence thénar, à droite, ont disparu, ainsi que les extenseurs de l'avant-bras ; il n'en persiste pour ainsi dire plus qu'un faisceau. Le biceps est extrêmement atrophié; il en est de même du deltoïde.

Au bras gauche, mêmes lésions, mais moins accentuées.

L'état de la contractilité électrique, examiné bien des fois, a toujours été celui que l'on indique dans l'atrophie musculaire progressive protopathique (type Duchenne-Aran) ; c'est-à-dire que la contractilité musculaire a été en raison du nombre de fibres conservées dans le muscle soumis à l'examen. Il faut ajouter aussi que la sensibilité, sous tous ses modes, a été conservée, y compris la sensibilité électrique.

L'observation de ce malade présente, à un haut degré, un phénomène souvent observé dans d'autres cas d'atrophie musculaire progressive. M. Vulpian a fait remarquer que dans cette maladie, comme d'ailleurs dans la paralysie atrophique de l'enfance, il n'est pas rare de trouver des modi-

fications de la circulation locale dans les régions atteintes par l'atrophie. Or, chez notre malade, les mains sont toujours violacées, livides, et elles donnent, quand on les touche, une sensation de froid considérable. L'électrisation de la peau du dos de la main, qui est cyanosée, produit une plaque à contours irréguliers, au niveau de laquelle la coloration bleuâtre, uniforme, est remplacée par une teinte rougeâtre, marbrée de petites taches blanchâtres. Ce phénomène n'a lieu qu'un quart de minute environ après l'électrisation. M. Vulpian explique la teinte habituelle de la peau des mains dans ce cas, en admettant un resserrement des artérioles , lequel entraîne comme conséquence une stase veineuse et surtout capillaire.

J'ai rappelé que, dans ce cas, l'atrophie musculaire était précédée de douleurs très-vives et de secousses fibrillaires violentes. Pour être plus exact, voici ce que M. Vulpian a constaté à diverses reprises et ce qu'il a montré aux personnes qui assistaient aux visites. A un certain moment de l'évolution de l'affection, le malade ressentait une vive douleur dans une partie, dans la région de l'éminence thénar, par exemple; au bout de 2 ou 3 jours de douleurs, en quelques heures se produisait une paralysie complète des muscles de cette région, et l'atrophie s'effectuait ensuite progressivement et assez lentement.

La médication interne, sous toutes ses formes, n'a eu aucune prise sur ces accidents ; mais ils ont été peut-être enrayés, tout au moins certainement atténués par la cautérisation ponctuée, un peu profonde, fréquemment répétée, pratiquée le long de la colonne vertébrale, de chaque côté des apophyes épineuses. Cette cautérisation a eu constamment pour effet de faire disparaître pendant une, deux ou trois semaines, et même pendant un temps plus long, les douleurs éprouvées par le malade dans les lombes, dans les flancs, dans les cuisses, et en même temps il y

MALADIES DU SYSTEME NERVEUX 715 avait atténuation ou même cessation des contractions irrégulières, fibrillaires ou plutôt fasciculaires qui se montraient çà et là, de temps à autre, dans les cuisses, ou dans les muscles des parois thoraco-abdominales. Le soulagement était tel que le malade réclamait la cautérisation avec instance, dès qu'il ressentait ces douleurs et ces spasmes musculaires.

Dans la première observation, comme dans la seconde, la notion étiologique ne se dégage pas nettement. Le premier malade, il est vrai, était un alcoolique; le second a eu la syphilis. Ce sont là des renseignements sans grande valeur; ces sortes d'antécédents sont, en effet, relevés bien souvent chez les malades des hôpitaux. Cependant il est bon d'en tenir un certain compte.

L'obscurité n'est plus aussi complète dans les deux observations suivantes; la notion étiologique y est des plus précises. On connaît bien maintenant le retentissement des affections des nerfs sur la moelle épini ère. Les expériences de MM. Tiesler, Frinberg, Hayem, etc., prouvent que les lésions irritatives des nerfs peuvent donner lieu à des accidents de myélite, avec paralysie, atrophie, etc. Dans le bout central des nerfs coupés, on a suivi la lésion pour ainsi dire jour par jour. Il y a d'abord atrophie simple des tubes nerveux, puis disparition de ces tubes, en même temps que multiplication du tissu conjonctif interfasciculaire. Plus tard, on trouve une atrophie occupant toute la moitié correspondante de la moelle, mais surtout, en général, la corne postérieure et le faisceau postérieur. Le plus souvent, cette atrophie paraît être une atrophie simple; M. Vulpian admet que quelques cellules disparaissent; mais le fait est difficile à démêler bien nettement. C'est du moins ainsi que les choses se passent d'ordinaire à la suite d'une simple section de nerfs. Mais les suites des lésions des nerfs ne se bornent pas toujours là. Dans quelques cas

7i€ MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX

au moins, il peut y avoir irritation subinflammatoire de la substance blanche et surtout de la substance grise : les cellules des cornes antérieures sont atteintes, s'altèrent plus ou moins rapidement, et il peut y avoir une atrophie musculaire consécutive plus ou moins étendue. Chez l'homme, on peut aussi observer des faits de ce genre, mais cela est absolument rare. Habituellement, les lésions médullaires se bornent à une simple atrophie d'un certain nombre d'éléments de la moelle , sans retentissement notable sur les muscles. Cette altération de la moelle peut toutefois, dans des cas rares, à une époque plus ou moins éloignée de celle où elle s'est produite, agir comme une sorte d'épine morbide irritative et provoquer le développement d'une affection médullaire; c'est ce qui a eu lieu, d'après M. Vulpian, chez le malade de l'observation GXLIV.

Cet homme , âgé de 49 ans , a eu , dans son enfance, la main gauche complètement brûlée; ce n'est plus aujourd'hui qu'un moignon informe dont il se sert comme d'une pince. Par suite de cet accident, dans sa profession, qui est très-pénible (marbrier) , il a employé presque exclusivement son bras droit, pour exécuter des travaux demandant un grand déploiement de forces.

Au mois de février dernier, il s'aperçut qu'il n'était plus aussi fort qu'auparavant de ce bras droit. 11 se fatiguait plus facilement; chaque jour, l'affaiblissement augmentait, et en même temps il voyait sa main diminuer de volume; il n'a jamais éprouvé de douleurs ni dans ce membre ni dans la région vertébrale.

Le jour de l'entrée à l'hôpital, on voit un homme trèsvigoureusement constitué, dont la main droite présente une faiblesse considérable. Au dynamomètre, le malade, de cette main, amène à peine 20, tandis que la main gauche, malgré sa déformation, serre avec une très-grande

MALADIES DU SYSTÈME NEKVECX 717 force. L'éminence thénar est aplatie ; le malade ne peut rien tenir entre le pouce et l'index ; la peau de la région est flasque et molle.

Plus tard, le malade a éprouvé des contractions fîbrillaires sur la face postérieure des avant-bras, sur le biceps et à la partie interne de l'omoplate. Plus tard encore, les doigts se fléchirent et restèrent à demi courbés. La sensibilité était intacte. La contractilité musculaire se perdit au fur et à mesure que les faisceaux musculaires disparurent.

Au 8 juillet, malgré le traitement par l'électricité (courants d'induction), l'atrophie musculaire avait progressé ; elle occupait alors les muscles du bras et de l'épaule. Il y avait aussi, dans ce cas, une congestion des réseaux capillaires de la peau de la main et de la partie inférieure de Pavant-bras.

N'est-on pas autorisé, dans ce cas, à admettre : 1° que la brûlure, datant de l'enfance, a eu pour conséquence une lésion des nerfs du bras gauche; 2" que cette lésion a retenti sur la moelle cervicale; 3° qu'elle a pu devenir, à un certain moment, une sorte d'épine irritative, peut-être par suite du travail exagéré du bras du côté opposé? Telle a été l'opinion de M. Yulpian.

J'ai publié, avec M. Gharcot, un cas analogue, jusqu'à un certain point, au précédent, Un ouvrier tanneur, âgé de 20 ans, avait eu, à 6 ans, une paralysie atrophique sous forme hémiplégique. Mis en apprentissage à 13 ans, il travailla très-fort, en se servant surtout de son bras valide ; à 19 ans, il eut, dans ce bras et dans la jambe, des contractions fibrillaires, et bientôt de l'atrophie musculaire, à marche progressive. La lésion initiale de la moelle, déterminée par la paralysie infantile, a été, dans ce cas, l'épine irritative.

M. Yulpian a observé à la Pitié un fait analogue sur un jeune garçon de 14 à 15 ans qui avait eu une paralysie

atrophique infantile très-étendue et chez lequel, vers l'âge de 13 ans, avaient commencé à se montrer les symptômes d'une atrophie musculaire progressive des mieux caractérisées.

Le malade de l'observation GXLIV, pendant les premiers mois de son affection, avait le bras droit un peu plus froid que le gauche. Six mois après le début de sa maladie, il a éprouvé des douleurs assez vives dans le poignet, le coude et l'épaule du côté droit; en outre, il survint un œdème non inflammatoire assez marqué des doigts de la main. En même temps, la peau de l'avant-bras et de la main, jusqu'alors plus froide que du côté gauche, devenait au contraire plus chaude et plus colorée. Tous ces phénomènes tenaient sous doute à une irritation médullaire spéciale, qui n'existe pas habituellement dans l'atrophie musculaire protopathique.

Chez le malade de l'observation GXLV, la cause première de l'atrophie musculaire a été différente de celle qui, dans le cas précédent, a produit l'affection médullaire. Il s'agit, en effet, d'un homme âgé de 29 ans, très-fort, trèsbien musclé. En 1870, à la bataille de Reichschoffen, il fut blessé par un éclat d'obus à la jambe droite , dans la région du péroné, au niveau de l'union du tiers inférieur avec le tiers moyen de cet os. En ce point existe une cicatrice brunâtre, assez étendue. A la fin du mois d'août, le malade était guéri et pouvait reprendre son service militaire. Pendant le siège de Paris, sa blessure se rouvrit légèrement, mais elle se cicatrisa au bout de peu de jours, et, pendant plusieurs années, cet homme put se croire définitivement guéri.

En juin 1875, il commença à ressentir des fourmillements et une sensation d'engourdissement au niveau de ses blessures ; puis il éprouva un peu plus tard une faiblesse dans la jambe, faiblesse qui le forçait à boiter en

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 719 marchant. Il remarqua bientôt une atrophie notable de la jambe droite. Cet état est allé progressivement en augmentant. Le jour de son entrée à l'hôpital (1er juillet 1876), on trouve, en comparant les deux membres inférieurs, une notable différence quant au volume. Le membre inférieur droit est atrophié depuis le bas de la jambe jusqu'en haut de la cuisse ; la fesse droite est elle-même plus petite que la gauche. A la mensuration, la circonférence de la cuisse droite a 4 centimètres de moins que celle de la cuisse droite.

A la palpation, la jambe droite est moins chaude que la gauche; elle est beaucoup plus rouge; mais sa coloration est sombre : en outre, sur le tibia et le dos du pied se produit une transpiration très-abondante. Pas de troubles de sensibilité. La contractilité électrique est fortement atteinte, à des degrés divers, il est vrai, suivant les régions du membre qu'on examine à ce point de vue : le jambier antérieur, l'extenseur commun des orteils, les muscles péroniers, visiblement atrophiés, ne se contractent plus.

Sous l'influence de l'électrisation (courants induits), la contractilité reparaît peu à peu dans les muscles où elle était abolie. Ceux où elle n'était que diminuée tendent à reprendre leur volume normal.

Dans ce cas, on pourrait admettre, d'après M. Vulpian, l'un ou l'autre des deux processus suivants. Ou bien la blessure de la jambe avait déterminé, pendant qu'elle était récente, une modification d'un point de la moelle correspondant aux nerfs de la région blessée. Ce point de la moelle serait devenu plus tard, sous des influences restées obscures, une sorte d'épine d'irritation pour les tissus médullaires voisins. C'est là un premier mode d'explication. M. Vulpian incline vers une autre interprétation. Il pense que la moelle épinière n'a commencé à s'altérer que lorsque la blessure de la jambe, au bout de cinq ans, est redevenue

douloureuse. Il y a eu, sans doute, à ce moment, et par suite soit de contusion légère, ou de refroidissement, ou de toute autre cause agissant sur la cicatrice, irritation d'un des nerfs compris dans la blessure ; puis , consécutivement, retentissement sur la substance grise de la moelle, avec altération de celle-ci et atrophie musculaire. Dans ce cas, il s'agit non d'une atrophie musculaire progressive, mais d'une myélite chronique siégeant presque exclusivement dans la substance grise , dans une des parties latérales de cette substance, et surtout dans la corne antérieure; c'est un type de l'atrophie musculaire dite réflexe.

Je ferai la même remarque que précédemment, à propos des troubles vaso-moteurs et des modifications de la température.

La pathologie expérimentale, et c'est là un de ses services les moins contestables, nous a donné la clef de la pathologie des nerfs (Cours de M. Vulpian, 1876).

L'expérimentation produit à volonté une lésion déterminée des cordons nerveux. Elle a suivi pas à pas les altérations, conséquences de cette lésion.

« On connaît bien aujourd'hui les modifications produites par les lésions traumatiques des nerfs, ainsi : altérations structurales des segments périphériques des nerfs coupés, disparition de la myéline et des cylindres d'axe, irritation du tissu connectif inter-fasciculaire, etc., puis les modifications physiologiques qui surviennent parallèlement, nonseulement dans les fonctions, mais encore dans les propriétés de ces nerfs dégénérés.

« On connaît également très-bien les modifications que produisent les lésions des nerfs dans les tissus qu'ils innervent, en particulier dans les muscles ; il y a alors des altérations de structure et un affaiblissement considérable de la contractilité de ces muscles ; les os, les articulations, le tissu cellulaire, la peau peuvent être aussi altérés; parallè-

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 721 lement, il survient des troubles vaso-moteurs, des troubles de calorification. La moelle et le bulbe rachidien exercent une influence trophique sur tous les tissus, influence transmise par la médiation non de fibres nerveuses spéciales, dites trophiques, mais par l'intermédiaire de fibres nerveuses motrices, sensitives, sympathiques, suivant les tissus dont il s'agit.

« A mesure que s'effectue la régénération des nerfs coupés, à mesure les altérations trophiques, les altérations musculaires disparaissent ; l'agent principal du traitement est l'électricité. » (Cours de M. Vulpian, 1876.)

Ces faits, acquis par l'expérimentation, trouvent leur confirmation dans la clinique, comme divers auteurs l'ont montré et comme le prouve l'observation suivante (GXLV1) :

Le malade, âgé de 41 ans, a eu, à l'âge de 36 ans, une attaque de rhumatisme articulaire aigu et généralisé. Au mois de février 1876, il fut pris, presque soudainement, de douleurs extrêmement vives dans la partie dorsale inférieure de la région vertébrale avec irradiations fulgurantes dans les parois thoraciques et abdominales, dans les deux membres abdominaux, — et d'une faiblesse telle que, couché la veille bien portant, il ne put se lever le lendemain matin. Il faut noter que, depuis son attaque de rhumatisme articulaire, il avait toujours ressenti de temps à autre des douleurs vagues sur divers points du corps, tantôt au niveau de l'épaule, tantôt sur les côtés de la poitrine. Deux jours après les premiers accidents, le bras droit devint le siège de douleurs intolérables, et il. s'affaiblit beaucoup. A partir de cette époque, la faiblesse des membres abdominaux et du bras droit alla en augmentant ; les douleurs persistèrent, et si vives qu'elles empêchaient le patient de dormir.

Le 29 juillet 1876, l'état du malade est le suivant : Affaiblissement très-marqué des membres abdominaux et du membre thoracique droit. Des douleurs vives s'y mani-

festent , tantôt très-passagères , tantôt pendant plusieurs heures ou même quelques jours. La marche est impossible sans un soutien quelconque. Le malade ne sent pas le sol sur lequel il se trouve ; il a la sensation d'une éponge à la plante du pied; toutefois, lorsqu'il ne marche que sur ses talons , il reconnaît le plan résistant sur lequel il repose; il existe aussi une légère incoordination dans les mouvements. Anesthésie et analgésie complètes des deux pieds; le malade ne sent ni le contact des objets, ni les piqûres d'épingle. La sensibilité reparaît au-dessus des malléoles.

Le membre thoracique droit est amaigri ; l'avant-bras, dans une extension complète, est aplati, flasque; les muscles des éminences thénar et hypothénar sont très-amaigris, ainsi que les muscles intercostaux. Le bras droit et l'épaule droite sont flasques, mais peu atrophiés; pas d'altération de la sensibilité cutanée ; douleurs vives dans la main et le long des avant-bras.

Le membre thoracique gauche ne présente rien de particulier, si ce n'est un léger affaiblissement que l'on constate en se faisant serrer la main. Les trois premiers doigts de la main gauche (pouce, index, médius) sont engourdis.

Les deux jambes sont très-amaigries, presque d'une façon égale ; les cuisses le sont moins. A l'exploration électrique, on note que les triceps fémoraux se contractent avec peu d'énergie; les extenseurs de la jambe gauche et les jumeaux ne se contractent plus. A la jambe droite, le courant appliqué sur le triceps sural détermine, mais à de rares intervalles, des mouvements presque imperceptibles d'extension du pied et de renversement en dedans ; si on fait passer le courant parles muscles de la région jambière antéro-externe , on ne parvient pas à imprimer aux orteils la plus légère extension. A droite et à gauche, sous la plante du pied, l'électricité ne produit absolument aucun résultat.

Aux membres supérieurs, la contractilité musculaire est diminuée aussi dans certaines régions, abolie dans d'autres. D'une manière générale, le minimum d'affaiblissement de la contractilité électrique existe sur le bras, l'avant-bras et la main gauche.

La sensibilité électrique est conservée aux membres supérieurs, excepté à la région thénar, où elle est trèsobscure. Sur les cuisses, le courant est parfaitement senti ; sur la jambe gauche, la sensibilité électrique est très-affaiblie. A la plante du pied, sur le dos du pied, dans la moitié interne, à partir du cou-de-pied jusqu'à l'extrémité des orteils, la sensibilité électrique est totalement abolie ; de même pour le pied droit. A la jambe, la sensibilité est peutêtre un peu plus manifeste.

Le 31 octobre 1876, à la face plantaire des deux gros orteils, on note la présence d'une ulcération assez étendue, qui laisse écouler de la sérosité. Sur la face plantaire du pied droit, au niveau de l'extrémité antérieure du premier métatarsien, existe un décollement de la peau, et de l'infiltration sanguine dans une étendue de deux centimètres carrés. Le 11 décembre, à la suite d'un pansement approprié, toutes ces plaies étaient cicatrisées; depuis lors, elles se sont reproduites un grand nombre de fois; elles apparaissaient, duraient un certain temps, guérissaient et se reproduisaient ensuite. Ce sont bien là de véritables troubles trophiques, analogues à ceux que l'on produit expérimentalement chez les animaux en lésant les nerfs.

Si l'on prend en considération : 1° les atrophies musculaires, leur mode de distribution, les réactions électriques, etc. ; 2° les douleurs violentes des membres paralysés ; 3° les anesthésies, leur limitation, etc. ; 4° la marche des accidents, l'abolition relativement précoce de la contractilité, on voit qu'il ne s'agit pas ici non plus d'un cas ordinaire d'atrophie musculaire progressive : c'est là

un point sur lequel M. Vulpian appelait notre attention. Ce malade a eu une attaque de rhumatisme articulaire aigu généralisé; depuis lors, il est resté rhumatisant; son affection a débuté par des douleurs très-vives qui existent encore aujourd'hui; quoiqu'on n'ait pas assisté au début de la maladie, M. Vulpian a émis l'avis que leur point de départ était une méningo -myélite rhumatismale. La phlegmasie d'abord limitée aux méninges et à la couche la plus superficielle de la moelle, principalement au niveau des cordons postérieurs, a gagné rapidement la substance grise d'une façon diffuse : les cornes antérieures ont été surtout atteintes; mais la lésion n'est pas restée bornée à ces cornes; elle a détruit sans doute la plus grande partie de la substance grise dans la région dorso-lombaire.

Chez ce malade, tous les doigts du pied étaient recourbés en griffe, et, clans certaines conditions de vitalité de la peau, il suffisait de la moindre pression pour produire ces ulcérations signalées plus haut, véritables troubles trophiques, qui rendaient la marche absolument impossible. M. Vulpian a fait construire un appareil orthopédique avec lequel le malade pouvait se promener pendant assez longtemps. Dès lors, il ne survint plus d'ulcération, la pression ne se produisant plus sur les parties anesthésiées, ou tout au moins cette pression étant ainsi très-faible.

J'ai rappelé, au commencement de cet article, comment on avait établi que le symptôme atrophie musculaire pouvait se rencontrer dans un certain nombre de myélites chroniques, myélites chroniques systématiques, ou myélites chroniques diffuses ; l'observation CXLV1I est un cas de ce genre. Il s'agit, dans l'espèce, d'une myélite diffuse chronique, avec atrophie musculaire ; le diagnostic du médecin , qui adressa la malade à M. Vulpian , était simplement atrophie musculaire progressive.

La femme, âgée de 35 ans, a eu, à lïige de 12 ans, la

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 725 variole; quelque temps après, elle éprouva des douleurs très-vives dans la jambe gauche; bientôt, la malade, fut obligée de garder le lit. Pendant trois mois, des abcès se produisirent aux deux jambes ; ces abcès durèrent assez longtemps.

A l'âge de 16 ans, des douleurs vagues, au niveau de l'angle de l'omoplate gauche, une sensation de barre entre les deux épaules, apparurent ; ces douleurs furent accomgnées de palpitations fréquentes, de céphalalgie, de pertes momentanées de connaissance. A partir de ce moment, les douleurs s'établirent en permanence.

De 19 à 30 ans, les douleurs du dos et de la jambe droite furent très-violentes ; elles se montrèrent à des époques plus ou moins éloignées , quelquefois avec une intensité telle que la malade ne pouvait ni marcher ni remuer.

Au mois de décembre 1874, la douleur du dos devient intolérable; elle s'irradiait vers le membre thoracique gauche, jusqu'aux extrémités des doigts. En même temps existaient des fourmillements dans les deux mains, principalement dans la main gauche; le bras gauche était alors un peu contracturé ; douleurs vives dans l'aine droite.

Le 19 avril 1876, l'état de la malade peut être ainsi résumé :

Douleurs vives dans le membre thoracique gauche, surtout au niveau de l'épaule et du coude; douleurs passagères dans le bras du même côté; douleurs très-intenses dans la hanche, l'aine et le genou du côté droit.

L'épaule gauche est légèrement surélevée et présente une atrophie notable, tel qu'elle paraît aplatie d'avant en arrière. La tète est inclinée sur l'épaule droite.

L'atrophie des muscles, deltoïde, trapèze et grand pectoral, détermine à gauche une exagération marquée des creux sus et sous-claviculaires.

Le bras gauche est atrophié; il est placé dans une adduc-

tion forcée; l'avant-bras, à demi-fléchi , est rapproché du

tronc et ne peut exécuter le mouvement d'extension.

La main gauche est dans une extension incomplète; les doigts sont légèrement fléchis et ne peuvent se redresser eux-mêmes ; atrophie des inter-osseux.

Le membre thoracique droit ne présente rien de particulier.

Avec sa main gauche, la malade saisit lentement et péniblement les objets qu'on lui présente; elle éprouve une réelle difficulté à les conserver quelques secondes. De ce même côté, dans le membre entier, sensation permanente de froid.

La cuisse droite est légèrement fléchie : la jambe, dans la demi-flexion, les orteils, dans une flexion permanente, par contracture des muscles.

Douleurs très-vives sur le trajet du sciatique droit, surtout au niveau de la face postérieure du grand trochanter, de la tête du péroné et de la malléole interne. Les masses musculaires des cuisses, des jambes, comparées à celles de la cuisse gauche, sont atrophiées.

La marche est difficile ; boiterie très-marquée, à cause de la faiblesse de la jambe droite ; l'appui se fait sur la pointe des doigts, recourbés en arrière.

Le contact des objets est un peu moins nettement senti à gauche et à droite, dans les membres malades; douleurs à la pression sur les régions cervicales et lombaires de la tige rachidienne.

Ainsi donc, les phénomènes symptomatiques du côté des membres étaient croisés ; la jambe droite, en effet, et le bras gauche présentaient les lésions les plus marquées : douleurs, parésie, atrophie.

Pendant le long séjour qu'a fait la malade à l'hôpital, on a noté, à diverses reprises, les douleurs, l'hyperesthésie, la diminution de la sensibilité électrique, surtout

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 727 au pied droit. Il faut ajouter que la plupart des muscles, à part le deltoïde gauche, se contractaient bien. Les phénomènes symptomatiques se sont, peu à peu, étendus aux membres supérieurs droits et inférieurs gauches ; mais jamais ils n'ont été aussi marqués que dans les autres membres.

Il faut signaler encore de la paralysie intestinale, qui s'est manifestée à diverses reprises par des constipations opiniâtres, suivies de débâcles considérables, et par des vomissements porracés, bilieux, quelquefois fécaloïdes.

La malade a quitté le service vers la fin du mois de mai ; les douleurs étaient moins vives; l'état général, meilleur; mais l'atrophie musculaire, malgré l'électrisation faradique, était à peu près aussi prononcée ; il est vrai qu'elle n'avait pas augmenté.

Cette observation est un bel exemple de myélite diffuse chronique (myélite accusée par les douleurs , les paralysies, etc.), avec atrophie musculaire dépendant de celte myélite. Il faut remarquer, comme il a été dit, que les phénomènes étaient croisés.

OBSERVATIONS

Obs. GXLII. — Atrophie musculaire progressive chez un saturnin. — Contractilité électrique conservée. — Marche continue des accidents atrophiques.

Le nommé S... Hyacinthe, âgé de 36 ans, typographe.

Entré le 30 août 1876, salle Saint-Jean-de-Dieu , lit n" 15 bis.

Renseignements. — Le malade est ouvrier typographe

depuis l'âge de 16 ans. Son métier l'oblige à manier constamment les caractères de composition. Lorsqu'il faisait des corrections, il mettait les caractères dans sa bouche. En outre, il avoue avoir fait des excès alcooliques.

A 20 ans, il eut une première attaque de colique de plomb qui dura deux jours. Il contracta une blennorrhagie à 22 ans.

A 32 ans, nouvelle colique de plomb qui dura un jour. Elle fut caractérisée par une douleur abdominale très-vive, des envies fréquentes de vomir, de la constipation, etc. Quelque temps après, il lui survint un zona sur la partie gauche du thorax.

A 33 ans, pneumonie gauche qui le retint au lit vingtquatre jours; il fut alors saigné deux fois.

A 34 ans, colique saturnine.

Depuis cette époque, le malade a remarqué que ses mains devenaient moins agiles et que ses forces diminuaient progressivement. Il éprouvait une grande difficulté à fermer la main ; d'ailleurs jamais de phénomènes douloureux dans les membres supérieurs.

Cet état d'affaiblissement a toujours été en augmentant et n'a pas permis au malade de reprendre son métier.

Rien de bien particulier du côté des membres inférieurs ; cependant ils sont un peu plus faibles que normalement.

Etat actuel. — Amaigrissement considérable des deux membres thoraciques. — Les deux faces, antérieure et postérieure, de l'avant-bras, sont aplaties et fiasques. La paume des deux mains est également très-aplatie. Les éminences thénar et hypothénar sont flasques. La face dorsale des mains est amaigrie, et les espaces inter-osseux très-prononcés.

Les mouvements des articulations de l'épaule et du coude sont faciles, à droite et à gauche; il en est de même des articulations du poignet; cependant les mouvements

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 729 sont plus lents. Le malade ne peut fermer sa main, les doigts exécutant une flexion très-incomplète.

Les creux sous et sus-claviculaires sont très-prononcés, surtout les premiers.

Lorsque le malade veut se mettre sur son séant, il rejette sa tète en arrière ; tous les muscles de la nuque et du cou se tendent et font une saillie considérable sous les téguments; ce mouvement exige un grand effort (le malade s'est plaint, en entrant à l'hôpital, d'une douleur aiguë clans la région de la nuque; cette douleur persista quinze jours).

Pas d'anesthésie ni d'analgésie. Les corps chauds et froids sont nettement perçus.

Pas de céphalalgie. — Le sens de l'ouïe est net. — La vue est affaiblie; les pupilles sont également dilatées ; la faiblesse de la vue plus sensible le soir à la lumière.

En 1875, M. Landolt constate, après examen ophthalmoscopique : cataracte pointillée sur les deux yeux, plus marquée à gauche. — Opacités dans les parties postérieures des deux cristallins. — Diminution de Vacuité visuelle, surtout à gauche, où elle est diminuée de près d'un tiers lorsqu'on la compare à la sensation normale.

Rétrécissement du champ visuel â gauche, en haut et en dedans, moins marqué en dehors. Ce phénomène est seulement marqué pour les couleurs; adroite, le champ visuel est normal.

Respiration facile, normale. Pas de toux. — Expectoration muqueuse peu abondante. — Voix non altérée.

Inappétence. — Bouche amère. — Déglutition pénible, surtout des aliments solides ; les aliments liquides reviennent quelquefois par le nez.

Crampes d'estomac fréquentes. Selles régulières.

.4 la percussion, la matité du foie est diminuée.

Rate normale.

Mictions faciles ; il aurait eu à deux reprises différentes,

en 1872 et en 1876, de l'incontinence nocturne, qui aurait

duré la première fois trois mois et la deuxième deux mois.

Urines. — Ni albumine ni sucre.

Pas de palpitations du cœur ; bruits normaux.

Pouls lent, petit, régulier.

Explorée à l'aide de courants faradiques, la contractilité musculaire des extenseurs et des fléchisseurs des doigts est conservée ; les muscles des éminences thénar et hypothénar et les inter-osseux se contractent à peine. Les muscles longs supinateurs se contractent bien sous l'influence de la faradisation ; il en est de même des muscles des bras et des muscles des épaules. Les trapèzes ont une contractilité farado-musculaire à peu près normale. Les sterno-mastoïdiens ont presque disparu. Les muscles profonds de la région postérieure du cou ne répondent plus que bien faiblement à l'électricité.

Traitement. — Bains sulfureux, deux par semaine. — 1 .gramme d'iodure de potassium. Électrisation tous les jours avec la machine à courants induits. De plus, sirop d'iodure de fer et vin de quinquina. Ce traitement est. continué régulièrement. La marche de la maladie continue cependant, et le 26 février 1877 on constate des contractions fibrillaires très-intenses des muscles des cuisses. Jusque-là les membres inférieurs n'avaient pas été atteints par la maladie.

Les contractions fibrillaires dans les muscles de la région antérieure de la cuisse, à droite et à gauche, persistent. Au mois d'août, il y avait une atrophie évidente des muscles antérieurs de cette région, principalement marquée adroite.

En somme, les membres inférieurs étaient encore peu affectés. La marche était possible, facile même.

Aucun trouble de la miction ou de la défécation. La vue était restée ce qu'elle était en 1875.

Quant aux membres supérieurs, l'atrophie y avait fait de

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 731 notables progrès. Les muscles des faces palmaire et dorsale des avant-bras étaient extrêmement amoindris et l'on n'y trouvait plus qu'une très-faible contractilité ; cette diminution du pouvoir physiologique des muscles était d'ailleurs manifestement en rapport avec la disparition des éléments contractiles. Les longs supinateurs étaient les muscles les moins atrophiés et ceux où la contractilité était le moins affaiblie. Les muscles de la région postérieure du cou étaient devenus encore plus faibles que lors de l'entrée du malade. Ces changements s'étaient faits lentement et progressivement, sans qu'il y ait jamais eu de douleurs. La sensibilité était partout intacte.

Obs. CXLIII. — Atrophie musculaire semblant être sous la dépendance de poussées sub-inflammaloires du côté de la substance grise de la moelle. — Marche processive des accidents. — Douleurs névralgiques violentes, précédant l'atrophie des muscles. — Application répétée de pointes de feu le long de la colonne vertébrale. — Léger temps d'arrêt des accidents, sous V influence des cautérisations.

Le nommé F..., Henri, 48 ans, employé de commerce.

Entré le 22 décembre 1873, salle Saint-Raphaël, lit n° 20.

Antécédents de famille. — Père mort à 33 ans, après une maladie de quelques jours.

Mère morte à 71 ans avec une paralysie faciale.

Antécédents personnels. A 20 ans, fièvre intermittente ayant duré de sept à huit mois. — Étant au régiment, à 22 ans, fièvre typhoïde qui l'obligea de rester pendant quelques semaines à l'hôpital militaire de Langres. — Un mois environ après sa sortie de l'hôpital, fièvre revenant régulièrement tous les soirs; cependant le malade pouvait faire son service. Cette nouvelle fièvre dura treize mois. A la disparition de la fièvre , éruption vésiculeuse confluente, aux lèvres, au menton et derrière les oreilles.

Variole discrète à 23 ans et demi environ. En ce moment, le malade était à l'hôpital de Lyon pour une blennorrhagie.

Après la disparition de l'éruption, et pendant la convalescence de la variole, état fébrile indéterminé ayant duré une vingtaine de jours environ.

En 1854, neuf à dix mois après sa sortie du régiment, le malade travaillait à l'aide d'un métier Jacquard. Ce travail l'obligeait à élever et à abaisser alternativement les bras pendant toute la journée. Il fut pris brusquement de faiblesse dans l'épaule droite ; le bras tomba inerte le long du corps. A plusieurs reprises, il essaya de reprendre son travail, mais il ne put y parvenir. Le lendemain, il fut pris d'une céphalalgie extrêmement violente, avec des troubles de la vision. Le malade a été traité chez lui, pendant dix mois environ (frictions, bains), sans résultat. Le malade est ensuite entré à Beaujon, dans le service de M. Tessier. Il est sorti dans le même état que le jour de son entrée. Il rentre ensuite à Lariboisière. Saignées locales, vésicatoires, bains. Pas d'amélioration. Le malade a toujours de la faiblesse clans le côté malade.

En 1867, le malade eut un chancre. Plus tard, quelques taches au niveau du genou et des éruptions squameuses sur le cuir chevelu. Quelques accidents dans la bouche et la gorge en août 1870.

Au mois de décembre 1872 , le malade contracta une bronchite pendant le cours de laquelle il ressentait une douleur sourde, contusive, suivant exactement le trajet du nerf radial gauche. Le malade s'aperçut de la faiblesse dans le bras gauche au moment où il boutonnait son faux col.

Quatre à cinq jours plus tard, la faiblesse est devenue plus considérable, et le malade a été obligé de porter sa main gauche à l'aide de la droite.

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 73a

A cette époque, le deltoïde du côté gauche était encore intact, et le malade pouvait lever le bras. Trois mois après le début de sa maladie, il ressentit tout à coup une douleur extrêmement violente dans les muscles de l'épaule. A la suite de cette douleur, son bras ne pouvait plus être soulevé.

Depuis la guerre, le malade a toujours été souffrant. Il a eu une suppuration par l'oreille gauche, des furoncles multiples sur les joues, les épaules, la nuque, une bronchite, etc.

Etat actuel. — Homme de taille moyenne. Sa santé générale est bonne. Il n'y a rien de particulier à signaler dans les différents organes ; seulement la rate est volumineuse.

Conjonctivite palpébrale des deux côtés, avec blépharite ciliaire. Mains cyanosées. — ■ Interrogé à ce point de vue, le malade dit que cette coloration, que ses mains présentaient déjà d'habitude auparavant, est plus marquée depuis l'apparition de sa dernière maladie. C'est lorsqu'il est debout, les mains pendantes, que la teinte violacée des mains offre le plus d'intensité.

Il y a de la paresse de la vessie. Les urines s'échappent lentement, et, quand le malade est couché, il n'éprouve jamais le besoin d'uriner. La quantité d'urine rendue est normale. La cyanose n'existe point aux extrémités inférieures.

Epaule gauche. — L'épaule gauche est aplatie. On distingue à la vue, et à la palpation, la forme des éminences osseuses.

L'espace qui sépare le deltoïde des pectoraux est exagéré. Le grand et le petit pectoral sont amaigris, surtout dans leurs faisceaux supérieurs.

Le creux sus-claviculaire n'est pas exagéré.

En arrière, la saillie de l'épaule est notablement diminuée ; les fosses sus et sous-épineuses sont plus profondes que du côté opposé.

Bras gauche. — Le bras est beaucoup plus grêle qu'auparavant.

Le trapèze du côté gauche a perdu presque totalement sa contractilité. On ne rencontre plus guère de contractions, à l'aide des courants interrompus, qu'au faisceau claviculaire.

L'avant-bras est un peu moins flasque que le bras ; il est aussi moins diminué de volume.

Mouvements. — Quand le malade est assis sur son séant et fixe un objet placé en face de lui, la tête présente une déviation très-légère du côté droit.

Les mouvements du bras gauche sont presque impossibles. Cependant le malade fait un mouvement d'élévation en rapprochant le bras du tronc. Ce mouvement est étendu de 3 à 4 centimètres environ.

Flexion et extension de l'avant-bras impossibles.

Mouvements de la main possibles (extension et flexion seulement). Tous les mouvements des doigts sont conservés.

Contractilité électrique. — Membre supérieur droit. — La contractilité est intacte dans le muscle deltoïde ; dans le trapèze, sauf peut-être dans les faisceaux claviculaires ; dans le peaucierdu cou; dans le rhomboïde, dans le grand dorsal ; dans tous les muscles de l'avant-bras, sauf l'abducteur du pouce.

Membre supérieur gauche. — Trapèze : contractilité conservée, mais affaiblie. Sus et sous-épineux : contractilité presque abolie. Grand pectoral, conservé, quoique affaibli. Le grand dorsal se contracte faiblement. Il en est de même du rhomboïde. Deltoïde : quelques faibles contractions. Biceps, très-affaibli ; c'est ce muscle qui paraît le plus atteint. Triceps : la contractilité persiste mais diminue.

Les muscles des couches postérieures ont leur contractilité électrique bien conservée. Les deux éponges étant pla-

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 735 cées sur le trajet du nerf radial, on produit un mouvement d'extension de la main. L'intensité de la contractilité est en rapport avec la quantité de fibres musculaires conservées. Il en est de même de la sensibilité musculaire électrique.

La sensibilité électrique cutanée est conservée (essai avec le pinceau). La faradisation faite ainsi sur la peau du dos de la main, qui est cyanosée, produit une plaque à contours irréguliers, au niveau de laquelle la coloration bleuâtre uniforme est remplacée par une teinte rougeàtre nuancée de petites taches blanchâtres. Cet effet ne se produit qu'un quart de minute environ après l'excitation.

En frottant la peau, au niveau des parties cyanosées, il survient, mais seulement une ou deux minutes après l'excitation, une raie rouge. La réaction est très-lente à se produire.

Il y a de temps en temps, dans les muscles atrophiés, des contractions fibrillaires (muscles des bras, des jambes et du tronc).

Traitement. — On donne deux pilules de strychnine de 0,005. Iodure de potassium, un gramme par jour. Électrisation chaque jour à l'aide de courants faradiques.

20 novembre. — Le trapèze ne se contracte presque plus du côté droit. Les autres muscles ont conservé les mouvement qu'ils avaient au début.

25 novembre. — ■ Les muscles sus et sous-épineux du côté droit sont notablement diminués de volume. Les mouvements du bras diminuent également. Les fosses sous et sus-épineuses sont le siège d'une douleur constante.

19 janvier. — Sueurs très-abondantes, qui fatiguent le malade.

On supprime la strychnine, et on donne du sulfate d'atropine. Deux pilules de 1/2 milligr.

Le malade conserve des points douloureux ; deux notam-

ment sont symétriquement placés au niveau des deux

omoplates.

23 janvier. — Les sueurs ont été complètement empêchées par le sulfate d'atropine : on en interrompt l'emploi. Une cuillerée de sirop de chloral.

2 février. — On supprime l'iodure de potassium dont on avait porté la dose à 2 grammes par jour. Le malade prétend qu'il le supporte mal. 11 y a eu, en effet, quelques accidents d'iodisme aigu au début et lorsqu'on a augmenté la dose. On donne 4 gr. de bromure de potassium.

3 février. — Une bouteille limonade purgative. 4 gr.

5 février. — Le médius de la main droite est rigide ; il ne peut plus être fléchi.

27 février. — Les douleurs continuent dans le dos, la partie postérieure du cou et la nuque, et dans le côté gauche du corps. Le malade a de la peine à tenir sa tête droite. Il lui semble que son épaule gauche s'affaisse. Tous les soirs, il se trouve extrêmement fatigué.

6 mars. — Hyperesthésie électrique de la peau de l'avant-bras gauche. Cette hyperesthésie varie d'intensité suivant les jours.

15 mars. — Les douleurs continuent.

20 mars. — Douleurs continuelles dans le dos, le cou et la tête. Le malade dit que ses forces diminuent de plus en plus et qu'il souffre de tout le corps.

23 mars. — Le biceps gauche a beaucoup diminué de volume et de force.

24 mars. — Névralgie faciale gauche. Points douloureux sus et sous-orbitaires.

25 mars. — Ce qui domine aujourd'hui, ce sont les douleurs mobiles siégeant dans les différents points du corps. Elles sont surtout intenses la nuit. De plus, il y a des contractions involontaires la nuit, dans le côté gauche du tronc. L'atrophie marche lentement.

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX . 737 En dehors des douleurs vagues et diffuses, on en constate qui sont localisées sur le trajet de certains nerfs se rendant à des groupes de muscles en voie d'atrophie. Ainsi, si l'on presse sur l'éminence thénar de l'une ou de l'autre main, au niveau de la branche que le médian envoie à cette région, il se produit une douleur très-vive. Sirop de Gibert, une cuillerée.

1er avril. — Le malade prend deux cuillerées de sirop. 29 avril. — Le malade remarque, depuis un certain temps, que son ventre devient comme du caoutchouc, dit-il ; il est comme flottant , et cela le gêne quand il marche.

29 avril. — Douleur dans l'intérieur de l'oreille gauche. 23 mai. — Depuis quelque temps, le malade éprouve des

accès douloureux avec dyspnée ; ces accès durent un instant.

A la date du 29 décembre, M. Landolt a trouvé, à l'examen ophthalmoscopique, des flocons dans les corps vitrés ; il y a des mouches volantes et un voile devant les yeux : en un mot, traces d'anciennes choro (dites.

30 mai. — Le malade demande à aller à Vincennes.

Les mains sont toujours violacées, livides, avec une sensation du froid considérable.

La main gauche ne présente pas ce point de douleur mentionné à la date du 25 mars (il faut remarquer que c'est précisément à cette main que les masses musculaires sont le mieux conservées). La main droite présente au contraire encore ce phénomène quoique moins prononcé qu'autrefois. Ces douleurs sont caractéristiques. Partant d'un point, elles s'irradient vers l'origine et la terminaison du nerf.

27 juillet. — Après un court séjour à Vincennes et un mois passé chez lui, le malade est rentré. Son état est toujours le même. Il se plaint de douleurs névralgiques dans

les différents systèmes musculaires qui s'atrophient. Destruction assez rapide des muscles.

Au bout de deux mois, le malade demande sa sortie. Le bras droit est présentement atrophié, surtout l'avant-bras et la main.

Le malade quitte le service le 15 septembre, pour aller à Vincennes.

Rentre le 18 novembre.

Pendant son absence, le malade a vu la maladie continuer à progresser, quoique lentement ; il a également continué à ressentir des secousses fibrillaires dans les muscles, secousses quelquefois assez fortes pour imprimer à ses membres, et en particulier aux supérieurs, un tremblement étendu.

État de la contractilité (courant continu). — Avec 30 éléments, on n'obtient pas de contractions dans les muscles de l'épaule gauche. Avec 60 éléments, c'est-à-dire avec la machine entière, on observe des contractions très-nettes dans les mêmes muscles, de même dans le grand pectoral ; la contractilité est cependant bien diminuée.

Le deltoïde du côté droit se contracte mieux que celui du côté gauche. Il en est de même du triceps et du biceps du côté droit, comparés à ceux du côté gauche.

En résumé, la contractilité musculaire est en raison de celle du nombre des fibres conservées. Lorsqu'on fait passer un fort courant continu par la région moyenne des trapèzes, le malade accuse des sensations lumineuses et un goût métallique.

Avec les courants interrompus, on obtient à peu près les mêmes résultats.

État des muscles. — Membre supérieur gauche. — L'atrophie y est plus avancée qu'à droite ; ce sont les muscles deltoïde sus et sous-épineux dont l'atrophie est le plus considérable. Le biceps et le triceps, du même côté, sont

très-diminués de volume. Les muscles de l'avant-bras sont relativement peu atteints, et les mouvements de la main sont moins gênés que du côté droit. Le grand pectoral est également atrophié.

Membre supérieur droit. — Atrophie du deltoïde moins considérable qu'à gauche et portant surtout sur le faisceau scapulaire. Le biceps et le triceps sont moins diminués de volume qu'à gauche, mais il n'en est pas de même pour l'avant-bras. Le groupe épitrochléen est très-atrophié, ainsi que l'extenseur commun ; les radiaux et le long supinateur le sont aussi, mais à un moindre degré.

Les muscles des éminences thénar et hypothénar, de ce côté, sont plus atrophiés que du côté gauche ; la main n'a pas d'attitude vicieuse.

10 décembre. — On électrise avec les courants continus appliqués sur la colonne vertébrale, un des excitateurs étant placé vers le milieu de la région cervicale et l'autre, vers la deuxième ou troisième vertèbre dorsale : le nombre des éléments employés a varié de 10 à 50. Lorsque le courant est intense, le malade accuse une saveur métallique.

15 janvier. — Douleurs dans le dos, au niveau de la troisième dorsale. Douleurs dans la partie externe du bras gauche.

20 janvier. — La sensibilité, examinée sur toute la surface du corps, est conservée sous tous ses modes.

3 février. — Douleurs dans les talons et dans les articulations des deux pieds. Le malade a eu autrefois (il y a quatre ans) des douleurs semblables.

6 février. — Douleurs dans la main droite et l'épaule ; elles durent une ou deux heures, puis se déplacent; ces douleurs sont plus fortes la nuit.

9 février. — Le malade se plaint de ses douleurs de la main et de l'épaule. A la pression, on provoque une douleur vive au niveau de l'insertion des muscles thénar ; il y

a un autre point douloureux au pli du bras, sur le trajet du

médian, un autre dans l'aisselle.

12 février. — Le malade a de la constipation depuis six jours. Pilules de Méglin, six.

Ce matin, en se levant, le malade a eu un vertige, une sorte d'impulsion involontaire, et il s'est heurté violemment contre le mur. Douleur continue dans le milieu du dos, même au repos.

Sur le dos de la main, on trouve aussi plusieurs points douloureux correspondant à l'origine des filets nerveux interosseux dorsaux.

Outre ces douleurs avec irradiation, il existe des douleurs continues qui paraissent siéger au niveau des articulations.

Parti à Vincennes le 1er juin 1875.

1876, 3 juin. — Le malade entre à l'hôpital de la Charité.

Il ressent des douleurs dans l'épaule, le long du nerf circonflexe droit; il en ressent également dans le bras droit. Les muscles de ce côté sont, d'une manière générale, beaucoup plus diminués que ceux du côté gauche. Les membres inférieurs paraissent intacts.

Membre supérieur droit. — Les muscles interosseux et ceux de l'éminence hypothénar obéissent encore à l'électricité. Quant à ceux de l'éminence thénar, leur volume est excessivement diminué, et l'électricité ne provoque plus aucune contraction. — Les muscles de l'avant-bras sont, d'une manière générale, moins atrophiés.

Le biceps est très-atrophié; ce n'est qu'avec assez de peine que l'électricité y réveille quelques contractions musculaires. Le triceps est encore en assez bon état. Le deltoïde est très-atrophié. Le malade ne peut plus étendre le bras en dehors.

Membre supérieur gauche. — D'une manière générale, les muscles sont moins atrophiés dans ce bras ; ainsi la paume de la main gauche est moins plane, plus excavée que

la droite. Les muscles de l'éminence thénar obéissent à l'électricité.

Dans ce membre, comme dans l'autre, le biceps est presque complètement détruit. Le deltoïde est beaucoup plus atrophié que du côté droit, ainsi que les muscles sous et sus-épineux. Les mains sont le siège d'un léger œdème ; elles sont livides, violacées. Le malade se plaint d'un sentiment d'engourdissement et de froid dans ses extrémités.

2i juillet. — Sirop de Gibert, une cuillerée.

31 août. — Depuis quelques jours, lemalade souffre beaucoup de la tête.

4 octobre. — Le malade se plaignant toujours de fortes douleurs dans les bras, et celles-ci n'ayant pas cédé à l'application d'un vésicatoire sur la nuque, on applique en ce point, le long de la colonne cervicale, une douzaine de pointes de feu.

18 octobre. — Nouvelles pointes de feu le long de la portion dorsale de la colonne vertébrale. Le malade a été légèrement soulagé par les dernières cautérisations.

20 novembre. — Le malade éprouve une légère amélioration : les douleurs sont beaucoup moins vives.

7 décembre. — Le malade ressent de nouveau des douleurs assez vives dans les membres. Nouvelle application de pointes de feu le long de la colonne.

15 décembre. — Nouvelle application de pointes de feu sur la colonne.

18 décembre. — À la suite de la dernière application du feu, le malade a eu un peu d'inflammation de la peau et d'un ou deux ganglions de l'aisselle qui se sont engorgés. Ces accidents ont du reste disparu assez rapidement. Depuis le 15 décembre, le malade souffre moins.

1877, 12 janvier. — Application de pointes de feu le long du rachis.

14 janvier. — Les douleurs que le malade ressentait dans les membres ont cessé.

22 janvier. — Quelques douleurs erratiques dans le dos.

26 avril. — Le malade dit qu'il ne peut plus se servir de son membre supérieur droit , lequel n'était auparavant qu'incomplètement paralysé. Les muscles de l'avantbras droit ne se contractent plus du tout.

Le malade part à Yincennes à la fin du mois.

Obs. CXLIV. — Brûlure du poignet gauche dans Vendante. — Travail manuel exagéré des bras, aussi bien du gauche que du droit. — Atrophie musculaire progressive.

Le nommé B..., François, 49 ans, marbrier.

Entré le 15 février 1877, salle Saint-Jean-de-Dieu, lit n° 12 bis.

Renseignements. — Ce malade a eu, dans son enfance, la main gaucbe complètement déformée par des cicatrices vicieuses, à la suite d'une brûlure très-étendue. La main ressemble à une sorte de pince.

Il se sert presque uniquement de son bras droit pour sa profession, qui est assez fatigante. Il dit, en effet, qu'il a fréquemment à soulever et à remuer des masses pesantes. Il dit aussi avoir manié du plomb, mais seulement de temps à autre et en quantité très-minime. Jamais d'accidents saturnins.

Il y a cinq mois environ, il s'aperçut que le membre supérieur droit n'était plus aussi fort qu'avant. Il se fatiguait plus facilement. Cet affaiblissement, qui est survenu sans cause saisissable, a été peu à peu en augmentant. En même temps, le malade a constaté que sa main diminuait de volume. — L'éminence thénar s'est aplatie progressivement. Le reste du membre est pourvu d'une couche adipeuse épaisse.

Jamais le malade n'a éprouvé de phénomènes cérébraux.

Pas de trouble des sens ni de la sensibilité. Jamais de contracture ni de position vicieuse des divers segments du membre. Un seul phénomène paraît avoir frappé le malade, à savoir la perte graduelle des forces de la main droite, ce qui a fini par lui interdire tout travail. Il ne peut, dit-il, soulever un poids de 3 kilog.

État actuel. — Ce malade est vigoureusement constitué sur tout le reste du corps. — Son membre supérieur droit présente, en effet, une faiblesse considérable. Au dynamomètre, c'est à peine s'il peut amener le chiffre 20, tandis que sa main gauche, malgré sa déformation, serre avec une force considérable.

Les muscles du membre atteint sont flasques et mous. L'éminence thénar est aplatie et très-amaigrie. Il en est de même de l'éminence hypothénar et des interosseux. Les muscles de l'avant-bras sont également atrophiés, principalement les muscles extenseurs et ceux de la couche externe.

La sensibilité est intacte sous tous ces modes. La contractilité des muscles est conservée.

La santé générale est bonne. Rien de particulier à signaler du côté des autres organes.

Traitement. — M. Vulpian ordonne : 1 gr. d'iodure de potassium. Électrisation quotidienne avec la machine à courants induits. •

Le malade sort le 2 mars. Il est toujours dans le même état. Il vient se faire électriser tous les jours.

25 mars. — Depuis sa sortie, le malade dit avoir éprouvé des contractions fibrillaires sur la face postérieure de l'avant-bras, le long du biceps et vers la partie interne de l'omoplate.

Il remarque aussi que ce membre se refroidit plus facilement que le membre sain.

1er avril. — Depuis quelques jours, les doigts se fléchis-

7ii MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX

sent et restent à demi recourbés. Le malade ne peut plus les mettre dans l'extension. Lorsqu'on leur imprime un mouvement dans ce sens, on cause une douleur très-vive. En mèmë temps, les phalangettes se sont gonflées. Lorsqu'on porte les éponges électriques sur les muscles de la région postérieure de l'avant-bras, on détermine l'extension de la main. Dans cette région, le malade sent très-bien le courant. Mais, lorsqu'on met les éponges sur la face dorsale du métacarpe, le malade sent à peine le courant, et les interosseux de cette région ne répondent pas du tout.

23 juin. — Bien qu'on ait électrisé avec persévérance, tous les deux jours, la main et l'avant-bras, du côté droit, l'affection a fait certainement des progrès. Les muscles de l'éminence thénar et de l'éminence hypoténar ne répondent pas à l'électricité. Ceux de l'avant-bras y répondent peu, bien que nettement. La main n'a plus que de faibles mouvements. Les doigts sont un peu écartés les uns des autres, et le malade a de la peine à les rapprocher. La main est largement ouverte, les doigts sont incomplètement étendus cependant. La sensibilité cutanée est intacte à la main. La sensibilité musculaire paraît nulle. Un peu d'œdème bien manifeste depuis plusieurs jours, au niveau de la main et des doigts. Température évidemment plus élevée dans ce membre que dans l'autre (gauche) ; les vaisseaux sont dilatés.

Contractions fibrillaires dans les muscles de l'avant-bras et du bras. Elles ont lieu d'une façon presque incessante, passant d'un point dans un autre. Faiblesse beaucoup plus grande de l'avant-bras qu'au début.

Douleurs articulaires assez vives dans le poignet, le coude et l'épaule du côté droit. L'état général est toujours excellent.

1877, S juillet. — Même état. Œdème plus marqué des doigts de la main, bien que le malade tienne sa main sou-

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 745 levée dans une écharpe toute la journée. Douleurs plus vives dans l'épaule. On ne peut écarter que très-faiblement le bras du tronc. L'épaule droite est manifestement plus petite que la gauche ; le creux sous-claviculaire est effacé de ce côté. La pression directe de l'épaule avec les doigts n'est pas douloureuse. (Badigeonnages de teinture d'iode.)

Le malade, revu cette année, dans le courant du mois de janvier, présente une atrophie à peu près complète de tous les muscles du bras droit. L'épaule gauche commence à se prendre à son tour. Contractions fibrillaires violentes dans les muscles de la cuisse droite. Pas d'atrophie notable.

Obs. GXLV. — Blessure de la jambe droite par un éclat d'obus. — Guérison de la plaie. — Douleurs et engourdissement pénible survenant au niveau de la plaie ancienne plusieurs années après la guérison. — Retentissement sur le renflement lombaire de la moelle. — Atrophie musculaire considérable. — Traitement par les toniques et Véleclrisation. — Amélioration progressive des accidents d'atrophie.

Le nommé V..., Maurice, 29 ans, comptable.

Entré le 1er juillet 1876, salle St-Jean-de-Dieu, lit n° 16.

Antécédents. — Rien du côté des parents. Pas de maladies antérieures, sauf une blennorrhagie qui a duré assez longtemps.

En 1870, il fut blessé à Reichschoffen, par un éclat d'obus, à la jambe droite, sur le péroné, à l'union du tiers inférieur avec le tiers moyen. En ce point, on trouve encore une cicatrice brunâtre. Le péroné semble intact.

Immédiatement après sa blessure, le malade put encore faire une marche assez longue. Il fut soigné dans une ambulance à Ghâlons. Il en sortit à la fin d'août, assez bien portant pour pouvoir continuer son service militaire, faire la campagne de Sedan et le siège de Paris. Pendant tout ce temps, sa jambe ne lui fit aucun mal ; cependant, au

moment du siège, sa blessure se rouvrit légèrement. Après le siège, il continua son service militaire, qu'il quitta en 1873, pour entrer comme comptable dans une maison de commerce.

En juin 1875, il commença à ressentir des fourmillements, de l'engourdissement et de la douleur au niveau de sa blessure et de la cbeville du pied. A mesure que ces phénomènes se prononcèrent davantage, il éprouva une faiblesse dans la jambe, qui le forçait de boiter en marchant; en même temps, il remarqua une atrophie notable de cette jambe droite.

Cet état alla en augmentant jusqu'à la fin de septembre ; à cette époque, il ne pouvait plus marcher qu'avec l'aide d'une canne ; il ne souffrait pourtant presque plus : il entra alors dans le service de M. Bernutz, où on lui appliqua des pointes de feu le long de la colonne lombaire et sur le sacrum.

Son état ne s'améliora pas, et, au mois de novembre, il ne pouvait pas lever sa jambe au-dessus du lit lorsqu'il était couché. On lui prescrivit alors- de la strychnine, ainsi que des bains sulfureux ; on lui fit des séances d'électrisation peu régulières. Ce traitement produisit une amélioration assez sensible. Il sortit du service de M. Bernutz à la fin de mai 1876 ; il pouvait marcher avec des béquilles.

Son état ne changeant pas, il entra dans le service de M. Yulpian.

État actuel. — Le malade se porte bien ; il ne souffre d'aucune affection de la poitrine, ni de l'estomac; il ne ressent ni douleurs ni fourmillements dans sa jambe droite. Pas de douleurs le long de la colonne vertébrale.

Les membres supérieurs et le membre inférieur gauche sont parfaitement intacts.

Membre inférieur droit. — Le malade ne peut pas s'appuyer sur sa jambe droite ; il est obligé de se servir de

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 747 béquilles. Lorsqu'il veut reposer sur sa jambe, elle se fléchit et se dérobe sous lui.

A la vue, on trouve, en comparant les deux membres inférieurs, une notable différence entre eux ; le membre droit est atrophié ; cette atrophie remonte jusqu'à la racine de la cuisse -, la fesse droite est également moins saillante que la gauche, et, en outre, elle est le siège de troubles trophiques intéressants. A la pointe de la fesse, la peau est rouge, calleuse et un peu excoriée : c'est le résultat d'un furoncle qui s'est formé en cet endroit et qui, après s'être ouvert spontanément, ne s'est cicatrisé qu'au bout de deux ou trois mois. La cicatrice s'est même rompue à plusieurs reprises et elle ne paraît pas encore bien solide : il y a là un reste d'irritation qui n'a qu'une faible tendance à se dissiper.

Mollet droit, maximum.. . 0,29 l Mollet gauche. 0,31 Cuisse droite, à 6 centi- I mètres au-dessus de la ( rotule 0 3.2> Cuisse gauche. 0,49

Id., à 6 centimètres au- \ dessous du pli de l'aine. 0,44 J — — 0,52

A la palpation, la jambe droite est moins chaude que la jambe gauche; cette différence paraît ainsi beaucoup plus marquée qu'avec le thermomètre.

Exploration thermométrique. — Jambe droite, 35,3, de 2 à 3 dixièmes inférieure à la gauche. Jambe gaucbe, 35,6.

La peau de la jambe droite présente une teinte rougeàtre, un peu sombre, peu accusée, mais assez cependant pour faire contraste avec la teinte normale, pâle, de la peau de la jambe gauche ; les orteils du pied droit sont légèrement cyanosés. En outre , la jambe et surtout le pied sont le siège d'une exagération très-marquée de la transpiration.

Mensuration de la circonférence des deux membres.

Pas de modification des poils du membre inférieur droit ; les ongles des orteils sont pareils à gauche et à droite.

Sensibilité. — Au toucher, on ne trouve pas de différence notable entre les deux jambes, sous le rapport de la sensibilité : elle est affaiblie un peu dans la plus grande partie de la cuisse gauche. Il y a surtout une région, celle qui est au-dessous du pli fessier, où la sensation tactile est diminuée.

La sensation à la douleur est aussi légèrement diminuée en ce point.

Appareil nrinaire. — Le malade a eu sa première blennorrhagie il y a une dizaine d'années, en 1866. 11 ressentit depuis lors de légères difficultés à uriner ; il était obligé de faire de violents efforts au moment de la miction. Constipation opiniâtre.

Lorsque le malade a marché un certain temps avec des béquilles, son pied droit devient le siège d'un œdème assez marqué.

Examen de la contractilité électrique. — En électrisant les muscles du membre droit avec la machine à courants induits, on observe, d'une manière générale, que la contractilité électrique des muscles de la jambe droite est bien inférieure à celle des muscles de la jambe gauche.

Le courant produit des contractions dans la plupart des muscles de la jambe droite ; ces contractions sont peu énergiques : on ne peut arriver à en déterminer clans le jambier antérieur, l'extenseur commun des orteils et les muscles péroniers.

Les muscles de la région postérieure de la cuisse se contractent difficilement ; les muscles fessiers se contractent bien.

Traitement. — Électricité. Bains sulfureux, sirop d'iodure de fer.

10 juillet. — Il semble que le malade remue un peu plus

facilement ses orteils, depuis qu'il est soumis à l'électrisation.

17 juillet. — Examen de la sensibilité électrique. — Avec le pinceau électrique, la sensibilité ne paraît pas très-diminuée sur la région antérieure de la jambe gauche, mais elle l'est d'une manière beaucoup plus marquée au niveau de la cuisse.

21 juillet. — Nouveau furoncle sur la fesse droite au voisinage du point où s'en était déjà produit un auparavant.

8 août. — Le furoncle dégénère en petit anthrax ; ni sucre ni albumine dans les urines.

11 octobre. — Le malade a toujours à la fesse droite, au point où a siégé l'anthrax, une petite plaie de la grosseur d'une amande, qui ne peut pas se cicatriser, malgré les pansements au vin aromatique et les attouchements au nitrate d'argent.

Le malade fait quelques pas avec l'aide d'une canne ; cependant sa jambe n'est pas assez forte pour qu'il puisse se tenir debout en s'appuyant sur elle.

8 novembre. — Le malade va mieux ; il fait une dizaine de pas sans s'aider de sa canne. La contractilité offre le même état que lors de la première exploration.

Mensuration de la circonférence du membre inférieur droit.

Mollet droit, maximum. 0,28 î Diminution. 0,01 Cuisse droite, à 6 centim. I

au-dessus la rotule. . 0,32 \ Semblable. Id., à 6 centim. au-des- \ Augment. de 0,01.

sous du pli de l'aine. 0,45 j

27 novembre. — Examen de la contractilité de la jambe droite avec les courants induits. L'électricité ne produit que de bien faibles contractions des muscles de la région antérieure et latérale. L'électrisation dusciatique poplité externe détermine quelques mouvements dans les muscles péroniers.

6 décembre. — La petite plaie de la fesse ne se cicatrise pas. Badigeonnages à la teinture d'iode autour de la plaie. On continue d'ailleurs le traitement institué lors de l'entrée du malade.

12 décembre. — Le malade a subi une amélioration notable. Il peut faire une centaine de pas sans l'aide de béquilles ou d'une canne, et en. outre, lorsqu'il a un peu marché, son pied est beaucoup moins enflé qu'au début. A la vue, la jambe présente une coloration plus prononcée et une légère teinte cyanosée sur les orteils et sur la rotule. A la palpation, on observe une différence de température très-marquée entre les deux jambes ; la droite paraît beaucoup plus froide que la gauche ; en outre, elle donne une sensation de moiteur; elle est toujours couverte d'un peu de. sueur, surtout au niveau de la plante du pied.

il janvier. — Les orteils ne sont plus aussi cyanoses.

Les muscles de la région antérieure et latérale présentent, quand on les électrise, quelques contractions, mais excessivement légères.

Les muscles de la région postérieure de la cuisse se contractent toujours un peu difficilement.

— Les mois suivants, sous l'influence de l'électrisation, continuée tous les jours, il y a une amélioration assez notable de l'état de la jambe droite ; elle a repris un peu de son volume et de sa force.

Obs. GXLVI. — Atrophie musculaire consécutive à une méningo-my élite probablement de nature rhumatismale. — Myélite diffuse succédant à la méningo-my élite . — Amélioration des accidents.

Le nommé H... Jacques, 41 ans, garçon marchand de vin.

Entré le 29 juillet 1876, salle Saint- Jean -de-Dieu, lit n° 5. Renseignements. — Pas d'antécédents de famille. Le

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 751 malade, à 12 ans, reçut un coup de sabre sur le genou droit . On y constate actuellement une longue cicatrice, située à la partie interne de la rotule.

A 25 ans, blennorrhagie et chancre. Quelques jours après l'apparition du chancre, bubon dans l'aine droite. Le malade prétend n'avoir jamais eu d'éruptions cutanées ; cependant, sur divers points du corps, se trouvent des cicatrices irrégulièrement circulaires.

A 36 ans, rhumatisme articulaire aigu généralisé. D'après le malade, le cœur n'aurait pas été atteint. Actuellement, il existe quelques craquements dans les articulations des deux genoux.

Il y a six mois environ, le malade fut pris, presque soudainement, de douleurs fulgurantes, dans les deux membres abdominaux, et d'une faiblesse telle que, couché la veille bien portant , il ne put se lever le lendemain matin. Les jours précédents, il avait beaucoup travaillé.

Depuis son attaque de rhumatisme articulaire, il ressentait, de temps en temps, des douleurs vagues sur divers points du corps, tantôt au niveau de l'épaule, tantôt sur les côtés de la poitrine.

Les douleurs fulgurantes des membres abdominaux ainsi que la faiblesse de ces derniers persistèrent : deux jours après ces premiers symptômes le bras droit devint également faible et fut le siège de douleurs intolérables qui arrachaient des cris au malade.

Il entre alors à l'hôpital Lariboisière, où des compresses imbibées de chloroforme furent appliquées sur les membres abdominaux et sur le bras droit ; ce traitement lui procura un réel soulagement. Les douleurs devinrent moins vives pendant plusieurs jours. Mais la faiblesse des membres abdominaux et du membre thoracique droit ne disparut pas et même elle augmenta peu à peu.

Ce malade ne pouvait point marcher sans l'aide d'une

canne parce qu'il n'avait pas la sensation du terrain sur lequel il se tenait debout ; il lui semblait qu'il marchait sur un plancher s'enfonçant sous lui, sur une éponge.

Le soulagement avait d'ailleurs été de peu de durée. Les douleurs s'étaient reproduites aussi vives qu'auparavant : elles empêchaient absolument le malade de dormir. Il n'a jamais eu des troubles de la vision. Le médecin du service dans lequel il se trouvait à l'hôpital Lariboisière lui fit appliquer des cautères dans la région dorsale, de chaque côté de la ligne des apophyses épineuses.

Il sortit peu amélioré, en somme, de l'hôpital et ne reste que quelques jours chez lui avant d'entrer à l'hôpital de la Charité.

Actuellement. — Affaiblissement très-marqué des membres abdominaux et du membre thoracique droit.

Les douleurs vives sont intermittentes. La marche est impossible sans un soutien quelconque. Le malade ne sent pas le sol sur lequel il se trouve ; il a la sensation d'une éponge sous la plante de chacun des pieds. Il a toutefois une impression de plan résistant lorsqu'il ne marche que sur ses talons : incoordination légère des mouvements.

Anesthésie et analgésie complètes sur la surface cutanée des deux pieds. A ce niveau, le malade ne sent ni le contact des objets, ni les piqûres d'épingles.

Au-dessus des malléoles, ni anesthésie ni analgésie. Le membre thoracique droit est également amaigri; l'avantbras, dans une extension incomplète, est aplati, flasque; dans la paume de la main du même côté, atrophie des muscles des éminences thénar et hypothénar; dépression légère au niveau des espaces interosseux métacarpiens ; extension incomplète des doigts.

Le bras droit et l'épaule droite sont flasques, mais peu atrophiés. Pas d'altération de la sensibilité cutanée sur le

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 753 membre thoracique droit. Douleurs vives dans la main et dans l'avant-bras.

Le membre thoracique gauche ne présente rien de particulier, si ce n'est un léger affaiblissement que l'on constate en se faisant serrer la main par le malade. Engourdissement des trois premiers doigts de la main gauche (pouce, index et médius).

Avec la machine à courants induits, conservation de la sensibilité électrique, sauf aux deux pieds. Pas de contractions musculaires à la paume de la main droite et à la face antérieure de l'avant-bras droit. Les contractions musculaires sont faibles à la face dorsale de l'avant-bras et au hras du côté droit; il en est de même des contractions musculaires des membres abdominaux.

Céphalalgie légère. Insomnie continuelle. Pas d'étourdissements, ni de vertiges. Pas de troubles oculaires. Surdité, peu intense, à gauche.

Inappétence. Langue légèrement saburrale. Selles régulières et faciles. Pas de douleurs abdominales. Miction facile. Les bruits du cœur sont normaux. Pas de palpitations. Urine : pas d'albumine.

Août. — Traitement. — Iodure de potassium, 1 gr. Vin de quinquina. Séance de faradisation tous les deux jours.

31 octobre. — Les orteils sont plus fléchis, ce qui rend la marche pénible. Sur la face plantaire des deux gros orteils existe une ulcération qui laisse écouler de la sérosité. Sur la face plantaire du pied droit et au niveau de l'extrémité antérieure du premier métatarsien, on constate un décollement de la peau et une infiltration sanguine dans une étendue de 2 centimètres carrés. On remarque que, lorsque le malade est couché, ces parties des pieds appuient constamment sur les couvertures, et comme il y a insensibilité dans ces régions, le malade ne fait ancun mouvement pour modifier son attitude.

On fait un pansement méthodique sur toutes les plaies, et l'on place un cerceau qui empêche le contact des orteils avec les couvertures.

1er novembre. — Douleur vive dans le bras gauche; affaiblissement plus marqué du bras droit.

Uèlectrisation ne produit ni contractions, ni douleurs, ni aucune sensation, sur les deux pieds ; elle est au contraire perçue en tous les autres points du corps, plus faiblement sur les deux jambes qu'ailleurs.

27 novembre. — Engourdissement au niveau du pli du coude, de la face palmaire de l'avant-bras et des trois premiers doigts du côté gauche.

A droite, raideur articulaire du poignet, L'extrémité inférieure du radius fait une saillie notable sous la peau ; la main est dans l'adduction. Gontractilité conservée dans les muscles de l'épaule, du bras et de la région dorsale de l'avant-bras gauche : du même côté, abolition de la contractilité dans les muscles de la région palmaire de l'avantbras et diminution manifeste dans ceux des éminences tliénar et hypothénar; elle est diminuée aussi dans les muscles de la cuisse gauche.

La sensibilité électrique est conservée partout, sauf aux pieds.

Le malade peut exécuter quelques légers mouvements avec le pied droit.

9 décembre. — Même état que lors de la note précédente. Le malade marche en s'appuyant sur les bras d'une autre personne; il n'a pas alors la sensation du plan résistant sur lequel il se trouve ; il lui semble que le sol s'enfonce. Quand il marche ainsi soutenu, le pied qu'il soulève est pendant, et il le pose ou plutôt le laisse retomber à terre, en l'appuyant d'abord par la pointe.

10 décembre. — L'avant-bras droit , qui était fléchi à angle droit et dans la pronation, s'étend un peu . sur le

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 755 bras et exécute des mouvements de supination, mais encore très-incomplets.

L'examen de la contractilité musculaire, à l'aide des courants induits, donne les résultats suivants :

A l'avant-bras et au bras, du côté gauche, la contraction musculaire provoquée par le courant est, d'une manière générale, très-diminuée. Ce sont surtout les muscles fléchisseurs qui répondent très-faiblement à l'excitant, tandis que les muscles extenseurs se contractent encore, quoique moins énergiquement qu'à l'état normal.

A la main gauche, les muscles de l'éminence thénar se contractent, mais avec plus de lenteur que dans les conditions ordinaires. Ceux de la région hypothénar, au contraire, ne répondent plus aux courants induits. Les interosseux, dorsaux et palmaires, jouissent de leur contractilité physiologique.

Au membre supérieur droit, d'une façon générale, la contractilité électrique est plus affaiblie qu'au membre supérieur gauche ; cependant le deltoïde et les muscles du bras se contractent assez pour imprimer des mouvements appréciables aux leviers sur lesquels ils s'insèrent. On a noté, à différentes reprises, que le biceps se contractait plus énergiquement quand on promenait de haut en bas, et sur son bord interne, l'un des excitateurs, que quand on plaçait ce même excitateur sur la face antérieure et le long du bord externe.

Le triceps répond moins bien aux courants que le biceps. Les autres muscles, en particulier les fléchisseurs, se contractent à peine, lors du passage de l'électricité, à l'exception des muscles long extenseur, court extenseur, long abducteur du pouce, dont la contractilité est à peu près normale.

A la main droite, les muscles de l'éminence hypothénar sont les seuls qui ne se contractent plus.

11 décembre. — Les plaies qui existaient sous la plante des pieds sont cicatrisées. Le traitement a consisté en application de gâteaux de charpie imbibés de glycérine et saupoudrés avec de l'iodoforme. On électrise le pied gauche du malade tous les jours avec la machine à courants induits. Séance de cinq minutes de durée. On n'électrise point le pied droit. A l'aide du pinceau métallique, la machine ayant son maximum d'intensité, on voit que la sensibilité électrique est totalement abolie sur le pied gauche. On ne provoque pas non plus de contractions musculaires. Il en est ainsi pendant plus de cinq minutes, temps pendant lequel on agit avec le pinceau électrique. Sur la peau de la jambe gauche, au contraire, le pinceau produit une douleur très-vive.

12 décembre. — On électrise la face dorsale du pied gauche. Le pinceau électrique, appliqué de nouveau pendant cinq minutes, ne produit aucune modification de la sensibilité. Absence complète de contraction musculaire.

Au contraire, la sensibilité au froid et à la douleur persiste, quoique affaiblie, sur les régions insensibles à l'électrisation.

13 décembre. — Séance d'électrisation avec le pinceau métallique, comme la veille. On continue à n'électriser que le pied et la jambe du côté gauche. Le malade y perçoit, de temps en temps, quelques fourmillements.

14 décembre. — Séance d'électrisation comme la veille. Il semble y avoir une légère modification de l'anesthésie. Sur le pied gauche, le contact simple n'est pas perçu, tandis que le contact avec frottement est senti. La sensibilité à la douleur est également ressentie, mais d'une façon intermittente.

Lors de l'entrée à l'hôpital, il y avait anesthésie et analgésie absolues des deux pieds. La modification produite par la faradisation cutanée du pied gauche paraît ne pas

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 757 s'être bornée à ce pied. Sur le pied droit, non électrisé avec le pinceau métallique, on observe les mêmes phénomènes; la sensibilité à la douleur est plus accentuée qu'auparavant sur la face dorsale du premier métatarsien.

On fait alors un nouvel examen de l'état de la contractilité musculaire et de la sensibilité des membres supérieurs et inférieurs.

Contractilité musculaire. — Aucune modification de l'état constaté précédemment pour les muscles des bras et des avant-bras.

Dans les régions thénar et hypothénar, la contractilité est nulle. Les interosseux palmaires et dorsaux restent inertes, sauf l'interosseux dorsal du médius, dont l'action, quoique très-faible et intermittente, est manifeste depuis trois jours.

On examine ensuite les membres inférieurs. Le triceps fémoral se contracte avec peu d'énergie, surtout du côté gauche. Les extenseurs de la jambe gauche ne se contractent pas du tout. Il en est de même des jumeaux.

A droite, le courant appliqué sur les extenseurs détermine, mais à de rares intervalles, des mouvements presque imperceptibles d'extension du pied et de renversement en dedans. Toutefois il ne parvient pas à donner aux orteils la plus légère extension. A droite et à gauche, sous la plante du pied, l'électricité ne produit absolument aucun effet,

Sensibilité. — A gauche, sur tout le bras et l'avant-bras, le malade perçoit nettement la sensation des courants électriques; il la supporte bien, quoiqu'elle lui soit pénible. Cette sensation devient très-obtuse à la région thénar. Elle recouvre au contraire sa netteté à la région hypothénar, où la contractilité est nulle.

A la région dorsale de la même main, le passage de l'électricité est très-bien perçu.

A droite, la sensibilité électrique est mieux conservée à l'avant-bras qu'au bras; mais elle est émoussée partout de ce côté et très-affaiblie à la région dorsale de la main; elle est nulle à la région palmaire.

Sur les cuisses, le courant est parfaitement senti ; il ne produit pas d'impressions douloureuses.

La sensibilité électrique est très-affaiblie dans la jambe gauche. La sensation maximum est produite lorsqu'on promène de haut en bas un des pôles de la pile, l'autre pôle étant fixe. Elle est moins nulle à la partie antérieure de la jambe et surtout à la partie externe qu'à la partie postérieure, où l'électricité ne provoque qu'un léger fourmillement à peine accusé.

A la plante du pied, la sensibilité électrique est complètement* abolie.

Il en est de même au dos du pied, dans la moitié interne, à partir du cou-de-pied jusqu'à l'extrémité des orteils. Là, cependant, l'électrisation au pinceau métallique produit quelques vagues fourmillements dans la plante du pied; mais ce phénomène n'est pas constant.

La jambe droite paraît légèrement plus sensible à l'électricité que la gauche, mais les réponses du malade varient à cet égard assez souvent. La sensibilité électrique au pied est totalement abolie.

La sensibilité au contact simple est conservée partout, sauf sur la région dorsale des pieds, où elle est fort émoussée ainsi qu'à la plante des pieds où elle est abolie. Le contact, avec frottement et mouvement, n'est pas perçu.

Sauf pour certaines parties des pieds, la sensibilité à la douleur est conservée partout; il y a des points, aux mains par exemple, où elle semble même exagérée.

Aux pieds, elle est abolie; à la plante des pieds, abolie; à la région dorsale, conservée, mais retardée sur les parties latérales.

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 759 Après l'électrisation, la douleur peut être provoquée sur

le dos des pieds.

Nulle à la plante du pied, la sensibilité à la chaleur est

nulle aussi sur le dos du pied, régions où la sensibilité

électrique n'est pas perçue.

Mêmes constatations pour la sensibilité au froid.

22 décembre. — Chaque jour, la sensibilité est explorée sur le dos de chaque pied, avant et après l'électrisation de la jambe gauche. On se borne à électriser la partie inférieure de ce membre, pour voir si l'on ne fera pas reparaître ainsi un certain degré de sensibilité non-seulement dans le membre électrisé, mais encore dans le pied droit qui n'est soumis à aucune excitation du même genre. On faradise d'ailleurs aussi les muscles des membres supérieurs. Quant à la faradisation de la peau du membre inférieur, on la fait avec l'intensité minimum du courant, sauf pour la région comprise, au dos du pied, en arrière des deux derniers orteils internes, où elle est faite avec le maximum d'intensité du courant et à l'aide du pinceau métallique.

23 décembre. — La sensibilité à la douleur n'a pas pu être provoquée par le pincement sur le pied gauche (région dorsale) avant l'électrisation; elle est réapparue manifestement après la séance d'électrisation (d'une durée de 5 minutes). Sur le pied droit, la douleur a pu être provoquée, mais avec autant de difficulté après l'électrisation qu'auparavant.

24 décembre. — Mêmes phénomènes.

25 décembre. — La douleur sur le cou-de-pied n'a pu être provoquée par le pincement de la peau ni avant ni après l'électrisation, ni à droite, ni à gauche.

26 décembre. — La sensibilité à la douleur (comme toute autre sensibilité) paraît définitivement abolie sur toute la moitié interne du dos des pieds, et d'autant plus qu'on se

rapproche davantage de l'extrémité des deux derniers orteils internes, et d'autant moins, qu'on explore cette région plus en arrière.

L'électrisation est, depuis trois jours, très-douloureuse à la face postérieure des avant-bras. En outre, douleurs assez vives dans les jambes et les cuisses.

L'électrisation avec le pinceau métallique (maximum d'intensité du courant), pratiquée dans l'espace intermétatarsien le plus interne, du côté gauche, réveille la contraction des abducteurs de la cuisse du même côté.

Le malade ressent des fourmillements qui « grimpent » le long de sa jambe gauche jusque dans la cuisse; de temps en temps, il éprouve de vagues douleurs dans la plante du pied et dans le mollet correspondant.

Après cette séance d'électrisation, la douleur n'a pu être provoquée sur le dos du pied, si ce n'est en se rapprochant du bord externe de l'articulation tibio-tarsienne.

On continue encore pendant quelques jours l'essai qu'on a entrepris, puis on le cesse après avoir bien constaté que la faradisation de la peau du pied droit n'a point réveillé à un degré notable la sensibilité cutanée même dans les points directement électrisés.

2 février 1877. — Pendant vingt minutes, s'est manifestée une douleur violente, occupant tout le membre supérieur droit, s'irradiant dans l'épaule, le cou et la moitié droite de la tête. Elle était assez forte pour arracher des cris au malade. Depuis quelques jours, il remarque de la raideur dans les membres inférieurs ; cette raideur l'empêche de marcher.

Ces phénomènes disparaissent au bout de peu de jours. Les douleurs violentes n'ont duré que quelques heures.

22 février. — Douleurs occupant les avant-bras et les mains. Douleurs aux pieds, depuis les malléoles jusqu'aux orteils. Ces douleurs sont lancinantes ; elles disparaissent au bout de quelques heures.

8 mars. — Douleurs assez vives dans les quatre membres ; elles ont duré toute la nuit.

20 mars. — Douleurs très-vives aux deux pieds et aux deux avant-bras, mais surtout à droite. Ces symptômes n'ont encore qu'une durée de quelques heures.

17 avril. — Part à Vincennes un peu amélioré. Il a recouvré une certaine force; il peut se tenir debout sans appui et marcher avec l'aide d'une canne ; mais* l'impuissance des muscles moteurs du pied s'oppose à ce qu'il fasse ainsi un grand nombre de pas. Des bottines spéciales ont été faites pour lui et ces chaussures lui permettent de marcher beaucoup plus facilement.

Depuis quinze jours environ, il présentait une hyperesthésie aux deux jambes et aux avant-bras, ce qui rendait l'électrisation très-pénible.

Pendant tout son séjour, ce malade a été soumis à diverses médications internes, mais surtout à l'iodure de potassium et à l'huile phosphorée. Ce dernier médicament semble avoir produit un certain effet : c'est lorsqu'il Ta pris que l'on a commencé à constater une certaine amélioration; il le prenait encore dans les derniers jours qui ont précédé son départ pour Vincennes.

Obs. CXLVII. — Myélite diffuse chronique. H..., Elisa, 35 ans, domestique.

Entrée le 15 avril 1876, salle Sainte-Madeleine, n° 15.

La malade ne peut fournir aucun renseignement sur les antécédents de sa famille.

Antécédents personnels. — A l'âge de 3 ans, fièvre assez longue, de nature indéterminée.

A 8 ans, plusieurs abcès ganglionnaires qui ont laissé >des cicatrices sur la partie latérale droite du cou.

A 12 ans, variole.

Quelque temps après sa variole, douleurs très-vives

dans la jambe gauche, qui empêchèrent la malade de marcher et la contraignirent à garder le lit.

Dix sangsues auraient été mises alors sur cette jambe. Durant les trois mois qu'elle resta au lit, sa jambe enfla, devint très-volumineuse et suppura même, mais sans issue d'esquilles. La malade rapporte que plusieurs médecins, réunis en consultation autour de son lit, émirent l'idée de lui amputer la jambe. Un mois après le début de la suppuration de la jambe gauche, celle du côté droit aurait également enflé, puis aurait suppuré abondamment, mais moins longtemps. 11 existe des cicatrices rayonnées sur les deux jambes.

Lors de son rétablissement, la malade marchait en boitant; et, depuis cette époque, elle ressent des douleurs, des élancements dans les deux jambes, surtout à chaque changement cle saison. A la même époque, affaiblissement de la vue, sensation d'un nuage interposé entre les yeux et les objets.

Vers l'âge de 16 ans, douleur vague au niveau de l'angle de l'omoplate gauche ; sensation d'une barre de fer entre les deux épaules forçant la malade à se tenir courbée; palpitations fréquentes, céphalalgie, vertiges et pertes de connaissance momentanées.

Depuis cette époque, la douleur n'a fait qu'augmenter avec des alternatives de calme, que la malade attribue à l'application cle nombreux emplâtres et vésicatoires.

Elle a été réglée pour la première fois à l'âge de 18 ans. Ses règles ne se sont pas montrées pendant une année. Pendant cette année, toux continuelle, douleur du dos plus intense et plus exagérée au moment cle la toux, affaiblissement de la voix, sueurs abondantes, amaigrissement notable. Elle fit alors usage de vin de quinquina, cle pilules de "Vallet; mais elle ne put supporter l'huile de foie de morue, qui fut également prescrite.

Depuis 19 ans, les règles ont reparu et se produisent périodiquement; elle n'a jamais eu de leucorrhée.

De 19 à 30 ans, les douleurs du dos et de la jambe droite reviennent à des époques assez éloignées les unes des autres. La malade a été quelquefois une année et plus encore sans souffrir. Les douleurs se manifestaient d'ailleurs avec une telle intensité que la malade ne pouvait ni marcher ni remuer. Durant ces crises, qui duraient parfois plusieurs semaines, les douleurs auraient été calmées sous l'influence des emplâtres.

Au mois de décembre 1874, la douleur du dos devient intolérable, s'irradie vers le membre thoracique gauche jusqu'aux extrémités des doigts. Fourmillements dans les deux mains, surtout à gauche. Raideur du membre thoracique gauche. Douleur vive clans la région de l'aine droite. Céphalalgie, vertige et perte de connaissance.

Le 14 décembre 1874, elle entre à l'hôpital de la Pitié, dans le service de M. Lasègue ; et, d'après une observation recueillie et recopiée par la malade, elle se plaignait de douleurs du dos, de l'épaule et du coude gauche ; ces deux dernières articulations étaient tuméfiées et douloureuses au toucher. En même temps, embarras gastrique, fièvre légère, sueurs abondantes, céphalalgie persistante. Quelques jours après son entrée à l'hôpital de la Pitié, les articulations du genou ettibio-tarsiennes droites se seraient également prises.

Ce n'est que le 29 décembre de la même année "qu'on aurait constaté une atrophie de l'épaule gauche qui fit de rapides progrès, malgré le traitement par l'électricité, les injections de chlorhydrate de morphine et les vésicatoires.

19 avril 1876. — Etat actuel. — Douleurs vives dans le membre thoracique gauche, surtout dans l'épaule et le coude.

Douleurs passagères dans l'épaule droite et vers l'angle de l'omoplate du même côté.

Douleurs très-intenses dans la hanche, l'aine et le genou du côté droit.

L'épaule gauche est légèrement élevée et présente une atrophie notable, à tel point qu'elle paraît aplatie d'avant en arrière. La tête est inclinée sur l'épaule droite.

L'atrophie des muscles deltoïde, trapèze et grand pectoral du côté gauche détermine une exagération des creux sus et sous-claviculaires.

Le bras gauche atrophié est dans une adduction forcée ; l'avant-bras, à demi fléchi, est rapproché du tronc et ne peut exécuter le mouvement d'extension.

La main gauche est dans une extension incomplète ; les doigts sont légèrement fléchis et ne peuvent se redresser d'eux-mêmes (atrophie musculaire).

Le membre thoracique droit neprésente rien de particulier.

De sa main gauche, la malade saisit lentement et péniblement les objets qu'on lui présente ; elle éprouve une réelle difficulté à les tenir quelques secondes. La force musculaire des deux mains est diminuée, surtout à gauche.

Sensation permanente de froid dans la région de l'épaule et la main du côté gauche.

Le membre abdominal gauche est normal.

La cuisse droite est légèrement fléchie ; la jambe est dans une demi-flexion ; les orteils sont dans une flexion permanente (contracture).

Douleurs très-vives sur le trajet du sciatique droit, surtout au niveau de la face postérieure du grand trochanter, de la tête du péroné et de la malléole interne.

La marche est difficile et s'exécute en boitant sur la pointe du pied droit.

Pas d'anesthésie. Pas d'analgésie. Toutefois la malade sent moins nettement le contact des objets et les pincements sur le membre thoracique gauche et le membre abdominal droit que sur les autres membres. La pression

MALADIES DU SYSTEME NERVEUX 765 est douloureuse sur les régions cervicale et lombaire de la colonne vertébrale. Céphalalgie.

Nous donnons ci-contre un tableau qui permet de se rendre compte rapidement de l'atrophie des membres.

Membres thoraciques.

Membres abdominaux.