ARTICLE QUATRIÈME

Pachyméningite cervicale hypertrophique l.

Je place l'observation CL, qui a trait à une pachyméningite cervicale hypertrophique, à la suite des affections dans lesquelles l'atrophie musculaire est un des symptômes principaux, précisément parce qu'elle est un remarquable exemple d'atrophie musculaire simple, consécutive à une méningite chronique, la lésion inflammatoire s'étant étendue des méninges à la moelle, jusqu'aux cellules motrices des cornes antérieures.

Les premiers cas de pachyméningite cervicale hypertrophique ont été publiés par Abercrombie, par MM. Gull, Kôhler. On doit à M. le Dr Joffroy une monographie intéressante de cette affection, décrite également par M. Gharcot dans ses leçons. M. Vulpian en a indiqué les principaux traits dans son cours de cette année. Il a rapporté, à ce propos, tout au long, le cas de notre malade.

Ainsi que ces observations l'ont montré, on sait que dans cette affection il y a généralement une période douloureuse plus ou moins longue. Des douleurs plus ou moins vives, ayant pour siège la région cervicale, la partie postérieure de la tête, les bras, le clos, etc., se montrent d'abord. Ces douleurs offrent des exacerbations aiguës, irrégulières, névralgiformes. Elles peuvent être fulgurantes, lancinantes, contusives. On observe par moments de l'hyperesthésie cutanée; plus tard, dans les bras, dans

1. Cette observation, ainsi que plusieurs autres de ce chapitre, sont publiées dans l'ouvrage de M. Vulpian .(Maladies du système nerveux, Leçons professées à la Faculté de médecine de Paris, en 1877, par M. Vulpian, recueillies et publiées par M. le Dr Bourceret).

Quelques-unes de ces observations, suivies pendant plusieurs années, ont été recueillies, en partie, par MM. Chouppe, Troisier, Bourceret, mes prédécesseurs dans le service.

les muscles du cou, surviennent des contractures; enfin

une paraplégie cervicale se produit.

Cette paraplégie peut être accompagnée de contractures, d'hyperestliésie, de troubles vaso-moteurs plus ou moins accentués, d'atrophie musculaire, etc. Les contractures sont disposées généralement de telle façon que les mains prennent une attitude spéciale : elles sont dans l'extension forcée. M. Charcot a spécifié ce type en comparant cette position des mains, chez ces malades, à celle des prédicateurs au moment des périodes éloquentes, ou tout au moins au moment des passages qui exigent de la véhémence. M. Joffroy, dans sa thèse, a donné une figure représentant l'attitude habituelle des mains dans cette maladie. (Thèse de Paris, 1873, p. 66.)

L'atrophie musculaire peut progresser ; souvent, elle est considérable. Les membres inférieurs se paralysent à leur tour, mais généralement beaucoup plus tard que les membres supérieurs ; il y a alors paraplégie brachio-crurale. La paraplégie des membres inférieurs, d'ailleurs, présente souvent le même appareil symptomatique que la paraplégie des membres supérieurs. Il faut ajouter pourtant que d'habitude les symptômes sont moins accentués.

Tous ces phénomènes sont sous la dépendance de la compression lente de la moelle épinière. D'autres symptômes très-importants, et spéciaux à la lésion de la moelle cervicale, se produisent quelquefois. Ce sont des vomissements, de la toux, de la dyspnée, du hoquet, du ralentissement de la respiration, des battements du cœur, des lipothymies, des syncopes, des accès épileptiformes, des modifications de la pupille, tantôt resserrée, tantôt dilatée, des troubles dans la circulation de la face, dans la température de la peau, etc.

Le voisinage de l'origine des nerfs pneumo-gastriques, des nerfs intercostaux, du phrénique, des nerfs accéléra-

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 793 leurs du cœur, la présence du centre cilio-spinal ; « l'interruption plus ou moins complète des relations de tous les nerfs vaso-moteurs avec le centre des actions vaso-motrices, d'ensemble, centre situé clans la partie supérieure du bulbe rachidien (Vulpian, Leçons sur les vaso-moteurs), » rendent parfaitement compte des symptômes possibles dans les cas de compression lente de la moelle épinière cervicale.

C'est qu'en effet, lorsqu'il existe une pachyméningite cervicale hypertrophique, on trouve toujours la moelle épinière déformée. Plus ou moins réduite de volume, elle est aplatie d'avant en arrière. Par contre, ses enveloppes, dure-mère, arachnoïde, pie-mère, forment autour d'elle une sorte de manchon fusiforme, plus ou moins étendu en longueur, à parois très-épaisses, adhérant en avant au ligament vertébral postérieur, et comprimant plus ou moins fortement la moelle. Ce tissu épaissi, fibroïde, nonseulement comprime la moelle, mais l'inflammation lente qui l'a produit, peut se propager à la substance nerveuse, en suivant le trajet des cloisons qui séparent les faisceaux de tubes jusqu'à la substance grise. C'est dans ces cas que, sur une coupe transversale, on ne reconnaît souvent plus la substance grise centrale de la substance blanche des faisceaux médullaires, et enveloppes épaissies et moelle épinière semblent former un seul tout. Les cellules motrices des cornes antérieures sont aussi quelquefois atteintes par l'inflammation, d'où l'atrophie musculaire.

L'anatomie pathologique rend donc bien compte des symptômes observés. Un seul point, comme le fait remarquer M. Vulpian, est difficile à comprendre. La compression lente de la moelle cervicale produit d'abord de la paraplégie brachiale, puis plus tard de la paraplégie crurale, lorsque la compression médullaire est plus complète. On s'est demandé pourquoi les membres inférieurs ne sont

pas paralysés en même temps que les membres supérieurs. Bien entendu, je ne fais allusion ici qu'aux cas où la paralysie tient à une lésion médullaire, directe ou indirecte. On a proposé plusieurs hypothèses pour expliquer ce fait ; M. Vulpian , après les avoir passées en revue , admet « que cette paraplégie spéciale tient à ce que les lésions qui n'interrompent pas en entier toute possibilité de transmission aux régions de la moelle, situées au-dessous du siège de ces lésions, agissent d'une façon plus énergique sur les nerfs dont l'origine est le plus rapprochée du siège de la lésion que sur ceux dont l'origine est plus éloignée. »

L'observation CL est un remarquable exemple de pachyméningite cervicale hypertrophique. Il s'éloigne, à quelques égards, du type classique décrit par MM. Charcot et Joffroy.

Le malade, âgé de 22 ans, eut d'abord, en 1873, des douleurs vers la partie moyenne de la colonne vertébrale. Elles durèrent cinq mois ; à la fin de juin 1874, il remarqua que les doigts des mains se fléchissaient involontairement, et il ne pouvait les étendre. Progressivement, les doigts furent pris les uns après les autres, excepté le pouce. Quelques mois après, le malade eut un peu de lourdeur dans les jambes ; il se fatiguait vite.

Le 24 septembre 1874, les membres supérieurs présentaient les symptômes suivants : la première phalange des mains est fléchie à angle droit sur le métacarpe ; les deux dernières phalanges sont fléchies à angle droit sur la première ; le pouce ne présente pas d'attitude anormale, cependant son extension est difficile. On remarquera combien ce type de la main est différent de celui indiqué par MM. Charcot et Joffroy. L'attitude de la main est due à la contracture des muscles ; on peut vaincre celle-ci en exerçant une forte pression sur l'extrémité des doigts ; mais, sitôt que l'on cesse l'extension forcée, les doigts reviennent à leur attitude première.

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 795 Atrophie très-prononcée des muscles de l'éminence hypothénar et des interosseux ; atrophie de l'adducteur du pouce ; les extenseurs et les fléchisseurs de la main ont un volume assez faible, comparativement au groupe des radiaux et au long supinateur ; les muscles de l'épaule paraissent un peu amaigris.

La déformation et les lésions des mains, des avant-bras existent avec une remarquable symétrie à gauche et à droite.

La sensibilité est conservée ; avec les courants induits de la machine Trouvé, on obtient des contractions très-marquées de tous les muscles du bras et de l'avant-bras.

Les membres inférieurs sont un peu faibles, surtout le droit ; cependant le malade se tient bien debout en élargissant sa base de sustentation. La puissance d'action des muscles de la jambe est encore considérable.

La maladie progresse ; des secousses souvent violentes agitent les masses musculaires des bras, des jambes. Le 1er janvier 1875, on constate que le malade marche beaucoup moins bien. Le 6 février, engourdissement des membres inférieurs ; le malade les perd dans son lit ; le 28 avril, les jambes se fléchissent quelquefois involontairement, et le malade tombe. L'année suivante, à peu près à la même époque, le malade peut à peine marcher; il traîne les jambes, surtout la droite; il ne peut que juste la détacher du sol. Aujourd'hui, 1er août 1877, les membres inférieurs sont contracturés assez fortement; la jambe est à demi fléchie sur la cuisse ; on provoque très-facilement le phénomène de la trépidation réflexe des membres inférieurs. Ce malade peut encore rester debout, mais il lui est impossible de détacher le pied du sol ; pour marcher, il s'assied sur une chaise et la glisse sur le pavé de la salle, en s'aidant à la fois de ses mains et de ses pieds.

Ces symptômes ont été, dès le début et pendant toute

leur évolution, accompagnés de douleurs vives dans le dos, clans le thorax, en arrière de la tète, etc. Des troubles vaso-moteurs très-marqués , surtout aux membres supérieurs, ont fréquemment existé. Ils consistaient en rougeurs plus ou moins vives, plus ou moins étendues, de la peau des bras ; à certains moments, ils étaient tels que l'on se serait cru en présence d'une éruption artificielle ; d'autres fois, c'étaient de véritables plaques d'urticaire; le moindre grattage en produisait très-facilement. De temps en temps, vers le soir, se produisait une poussée congestive vers le côté gauche de la face, qui devenait très-rouge et trèschaud : la pupille de ce côté était, au même moment, notablement dilatée. Ces irritations comme spasmodiques du sympathique cervical et des vaso-dilatateurs de la joue gauche, duraient une, deux ou trois heures. Elles se manifestaient chaque soir, pendant une certaine période de la maladie, en 1876.

La sensibilité a été intacte, ou à peu près, pendant les premières années du séjour du malade dans le service de M. Vulpian, sauf au niveau des cuisses. Même en 1877, au moment où j'ai cessé de l'observer, la sensibilité était bien peu atteinte : cependant, il y avait un retard évident dans la perception. Une autre particularité intéressante à faire ressortir est la suivante : à un moment donné de l'évolution des symptômes, le malade pouvait encore marcher; on remarqua qu'il écartait les jambes, qu'il fauchait légèrement ; il frappait violemment le parquet avec ses talons; quand on lui fermait les yeux, la marche était un peu hésitante ; comme je l'ai signalé plus haut, il perdit plusieurs fois ses jambes dans son lit; peut-être, sous l'influence de la propagation de la lésion inflammatoire à la. moelle, s'est-il produit un peu de sclérose descendante le long des faisceaux postérieurs.

Certains détails de l'observation, parmi ceux qui ont été

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 797 recueillis lors de la première entrée du malade à la Pitié, pourraient faire naître l'idée qu'il s'est agi dans ce cas, au début, d'un mal vertébral de Pott. Mais la marche de la maladie et l'étude répétée pendant longtemps de tous les phénomènes qui la caractérisaient, ont éloigné de plus en plus de ce diagnostic. On n'a pas pu se convaincre qu'il y eût une tuméfaction dans la région du psoas droit, comme on l'avait cru lors des premiers examens, et le diagnostic pachy méningite spinale n'a pas tardé à être posé d'une façon nette.

OBSERVATION

Obs. CL. — Pachy méningite cervicale hyper trophique. — Atrophie musculaire consécutive. — Contracture des mains avec flexion des doigts. — Paralysie débutant par les bras et gagnant ensuite les membres inférieurs. — Troubles vasomoteurs.

Le nommé C..., Louis, âgé de 22 ans, doreur en métaux.

Entré à l'hôpital de la Pitié le 23 septembre 1874, salle Saint-Raphaël, lit n° 26.

Renseignements. — Dans sa jeunesse (14 à 15 ans), le malade a eu des manifestations strumeuses du côté des ganglions sous-maxillaires. Pas d'antécédents personnels. Rien du côté des poumons. Il ne paraît pas y avoir de maladies du système nerveux dans la famille.

L'an dernier, au mois de septembre, le malade ressentit pour la première fois des douleurs dans la colonne vertébrale, à peu près au niveau de la partie moyenne de la colonne dorsale. Les douleurs apparaissaient particulière-

ment après une station debout prolongée, ou après la marche. A cette époque, il n'a pas observé d'irradiations douloureuses, soii dans les membres inférieurs, soit sur les parties latérales du thorax. Au bout de cinq mois, sans avoir présenté d'exacerbation notable, ces douleurs disparurent peu à peu.

Il y a trois mois, le malade remarqua que les doigts de ses mains se fléchissaient sur la paume, et par la volonté il était impuissant à les étendre. Progressivement, les doigts furent pris ainsi les uns après les autres, sauf les pouces, et le malade perdit complètement l'usage de ses mains. Ces symptômes n'ont jamais été précédés, accompagnés ou suivis de douleurs dans les mains, les bras ou avant-bras.

Bientôt le malade s'aperçut d'un certain degré de lourdeur dans les jambes. Il était fatigué à la moindre marche. Néanmoins la station debout se faisait comme par le passé (c'était plutôt un affaiblissement musculaire très-marqué). En même temps, il ressentit des douleurs dans les deux genoux et clans la région inguinale droite.

État actuel. — Faciès. — Rien de particulier. Le système pileux est peu développé.

Le tronc a passablement diminué de hauteur. La partie inférieure du sternum et des côtes forme, en avant, une saillie assez prononcée. En arrière, au niveau de la huitième dorsale à peu près, la colonne vertébrale offre une cyphose assez prononcée jusqu'aux premières lombaires.

La proéminence des apophyses épineuses varie suivant les points qu'on observe; à partir de la quatrième dorsale, il y a un certain degré de lordose jusqu'au niveau de la huitième. A ce niveau, les apophyses épineuses reparaissent, C'est celle de la dernière vertèbre dorsale qui est la plus facile à sentir. Mais, sur toute l'étendue de la colonne vertébrale, il n'y a pas de véritables angles saillants.

La colonne vertébrale décrit une légère courbe, à conca-

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 799 vite droite, au niveau de la région cervicale. Quant aux mouvements, on ne perçoit guère l'écartement des apophyses épineuses pendant la flexion. Le malade dit qu'il sent, clans la région dorsale, des craquements, lorsqu'il se courbe. Cette position lui est pénible, car, outre la douleur dorsale, elle détermine une douleur très- vive au niveau de l'aine droite.

Membres supérieurs. — Amaigrissement assez prononcé. Les extenseurs et les fléchisseurs de la main ont un volume assez faible comparativement au groupe des radiaux et au long supinateur. Contractions fibrillaires dans les muscles du thorax. La main est dans l'attitude suivante : la première phalange est fléchie à angle droit sur le métacarpe, les deux dernières phalanges fléchies à angle droit sur la première. Cette flexion est produite par une contracture véritable que l'on peut vaincre en exerçant une forte pression sur l'extrémité des doigts. Mais, sitôt que l'on cesse l'extension forcée, les doigts reviennent à leur attitude précédente.

Les mouvements du poignet sont conservés.

L'extension droite est possible, ainsi que quelques légers mouvements de latéralité. L'extension des doigts est impossible, et la flexion se fait encore avec une légère force.

Si l'on recherche l'action des interosseux en soutenant la première phalange, on voit que les mouvements d'adduction et d'abduction des doigts sont impossibles.

Le pouce ne présente pas d'attitude anormale. Cependant son extension est difficile. Le mouvement d'adduction peut se faire, seulement il paraît se faire avec moins de force que normalement.

Quant aux muscles de la main, ils offrent un certain degré d'atrophie. Celle-ci est très-prononcée surtout pour ceux de l'éminence hypothénar et les interosseux. A l'émi-

nence thénar, l'atrophie porte surtout sur l'adducteur du pouce. Les muscles de l'épaule présentent un peu d'amaigrissement, mais pas d'atrophie véritable.

Les déformations et les lésions signalées dans les mains et les avant-bras existent, avec une remarquable symétrie, aussi bien du côté gauche que du droit.

Membres supérieurs. — La sensibilité est conservée dans tous ses modes. Il n'existe pas de douleurs spontanées le long du rachis ou sur le trajet des intercostaux, ou dans les membres supérieurs.

Membres inférieurs. — Le malade se tient assez facilement debout, seulement il élargit considérablement sa base de sustentation. Il marche assez bien, les jambes un peu écartées. Il y a un certain degré de faiblesse dans les membres inférieurs, plus marquée du côté droit à cause de la douleur. Examinée au lit, la force des muscles de la jambe est encore considérable.

La sensibilité est conservée presque partout, sauf au niveau de la partie supérieure et interne de la cuisse droite, où les impressions tactiles ne sont point perçues. Il y a, dans la cuisse gauche, erreur de localisation. Le contact de la cuisse est rapporté au genou. Dans le point anesthésié, le malade ressent une douleur spontanée. La sensibilité à la douleur existe; les piqûres des membres, même légères, s'accompagnent cle trémulations réflexes, très-marquées dans les muscles de la jambe et de la cuisse. La sensibilité à la température est conservée.

Cavité thoracique. — Rien à noter.

Cavité abdominale. — On sent dans la fosse iliaque droite, qui est très-douloureuse, spontanément et à la pression, une petite tumeur dure, rénitente, donnant la sensation d'un ganglion engorgé; on constate, en outre, une tuméfaction profonde, allongée, suivant la direction des fibres du psoas.

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 801 Organes génito-urinaires. — Rien à noter du côté des sphincters vésicaux ni rectaux.

Encéphale. — Rien de particulier du côté des nerfs crâniens.

Traitement. — On donne au malade : iodure de potassium, 1 gr. ; vin de quinquina ; badigeonnages de teinture d'iode sur la région cervicale et la partie supérieure de la région dorsale de la colonne vertébrale.

10 octobre. — Tuméfaction profonde de la fosse iliaque droite. Légères douleurs. On applique des cataplasmes.

14 octobre. — On ne trouve plus de tuméfaction dans la fosse iliaque droite. La pression n'est plus douloureuse. On supprime les cataplasmes. Le malade trouve que ses jambes vont un peu mieux.

22 octobre. — On sent de nouveau un certain empâtement profond de la fosse iliaque droite. Cataplasmes.

24 octobre. — Examen de la contractilité musculaire. — Avec les courants induits de la machine Trouvé, on obtient une contraction très-marquée de tous les muscles du bras et de l'avant-bras ; la contracture des doigts empêche d'examiner les interosseux; cependant il semble plutôt qu'ils n'obéissent pas à l'électricité. Avec les courants continus, on obtient, lors de la fermeture du courant, la contraction des muscles examinés ; seulement, il faut employer la machine à son maximum : 60 éléments.

Un examen attentif de la fosse iliaque droite ne fait constater aucune tuméfaction profonde. D'ailleurs, le malade peut remuer son membre inférieur droit, fléchir la cuisse sur le bassin sans gêne véritable et sans douleur.

16 décembre. — La diminution de volume des masses musculaires des avant-bras paraît avoir un peu progressé.

L'attitude vicieuse de la main est toujours la même. Si l'on étend un peu fortement les doigts sur le métacarpe et si on les laisse retomber, on perçoit de légères secousses

musculaires, dont sont animés les muscles extenseurs des doigts.

Abaissement assez marqué de la température des deux mains, qui sont un peu bleuâtres.

1er janvier 1875. — Depuis un mois et demi, les jambes se sont prises un peu : il y a un certain degré de paresse et de raideur tout à la fois. Le malade marche moins bien.

16 janvier. — Il y a toujours des secousses dans les masses musculaires du bras.

17 janvier. — Les articulations métacarpo-phalangiennes de la main droite sont un peu gonflées. Léger œdème du dos de la main.

24 janvier. — Le gonflement et la douleur ont disparu.

6 février. — Les bras sont le siège de crampes assez fréquentes. Les doigts se fléchissent de plus en plus.

Les membres inférieurs sont pris, la nuit, d'un engourdissement tel que le malade les perd dans son lit.

Ce sont surtout les jambes qui offrent cet engourdissement.

Elles sont raides et dans l'extension.

12 février. — L'engourdissement des jambes a beaucoup diminué et ne persiste plus que dans les deux mollets.

24 mars. — En se mouchant fortement, le malade a éprouvé un fort engourdissement dans le bras et la main du côté gauche, ainsi que de la douleur dans le cou et au voisinage de la protubérance occipitale externe du même côté.

28 avril. — Pendant la marche, les jambes fléchissent quelquefois involontairement, et le malade tombe.

24 juillet. — Sur les doigts de chaque main, on observe des troubles trophiques, consistant en raies blanchâtres un peu surélevées; elles ressemblent à des cicatrices de coupure. Le malade assure que ce ne sont pas des cicatrices véritables et que ces modifications de la peau se sont produites sans avoir été précédées de la moindre plaie.

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 803 6 août. — Depuis quelques jours, surtout la nuit, le malade éprouve de fréquents soubresauts, surtout à l'épaule gauche. Dans le biceps, on peut facilement les voir.

22 janvier 1876. — Le malade n'a pas ressenti, depuis longtemps, des douleurs dans le dos ; pour le moment, il ne se plaint que de douleurs siégeant dans les deux aines et au niveau des deux genoux.

Les membres supérieurs sont excessivement amaigris ; les deux mains sont complètement fermées ; le bras gauche est légèrement dans la flexion : le malade ne peut pas l'étendre. Le biceps est dans un état de contraction permanente.

La sensibilité est intacte sur toute l'étendue des membres supérieurs. Quant à la contractilité musculaire, examinée avec des courants induits , elle est généralement conservée; on remarque qu'elle paraît plus vive dans le groupe des muscles supinateurs, et généralement elle l'est plus dans le bras droit que dans le bras gauche.

Les membres inférieurs ne sont pas beaucoup amaigris ; le malade peut marcher ; mais, lorsqu'il marche, il écarte les jambes , fauche légèrement et frappe violemment le parquet avec ses talons. Lorsqu'on lui ferme les yeux, il marche d'une manière moins assurée.

La sensibilité est intacte ; en outre, le malade indique d'une manière assez précise les points touchés.

Quant à la contractilité musculaire, elle est entière dans les membres inférieurs. Le malade se plaint cependant d'avoir quelquefois la sensation qu'il perd ses jambes dans son lit.

Il sent bien le parquet, quand il marche. 29 janvier. — Depuis un ou deux jours, le malade remarque, sur la face dorsale de la main gauche, de l'œdème. 25 février. — Passage à l'hôpital la Charité. Pilules d'extrait thébaïque. KBr, 3 grammes.

1er mars. — M. Vulpian examine la contractilité ; même état que dans la note du 22 janvier.

On électrise le malade avec des courants induits. Sirop d'iodure de fer, vin de quinquina; de temps à autre, badigeonnages de teinture d'iode sur la partie inférieure de la région cervicale et sur la partie supérieure de la région thoracique de la colonne vertébrale.

12 mars. — Le malade se plaint d'une douleur le long de la partie postérieure du thorax, en arrière et du côté droit, descendant jusqu'auprès de la fosse iliaque. Cette douleur se fait sentir surtout lorsque le malade est assis. Lorsqu'il est couché, il ne la sent que quand il porte fortement la tête en arrière.

Injections sous-cutanées de morphine vers la partie inférieure droite de la gouttière vertébrale droite.

14 mars. — Les douleurs au niveau de la colonne vertébrale persistent toujours. Il semble au malade que, lorsqu'il exécute des mouvements, il sent une crépitation osseuse au niveau de la sixième dorsale environ.

15 mars. — La douleur est moins vive. Elle a presque disparu.

On constate l'existence de petites taches blanches, linéaires en général ou fusiformes, sur la peau des deux membres jusqu'à la partie moyenne des bras : il y en a même deux ou trois sur le muscle deltoïde du côté gauche.

7 avril. — Ni sucre ni albumine dans les urines.

12 avril. — Depuis quelques jours, le malade est pris, tous les soirs, vers neuf heures, de contractions fibrillaires, et d'un tremblement dans la moitié gauche du tronc; les bras et les jambes restent intacts. A ce moment, le malade n'a pas la sensation de froid ; pas de sueurs ; pas de vomissements.

30 avril. — Depuis deux mois, il s'est fait une certaine modification dans la marche du malade; il traîne davan-

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 805 tage les jambes, surtout la jambe droite; c'est à peine s'il peut la soulever du sol. La jambe gauche est un peu plus libre, mais le malade ne la soulève pas beaucoup au-dessus du sol; en outre, il ne frappe plus le sol avec le talon.

2 mai. — Le malade ressent des faiblesses dans les jambes depuis quelque temps; Kl, 1 gramme; il tousse depuis deux ou trois jours.

Vin de quinquina. Sirop de tolu.

8 mai. — Examen de la sensibilité aux membres inférieurs. — La sensibilité tactile est généralement conservée sur les deux membres ; sur la région externe de la jambe, elle diminue, ainsi que sur la face dorsale du pied du même côté. La notion de la localisation n'est pas très-exacte ; ainsi le malade rapporte, à la partie supérieure de la cuisse, les piqûres faites à la partie inférieure de la cuisse.

La sensibilité à la douleur et à la chaleur paraît intacte.

Le malade se plaint de perdre quelquefois ses jambes dans son lit ; lorsqu'il a les jambes croisées sous la couverture, au bout d'un certain temps il ne se le rappelle plus.

23 juillet. — Le malade souffre de douleurs lombaires; en outre, il ressent de l'engourdissement dans le membre inférieur gauche.

Léger degré de contracture des muscles des cuisses et des jambes.

5 août. — Le malade a eu, quelques jours après s'être fait raser, une éruption de nature eczémateuse sur le menton ; en ce moment, elle est à la période inflammatoire.

9 août. — L'éruption eczémateuse se dissipe. Le malade ne ressent plus de démangeaisons.

22 novembre. — Depuis quelque temps, il éprouve une douleur excessivement vive au bout de la verge et est obligé d'uriner immédiatement, sans pouvoir se retenir.

1 h janvier 1877. — Contractures des faisceaux musculaires

du deltoïde et du grand pectoral. Elles cessent le 19 janvier.

23 janvier. — Le malade ressent, depuis la veille, une douleur assez vive dans le côté gauche, au niveau de l'aisselle. Il affirme ne pas s'être exposé au froid. A l'auscultation, on entend un léger frottement, très-net, perceptible surtout à l'inspiration. Il y a là évidemment un peu de pleurésie sèche. M. Vulpian se demande si, en l'absence de refroidissement bien net, on ne peut pas regarder cette pleurésie comme un résultat d'irritation spinale. Application de ventouses à ce niveau.

24 janvier. — Plus de frottement. Les contractures fibrillaires reprennent dans le pectoral gauche.

30 janvier. — Accès fréquents et violents de contracture spasmodique dans le muscle pectoral gauche.

5 février. — Les contractures, quoique diminuées, persistent encore.

15 avril. — Par moments, contractions fibrillaires dans les pectoraux et le deltoïde.

1er mai. — L'état du malade est toujours le même. De temps à autre, des contractions fibrillaires, assez violentes, se produisent dans les muscles de la jambe droite. Celles qui, auparavant , siégeaient dans les pectoraux et le deltoïde, sont un peu apaisées.

15 mai. — Depuis quelques jours, à la visite du soir, on remarque sur les mains, les avant-bras, principalement à gauche, des plaques de rougeurs diffuses, d'ailleurs non douloureuses. Quelques-unes de ces plaques se montrent également sur la pommette de la joue gauche. La teinte rouge persiste quelquefois plus de deux heures. Pendant toute la durée de l'existence des plaques, la température de la peau, dans les régions envahies, est un peu augmentée. On a constaté aussi, pendant que dure cette sorte de crise, un peu de dilatation de la pupille droite.

1er juin. — Même état. Lorsque l'on trace une raie sur

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 807 la peau des mains ou des avant-bras, avec l'extrémité d'une allumette, ou bien lorsque l'on pince le malade, même très-légèrement, on voit apparaître très-rapidement, surtout à droite, une rougeur très-marquée, avec tuméfaction du derme. On dirait de petites plaques d'urticaire.

1er juillet. — Le malade est électrisé régulièrement. On a pratiqué, de temps à autre, des cautérisations le long de la colonne vertébrale.

10 août. — Le malade est évacué sur un autre service.

AETICLE CINQUIÈME.

Ataxie locomotrice progressive.

11 y a une vingtaine d'années, Duchenne, de Boulogne, reprenant les observations éparses dans la science, et les appuyant de celles qu'il avait sous les yeux, créa l'ataxie locomotrice progressive. La description n'était pas absolument parfaite, absolument entière; bien des phénomènes cliniques avaient été omis, et l'anatomie pathologique faisait défaut dans le travail de Duchenne. L'œuvre des observateurs modernes a consisté principalement d'abord à reconnaître et à bien décrire les lésions de l'ataxie locomotrice progressive, puis à rattachera la maladie une foule de symptômes qui, jusqu'alors, avaient paru sans lien avec elle. L'histologie a suivi de près les progrès cliniques, et les lésions, aujourd'hui bien connues dans leurs moindres détails, ont fourni un point de départ scientifique aux efforts des auteurs qui ont cherché à établir la physiologie pathologique de cette maladie.

MM. Gharcot et Yulpian, en France, et leurs élèves, ont apporté à l'histoire du tabès dorsalis un contingent notable de documents cliniques et anatomo-pathologiques. M. Gharcot, dans ses admirables leçons, s'est particulièrement atta-

ché à reconnaître l'ataxie locomotrice progressive dans ses formes irrégulières, anormales, alors surtout que certains phénomènes de l'affection, venant à prédominer, peuvent donner le change et conduire à des erreurs graves de diagnostic. Il importe d'accumuler les observations de ces formes anormales, afin de mieux mettre en relief leurs caractères cliniques. A ce point de vue, les cinq observations contenues dans ce chapitre ont une réelle valeur. M. Yulpian, à propos de chacune d'elles, a longuement appelé l'attention des élèves sur les points principaux de leur histoire.

— L'observation GLI est celle d'un malade âgé de 47 ans, atteint d'ataxie locomotrice progressive du seul membre inférieur qui lui restait; il avait été amputé de l'autre membre devant Sébastopol, en 1855.

En 1873, il remarqua que sa jambe gauche faiblissait; le pied, en marchant, était déjeté en dedans. Il porta, à partir de cette époque, une chaussure plus large, afin d'élargir sa base de sustentation. Des sueurs habituelles, qui parfois couvraient ce membre, disparurent; bientôt il éprouva une sensation de froid continuel ; la sensibilité cutanée diminua; le contact des objets était moins nettement perçu; il paraissait se faire comme s'il y avait eu une étoffe interposée entre l'objet touché et la peau.

En 1874, le malade eut des douleurs fulgurantes; elles devinrent bientôt très - fréquentes dans le membre inférieur gauche.

Au commencement du mois de juillet 1877, on constate que le membre inférieur gauche est un peu amaigri dans son ensemble. Le malade marche en élevant fortement le pied ; il frappe le sol du talon. Si on lui ferme les yeux, il marche en hésitant et en projetant sa jambe en dehors ; il ne peut faire que quelques pas; il tomberait si on le pressait de marcher un peu vite ; la force musculaire, dans ce

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 800 membre, semble d'ailleurs conservée. La sensibilité est considérablement affaiblie ; il sent à peine le courant électrique porté à son maximum lorsqu'on se sert, comme excitateur, d'un pinceau métallique; il y a un retard de plus d'une seconde de la sensation, quand on le pince; la contractilité électrique est intacte; douleurs fulgurantes vives. Les membres supérieurs n'offrent rien de particulier, non plus que le moignon de la jambe droite et la cuisse du même côté. Pas de douleurs, ni d'anesthésie dans ces parties. Pas de troubles de la vue, ni de l'ouïe ; miction et défécation normales.

Voilà donc un cas singulier de tabès, limité au membre inférieur restant. M. Vulpian a examiné plusieurs fois la question de savoir si l'on ne pourrait pas attribuer à l'amputation de la jambe droite, subie antérieurement par le malade , la lésion du faisceau postérieur gauche de la moelle. Sans doute, s'il en était ainsi, comme je l'ai indiqué à propos des atrophies musculaires, dites réflexes, la propagation se serait faite par l'intermédiaire des nerfs coupés lors de l'amputation. Il y a là toutefois, dans cette hypothèse , une difficulté sur laquelle M. Vulpian appelait notre attention. C'est que les phénomènes de l'ataxie étaient ou paraissaient limités au membre inférieur gauche et que l'amputation avait porté sur le membre inférieur droit. Aussi la supposition dont il s'agit ne peut-elle être admise que sous toutes réserves. En tout cas, le fait d'une ataxie locomotrice, limitée à un membre, dans les conditions où elle existait chez ce malade, est un fait intéressant, que l'affection médullaire ait été primitive ou secondaire.

— L'observation CLII est un exemple d'une erreur grave de diagnostic, commise à propos d'un cas d'ataxie locomotrice anormale, par un médecin très-instruit qui soigna longtemps la malade; il avait porté le diagnostic ulcère

simple de V estomac. Et, impuissant à calmer les douleurs et les vomissements, il laissa à la patiente la possibilité de se faire à volonté des injections sous-cutanées de chlorhydrate de morphine; elle en injectait, au moment de son entrée à l'hôpital, jusqu'à 20 centigr. par jour.

En lisant l'observation de cette malade, on s'étonnera sans doute qu'une pareille erreur de diagnostic ait pu être faite. Mais il faut bien dire que tous les phénomènes caractéristiques de l'ataxie, sur lesquels nous insistons, étaient ceux qui préoccupaient le moins la malade. Elle ne parlait, d'elle-même , que de ses crises de gastralgie. Tous les autres symptômes disparaissaient sous la violence de ceuxci. C'est seulement après avoir eu l'idée de la possibilité d'un tabès dorsalis à forme insolite, que M. Vulpian a pu, par un examen méthodique, retrouver dans les antécédents de la malade et dans son état actuel tous les traits principaux de cette affection.

La malade, âgée de 32 ans, commença à souffrir à l'âge de 29 ans. Sans indisposition aucune les jours précédents, elle fut prise de vomissements répétés ; ces vomissements durèrent trois jours presque sans interruption ; puis ils se calmèrent, reprirent de nouveau; il en fut ainsi pendant trois mois. En même temps que ces vomissements, elle éprouvait des douleurs vives au creux épigastiïque, dans les jambes ; la malade compare ces douleurs à celles qu'occasionneraient des couteaux enfoncés dans les chairs.

Il survint une rémission complète de trois mois ; puis la même série de phénomènes se déroula. La malade eut ensuite de nouvelles rémissions, mais de plus en plus courtes. Il survint bientôt de la diplopie, de la chute des paupières, du strabisme; ces phénomènes ont été passagers.

A son entrée à l'hôpital (27 février), on trouve une malade faible, amaigrie; elle porte sur le corps la trace d'innombrables injections sous-cutanées de morphine.

La marche manque de hardiesse, mais il n'y a pas d'ataxie de mouvements , les yeux ouverts ou fermés. Plaques d'anesthésie irrégulières sur les' membres inférieurs et le tronc. La force musculaire est parfaitement conservée. Vomissements incessants, que rien ne peut calmer ; douleurs épigastriques atroces ; la malade se tord dans son lit ; son faciès est profondément altéré et porte la marque de la plus vive souffrance ; gémissements continuels ; très-peu de rémission des douleurs.

M. Yulpian, prenant en considération les phénomènes actuels et leur marche dans le passé, porte le diagnostic : gastralgie violente, comme symptôme principal d'un tabès dorsalis.

Les jours suivants, les phénomènes continuèrent; de la diarrhée cholériforme survint, et la malade mourut dans le coma, le 27 mars.

A l'autopsie, on constata, par la teinte grise des faisceaux postérieurs, leur état de sclérose. Celle-ci était surtout prononcée au niveau de la partie inférieure de la région dorsale. L'examen de la moelle épinière, fait après macération suffisamment prolongée dans une faible solution aqueuse d'acide chromique, a confirmé ce qu'on avait déjà vu à l'état frais. La sclérose des faisceaux postérieurs était incontestable, bien que n'occupant qu'une faible partie de la largeur de ces faisceaux. Elle était très-peu accusée dans la partie supérieure de la région dorsale de la moelle épinière et à peu près nulle dans la région cervicale. Il y avait en outre de la méningite spinale postérieure.

Dans une autre autopsie rapportée plus loin, nous avons également noté cette méningite spinale postérieure, signalée depuis bien longtemps dans ses cours par M. Vulpian comme lésion habituelle du début de l'ataxie.

— L'observation GLIII est un cas d'ataxie locomotrice, irrégulier dans son expression symptomatique, en ce sens

que l'ataxie du mouvement était très-peu marquée, pour ainsi dire nulle, tandis que les phénomènes oculaires ont été prédominants.

La malade, âgée de 51 ans, a ressenti, il y a un an, des douleurs fulgurantes dans les membres inférieurs, puis des fourmillements, des picotements; les douleurs sont moins accusées aux membres supérieurs. Faiblesse des jambes ; cependant la force musculaire est conservée, la sensibilité intacte ; la malade marche en hésitant, sans projeter ses pieds en dehors ; elle est d'ailleurs aveugle ; pas d'ataxie de mouvements notable. La vue baisse depuis assez longtemps. Le jour de son entrée à l'hôpital, elle voit les objets comme à travers un nuage épais ; elle ne distingue pas ceux qui sont un peu petits.

Chez cette malade, il existait une dilatation énorme de la crosse de l'aorte, avec un double souffle à la base du cœur. L'autopsie a montré qu'il s'agissait de lésions athéromateuses. La moelle présentait les lésions classiques de l'ataxie locomotrice. Les deux papilles étaient grisâtres, sinueuses sur leur contour, excavées à leur centre. Les deux nerfs optiques, grisâtres, étaient manifestement atrophiés ; cette atrophie se prolongeait au delà du chiasma ; les deux corps genouillés, internes et externes, avaient leur volume normal.

M. Gharcot, à la Salpêtrière, a bien des fois insisté devant moi sur la fréquence des lésions aortiques chez les ataxiques. Elles sont, avec les lésions des reins, des poumons, un des accidentsqui tuent le plus fréquemment les malades.

— L'observation CLIV est presque analogue à la précédente. Chez le malade qui en est l'objet, il y a eu peu, relativement, d'ataxie du mouvement; les yeux, les paupières ont été particulièrement atteints dès le début de l'affection. Souvent, les symptômes oculaires sont transitoires; dans le cas actuel, ils ont été permanents; aujourd'hui encore, il existe

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 813 une paralysie évidente des deux muscles droits externes.

Ce malade a présenté des troubles trophiques intéressants. Sur la face antérieure du thorax s'est produite une éruption de très-petites vésicules arrondies, pâles, remplies de sérosité transparente ; elles occasionnaient de vives démangeaisons ; cette éruption occupait la région qui, autrefois, a été hyperesthésiée à un point tel que le frottement léger de la chemise ne pouvait être supporté.

— La malade de l'observation GLV présente comme phénomène intéressant ce fait relativement rare : la prédominance de l'ataxie du mouvement dans les membres supérieurs, celle-ci étant comparée à celle des membres inférieurs.

Chez elle, il n'y avait pas, au moment de son entrée à l'hôpital, de troubles de la vision, et il ne semble pas qu'il en ait existé quelquefois, malgré des douleurs violentes ayant eu pour siège le front et la cavité péri-orbitaire.

L'ouïe est également normale. Les autres phénomènes observés ont été ceux qui existent d'habitude dans le cours de l'ataxie locomotrice progressive.

OBSERVATIONS

Obs. GLI. — Ataxie locomotrice chez un malade amputé de la jambe droite une quinzaine d'années auparavant. — Phénomènes ataxiques limités à la jambe gauche.

Le nommé S..., Antoine, militaire retraité, âgé de 47 ans, surveillant aux travaux publics.

Entré à la Charité au mois de juillet.

Renseignements. — Ce malade, en 1855, eut le pied droit emporté par un boulet devant Sébastopol. Il subit une pre-

mière amputation dans les ambulances anglaises, au-dessus des malléoles, puis une deuxième, à vingt et un jours d'intervalle, à la partie supérieure de la jambe.

Cette seconde opération, pratiquée dans les ambulances françaises, fut nécessitée par la présence d'esquilles dans la plaie. Au bout de vingt-cinq jours, la cicatrisation était opérée. Il a fait autrefois des excès de boisson, alors qu'il était marchand de vin ; cependant on ne trouve pas de signes d'alcoolisme évidents.

Il buvait de l'eau-de-vie le matin et une grande quantité de vin dans la journée.

Depuis 1873, il remarque que sa jambe gauche s'affaiblit; l'articulation tibio-tarsienne a un certain degré de laxité ; le pied se déjette en dedans; il est obligé de porter une chaussure plus large, afin d'élargir la base de sustentation. Depuis ce moment, il éprouve un froid continuel au pied, et les sueurs habituelles qui y existaient auparavant ontdisparu.

Dès l'année 1867, il avait remarqué que toute la face externe du membre inférieur gauche était moins sensible. Le contact des objets lui paraissait se faire comme si une étoffe était interposée.

En 1874 ont commencé à se manifester des démangeaisons et des douleurs au pied.

A la même époque, des douleurs fulgurantes, qui devinrent bientôt très-fréquentes, occupèrent tout ce membre inférieur. Ensuite elles apparurent sur la face antérieure du thorax et dans le dos. Vers la même époque, il éprouvait des soubresauts de tendons.

Etat actuel. — C'est un homme assez bien constitué. Il est intelligent : vue, ouïe normales. Il lui est absolument impossible de marcher sur le carreau de la salle. Sa jambe ne lui suffit plus, avec son pilon et son bâton, pour se maintenir debout sur ce sol relativement glissant.

Son membre inférieur gauche paraît un peu grêle ; mais

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 815 il a toujours été maigre, dit-il, et il ne saurait dire si sa jambe a diminué de volume. Il marche en élevant fortement le pied : il frappe le sol du talon ; si on lui ferme les yeux, il marche en hésitant ; il ne peut faire que quelques pas; il porte la jambe de côté, et il tomberait si l'on prolongeait l'expérience. La force musculaire est conservée. Douleurs fulgurantes et en ceinture, très-intenses. La contractilité électrique est intacte. Les muscles entrent énergiquement en action sous l'influence de cet excitant. Tous les muscles y répondent bien.

La sensibilité est considérablement affaiblie dans toute l'étendue du membre inférieur gauche. Le malade y sent à peine le courant électrique porté à son maximum, transmis par la peau au moyen du pinceau métallique.

Lorsqu'on le pince, il n'éprouve la sensation qu'au bout d'une seconde environ.

Rien aux membres supérieurs, rien dans le moignon : il n'y a pas d'anesthésie cutanée dans la cuisse droite ; le malade n'y a point éprouvé de douleurs fulgurantes.

La miction et la défécation s'opèrent d'une façon normale; cependant il faut ajouter que quelquefois, lorsque le malade a envie d'uriner, il est obligé de se presser, parce qu'il ne peut garder ses urines comme avant sa maladie.

Les autres organes ne présentent rien de particulier à considérer. Santé générale bonne.

Traitement. — ■ M. Vulpian ordonne : trois pilules de nitrate d'argent de 4 centigr. ; vin de quinquina. Application de compresses de chloroforme sur les régions douloureuses. On lui recommande d'augmenter le nombre des pilules jusqu'à 5 par jour, au bout de quinze jours, et de continuer cette dose pendant quatre ou cinq semaines.

Le malade se soigne chez lui. Il est impossible de savoir s'il a suivi régulièrement le traitement prescrit. Toujours est-il qu'au bout de deux mois il n'existait aucune amélioration.

Obs. GLU. — Gastralgie extrêmement violente comme symptôme principal d'un tabès dorsalis. — Vérification à l'autopsie du diagnostic porté pendant la vie.

La nommée J..., Emilie, âgée de 32 ans, lingère. Entrée le 27 février 1877,, salle Sainte - Madeleine , lit n° 14.

Renseignements. — Son père est bien portant et vigoureusement constitué. Sa mère est assez robuste , "mais elle aurait eu fréquemment des attaques de nerfs. La malade se rappelle avoir vu sa mère étendue à terre, se débattant, tordant ses membres et l'écume à la bouc lie.

Dans son enfance, la malade ne se souvient pas d'avoir été malade. Étant jeune fille, elle était très-nerveuse et facilement portée, presque sans transition et sans cause, du rire aux larmes, et vice versa. Elle a fait une fausse couche il y a huit ans.

Il y a trois ans et demi, étant en bonne santé, sans indisposition aucune les jours précédents, elle fut prise de vomissements répétés; elle rendit d'abord les aliments de la veille, puis de la bile.

Ces vomissements, accompagnés de douleurs épigastriques très-vives, durèrent trois jours, presque sans interruption. Au bout de ce temps, ils se calmèrent un peu, en laissant ainsi des intervalles de repos à la malade. Elle resta encore trois mois avec des crises et des vomissements alimentaires ou bilieux, se renouvelant de huit à quinze fois par jour environ.

Pendant la même période de temps, elle éprouva une céphalalgie fréquente, de médiocre intensité, douleurs très-vives dans les membres inférieurs. Ces douleurs, au dire de la malade, étaient continues, avec exacerbations ; elle les compare à la souffrance qu'occasionneraient des couteaux enfoncés dans la chair.

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 817 A cette période de souffrance succéda une complète rémission d'une durée de trois mois. Au bout de ce temps, alors que la malade avait presque entièrement oublié ses maux passés, elle fut prise, aussi brusquement que la première fois, des mêmes symptômes de vomissements et de douleurs. Cette récidive date de trois ans.

Cessation de la menstruation à 30 ans.

Depuis trois ans, la malade éprouve les phénomènes précités, avec des alternatives de mieux et de plus mal. Son caractère a subi de profondes modifications ; elle a d'ailleurs éprouvé de grands chagrins. Elle aurait eu, à certains moments, l'idée de suicide. Son sommeil, quoiqu'elle n'ait pas fait d'excès alcooliques, est troublé par des hallucinations; dans la nuit, elle voit des bêtes informes, des serpents, des ennemis qui se la disputent comme une proie. Elle a maigri beaucoup.

La malade a eu, plusieurs fois, de la diplopie ; elle voyait double, en effet, surtout au début de sa maladie. Ce phénomène, d'abord transitoire, s'est bientôt établi en permanence. Chute des paupières, qui dura assez longtemps ; strabisme, qu'on lui fit remarquer à deux ou trois reprises; sa vue, de temps à autre, et pendant un instant seulement, était obscurcie comme par des nuages.

Crampes douloureuses, assez fréquentes, d'une durée d'un quart d'heure à une heure, clans les muscles des membres inférieurs.

Alternatives de constipation et de débâcle. Jamais de relâchement involontaire des sphincters.

La malade s'est mise à la diète lactée depuis trois semaines ; ses vomissements sont presque arrêtés.

D'ailleurs ses attaques gastralgiques, toujours très-violentes, se sont reproduites depuis trois ans, à des intervalles variés. Il était rare toutefois qu'il y eût plus de quinze jours entre deux attaques consécutives. Leur durée

variait aussi entre deux à trois jours et dix à quinze jours. Elles offraient les mêmes caractères que lors de la première apparition de la gastralgie. Elles étaient devenues de plus en plus fréquentes dans ces derniers temps.

État actuel. — La malade est faible, amaigrie ; cependant la figure n'est pas décolorée. Les membres sont grêles et portent la trace d'innombrables injections souscutanées de morphine, dont elle a fait un usage immodéré (elle usait en moyenne de 2 à 3 francs de solution de chlorhydrate de morphine par jour).

La marche, sans être chancelante, manque de hardiesse. La malade butte de temps à autre et très-légèrement sur la saillie que font, à la face plantaire, les articulations métatarso-phalangiennes ; cependant elle ne déjette pas d'une façon appréciable ses pieds en dehors.

Anesthésie complète aux reins, à la partie supéro-antérieure du thorax, à la face externe des mollets, où l'on peut enfoncer des épingles sans que la malade s'en doute ; anesthésie incomplète à la face, aux cuisses, aux bras.

Sensibilité conservée aux mains et aux pieds, peut-être même augmentée aux lombes, aux fesses, au cou et au dos.

Analgésie à la poitrine et aux cuisses ; sensation de froid très-développée au dos , au ventre , aux cuisses et aux pieds.

Mouvements réflexes très-prononcés par le chatouillement de la plante des pieds.

La malade résiste, avec énergie, aux tentatives forcées d'extension et de flexion des jambes; elle a conservé la force musculaire.

Au dynamomètre, elle amène 30 et 35.

En lui fermant les yeux et la faisant porter rapidement l'index au bout de son nez, elle va atteindre le lobule de l'oreille du côté opposé.

Si elle cherche à porter, sans le secours de la vue, le

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 819 talon d'un côté sur le gros orteil du côté opposé, elle le fait à peu près bien.

Diplopie ; la malade voit double presque continuellement. Léger strabisme externe.

De temps à autre, les membres sont traversés par des douleurs fulgurantes atroces. Ce qui domine actuellement, ce sont les douleurs à la région épigastrique. Lorsque, dans cette région, on exerce une pression, même légère, la malade accuse une douleur violente. Fréquemment, dans le courant de la journée, cette douleur se produit spontanément. Elle acquiert bientôt une très-grande violence. Elle est exacerbante et arrive à une intensité extrême. La malade se tord alors dans son lit ; elle pousse des cris, elle pâlit ; ses yeux s'excavent ; l'expression est celle d'une profonde angoisse. Cette douleur, dont le moment d'apparition n'a aucune espèce de rapport avec l'ingestion des aliments, est intolérable, et par instants, comme nous venons de le dire, d'une violence au delà de toute expression. Arrivée à son maximum, elle s'irradie en tous sens, principalement vers le rebord de l'bypochondre gauche et le long du dos. Les crises durent quelques minutes. A certains moments, elles sont comme subintrantes, et elles persistent dix, douze heures de suite.

Très-fréquemment, ces crises douloureuses sont accompagnées de vomissements abondants sans caractères particuliers. Les efforts de vomissements sont toujours trèspénibles. A la fin des crises, hyperesthésie très-notable de la peau de la région épigastrique.

Pas de crises anales. Pas de troubles de la miction.

Cœur et poumons sains.

Traitement. — Continuation des injections sous-cutanées de chlorhydrate de morphine. De plus, application de cataplasmes laudanisés sur le ventre.

On avait fait ailleurs 1-e diagnostic : ulcère simple de

l'estomac; mais M. Vulpian pensa qu'il pourrait s'agir d'un cas de gastralgie produite par le tabès dorsalis, et le lendemain de la première visite il prescrivit du nitrate d'argent en pilules de 1 centigr. chacune : 3 pilules par jour. Malheureusement, pour savoir si cette médication pouvait avoir de l'influence, il eût fallu que la malade n'eût pas de la diarrhée, et le flux intestinal a été abondant à partir du 7 ou 8 mars : dans de telles conditions, on ignore si l'absorption a eu lieu.

2 mars. — Vomissements que rien ne peut arrêter ; violentes douleurs épigastriques que l'injection de 8 centigr. de chlorhydrate de morphine ne peuvent calmer. Douleurs atroces ; la malade se tord dans son lit ; son faciès est profondément altéré et porte la marque de la plus vive souffrance; gémissements continuels.

Continuation des injections jusqu'au 7 mars; à cette époque, les douleurs gastralgiques et abdominales sont encore plus intenses ; les vomissements sont presque incessants. La malade est abattue, courbaturée, prostrée.

Elle cherche en vain le sommeil, qu'elle ne trouve que dans l'intoxication par la morphine (6 à 8 centigr.).

8 et 9 mars. — Diarrhée cholériforme. Selles séreuses et bilieuses. Les extrémités sont refroidies.

La malade dit que, parfois, elle est très-constipée. Elle reste sept, huit jours sans aller à la selle ; ensuite elle est prise de diarrhée abondante.

Julep avec tannin, 1 gramme. Cataplasmes laudanisés.

La malade ne peut retenir ses matières fécales, qu'elle laisse s'échapper constamment.

Délire ; somnolence. Douleurs gastralgiques atroces, interrompant à chaque instant l'état de somnolence.

Potion avec 6 gr. de chloral. Chlorhydrate de morphine en injections : 8 et 10 centigr. Pilules de nitrate d'argent : 4.

10 mars. — Coma continuel. La diarrhée est un peu

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 821 arrêtée. Vomissements rares. On cesse les injections souscutanées de chlorhydrate de morphine.

11 mars. — Cessation de la diarrhée. Coma très-intense, dont on ne peut sortir la malade, même en la secouant. Commencement d'eschare au sacrum.

12 mars. — Elle est restée toute la journée dans un coma profond. Constipation.

13 et 14 mars. — Disparition du coma; diarrhée abondante. Reprise de la gastralgie.

15 mars. — ■ On recommence les injections hypodermiques, mais à dose plus faible ; 3 à 4 centigrammes par jour. Tendance à la diarrhée.

16 mars. — Les douleurs gastralgiques sont toujours d'une intensité extrême. Diarrhée abondante.

17 mars. — Diarrhée moindre. L'eschare a, à peu près, la grandeur de la moitié de la main. Sur le grand trochanter droit, rouge et tuméfié, on remarque un abcès de la grosseur d'un pois. Le faciès de la malade est profondément altéré. Pâleur , yeux enfoncés et cernés. Voix presque éteinte. Peau de la face et muqueuse linguale froides.

8 et 9 mars. — La diarrhée a disparu ; le coma revient. Le faciès n'est plus cholériforme ; mais il est toujours trèsabattu et exprime la plus vive angoisse ; les yeux sont fermés, et la malade répugne à les ouvrir.

Tendance à la gangrène sur le grand trochanter.

2*5 mars. — Alternative de coma et de diarrhée. Relâchement des sphincters. Abolition de l'intelligence.

27 mars. — Mort dans un état comateux et délirant.

Autopsie. — Cavité crânienne. — Cerveau. — Rien à noter.

Nerfs optiques. — Ils sont un peu grisâtres et légèrement atrophiés.

La moelle, enlevée avec les racines nerveuses et quelques ganglions rachidiens de la région dorsale supérieure, présente des plaques calcaires à la région dorsale, dans

l'épaisseur de l'arachnoïde. Les racines postérieures sont manifestement atrophiées, plus grêles et moins Manches que dans l'état normal, au niveau de la région dorsale. Leur atrophie est toutefois bien moindre que clans les cas plus avancés de tabès dorsalis. Les ganglions rachidiens ont leur volume et leur aspect normaux. Rien d'anormal en apparence clans les ganglions du plexus solaire et clans les nerfs qui en émanent.

Sur les coupes méthodiques, faites à l'état frais et échelonnées de centimètre en centimètre, on note une sclérose des cordons postérieurs, jugée par la teinte grise des faisceaux postérieurs. La sclérose ne semble être complète dans aucune région; elle est plus prononcée qu'ailleurs au niveau de la partie supérieure du renflement lombaire, où la moelle et les méninges sont adhérentes.

L'examen histologique de la moelle épinière, pratiqué par M. Vulpian, après deux mois de macération clans une faible solution d'acide chromique, montra qu'il s'agissait bien d'une sclérose des cordons postérieurs; il y avait un peu de méningite spinale postérieure. La lésion n'occupait pas toute l'épaisseur des faisceaux postérieurs; on voyait des fascicules de fibres saines entremêlés avec les fibres altérées. Cette lésion était surtout marquée à l'union de la région dorsale et de la région lombaire. Il faut dire d'ailleurs que ce premier examen n'a pas pu être fait très-méthodiquement et s'est borné à l'étude rapide de deux ou trois coupes. La partie moyenne de la région dorsale delà moelle n'a pas été retrouvée lorsqu'on a voulu procéder plus tard à une recherche complète.

Cavité thoracique. — Poumons. — Sains. Pas de liquide dans les plèvres.

Cmir. — Petit. Son tissu est mou, décoloré, comme graisseux à la coupe ; plaques laiteuses sur le péricarde.

Cavité abdominale. — Estomac. — Absolument normal,

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 823 ainsi que l'intestin grêle. Le gros intestin, surtout au niveau du côlon descendant et de l'S iliaque, présente sa muqueuse rouge, vascularisée et épaissie. Le foie est un peu congestionné, ainsi que les reins. Pas de lésions de leurs tissus.

Obs. GLIII. — Ataxie locomotrice avec amaurose double. — Ataxie des mouvements très-feu marquée. — Lésions aor tiques. — Mort far syncope. — Vérification anatomique. — Atrophie des nerfs optiques.

La nommée F..., Elise, âgée de 51 ans, domestique.

Entrée le 5 avril 1877, salle Sainte-Madeleine, lit n° 22.

Renseignements. — Son père serait mort à 45 ans, à la suite d'un accident. Sa mère , bien portante , a atteint l'âge de 85 ans .

Rien à noter chez les collatéraux. La malade ne se rappelle pas avoir entendu dire qu'elle ait fait dans sa jeunesse quelques maladies sérieuses.

Très-nerveuse, très-impressionnable aux bruits subits qui se faisaient autour d'elle, aux émotions de gaieté ou de peine ; les rires et les larmes venaient facilement. Elle ne sait à quel âge faire remonter sa première menstruation, mais elle dit avoir été toujours bien réglée ; ménopause cette année.

Depuis lors (un an environ), la malade a ressenti des douleurs fulgurantes qui la prennent dans les deux jambes; elles vont du genou au pied avec la rapidité d'un éclair, surtout quand le temps est orageux. Ces douleurs lui laissent de temps à autre quelques jours de repos; mais quelquefois elles forment de véritables séries, c'est-à-dire qu'à une douleur succèdent cinq ou dix minutes de repos, puis une nouvelle douleur vient, et ainsi de suite pendant une demi-journée et plus.

La malade prétend que ces- douleurs fulgurantes et ces séries de douleurs sont surtout communes la nuit, et alors elles seraient plus vives ; la malade les compare à celles produites par un fer rouge traversant très-rapide-

ment les chairs et les déchirant. Sous ces influences douloureuses, la malade est réveillée on sursaut et ne peut plus s'endormir. Elle a eu des périodes de dix à quinze jours de repos qui réparaient les forces ; mais ces longues périodes ne se sont guère montrées depuis ces derniers temps.

Fourmillements, picotements incessants dans les membres inférieurs, principalement aux extrémités. Les membres thoraciques ne sont pas atteints de douleurs aussi vives.

État actuel. — Depuis le début de ces douleurs, la malade accuse de la faiblesse dans les jambes; c'est une grande pesanteur dans les membres après une courte fatigue ; cependant la force est conservée, et elle résiste assez bien aux mouvements de flexion et d'extension de la jambe sur la cuisse.

La sensibilité est intacte. La malade perçoit le contact immédiatement; le frottement, la pression et la piqûre sont perçus aussi nettement que dans l'état normal.

Les corps froids développent une sensation certainement plus forte qu'à l'ordinaire.

Pendant la station verticale, la malade se soutient trèsbien ; mais le début de la progression est hésitant. Elle trébuche même quelquefois, et après quelques instants de marche les pieds sont légèrement déjetés en dehors. La malade n'a pas la sensation du plancher sur lequel elle se tient. Étant sur du carreau, elle affirme énergiquement être sur le parquet. Elle marche cependant assez bien, plutôt comme une personne aveugle que comme une ataxique.

Elle porte assez bien son index à son nez; mais, si on l'invite à mettre le talon sur le gros orteil de l'autre membre, elle ne le fait qu'en tâtonnant et en le cherchant d'abord du côté opposé.

La vue baisse depuis assez longtemps ; ne faisant pas de travaux délicats, la malade ne s'en est aperçue que depuis peu. Elle affirme qu'il y a un mois elle voyait très-bien

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 825 pour se conduire, et même distinguait encore entre elles les personnes qu'elle connaissait. Aujourd'hui, elle voit tous les objets comme à travers un nuage épais ; elle ne distingue pas ceux qui sont trop fins. Pas d'opacités du cristallin.

Cœur. — Double bruit de souffle doux à la base, celui du second temps plus fort que le premier. Premier bruit de la pointe légèrement soufflant (rétrécissement de l'orifice aortique avec insuffisance des valvules sygmoïdes).

Double bruit de souffle dans les artères fémorales. Pouls de Gorrigan.

Poumons. — Rien à noter.

Cavité abdominale. — Rien à noter.

Traitement. — On donne deux pilules de nitrate d'argent de 1 centigr. Frictions sur les membres avec la pommade au chloroforme.

6 mai. — Diarrhée. Vomissements extrêmement fatigants ; points douloureux au creux épigastrique et le long de la colonne dorsale. Ces points sont douloureux à la pression.

8 mai. — La diarrhée fait place à la constipation. Les vomissements continuent. Dyspnée allant jusqu'à l'orthopnée et la suffocation. Pas de douleur véritable à la région cardiaque. Pas d'irradiation hors de cette région. Deux verres d'eau de Sedlitz.

9 mai. — Les symptômes de la veille s'accentuent. La malade est prise de véritables accès de lipothymie. Elle meurt dans la soirée à la suite d'une syncope.

Autopsie faite le 11 mai J 877- — Cavité thoracique. — Plèvres. — A peu près un litre de liquide séreux un peu brunâtre, à droite.

Poumons. — A la surface du poumon droit, çà et là, quelques plaques fibrineuses de pleurésie récente au niveau de la scissure interlobaire ; la plus étendue avait à peu près 2 centimètres de diamètre.

Les poumons sont le siège d'une congestion œdémateuse

plus marquée à gauche ; ils laissent échapper, par des incisions, un liquide brun noirâtre spumeux, surtout abondant dans le poumon gauche.

Péricarde. — Contient environ un quart de litre d'un liquide citrin.

Cœur. — Un peu de graisse au niveau des oreillettes, mais très-peu dans les parois ventriculaires. Plaque ecchymotique de la grandeur d'une pièce de deux francs, à la face antéro-supérieure du ventricule gauche ; une autre plaque plus pâle et un peu allongée sur le ventricule droit n'est guère séparée de la précédente que par le sillon antéro-ventriculaire.

Cœur volumineux. Cavités ventriculaires un peu agrandies. Le myocarde , passablement épaissi , présente son maximum d'épaisseur sur le ventricule gauche. Il est peu résistant et se laisse difficilement pénétrer avec les doigts. Colonnes charnues : rien de particulier.

Valvules souples, non épaissies et sans plaques athéromateuses. Si l'on verse de l'eau dans l'aorte après avoir ouvert la cavité ventriculaire gauche, l'eau fuit facilement entre les valvules aortiques, qui laissent entre elles un hiatus triangulaire d'assez petite étendue.

Aorte. — Enormément dilatée, à la crosse surtout ; c'est une dilatation simple, occupant toute la circonférence du vaisseau, laquelle ne mesure pas moins de 8 à 9 centimètres. Cette portion du vaisseau est parsemée de plaques athéromateuses de diamètre varié; quelques-unes ont peutêtre 4 ou 5 millimètres, ou même sont encore plus larges.

Ces plaques, très-dissemblables entre elles, sont si nombreuses, qu'elles ne sont guère séparées les unes des autres que par des sillons. Les unes sont dures, calcaires, plates, faisant dans l'intérieur du vaisseau des saillies à contours bien limités; les autres, molles, jaunâtres, plus grosses et surtout de beaucoup les plus nombreuses, dessinent à la

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 827 face interne de l'aorte des éminences arrondies, à contours mal limités, se fondant avec les parties avoisinantes .

Enfin, parmi ces plaques, les unes ont une évolution terminée (plaques calcaires), d'autres une évolution du début (plaques gélatiniformes) ; les autres enfin sont à une époque intermédiaire de développement.

Cavité abdominale. — Foie. — Normal. La vésicule biliaire est remplie de petits calculs fins, grenus, agglomérés, formant des masses calculeuses dont l'une atteint le volume d'une noisette.

Les autres organes abdominaux sont sains.

Système nerveux. — Moelle. — A l'œil nu, on constate un épaississement notable de la pie-mère à la face postérieure, surtout au niveau de la région clorso-lombaire. En ce point, il existe une adhérence complète entre la pie-mère épaissie et la surface postérieure de la moelle.

Les racines postérieures, comparées aux antérieures, sont grisâtres et manifestement atrophiées.

Sur les coupes transversales, à l'œil nu, on note dans les cordons postérieurs une teinte grisâtre ayant la forme d'une virgule (,). Dans la région dorsale, cette teinte s'accentue de plus en plus à mesure qu'on approche de la région lombaire, et, au niveau de la partie supérieure du renflement dorso-lombaire, la teinte grise occupe presque toute l'étendue des cordons postérieurs.

A la région cervicale, il y a seulement une teinte grise au point d'arrivée des cordons postérieurs dans les racines postérieures (zone radiculaire interne).

Les cordons antérieurs et latéraux ne présentent rien d'apparent à l'œil nu, ainsi que les cornes antérieures.

L'examen histologique de la moelle, fait, ultérieurement, par M. Yulpian, montra qu'il s'agissait bien d'une sclérose des cordons postérieurs.

Encéphale. — Rien de particulier à noter.

Yeux. — Les deux papilles sont grisâtres, sinueuses sur

leur contour, excavées à leur centre.

Les deux nerfs optiques sont grisâtres et le siège d'une

atrophie manifeste. Cette atrophie se prolonge au delà du

chiasma. Les deux corps genouillés internes et externes

paraissent avoir leur volume normal.

Obs. CLIV. — Ataxie locomotrice. — Phénomènes alaxiques du mouvement très-feu marqués. — Strabisme persistant. Paralysie des deux muscles droits externes. — Eruption vésiculcuse paraissant être en rapport avec les troubles des nerfs cutanés.

Le nommé L..., Edmond, âgé de 41 ans, typographe.

Entré le 31 mai 1877, salle Saint-Jean-de-Dieu, lit n° 7.

Renseignements. — Ce malade fait remonter le début de son affection actuelle à 1870. A cette époque, il s'aperçut qu'il voyait double et que son œil droit percevait moins distinctement qu'auparavant .

Cette diplopie alla peu à peu en augmentant, de telle sorte qu'il fut obligé de se cacher un œil. En outre, il sentait une sorte de tiraillement et de constriction tout autour de l'œil droit. La peau environnante était, dit-il, moins sensible, et de temps à autre il y éprouvait une chaleur exagérée.

Deux ans après, les membres supérieurs furent le siège de douleurs fulgurantes très-vives, arrachant des cris au malade ; ces douleurs devinrent peu à peu très-fréquentes. Bientôt, ces mêmes douleurs apparurent dans les membres inférieurs.

Puis il éprouva une sensation de contraction autour du thorax. Cette région devint bientôt, sur sa face antérieure, très-sensible, surtout au frottement de la chemise ; puis elle présenta une éruption semblable à celle qui existe encore aujourd'hui, et qui disparaît et reparaît tour à tour.

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 829 Depuis trois ans, il éprouve quelques difficultés à marcher. Il chancelle et a besoin de surveiller sa marche. Dans l'obscurité, il lui est impossible d'avancer. En outre, il a une constipation opiniâtre et ne peut aller à la garde-robe que par lavements. De plus, il éprouve de la difficulté à retenir ses urines. Il est obligé d'uriner souvent, et quelquefois les urines s'échappent involontairement pendant la nuit.

État actuel. — Le malade est assez bien constitué ; ses muscles ont conservé toute leur puissance contractile. Lorsqu'on le fait marcher, il le fait assez facilement. Mais, quand on lui ferme les yeux, il chancelle et ne peut avancer. Il lui est impossible de se tenir debout, les talons rapprochés.

Dans son lit, il exécute tous les mouvements qu'on lui propose, tout en ayant les yeux fermés.

Il porte facilement l'extrémité de son doigt à son nez, etc.

La sensibilité est intacte dans tous ses modes.

Lorsque ce malade est debout, il sent bien le sol sur lequel il repose. Mais, s'il ferme les yeux, il lui semble qu'il est sur un plancher mouvant.

Sur la face antérieure du thorax existe une éruption caractérisée par de très-petites vésicules arrondies, pâles, remplies de sérosité transparente. La peau environnante est normale. Au centre est un petit point noir. L'éruption cause de vives démangeaisons au malade. Toute cette région, un peu hyperesthésiée, est le siège de douleurs fulgurantes assez violentes (douleurs en ceinture).

Strabisme interne des deux yeux. Quand on fait regarder le malade à gauche, l'œil droit seul continue à tourner; le gauche s'arrête, la pupille en avant. Lorsqu'on le fait regarder à droite, le phénomène inverse se produit. En un mot, il y a paralysie des deux muscles droits externes.

Traitement. — Le malade est soumis au traitement par

le nitrate d'argent; il sort le 21 juin, clans le même état que lors de son entrée au service. L'éruption de la région antérieure du thorax a presque complètement disparu.

Obs. GLV. — Ataxie locomotrice. — Prédominance des accidents ataxiques aux membres supérieurs.

La nommée "V..., Victoire, âgée de 42 ans, giletière.

Entrée le 26 juillet 1877, salle Sainte-Madeleine, lit n° 9 bis.

Renseignements. — Cette malade, âgée de 42 ans, est giletière. Réglée à 12 ans, elle l'a toujours été très-régulièrement, et elle l'est encore.

Gomme antécédents, on ne relève chez elle aucun signe qui puisse indiquer une diathèse quelconque. Du côté de l'hérédité, on ne trouve également rien d'important ; enfin la malade dit s'être toujours hien portée.

Il y a sept ans, elle éprouva dans les deux membres inférieurs des engourdissements et des fourmillements, et, en même temps, des douleurs lancinantes très-vives traversant subitement ces deux membres ; de plus, la marche était très-pénible, les jambes lourdes ; les engourdissements persistants en étaient la cause.

La malade assure qu'à cette époque elle marchait en trépignant et en frappant le sol du talon; déjà aussi, elle avait eu de l'anesthésie plantaire, car elle raconte qu'elle ne sentait presque pas le sol et qu'il lui semblait marcher comme sur du caoutchouc. Dans l'obscurité, elle n'osait marcher, de peur de tomber; en fermant les yeux, elle perdait l'équilibre. Parfois, des vertiges, des étourdissements venaient par instants, et, pour ne pas tomber, elle devait se maintenir aux objets voisins.

Une douleur très-vive siégeait au front et autour des yeux. Enfin elle eut de l'incontinence d'urine et une constipation opiniâtre.

Jamais il n'est survenu de troubles de la vision. La

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 831 malade a éprouvé des crampes dans les jambes et des soubresauts dans les muscles du dos.

Tous ces phénomènes persistèrent en augmentant d'intensité pendant deux ans, puis ils disparurent peu à peu et complètement pendant trois ans, temps pendant lequel elle put vaquer à ses occupations. Elle conserva seulement des maux de tête..

Il y a deux ans, à la suite d'un refroidissement, elle fut subitement prise d'une paralysie de la langue; il lui fut impossible pendant vingt-quatre heures de prononcer un seul mot et même de pousser un seul cri.

En même temps se produisirent les phénomènes suivants du côté des membres inférieurs. Les jambes devinrent lourdes, la marche difficile; la difficulté de la translation augmenta tous les jours ; élancements , fourmillements dans les membres inférieurs. Également, dans ces membres, douleurs vives, passagères, se montrant pendant trois et quatre jours, pour ne plus reparaître pendant huit ou quinze jours. Ces douleurs sont comparées par la malade à celles que produiraient. des coups de marteau. Elles existent encore aujourd'hui.

Elle se fit électriser chez elle, puis, à bout de ressources, elle entra, deux mois après, à la Pitié, où elle resta jusqu'au mois de mai 1877. Là, on lui fit une application de pointes de feu dans le dos ; du reste, elle avait déjà subi des cautérisations du même genre avant son entrée à l'hôpital. Les mêmes phénomènes, qui s'étaient manifestés dans les membres inférieurs il y a sept ans, étaient revenus et avaient de plus gagné les bras.

Cependant elle sortit améliorée, à ce qu'elle dit, et ce n'est que depuis quinze jours environ qu'elle souffre davantage.

État actuel. — Aujourd'hui, la malade accuse des douleurs vives dans les membres supérieurs et inférieurs. Elle

se met difficilement debout quand elle est assise, et elle ne

peut rester longtemps immobile sans perdre l'équilibre.

Quand elle marche, elle chancelle, et ses jambes sont agitées de tremblements involontaires ; elle a de la tendance à la propulsion en avant, mais elle ne frappe pas le sol du talon. Si on lui fait fermer les yeux quand elle est debout, elle perd l'équilibre et refuse de marcher, de peur de tomber. Elle sent mal le sol sous ses pieds. Les muscles des membres sont très-développés et se contractent fortement; ils sont souvent le siège de soubresauts, de même que ceux du dos.

Si, les yeux étant fermés, on lui fait porter la main à son nez, elle y arrive après beaucoup d'hésitation; il en est de même quand on lai met un verre h la main et qu'elle le porte à sa bouche ; ataxie très-marquée des membres supérieurs ; les mouvements sont beaucoup plus irréguliers qu'aux membres inférieurs.

Les mouvements réflexes sont conservés. Quant à la sensibilité, elle est abolie, à peu près complètement dans les deux membres supérieurs; cependant la sensibilité au froid est bien conservée et même exagérée.

La sensibilité à la douleur persiste ; mais la perception des impressions douloureuses est sensiblement retardée. Il en est de même aux membres inférieurs.

Il n'existe aucun trouble de la vision ; rien non plus à noter relativement à l'ouïe. Les organes digestifs fonctionnent bien ; toutefois il y a une constipation opiniâtre.

La malade a assez bon appétit ; elle ne tousse pas ; du reste, il n'y a rien d'anormal aux poumons.

Le cœur est également sain, ainsi que le foie et la rate.

Traitement. — La malade est soumise à la médication au nitrate d'argent : deux pilules, puis trois pilules de 1 centigr. par jour. Un bain sulfureux chaque semaine.

Elle quitte le service le 15 août. Pas d'amélioration.