II. Jambes. — a. Au niveau de la tubérosité

antérieure du tibia,

droite = 26 gauche = 27

— b. Portion moyenne,

droite = 29 gauche = 29

— c. Au-dessus des malléoles,

droite = 18 gauche = 1 8

Respiration normale. — Pas de toux.

Langue sale , jaunâtre. — Inappétence. — Crampes d'estomac.

Constipation persistante.

A l'auscultation du cœur, bruit de souffle léger à la base.

Insomnie légère. — Céphalalgie continue.

L'examen des urines ne donne ni albumine ni sucre. Les mictions sont rares.

23 avril. — Sous l'influence d'un courant faradique, le grand pectoral gauche se contracte énergiquement; le deltoïde du même côté se contracte faiblement; quant aux autres muscles du bras, de l'avant-bras et de la main gauche, ils se contractent également bien. — Hyperesthésie de la jambe droite. — Les muscles de la jambe et du pied se contractent bien.

Traitement. — Injection de 20 gouttes de chlorhydrate de morphine.

24 avril. — Hyperesthésie de la-face externe de la jambe droite, surtout au niveau de son tiers moyen. — L'électrisation est douloureuse, intolérable sur la jambe droite; supportable sur le membre thoracique droit.

25 avril. — Hyperesthésie moins prononcée de la jambe droite. ■ — Douleur vive au niveau de la hanche droite.

Traitement. — Injection de chlorhydrate de morphine.

26 avril. — Électrisation. — Durant cette séance, la malade accuse quelques douleurs légères, en avant de la partie gauche de la poitrine et sur l'avant-bras du même côté; sur le deltoïde gauche, qui se contracte à peine, et sur le bras gauche, l'électricité est faiblement ressentie. — Sur le membre abdominal droit, l'électrisation est douloureuse, surtout sur la jambe, moins toutefois que le 24 avril.

1er mai. — Tous les deux jours, électrisation. — Tous les jours, injection de chlorhydrate de morphine sur la hanche droite.

La malade se plaint d'éprouver depuis plusieurs jours, surtout la nuit, des frissons.

1 1 mai. — L'électrisation est toujours pénible, surtout sur le membre abdominal droit. — Les muscles de l'épaule,

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 767 à l'exception du deltoïde, ceux du bras et de l'avant-bras se contractent toujours bien. — Malgré l'électrisation, flexion constante des orteils droits. — Points douloureux à la pression au niveau de la hanche droite et de la région dorsale (partie - inférieure) , calmés par les injections de chlorhydrate de morphine.

13 mai. — La malade dit avoir eu une selle sanglante.

J6 mai. — Même état. — Même traitement. — Persistance des douleurs. — Électrisation intolérable à la jambe droite et sur le grand pectoral gauche.

Inappétence.

2 juin. — Depuis deux nuits, fourmillements et engourdissements dans la jambe gauche.

9 juin. — Douleurs aiguës depuis hier, partant du moignon de l'épaule gauche, suivant le trajet du nerf cubital jusqu'au petit doigt.

La jambe droite peut à peine supporter l'électrisation la plus légère.

12 juin. — Douleurs dans l'épaule et les muscles du cou à gauche. — Raideur.

10 juillet. — Faiblesse excessive, la malade ne prenant qu'un potage par jour. — - Vomissements intermittents. — Quelques vertiges.

14 août. — Diarrhée très-abondante la nuit dernière, accompagnée de refroidissement des extrémités, de crampes et de vomissements. — Potion avec 4 grammes d'extrait de ratanhia. — Thé au rhum.

1er septembre. — La malade ressent une douleur dans l'épaule droite et dans le coude, et des fourmillements le long du bord cubital de l'avant-bras et jusqu'au petit doigt.

Les mouvements de ce côté sont gênés par la douleur, mais il ne paraît pas y avoir d'atrophie appréciable des muscles. — L'état du membre supérieur gauche et du membre inférieur droit est toujours le même. La malade

continue à prendre des injections de morphine en augmentant les doses.

1er décembre. — La malade ressent de nouveau, depuis quinze jours, de vives douleurs dans l'épaule droite et des fourmillements dans le bras correspondant.

Les deux bras sont souvent comme engourdis.

La malade continue à manger très-peu de chose.

Elle en est arrivée à prendre 5 seringues par jour de. la . solution de chlorhydrate de morphine au 50e, soit 10 centigrammes.

Les positions couchée et assise sont pénibles à la malade, qui se tient debout le plus qu'elle peut. •

21 décembre. — La malade n'a pas été à la selle depuis avant-hier. — Une bouteille d'eau de Sedlitz.

22 décembre. — La malade n'a pas été après la purgation. — Un lavement purgatif donné le soir n'a amené qu'une selle. — Scammonée, 50 centigrammes.

27 décembre. — Même état.

1877. — Mai. — Depuis le mois de février, c'est-à-dire depuis que les désordres gastro-intestinaux ont cessé, la malade se trouve dans l'état suivant :

Au lit, la malade est obligée de changer souvent de position, car toute attitude la fatigue; elle n'a donc pas un décubitus à elle propre ; cependant, à son réveil, elle surprend souvent sa main gauche fermée sur son pouce, l'avant-bras fléchi sur le bras et le membre tout entier serré contre le corps, dont elle ne l'écarté qu'avec peine et trèsincomplétement; mais il y a à faire la part de l'ankylose de l'articulation scapulo-humérale et de l'habitude de la malade de remplacer l'abduction du bras par une flexion du corps vers le côté opposé et par l'élévation de l'omoplate.

Le moignon de l'épaule gauche est moins gros que celui de l'autre côté. Il y a surtout atrophie des muscles de ce côté; cependant l'électricité fait contracter très- visiblement

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 769 les muscles de l'épaule qui ne relient pas les os soudés; mais la contraction est certainement moins forte dans ces derniers : ainsi, le faisceau antérieur du deltoïde se contracte plus énergiquement que le postérieur. Le creux sousclaviculaire du côté gauche est ainsi plus prononcé.

L'épaule droite est à peu près normale, si l'on considère que le sujet est assez maigre.

Le membre abdominal droit n'est jamais dans l'extension complète; la malade prétend que cette extension, qu'elle peut exécuter, mais non conserver, provoque de la douleur dans ce membre, surtout dans la partie supérieure de la cuisse et externe du bassin ; il semble qu'elle lutte contre une rétraction du fascia lata. Cette attitude de flexion de la cuisse sur le bassin, et de la jambe sur la cuisse, explique la différence de longueur des deux membres inférieurs.

Les orteils sont fléchis en griffe, de telle sorte que leur extrémité antérieure porte sur le plan qui contient la face plantaire. Leur contracture, qui ne cède pas aux efforts de la malade, ne cède que très-peu à une influence étrangère.

La pointe du pied est abaissée ; les muscles de la jambe sont impuissants à la relever, si l'on vient à suppléer à ce mouvement avec la main; la malade maintient son pied relevé une ou deux secondes ; après quoi, la -force musculaire épuisée, elle le laisse retomber. Les muscles de la jambe aussi bien que ceux de la cuisse répondent à un courant faradique, mais l'incitation électrique est impuissante à relever le pied, quoiqu'on aperçoive très-bien la tension des muscles fléchisseurs. Les jumeaux sont mollasses.

Les muscles de la région plantaire ne se contractent pas davantage sous l'influence électrique.

Le passage du courant faradique, partout douloureux, plus ou moins, n'éveille ici aucune sensibilité, quoiqu'elle sente aussi bien là qu'ailleurs le contact, la pression ou le frottement.

La tête est fléchie du côté droit et la face tournée en dehors de ce côté; mais la malade n'a là qu'une habitude qu'elle peut vaincre aussi facilement qu'une autre personne, aucune contraction musculaire et aucune cause articulaire n'étant en jeu.

La marche est fatigante et légèrement douloureuse.

Dans la marche, la malade se plie en avant, sans que, pour cela, elle soit entraînée malgré elle par une propulsion.

L'inégale longueur de ses membres inférieurs est une cause de claudication du reste peu accusée et de flexion du corps à droite.

Lorsqu'elle marche, la pointe du pied droit quitte à peine le sol, et le point d'appui de ce côté n'est pas la face plantaire, mais l'angle dièdre fornié par cette face et la face externe du pied; la malléole externe ne porte pas. Après un peu de fatigue, c'est-à-dire au bout d'un quart d'heure, d'une demi-heure, la forme traînante de la marche et toutes ses imperfections sont plus accusées.

Quand la malade s'arrête debout, elle se tient sur le pied gauche, fléchissant plus que de coutume la jambe droite sur la cuisse, qui est dans l'abduction, pendant que la jambe est croisée sur la jambe gauche.

La malade reste très-peu assise, car il lui faut changer souvent de position, ce que cette manière permet peu.

Les douleurs reviennent moins souvent qu'autrefois et sont moins violentes; cependant tous les mouvements sont un peu douloureux; mais ce sont des douleurs sourdes dans ce cas et qui n'arrêtent nullement la malade.

C'est assez souvent un sentiment de pesanteur et de constriction, s'étendant quelquefois à tout le corps, mais plus marqué dans le bras gauche et la jambe droite ; d'autres fois, c'est la sensation d'une torsion, d'un déchi-

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 771 rement occupant spécialement les masses musculaires du bras gauche, de la cuisse et de la jambe droite, ainsi que les muscles de la masse commune.

De temps à autre, il survient des fourmillements remontant de la périphérie au centre, durant de cinq minutes à un quart d'heure, rarement plus; d'autres fois, ce sont des élancements, ou même, mais assez rarement, de véritables douleurs fulgurantes venant de la racine du membre et descendant jusqu'à la périphérie, ou suivant un trajet descendant dans les muscles de la région post- vertébrale.

Enfin, dans les articulations de l'épaule et du coude gauche, de la hanche, du genou et du cou-de-pied droit, elle sent presque continuellement des douleurs assimilables à celles du rhumatisme.

Le bras droit n'a guère que de l'engourdissement.

Le membre inférieur gauche n'a de pris que le genou.

A la colonne vertébrale, c'est la colonne lombaire et la partie inférieure de la colonne dorsale qui sont atteintes de douleurs sourdes plus ou moins angoissantes, avec des douleurs fulgurantes, mais très-rarement.

La malade digère difficilement, supporte mal certains aliments, tels que la viande, les légumes secs; elle se nourrit d'oeufs, de lait, de fromage, de bouillon et de fruits. Les digestions sont accompagnées d'un sentiment de pesanteur longtemps après les repas ; cependant, depuis ces trois derniers mois, elle a très-peu de nausées et peut-être quatre ou cinq vomissements, ainsi que trois ou quatre fois de petites diarrhées.

La malade a assez souvent des éblouissements qui ne durent guère que deux ou trois secondes; c'est surtout lorsqu'elle est debout qu'ils surviennent; alors la malade se penche à droite et rétablit son équilibre sans tomber. Elle voit passer des nuages devant ses yeux, voit des points

lumineux, qui disparaissent aussitôt; tension égale dans les deux yeux. Il lui arrive aussi d'avoir de la diplopie quand elle est fatiguée, mais ce symptôme ne dure pas.

Très- souvent, bourdonnements d'oreilles.

Presque toujours céphalalgie.

Au commencement du mois de juin, la malade est envoyée à la Salpêtrière, comme incurable.

ARTICLE TROISIÈME Paralysie atrophique de l'enfance.

Les considérations exposées dans l'article précédent, concernant les atrophies musculaires, me dispensent d'entrer dans de longs détails à propos du cas de paralysie atrophique de l'enfance, dont l'histoire clinique est relatée plus loin.

On sait comment débute l'affection. A sa première période, sans phénomènes prémonitoires antérieurs, les malades sont pris d'une fièvre intense, plus ou moins rémittente. Cette période fébrile, souvent de courte durée, est encore caractérisée par des douleurs plus ou moins aiguës clans la région vertébrale ; en même temps, des crampes douloureuses surviennent dans les masses musculaires des membres ; quelquefois, ces crampes se reproduisent longtemps après la disparition de la fièvre.

Cette première période est suivie à bref délai d'une seconde période, dite de paralysie. En effet, cette période est essentiellement caractérisée par une paralysie, généralement à peu près complète, des masses musculaires atteintes. Bientôt, au bout de quelques jours, se dessine le symptôme capital de l'affection, l'abolition de la contractilité musculaire, suivie de l'atrophie des muscles. Mais déjà on a pu constater que quelques-uns des muscles

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 773 paralysés les premiers jours tendent à reprendre et reprennent leur fonctionnement. L'-atrophie musculaire constitue la troisième période de l'affection. Tous les muscles qui commencent à s'atrophier ne sont pas d'ailleurs destinés à se détruire. Parmi les muscles frappés de paralysie et d'atrophie, il en est qui le sont définitivement ; d'autres, au contraire, reviennent plus ou moins rapidement à leur volume normal, en récupérant leur fonctionnement physiologique ; alors l'affection est définitivement constituée ; elle est une infirmité, elle ne progresse plus, elle reste stationnaire, à moins que, par un traitement approprié et longuement continué, l'on n'arrive à rendre plus ou moins complètement à quelques muscles leurs propriétés physiologiques, comme chez la malade de l'observation GXLVIII.

Dans la paralysie atrophique de l'enfance, — et c'est précisément ce caractère qui la rapproche des autres atrophies musculaires, de l'atrophie musculaire progressive en particulier, — il y a toujours destruction des cellules nerveuses des cornes antérieures, dans une étendue plus ou moins grande de la substance grise de la moelle épinière (le premier fait publié appartient à MM. Vulpian et Prévost) ; quelquefois, la région envahie dans la moelle est très-petite, comme dans le cas publié par MM. Prévost et David. Dans ce fait, l'atrophie était limitée aux muscles de l'éminence thénar. Mais ce qui différencie radicalement la paralysie atrophique de l'enfance de l'atrophie musculaire progressive, c'est ce point capital, indiqué plus haut : dans l'atrophie musculaire progressive, la lésion de la moelle progresse fatalement ; dans la paralysie atrophique de l'enfance, c'est d'ordinaire une lésion morte, un fait accompli. Il ne faut pas oublier cependant que la lésion limitée de la moelle peut être le point de départ du processus de l'atrophie musculaire progressive (observations citées dans l'article deuxième). Ce qui distingue encore la para-

lysie atrophique infantile de l'atrophie musculaire progressive, au point de vue de l'état de la contractilité des muscles atteints, c'est que, dans l'atrophie musculaire progressive, la diminution de cette propriété se fait peu à peu et qu'elle persiste, plus ou moins affaiblie, tant qu'il reste des faisceaux musculaires non détruits dans les muscles ; tandis que, dans la paralysie atrophique de l'enfance, cinq, six, sept jours après l'invasion de la maladie et la production de la paralysie, la contractilité des muscles paralysés ne peut plus être mise en jeu par l'électricité, au travers de. la peau. C'est du moins ce qui a lieu dans les muscles destinés à s'atrophier, car la contractilité persiste, au contraire, plus ou moins intacte, dans les muscles qui doivent recouvrer leurs fonctions.

La nature de la paralysie atrophique de l'enfance est encore en discussion, du moins pour certains auteurs. M. Vulpian, dans ses cours, avait décrit la paralysie atrophique de l'enfance comme une maladie produite par une affection inflammatoire de la moelle épinière. Mais c'était là une présomption qui, bien qu'appuyée sur de solides arguments, pouvait être renversée par de nouvelles études sur l'anatomie pathologique de l'affection. 11 n'en a rien été. MM. Roger et Damaschino, ayant pu examiner la moelle épinière déjeunes enfants atteints de paralysie atrophique de l'enfance et morts presque au début de la maladie, ont constaté des lésions incontestables de myélite. Cette myélite occupait les cornes antérieures de la substance grise et une partie des faisceaux antéro-latéraux. M. Vulpian a cité des cas dans lesquels, à la première période de la maladie, il y avait, en même temps que la paralysie musculaire, de l'anesthésie très-prononcée, nonseulement des muscles paralysés, mais encore de la peau de la région. Ces faits montrent bien, avec les douleurs, les crampes, que, dans la première période de l'affection, il y a

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 775 constamment lésion plus ou moins marquée des régions sensitives de la moelle épinière. Plus tard, si l'on consulte toutes les observations citées, il n'existe plus, en général, de traces reconnaissables des lésions qui se rencontrent, au début, dans les régions situées en dehors des cornes antérieures de substance grise. J'ai communiqué à la Société de biologie l'observation d'une vieille femme de 80 ans, morte dans le service de M. Gharcot ; elle avait une paralysie atrophique de l'enfance du bras droit; les cellules des cornes antérieures de la moelle, seules, avaient disparu; les cordons antéro-latéraux ne portaient pas de traces d'inflammation ancienne. D'après M. Vulpian, lors de l'invasion de la paralysie atrophique de l'enfance , toutes les cellules des régions de la moelle atteintes sont affectées, mais elles le sont à des degrés divers. Il en est dont la constitution intime est tellement modifiée, qu'elles sont condamnées à une destruction rapide; d'autres, moins profondément altérées, ne recouvrent cependant leur structure et leurs aptitudes fonctionnelles qu'après un temps plus ou moins long. Les muscles qui sont soumis à l'influence trophique de ces cellules souffrent dans leur nutrition, commencent a s'atrophier : mais si les cellules nerveuses qui leur correspondent récupèrent leur intégrité structurale et fonctionnelle avant que l'atrophie musculaire soit complète, ces muscles peuvent devenir le siège d'un travail actif Je régénération anatomique et physiologique. Enfin, les muscles qui sont soumis à l'influence des cellules nerveuses les moins atteintes reprennent leur fonctionnement dès que ces cellules sont revenues à l'état normal, ce qui ne tarde guère, en général.

L'observation GXLVIII présente une certaine irrégularité quand on compare l'évolution de la maladie chez cette malade, à celle que d'habitude on rencontre dans les cas de paralysie atrophique de l'enfance. En effet, à l'âge de 3 ans

et demi, elle est prise, sans cause appréciable, au milieu de la santé la plus parfaite, d'une fièvre assez intense. Quelques jours après survient de la paralysie ; cette paralysie ne fut pas complète au début ; la malade pouvait encore se tenir debout, en s'appuyant aux meubles, aux murs; elle pouvait même faire ainsi tout le tour de sa chambre. Puis l'affection suivit une marche croissante ; elle augmenta peu à peu : il semble, d'après ce que raconte la mère, que de légèresaggravations se produisaient en quelques heures, en un jour, après une période plus ou moins longue d'état ; la malade ne put bientôt plus se tenir debout : elle restait accroupie sur ses genoux ; l'affection progressant toujours, elle fut confinée au lit. Il y aurait quatre ou cinq ans enviroji que l'affection ne ferait plus aucun progrès.

Il n'a pas été possible de savoir ile la mère de l'enfant si ces recrudescences de paralysie ont\coïncidé avec un mouvement fébrile. Quoi qu'il en soit, lamaladie a procédé par étapes, par poussées, comme dans l'atrophie musculaire progressive ; et cependant c'est bien un cas de paralysie atrophique de l'enfance auquel nous avons eu affaire. M. Vulpian posa ce diagnostic, en prenant en considération la fièvre du début, la période paralytique, la période atrophique, l'amélioration qui est survenue sous nos yeux. Malgré l'irrégularité de la marche de la paralysie et de l'atrophie, on ne peut mettre un instant en doute le diagnostic, pour les raisons énoncées plus haut.

Quelques particularités sont encore intéressantes dans l'histoire clinique de la jeune malade. 1° Presque tous les muscles du corps ont été atteints chez cette jeune fille, et aucun d'eux, peut-être, n'a été détruit d'une façon absolument complète. 2° La maladie, au lieu de se produire dans toute son intensité d'un seul coup, dans une seule attaque, a procédé par sorte d'accès, par des poussées

successives. 3° Nous signalerons aussi : la surcharge adipeuse du tissu sous-cutané, qui était telle que, dans certaines régions où les muscles avaient à peu près complètement disparu, le volume normal était conservé et parfois même dépassé. La forme de certains points des membres inférieurs était modifiée par cette accumulation de tissu adipeux dans le pannicule sous-cutané. Cette surcharge de graisse dans le tissu cellulaire sous-cutané s'observe, comme on le sait, dans tous les cas de paralysie atrophique de l'enfance, — à des degrés divers, — comme Duchenne de Boulogne l'a signalé depuis longtemps , comme M. Vulpian l'a montré bien des fois dans les différents services dont il a été chargé. C'est là un fait presque constant dans les cas xariés d'atrophie musculaire et qui doit entrer parmi les éléments de diagnostic. 4° Il faut noter encore le résultat du traitement par l'électrisation faradique. Sous l'influença des courants d'induction , appliqués chaque jour, peidant plusieurs mois, il s'est produit une très-notable amélioration clans l'état de la jeune fille.

Le mouvement a commencé à revenir dans les jambes, autrefois impotentes. Dès le 10 mars, la malade a pu se peigner et porter sa main derrière la tête, ce qu'elle ne faisait pas à son entrée à l'hôpital ; elle élève ses bras en l'air, et elle peut faire quelques travaux de couture; elle peut imprimer, é;ant assise, des oscillations à ses jambes. Je dois dire qu'on lui avait prescrit, en même temps que l'électrisation , l'administration quotidienne d'une à deux cuillerées de sirop dïodure de fer.

Comme le faisait remarquer M. Vulpian, ce cas, au point de vue du résultat du traitement, est des plus remarquables, parce que l'électricité n'a été employée que plusieurs années après la fin de l'évolution de la maladie.

— Cette jeune malade est morte en 1878, dans le service

de M. Vulpian, après avoir présenté une série d'accidents

insolites. (Voir la note qui suit l'observation.)

Obs. GXLVIII. — Paralysie alrophique de V enfance, ayant, dans son évolution, procédé par poussées successives. — Surcharge adipeuse dans les régions envahies par V atrophie. — Bons effets du traitement par l'électricité (courants induits).

La nommée F..., Marie-Constance, âgée de 15 ans.

Entrée le 20 février 1877, salle Sainte -Madeleine, lit n° 14.

Renseignements. — La malade est issue d'un mariage consanguin. Son père, cousin germain de la mère, est d'une excellente santé. Celle-ci a des antécédents nerveux assez accusés : migraines à peu près périodiques.

Notre malade est l'aînée de cinq entants : la deuxième est morte de convulsions , à vingt-six mois ; la troisième est assez chétive ; la quatrième porte sur la figure des scrofulides malignes ; la cinquième est également scrofuleuse.

Jusqu'à 3 ans et demi, excellente santé. La première dentition s'est faite sans accident. A cette époque, elle fut prise, sans cause appréciable, d'une fièvre assez intense. L'état fébrile dura vingt-quatre heures.

Le lendemain, l'enfant resta couchée. Quand on voulut la lever les jours suivants, on constata qu'elle était trèsfaible des jambes, que celles-ci fléchissaient sous elle et la laissaient choir. On crut que la fièvre de vingt-quatre heures avait épuisé les forces. L'enfant marchait déjà seule, et la paralysie a été très-facile à constater dans les membres

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 779 inférieurs ; cette paralysie était incomplète. On ne peut savoir si les membres supérieurs étaient atteints à cette époque.

La malade pouvait, au début, se tenir debout en s'appuyant aux meubles et aux murs ; elle pouvait même faire ainsi tout le tour de la chambre. Mais l'affection suivit une marche croissante, et elle augmenta peu à peu, par sortes de poussées successives. Les jambes furent les plus paralysées.

Au bout de quelques années, la malade ne pouvait plus se tenir debout, même en se cramponnant aux chaises et aux meubles. Elle prit pour position constante (jouant ainsi avec une chaise) de se tenir à genoux, et ne se reposant même sur ses talons qu'après une assez longue fatigue.

Mais cette position, qu elle put garder pendant près d'un an, ne lui fut bientôt plus possible ; alors elle resta dans un fauteuil, puis au lit. A ce moment, les membres supérieurs étaient très-affaiblis.

Aucune modification ne se produisit dans son caractère. Son intelligence était normale; mais la moindre contrariété lui faisait perdre ses forces ; elle lâchait de ses mains ce qu'elle tenait.

Depuis cette affeition, elle n'a fait aucune maladie. Son état général a toujours été à peu près bon.

Réglée à 12 ans à peu près. La menstruation s'est toujours effectuée chaque mois; mais elle a quelquefois vu dans les intervalles.

Il y a quatre ou cinq ans que l'affection paraît arrêtée dans sa marche progressive. Il est nécessaire du reste de dire que la mère n'a point de souvenir précis, relativement à cette époque de la cessation des progrès de la maladie.

20 février. — État actuel. — État général bon. Les appareils de la circulation, de la respiration, de la digestion, ne

présentent rien qui indique un trouble dans leur fonctionnement. La peau est fine et couverte de quelques pustules d'acné.

Pas d'amaigrissement. Les membres n'offrent, à part quelques exceptions aux pieds et aux mains, aucune modification dans les saillies molles. Au contraire, à la partie inférieure de l'avant-bras, il y a [accumulation de graisse dans le tissu cellulaire sous-cutanl, ce qui donne un peu à cette région l'apparence du bourrelet que présente souvent le poignet des enfants à la mamelle.

Vers le tiers inférieur de la crête du tibia, augmentation du tissu adipeux. Si l'on cherche à pincer la peau en la soulevant, on voit qu'elle est doublée d'une grande épaisseur de graisse; la couche cellillo-adipeuse sous-cutanée est très-considérable ; cette augmentation de graisse atteint son plus grand développement aux parties d'ordinaire les plus charnues : à la partie postérieure de la jambe, à la cuisse, aux bras, à la région sus-carpienne du poignet.

Les doigts sont plus maigres qu'à l'état normal ; de plus, les articulations des première et deuxième phalanges de l'index et du médius du côté droit, de l'index, du médius et de l'annulaire du côté gauche, font dans l'extension un angle dont le sommet regarde en avair,.

Les pieds sont toujours tombants, nême au lit; pas de pied bot véritable; cependant la plante des pieds est un peu creusée par suite de la flexion continuelle des doigts.

Il n'y a pas de déformations osseuses, pas d'arrêt de développement.

Les articulations sont saines, et on peut produire tous les mouvements; toutefois les genoux ne peuvent être complètement étendus.

Les mouvements spontanés sont limités, et ils n'ont ni la force ni la rapidité ordinaires.

Les membres inférieurs sont certainement les plus para-

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 781 lysés. Le pied ne peut faire qu'un mouvement de flexion très-lent et retombe peu après dans l'extension, qui est sa position continuelle. L'adduction et l'abduction se font, mais très-lentement et très-incomplétement.

La flexion du genou se fait avec lenteur : le talon ne quitte pas le lit pendant que la malade exécute ce mouvement.

L'extension incomplète de la jambe sur la cuisse est la position habituelle des membres inférieurs.

Si l'on soulève la cuisse au-dessus du plan horizontal, et si on la maintient dans cette situation, la malade n'a pas la force d'étendre suffisamment la jambe sur la cuisse pour que le pied quitte le lit : il en est de même quand elle est assise ; c'est-à-dire que la malade ne peut pas lever le pied de façon à lui faire qjitter le sol. Lorsqu'ils sont abandonnés à eux-mêmes , tes membres inférieurs sont tout à fait flasques.

La malade, dans la fexion de la hanche, élève l'extrémité inférieure du fémur, et le pied reste accolé au plan horizontal ; l'extension semble se faire uniquement par le poids du membre.

L'adduction et l'abduction se produisent en faisant pivoter la jambe alterrativement à droite et à gauche sur le talon.

A la main, il y a un léger tremblement involontaire.

La main exécute tous les mouvements, mais avec une extrême faiblesse; elle serre à grand'peine, pour ne point laisser glisser ce qu'elle tient (un verre ne peut être retenu) ; ce qu'elle amène au dynamomètre est à peu près nul. L'extension, la flexion, l'écartement et le rapprochement des doigts, en un mot tous les mouvements des doigts ont lieu, mais très-limités.

Le poignet ne se relève pas entièrement, et la flexion n'est pas tout à fait complète.

La pronation et la supination s'effectuent normalement, ainsi que les mouvements du coude, mais avec faiblesse.

La malade ne peut étendre ses bras en croix sans que ceux-ci retombent par leur propre poids ; elle ne peut les tenir au-dessus de sa tête quand elle est assise.

fin somme, il n'est pour ainsi dire aucun des mouvements des membres qui soit absolument impossible : seulement ces mouvements sont tous très-faibles, très-limités, et quelques-uns d'entre eux sont presque nuls.

La malade se tient à peu près constamment sur son lit ou dans un fauteuil; elle n'éproine pas de fatigue dans cette situation. Dans la position verticale, étant soulevée et maintenue de façon qu'elle re touche pas le sol, les membres inférieurs retombent complètement, et elle ne peut même pas leur imprimer quelques oscillations. Si les pieds posent à terre, elle les fait glisser un peu.

Étant soutenue sous les bras et ^'appuyant à terre, les jambes se fléchissent, et elle ne supporte de son corps qu'un poids tout à fait minime.

La sensibilité est intacte; cependant les corps froids sont plus vivement sentis qu'à l'ordinaire. \

La faradisation est douloureuse, et la malade ne la supporte que si les courants sont assez faibles. Cette circonstance et l'épaisseur du tissu adipeux s'ojposent à ce qu'on puisse déterminer avec précision s'il y a des contractions musculaires.

La malade fait d'ailleurs tous les efforts qu'elle peut mettre en œuvre pour échapper àu contact des excitateurs électriques. Elle souffre, dit-elle, beaucoup ; son caractère est absolument enfantin ; on dirait une petite fille de 8 ans : cependant l'intelligence n'est pas nulle ; elle est même assez développée.

Traitement. — A partir du jour de son entrée à l'hôpital, la malade est électrisée tous les jours avec la machine

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 783 d'induction, séance de quatre à cinq minutes ; courants relativement faibles, à cause des douleurs provoquées. — Sirop d'iodure de fer : une cuillerée, puis deux cuillerées par jour. — Yin de quinquina.

10 mars. — La malade peut se peigner et porter la main derrière sa tête, ce qu'elle ne faisait pas auparavant; elle élève ses bras en l'air et se sent un peu plus forte.

25 mars. — Amélioration dans les jambes; étant assise, elle leur imprime des oscillations. Elle peut aussi, en traînant sa cbaise avec se? mains, faire pivoter celle-ci sur l'un , puis sur l'autre pied antérieur, de façon à avancer un peu.

2 avril. — La malade est atteinte de variole et transportée à l'hôpital Temporaire.

La malade est rentrée dans le service , guérie de sa variole, au mois de juin.

Son caractère paraît être encore plus enfantin qu'avant la maladie éruptive; elle pousse des cris à propos de la moindre douleur, et ies séances d'électrisation de chaque jour ne sont qu'un bng gémissement.

La variole, assez grave par sa durée et son intensité, n'a influencé en rièn la paralysie atrophique ; celle-ci possédait, lors du retour de la malade, le degré d'amélioration auquel elle était parvenue à l'époque du départ de la jeune fille pour l'hôpital Temporaire.

On continue le traitement par les courants faradiques.

1" août. — Il y a encore une légère amélioration, lorsque l'on compare son état actuel à celui qu'elle offrait lors de la précédente note.

Note complémentaire. — Il convient de compléter cette observation en indiquant d'une façon succincte la marche suivie par la maladie jusqu'au jour de la mort.

L'état de cette jeune fdle est resté à peu près le même depuis le jour où a été prise la dernière note jusqu'à la fin du mois d'octobre.

Il n'y a pas eu de modifications bien marquées clans le degré de force des membres, bien que la faradisation des muscles ait été continuée avec persévérance : toutefois, il y a eu une légère amélioration.

Au commencement du mois de novembre, la malade a été prise de diarrhée avec coliques et inappétence; elle a eu, en même temps, un peu de fièvre : 38°,2 dans l'aisselle. Elle avait déjà eu une courte crise de ce genre. Cette fois, la crise actuelle dure plus d'un mois avec des rémissions de temps en temps, sans retour à une santé complète. Plusieurs selles liquides par jour; vomissements quotidiens, surtout le matin : elle rend ainsi les aliments qu'elle vient de prendre; elle est beaucoup plus faible; le faciès est un peu altéré, pâle, plombé; les yeux sont excavés, et la voix est affaiblie. De temps à autre, frissons légers, incontinence d'urine. — Dans la seconde quinzaine du mois de décembre, la malade se plaint en outre de douleurs assez vives dans la région dorsale de la colonne vertébrale et de douleurs en ceinture : <les douleurs brusques parcourent de temps en temps, surtout paidant la nuit, les membres inférieurs et provoquent des mouvements brusques et involontaires de ces membres : elle y éprouve des foirmillements presque continuels.

Cet état ne s'est pas modifié dans le mois de décembre, si ce n'est que les vomissements sont devenus progressivement de moins en moins fréquents et que la diarrhée a notablement diminué, sous l'influence d'injections sous-cutanées de chlorhydrate de morphine dans la paroi abdominale. Mais l'incontinence d'urine qui n'existait pas auparavant a persisté. Vers le miliei du mois de décembre, la malade se plaint de ressentir de légers mouvements dans tous ses muscles. On sent, en effet, une sorte ce frémissement irrégulier dans les muscles des bras et des avant-aras, en saisissant à pleine main ces segments des membres supérieurs. En appliquant l'oreille sur ces parties, on y entend un bruit rotatoire musculaire très-net. La malade ressent toujours des douleurs rachidiennes, des douleurs en ceinture et des douleurs plus ou moins durables dans les membres inférieurs : il s'en produit aussi dans les membres supérieurs. C'est la nuit que ces douleurs deviennent surtout trèsvives ; elles sont alors fulgurantes de temps en temps et déterminent de brusques mouvements de flexion des membres, principalement des membres inférieurs. Il y a aussi des douleurs occipitales et cervicales postérieures.

La diarrhée cesse complètement vers le 15 décembre, et à la fin de ce mois la malade ne vomit plus.

Dans le mois de janvier 1878, les douleurs diverses dont il vient d'être question persistent encore, assez intenses. L'état général

s'améliore progressivement. La malade est plus gaie. L'incontinence d'urine a cessé; les règles ont reparu. Le frémissement rotatoire des muscles des membres supérieurs, du thorax et des autres parties du corps persiste, mais notablement affaibli.

Le 2 février, sans qu'il y ait eu le moindre écart de régime, la diarrhée reparaît, séreuse, très-abondante; selles très-fréquentes-, coliques. 11 y a des vomissements verdâtres plusieurs fois par jour. Douleur très-vive à l'épigastre. La malade ne tarde pas à se refroidir; la langue elle-même est un peu froide; la face est pâle, plombée ; les yeux sont excavés et cernés. Pouls petit et assez fréquent; température axillaire : 360,2. ■ — Injections sous-cutanées de chlorhydrate de morphine dans la paroi abdominale.

L'état cholériforme et les divers symptômes que nous venons d'indiquer persistent jusqu'au 8 février. Ce jour-là, il se produit une amélioration rapide, et le soir tous les accidents ont cessé.

Le 22 février, dans la soirée, douleurs déchirantes dans les membres inférieurs, surtout dans la jambe gauche; douleurs en barre transversale au-dessous de la région lombaire et dans la région ombilicale. Douleur de tête; transpiration très-abondante. — H y a aussi des douleurs dans les membres supérieurs, principalement dans les mains : il semble à la malade qu'on lui arrache les os.

Pas de diarrhée ; injections sous-cutanées de chlorhydrate de morphine. Cet état de souffrance extrême dure jusque vers la fin du mois. La nuit surtout, les douleurs augmentent d'intensité. A chaque instant se produisent des mouvements involontaires dans les membres, principalement les inférieurs. Les doigts des mains sont agités par une trémulation incessante. Des vomissements se montrent de nouveau, pénibles, fréquents; matières verdâtres. — Céphalalgie très-vive. — Bruit rotatoire très-fort dans tous les muscles.

Le 27 février, on applique des pointes de feu le long de la colonne vertébrale.

Le 1er mars, la crise cesse tout d'un coup pour ainsi dire, et la malade passe de l'état de souffrance excessive à un état de bienêtre complet.

Le 9 mars, les douleurs reparaissent, en même temps que des vomissements. Cette crise ne dura que deux jours. Pendant la dernière crise, pour se soulager, la malade tenait ses jambes fléchies et repliées sous elle, et maintenant il y a un peu de raideur et de difficulté d'étendre ces parties.

Le 22 mars, nouvelle crise : vomissements, diarrhée, coliques et douleurs épigastriques. Bientôt altération des traits; aspect cholérique, refroidissement considérable. Glace, potion de Rivière froide : tout est vomi.

26. Pointes de feu sur la région dorsale. Injections sous-cutanées de chlorhydrate de morphine, comme les jours précédents.

27. Toute la nuit, délire. — Lavement de bouillon et de vin. Cet état persiste le 28. Elle pousse continuellement des cris

plaintifs; les paupières ne se referment plus; les cornées se dépolissent. Membres à peu près insensibles. Coma. Mort le 29 mars dans la matinée.

Autopsie, le 30 mars. — Un peu d'épaississement et d'adhérence des méninges cérébrales au niveau des parties des hémisphères cérébraux les plus rapprochées de la grande scissure antéro-postérieure. Pas de méningite spinale appréciable. On n'a trouvé aucune modification, très-apparente au premier coup d'œil, de l'arrangement, de la configuration et de l'épaisseur de circonvolutions cérébrales ; mais c'est là un point qui demande des études plus attentives : elles seront faites prochainement.

La moelle êpinièrc n'a pas été encore complètement examinée. On y a constaté un peu de myélite périépendymaire. Les cellules de cornes antérieures sont beaucoup moins nombreuses que dans Pétat normal. Plusieurs cellules dans chaque coupe sont en voie de disparition ; celles du noyau d'origine du spinal sont évidemment le siège d'un travail d'atrophie. Multiplication des noyaux, Pas de leucocytes au voisinage des vaisseaux. En somme, les lésions récentes dans les coupes que l'on a examinées sont moins marquées qu'on ne s'y attendait; et, d'autre part, on n'a vu aucun point des régions étudiées dans lequel toutes les cellules d'un groupe aient complètement disparu.

On a examiné le nerf radial et le nerf cubital d'un des membres. Les tubes nerveux contenus dans ces nerfs étaient, les uns remplis de myéline, les autres vides, réduits à la gaine de Schwann. Ceuxci étaient beaucoup moins nombreux que les autres. Les tubes munis d'une gaîne de myéline avaient le diamètre normal. On ne voyait que quelques rares, très-rares tubes récemment altérés. Il n'y en avait parfois pas un seul dans une préparation contenant d'innombrables tubes nerveux. Le tissu circumfasciculaire paraissait un peu augmenté.

Mêmes résultats pour l'examen d'un rameau musculaire du médian.

Les muscles èpitrochléens offraient une atrophie disséminée, c'est-à-dire que des faisceaux peu volumineux de fibres saines étaient séparés par du tissu graisseux; l'ensemble de ces muscles avait une teinte blanche rosée.

Les muscles péroniers latéraux sont très-altérés , transformés presque complètement en tissu graisseux. Dans certains points de ces muscles, il y a une atrophie graisseuse disséminée; dans d'au-

très points, où la transformation graisseuse est plus complète, on voit, çà et là, un assez gros faisceau musculaire, bien rouge, s'arrêter brusquement, comme s'il était rompu, et se continuer là avec du tissu fibro-graisseux. Les faisceaux musculaires primitifs conservés sont absolument intacts pour la plupart; quelques-uns offrent un semis poudreux extrêmement fin, ne disparaissant pas par addition d'acide acétique. Il n'y a pas de multiplication des noyaux dans les faisceaux examinés.

On retrouve à peu près les mêmes caractères dans les muscles jambier antérieur et extenseur commun des orteils. Quelquesuns des faisceaux conservés ont cependant ici une teinte feuille morte; dans ces faisceaux, les fibres musculaires sont très-poudreuses ; la striation transversale y est moins nette et les noyaux musculaires sont multipliés.

On ne trouve aucune altération récente reconnaissable, soit dans les ganglions du plexus solaire, soit dans les nerfs qui en partent pour se porter vers l'estomac ou vers le mésentère. Les cellules des ganglions sont normales; il y a très-peu de fibres nerveuses à contenu de myéline dans les nerfs.

Le cordon cervical sympathique du côté gauche ne contient point de fibres granuleuses : il contient aussi un petit nombre seulement de tubes nerveux à myéline.

La membrane muqueuse de l'estomac n'offrait aucune lésion reconnaissable à l'œil nu.

Aucune altération du foie.

Péritoine sain. A. V.

Nous croyons devoir donner, à la suite de cette observation, la relation d'un fait de myélite sub-aiguë diffuse, avec atrophie considérable des muscles, pour bien montrer la différence entre la marche de cette dernière maladie et celle de la paralysie atrophique de l'enfance.

Obs. GXLIX. — Myélite sub-aiguë. — Atrophie musculaire.

Le nommé B..., Jacques, 51 ans, concierge.

Entré le 20 juillet 1877, salle St-Jean-de-Dieu, lit n° 10.

Renseignements. — Au mois de janvier, sans cause connue, le malade eut, dit-il, un frisson, suivi d'une fièvre vive ; celle-ci disparut et revint ainsi pendant six se-

maines. Bientôt, il ressentit des douleurs le long de la colonne vertébrale, principalement au niveau des omoplates et des lombes. Ces douleurs se propageaient dansles membres; elles se produisaient tantôt dans un membre, tantôt dans un autre. Quelquefois, étant assis, ces douleurs étaient telles qu'elles empêchaient le malade de se relever. Pendant le repos, ces douleurs disparaissaient.

En même temps, il s'aperçut que ses jambes se fatiguaient plus facilement que d'habitude.

Les choses restèrent en cet état jusqu'au mois d'avril, époque à laquelle les phénomènes précités s'aggravèrent ; il y eut de nouveau de la fièvre. Les douleurs se fixèrent définitivement dans la colonne vertébrale. Le malade éprouva un sentiment de constriction autour du corps pendant quinze jours environ. La jambe droite devint tout à fait paralysée : quatre ou cinq jours après, ce fut le tour de l'avant-bras gauche et des autres membres. Il fut obligé alors de garder le lit.

Depuis un mois, les douleurs lombaires ont cessé, ainsi que la fièvre ; mais elles se montrent encore aux membres supérieurs qui ont repris, en partie, leurs mouvements; le malade éprouve la sensation d'un bracelet qui lui serre les poignets.

Bientôt un amaigrissement considérable des masses musculaires survint. Le malade dit que ses membres ont diminué de près de moitié. L'appétit est moins bon ; les digestions se font bien.

État actuel. — C'est un malade d'aspect cachectique ; il porte sur la partie antérieure des jambes de larges cicatrices de cause traumatique (il est tombé plusieurs fois).

Mouvements. — Les jambes sont totalement paralysées. Les pieds restent immobiles. Les cuisses peuvent exécuter des mouvements, mais très-bornés. Les muscles des avantbras sont très-affaiblis ; c'est à peine si le malade serre de

la main droite ; cette main peut encore se mettre dans l'extension, mais la main gauche est totalement paralysée et reste tombante lorsqu'on soulève l'avant-bras de ce côté.

Les deux avant-bras peuvent se mouvoir volontairement; la force musculaire y est considérablement diminuée. Le malade peut encore élever les bras, les porter en arrière, en avant. Ces mouvements paraissent normaux.

Mouvements du cou normaux.

Les urines s'écoulent plus lentement qu'autrefois; urines normales.

La défécation s'opère d'une façon normale.

Sensibilité. — Anesthésie complète sous tous les modes, sur le pied et la jambe gauches. Sur le pied et la jambe du côté droit, en prolongeant le pincement de la peau, on arrive, au bout d'une demi-minute, à produire une impression de faible douleur.

La sensibilité reparaît peu à peu en remontant vers les cuisses. Sur la main droite, le malade sent encore ; mais il faut écarter les branches d'un compas de près de 3 à 4 centimètres pour que le contact des deux pointes soit perçu.

La main gauche est bien moins sensible. Cependant, quand on pince le malade fortement, il sent un peu, si l'on a soin de prolonger le pincement.

Douleurs constrictives au niveau des poignets et au niveau de l'angle de l'omoplate des deux épaules ; parfois, douleurs vives le long de la colonne vertébrale et dans les membres inférieurs.

Examen électrique. — Sur les jambes, le malade ne sent point les courants faradiques de faible durée, quelle que soit leur intensité.

Les muscles ne répondent pas du tout à l'excitation.

Lorsque l'on fait usage du balai électrique et qu'on prolonge suffisamment l'excitation de la peau des jambes et

des pieds à l'aide d'un fort courant, le malade finit par sentir. Sur les avant-bras, les muscles extenseurs et fléchisseurs de la main droite ne répondent plus.

État des masses musculaires. — Membres inférieurs. — Les deux jambes sont très-amaigries ; la jambe droite l'est encore davantage que la gauche; c'est à peine s'il y a trace, de ce côté, des muscles de la région jambière antérieure ; les muscles du mollet sont également très-diminués de volume ; les muscles du pied (pédieux) sont atrophiés ; à la plante du pied, il est difficile d'apprécier la diminution de volume. Les muscles des cuisses sont également atrophiés, mais moins que ceux des jambes ; la région antérieure est surtout amaigrie.

Membres supérieurs. — Les muscles des éminences thénar et hypothénar sont très-atrophiés, surtout à droite ; de même, les interosseux. Les muscles des avant-bras (région antérieure et postérieure) sont atrophiés, principalement les muscles extenseurs.

Les muscles du bras sont également atrophiés, entre autres le triceps. Deltoïde intact.

Tronc, face. — Rien de particulier.

Cœur. — Souffle bref à la pointe et au premier temps. Il est un peu rude et se propage vers l'aisselle. Pas d'hypertrophie.

Rien de particulier à signaler dans les autres organes.

Traitement. — M. Vulpian ordonne : iodure de potassium, 50 centigr. Application de pointes de feu tous les 10 jours sur la région vertébrale (12 chaque fois, 6 de chaque côté des apophyses épineuses). — Électrisation quotidienne avec la machine à courants induits. Vin de quinquina. Sirop d'iodure de fer.

Ce traitement est continué jusqu'au 15 août. A cette époque, le malade est évacué dans un autre service. Pas de modification appréciable dans son état.