ARTICLE TROISIÈME

Syncope locale des extrémités.

En 1862, M. le Dr Maurice Raynaud, dans sa thèse inaugurale, décrivit l'asphyxie locale et la gangrène symétrique des extrémités. Il a étudié, de nouveau, cette affection, dans le Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, à l'article Gangrène symétrique des extrémités, et dans un article paru dans les Archives générales de médecine, en 1874. M. le professeur Vulpian a consacré une partie de la vingt-septième leçon de son cours sur les vaso-moteurs, à la pathogénie de cette singulière névrose.

Au cours de cette publication, j'ai déjà eu l'occasion de signaler plusieurs cas de syncope locale des extrémités, l'un à propos du rhumatisme articulaire aigu, l'autre survenu chez une femme atteinte d'une chloro-anémie assez prononcée ; j'ajoute, ici, trois observations nouvelles.

— La première (obs. GLXII) est celle d'une femme âgée de 35 ans, qui a été réglée à l'âge de 16 ans et toujours trèsrégulièrement.

A part ce fait qu'elle a éprouvé quelques accidents rhumatismaux sans grande importance, et que, jeune, elle avait quelques-uns des attributs du tempérament hystérique, il n'y a rien de particulier à noter dans les antécédents.

Pendant longtemps, cependant, il lui vint des engelures

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 873 aux mains, aux pieds, et depuis lors elle a conservé aux avant-bras, aux mains, une teinte rougeâtre, vineuse, de la peau, avec épaississement marqué du derme. Aux pieds, autour des malléoles, semblables phénomènes existent. Au mois de février dernier, elle eut un embarras gastrique, et à partir de ce moment elle éprouva dans les membres, aux mains et aux pieds principalement, des douleurs sourdes, avec sensation de brisement, accompagnant un froid très-intense de ces extémités ; depuis lors, elle fut toujours sous le coup de semblables accidents.

Le 20 avril, à la visite du matin, on constate que la malade, bien portante en apparence, à faciès pâle, avec plaques rouges des pommettes, présente les doigts des mains, moins les pouces, complètement blancs, comme cadavériques ; ils sont comme transparents, extrêmement froids ; ils ne peuvent tenir aucun objet. La sensibilité tactile est absolument abolie; mais, si l'on pique la peau profondément, il y a une douleur très-vive, une véritable hyperesthésie. Sensation d'engourdissement très-pénible. Aux pieds, les phénomènes sont moins accusés ; cependant la peau est froide, un peu engourdie.

Ce jour-là, les phénomènes ont duré une heure environ; ils se sont reproduits les jours suivants, pendant une période de temps variable.

Il importe de faire remarquer qu'il ne paraissait pas y avoir la moindre lésion du cœur ou des artères ; tout au plus doit-on mentionner un souffle doux, anémique, à la base de cet organe et dans les vaisseaux du cou.

La malade a, pendant dix jours, pris successivement 4, 6, puis 8 gram. de bromure de potassium ; il ne se produisit, dans son état, aucune amélioration. M. Vulpian eut alors l'idée d'employer le sulfate de quinine; on donna d'abord 1 gram. par jour, puis 1 gram. 50 centigram. Sous l'influence de ce traitement, continué jusqu'à la fin du mois

de mai, la malade quitta l'hôpital, absolument guérie de ses

accidents d'onglée ; son état général était bien meilleur.

— La deuxième observation (obs. CLXÏII) est presque identique à la première, à tous les points de vue.

Elle concerne une jeune femme de 23 ans, qui, elle aussi, a toujours été réglée très-régulièrement; j'insiste sur ce détail, parce qu'on a fait jouer un certain rôle à la menstruation, relativement à la pathogénie de la maladie.

A son entrée à l'hôpital, 14 janvier, la malade souffrait déjà de ses mains depuis six semaines; elle éprouvait alors des fourmillements, des engourdissements très-accentués; en même temps, elle avait des douleurs dans les poignets, les avant-bras, les coudes sans gonflement articulaire.

Les phénomènes continuant, les doigts devenaient tout à fait insensibles ; la peau était d'abord cyanosée , puis elle devenait complètement blanche, exsangue. Du côté des membres inférieurs, mêmes accidents aux doigts des pieds; seulement ces accidents sont moins accusés.

Les attaques de syncope locale, chez cette malade, dont nous avons été bien des fois témoins à l'hôpital, ont toujours ressemblé à celle qui vient d'être indiquée; seulement, suivant les jours, elles duraient plus ou moins longtemps.

Le traitement institué par M. Yulpian a été le même que dans le cas précédent : bromure de potassium d'abord, sulfate de quinine ensuite ; l'administration de ce dernier sel a produit assez vite le même résultat heureux que précédemment.

— Les deux malades dont je viens de rapporter brièvement l'histoire étaient l'une et l'autre un peu nerveuses ; celle de l'observation CLXIV a présenté des manifestations assez nettes d'hystérie, quelques mois avant l'apparition des phénomènes de syncope locale des extrémités.

Yers la fin du mois de mars, cette femme, âgée de 30 ans, couchait dans une petite chambre humide et mal close ; elle fut prise de douleurs assez vives dans les deux membres inférieurs, douleurs vagues, mal limitées, sans gonflement des articulations. Dans la nuit du 4 au 5 mai, elle accoucha, à terme, d'un enfant bien portant ; au bout d'une quinzaine de jours, elle eut une véritable attaque de rhumatisme, avec gonflement douloureux des épaules, des coudes et des poignets. Quatre à cinq jours après, alors que les douleurs étaient presque apaisées, elle vit ses doigts devenir, peu à peu, faibles, inhabiles ; en même temps, les dernières phalanges des extrémités digitales étaient froides, insensibles, comme mortes ; de plus, pendant que ces phénomènes se produisaient du côté des doigts , elle éprouvait dans les mains, les poignets, une sensation de fourmillements assez pénibles, avec élancements douloureux au bout des doigts, et la peau de ces régions (main entière) se couvrait d'une sueur très- abondante.

Ces divers symptômes ont été plusieurs fois vus pendant le court séjour que la malade a fait à l'hôpital. Il fut facile de constater alors que la pulpe des doigts, blanche et froide, était comme calleuse ; il en était ainsi de tout l'épiderme de la paume de la main, qui semblait absolument être macéré dans la sueur ; toutes les parties atteintes étaient insensibles à la piqûre. Ces symptômes, vers les mains, duraient souvent longtemps, cinq, six heures ; rien de semblable aux pieds.

La malade a eu, à l'hôpital, une attaque d'hystérie coavulsive ; depuis quelque temps déjà, plusieurs attaques semblables s'étaient produites. Il existait chez elle de l'anesthésie, surtout limitée à la moitié droite du corps, mais beaucoup plus marquée en certaines régions que dans d'autres ; un peu de trouble de la vue, mal défini, à droite ; en un mot, la malade avait, en même temps que les phéno-

mènes du côté des mains, des manifestations hystériques

bien franches; de plus, elle était un peu chloro-anémique.

— Chez ces trois malades, comme chez les deux cités antérieurement, il ne s'est produit que la syncope locale des extrémités. Gomme on a pu le voir, les premiers phénomènes étaient ceux de Yasphyxie locale, et ils se sont manifestés symétriquement, à droite et à gauche.

La peau des régions envahies était pâle, exsangue, et en même temps considérablement refroidie; la sensibilité sous tous ses modes avait à peu près disparu ; des sensations anormales d'engourdissements, de fourmillements, quelquefois de véritables douleurs , par contre , se montraient dans toutes les régions envahies ; les malades devenaient malhabiles ; ils ne pouvaient plus rien tenir avec leurs mains. Ces phénomènes duraient plus ou moins longtemps, puis tout rentrait dans l'ordre ; les doigts se congestionnaient, étaient bientôt douloureux, et l'état normal se rétablissait.

Lorsque l'asphyxie des extrémités persiste, elle conduit fatalement à la gangrène, et l'on conçoit très-bien, comme l'a fait remarquer M. Maurice Raynaud, la succession des symptômes, montrant que, au fond, asphyxie locale, syncope locale, gangrène des extrémités sous forme symétrique, sont des étapes différentes d'une même affection, des degrés d'un même état morbide.

Chez nos malades, y compris le rhumatisant, le fonctionnement du cœur était régulier, physiologique; les artères, non athéromateuses ; on ne peut donc incriminer en rien les vaisseaux, en tant que cause productrice de l'onglée.

M. Maurice Raynaud a donné, du phénomène, l'interprétation suivante ; il pense que l'interruption du cours du sang dans les parties frappées de la syncope locale est le résultat d'un spasme des petits vaisseaux, par excitation des vaso-moteurs innervant ces conduits ; l'excitation serait

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 877 réflexe, par l'intermédiaire du bulbe, et aurait le plus souvent pour point de départ l'appareil utérin, surtout à l'époque de la crise menstruelle ; la même excitation peut, dans certaines conditions encore mal déterminées, produire, au contraire, la dilatation des capillaires, d'où la teinte cyanique, l'asphyxie locale. Il ne faut pas oublier, comme l'a fait remarquer M. Vulpian, que « ces troubles de la circulation ne sont que de simples variétés d'un même phénomène morbide, reliées l'une à l'autre par des formes mixtes, ou pouvant même se montrer successivement chez le même malade » (obs. GLXIII).

— La dernière malade (obs. CLXIV) est particulièrement intéressante. Elle était hystérique; elle souffrait, et violemment, dans les bras, les mains, les doigts, au moment même où se produisait la syncope locale ; elle avait alors des sueurs très-abondantes dans les régions envahies. Les douleurs étaient-elles le résultat de la contraction des vaisseaux et de l'anémie qui en était la conséquence? Pouvaient-elles être rapprochées ainsi de ces violentes douleurs qu'on observe dans les membres dont les artères s'obstruent par une embolie? M. Vulpian, tout en nous disant que cette hypothèse n'avait rien d'inadmissible, inclinait à penser que ces douleurs, constatées dès le début ou même avant le début des phénomènes apparents de la syncope locale des extrémités, avaient un caractère névralgique et que le resserrement des vaisseaux était un effet réflexe de cet état d'irritation morbide de certaines fibres nerveuses centripètes.

Quoi qu'il en soit, la syncope locale des extrémités se présente le plus souvent, comme chez nos malades, sous forme d'accès ayant pour cause profonde une sorte de névrose vaso-constrictive et comme cause périphérique l'impression du froid.

Un autre point de l'observation GLXIV qui mérite d'être relevé, c'est que la peau de la face palmaire des mains (les doigts y compris) se couvrait d'une sueur abondante pendant la période d'anémie locale. L'intérêt de cette particularité consiste en ce qu'elle démontre que, comme le professe M. Vulpian, il n'y a pas d'enchaînement nécessaire entre l'hyperidrose et la congestion des régions de la peau où cette sécrétion exagérée se produit.

Il faut noter encore que, dans les cinq faits que nous avons eus sous les yeux, les malades étaient, à des degrés différents, des anémiques; l'accident est survenu chez le rhumatisant pendant la convalescence de son rhumatisme, au moment où il était fortement anémié ; la deuxième observation concerne une femme entrée à l'hôpital pour une chloro-anémie ; mes trois autres malades, elles aussi, étaient anémiques; n'est-ce pas là l'état général qui place le système nerveux dans un état d'excitabilité particulière et exagérée, prédisposant aux névroses? Ne peut-on pas -comprendre qu'alors, sous la moindre influence provocatrice, comme le contact réfrigérant de l'air extérieur, etc., l'accès nerveux vaso-constricteur éclate ? Il est certain que toutes les chloro-anémiques ne sont pas atteintes de cette névrose particulière ; il y a sans doute un élément de troubles du système nerveux, surajouté.

Je veux encore insister sur les résultats favorables du traitement de la syncope locale des extrémités par le sulfate de quinine, administré à la dose d'un gram. par jour, puis de I gram. 50 centigram. L'observation GLXII est un remarquable exemple des bons effets du sulfate de quinine, donné en pareil cas.

En effet, dès les premiers temps de l'administration du médicament, l'état local se modifia sensiblement ; à peine persistait-il un peu de cyanose. On cessa le sulfate de quinine pendant quelques jours ; immédiatement, les symp-

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 879 tomes de syncope locale réapparurent ; ils cessèrent de nouveau, alors que la malade reprit le sulfate de quinine ; puis ils se montrèrent encore, le médicament n'ayant plus été pris, et plusieurs fois ainsi.

Le sulfate de quinine a été rangé parmi les médicaments qui exercent une action vaso-constrictive sur les vaisseaux, par l'intermédiaire des centres vaso-moteurs ; les faits sur lesquels on s'appuie sont certainement bien hypothétiques, car ils sont fondés pour la plupart sur des assertions hasardées. L'étude symptomatique de la syncope locale a conduit M. Yulpian à considérer cet état pathologique comme une névrose vaso-constrictive. Gomment agit le médicament? comment le sulfate de quinine qui produit, dit-on, la constriction des vaisseaux, arrive-t-il à la faire cesser dans l'asphyxie locale ? Il y a là une sérieuse difficulté à surmonter; mais on n'y réussira qu'en laissant de côté l'hypothèse de l'influence vaso-constrictive de la quinine et en cherchant à déterminer quel est l'élément morbide sur lequel agit cette substance dans la syncope locale des extrémités.

OBSERVATIONS

Obs. GLXII. — Syncope locale des extrémités. — Traitement par le sulfate de quinine. — Guèrison rapide.

La nommée G.., Delphine, âgée de 35 ans, domestique.

Entrée le 20 avril 1877, salle Sainte-Madeleine, lit n° 12 bis.

Renseignements. — Cette malade est domestique ; elle a été réglée à 16 ans et toujours très-régulièrement.

Elle a eu autrefois des douleurs rhumatismales ; les arti-

dilations auraient été tuméfiées ; ces douleurs n'ont jamais duré longtemps. Elle n'a pas été atteinte de gourmes, ni de tuméfaction des ganglions lymphatiques cervicaux, ni de maux d'yeux. Pas de syphilis. La malade déclare être très-nerveuse ; elle présente souvent le phénomène de la boule hystérique, et à chaque instant elle est prise de bouffées de chaleur qui disparaissent subitement. Du côté de l'hérédité, on note des accidents de rhumatisme chez le père.

Elle a eu, chaque année , pendant son enfance et son adolescence, des engelures aux mains et aux pieds ; depuis lors, elle a toujours conservé, aux avant-bras et aux mains, une coloration particulière : c'est une teinte rougeàtre vineuse, marbrée, et on sent à la palpation à ce niveau une certaine tension de la peau qui paraît épaissie.

Aux pieds, sur les malléoles, mêmes phénomènes caractéristiques de coloration et d'épaississement de la peau. Cet épaississement est très-notable et très-appréciable à la vue ; au-dessus des malléoles, à la face interne, la coloration est plus foncée qu'ailleurs; les extrémités, mains et pieds, sont toujours et ont toujours été le siège d'une sensation de froid assez intense, avec des exacerbations par instants.

Au mois de février dernier, elle fut prise d'accidents gastriques : fièvre, diarrhée, douleur à l'épigastre et abattement profond; il paraît, à ce moment, avoir existé un embarras gastrique, accompagné d'un ictère plus ou moins intense et généralisé (catarrhe gastro-intestinal et ictère catarrhal).

Elle commença alors à éprouver, dans les membres supérieurs et inférieurs, des douleurs sourdes avec sensation de brisement et parfois de froid excessivement intense. Elle est restée, depuis cette époque, sous le coup de ces douleurs très-vives, qui s'exaspéraient par l'exposi-

tion à l'air froid et s'accompagnaient alors de fourmillements et d'engourdissements dans les doigts.

Etat actuel. — 20 avril. — La malade est bien portante, assez vigoureusement constituée; le faciès est pâle, avec plaques rouges des pommettes. Souffle doux à la base du cœur et dans les vaisseaux du cou. L'appétit est conservé ; le sommeil, bon.

21 avril. — Le matin, à la visite, on constate que les mains deviennent blanches; cette coloration blanchâtre, cadavérique, occupe tous les doigts, moins le pouce des deux côtés.

Les doigts paraissent transparents ; ils sont complètement engourdis, et la malade ne peut rien tenir, ni serrer dans ses mains.

Ces phénomènes sont très-accentués, surtout le matin, quand la malade s'est exposée au froid; ils durent tantôt une demi-heure, tantôt trois quarts d'heure, tantôt une heure et plus, puis disparaissent.

Le phénomène a duré une heure ; les accidents se sont très-atténués pendant le reste de la journée, et les doigts alors, au lieu de présenter la teinte blanchâtre cadavérique, sont un peu bleuâtres, mais toujours froids, et le siège des douleurs contuses assez intenses. La sensibilité tactile des doigts, pendant ces exacerbations, est abolie ; ils sont froids au palper; mais, si on les pique, la douleur est trèsbien sentie et même beaucoup exagérée. Aux pieds, les phénomènes sont moins accentués : ils sont cependant toujours froids, engourdis et douloureux; mais il ne s'y produit pas des accès d'anémie locale.

La malade est un peu nerveuse, sans phénomènes hystériques accentués.

Traitement. — 21 avril. — La malade est soumise au traitement par le bromure de potassium, à la dose quotidienne de 4 gr. d'abord, puis de 6, de 8 gr.

2 mai. — Pas d'amélioration bien nette. On ajoute 1 gr. de sulfate de quinine, et on réduit la dose de bromure à 4 gr.

3 mai. — On continue de donner du sulfate de quinine, dont la quantité est portée à 1 gr. 50 centigr. en trois doses; une le matin, une au milieu du jour et l'autre le soir.

4 mai. — Sous l'influence de cette modification du traitement, il y a une amélioration réelle des accès aigus ; ils sont moins longs et moins douloureux.

5 mai. — L'amélioration de l'état local s'accentue de plus en plus.

La syncope des extrémités, qui se produisait chaque matin, a disparu, mais il persiste de la cyanose.

On cesse pendant un jour le sulfate de quinine ; les accidents de syncope locale réapparaissent.

6 mai. — On donne de nouveau 1 gr. 50 centigr. de sulfate de quinine.

7 mai. — Pas de syncope locale des extrémités.

9 mai. — On suspend le sulfate de quinine.

10 mai. — A la visite du matin, les accidents locaux se sont reproduits. On reprend l'usage du sulfate de quinine, à la même dose.

13 mai. — Ce jour, on supprime le sulfate de quinine.

14 mai. — Réapparition de la syncope locale ; elle dure une heure et demie. On prescrit de nouveau la même quantité de sulfate de quinine.

Les jours suivants, les phénomènes de syncope ne se reproduisent pas, jusqu'au 16 mai. A partir de ce jour jusqu'au 19, il y a eu un peu de cyanose, avec refroidissement; ces accidents n'ont duré que quelques minutes.

On continue toujours le sulfate de quinine, depuis le 14 mai à la dose de 1 gr. 50 centigr. ; l'amélioration persiste ; la malade quitte l'hôpital le 21 mai 1877, guérie de

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 883 son état local; les mains et les avant-bras ont une coloration rosée : l'état général était aussi très-amélioré.

Obs. CLXIII. — Syncope locale des extrémités. — Traitement par le sulfate de quinine. — Guérison rapide.

La nommée G..., âgée cle 23 ans, domestique.

Entrée le 4 janvier 1877, salle Sainte-Madeleine, lit n° 7 bis.

Renseignements. — Cette malade, âgée de 23 ans, a été réglée' à 15 ans et demi; ses règles ont toujours été trèsrégulières. Dans son enfance, elle a eu de la gourme et pendant longtemps des engorgements ganglionnaires sous la mâchoire; il reste encore les traces d'une cicatrice à gauche, suite d'un abcès qui s'est développé dans cette région. Elle a eu souvent aussi du coryza et des maux d'yeux; encore aujourd'hui, elle est atteinte de blépharite des deux côtés. Les antécédents rhumatismaux sont absolument nuls; de même, pour la syphilis, il n'y a rien à noter.

En revanche, la malade dit qu'elle est très-nerveuse; elle pleure et rit sans raison. Elle a des névralgies multiples et très-fugaces ; elle accuse très-bien le phénomène de la boule hystérique. Du côté de l'hérédité, on ne trouve rien d'important à mentionner.

Elle a été assez souvent malade, et, entre autres affections aiguës, elle aurait eu la fièvre typhoïde et la variole, étant encore toute jeune.

Cette malade entre à l'hôpital pour des troubles survenus du côté des mains et des doigts. Depuis six semaines, elle éprouve, dans ces parties, des fourmillements, des engourdissements très-accentués, avec des douleurs sourdes occupant les deux poignets et remontant même, par moments, presque dans les deux coudes.

En même temps, ses doigts deviennent tout à fait insen-

sibles-; leur coloration change peu à peu ; ils passent par la teinte cyanique pour devenir complètement blancs aux extrémités, dans toute l'étendue de la dernière phalange.

La coloration d'un blanc mat ne se montre pas toutes les fois ; il est des jours où la teinte cyanique existe seule.

État actuel. — Femme petite, brune, assez maigre. Au premier abord, elfè pacaît bien portante; la face est rouge, colorée -, la peau, fine. Le matin, à la visite, la peau d mains prend une coloration bleuâtre d'autant moins accusée qu'on remonte davantage vers l'avant-bras; bientôt, les extrémités des doigts sont complètement blanches ; ces phénomènes sont accentués jusque sur le dos de la main. Cet accès, dit la malade, est semblable à celui qui se montre chaque matin; en effet, depuis six semaines, comme il a été dit, la malade éprouve des sensations d'un froid intense, qui peut aller quelquefois jusqu'à la douleur. Les doigts deviennent insensibles; elle ne sent plus les objets, et, si elle en tient à la main, elle les laisse tomber; ce phénomène dure une heure; la malade, pour le provoquer, n'a qu'à s'exposer au froid.

Quand le phénomène diminue, la peau des parties envahies garde encore une teinte un peu cyanique. Sensation continuelle de froid et d'engourdissement; céphalalgie persistante.

L'état général est bon ; le cœur présente un souffle anémique à la base.

Les poumons sont tout à fait sains.

L'urine est normale.

Du côté des pieds, les phénomènes sont moins accusés ; il n'existe que des vergetures et un abaissement notable de la température de la peau ; la malade éprouve une sensation de froid aux extrémités des doigts.

Traitement. — 15 janvier. — On institue le traitement par le bromure de potassium à la dose de 4 gr. L'insensi-

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 885 bilité constatée ce jour, pendant l'accès, est complète ; la malade ne sent rien ; la sensibilité à la douleur est complètement abolie; elle reparaît peu à peu, en remontant de l'extenseur commun à la racine des doigts. La peau est complètement blanche.

16 janvier. — On ajoute, au bromure de potassium, 1 gr. de sulfate de quinine.

17, 18, 19, 20, 21, 22 janvier. — On continue le sulfate •de quinine, 1 gr. par jour.

25 janvier. — Même traitement ; il y a une amélioration évidente.

1er février. — On continue toujours le sulfate de quinine. La malade reste quelquefois cinq à six jours sans avoir d'accès.

5 février. — On donne à la malade, en plus du sulfate de quinine, 15 gr. de sirop d'iodure de fer. On continue les jours suivants.

12 février. — La malade quitte l'hôpital, très-améliorée au point de vue général ; l'état local n'a pas reparu depuis dix jours.

Obs. GLXIV. — Hystérie. — Asphyxie locale des extrémités. — Sueurs très-abondantes.

La nommée P..., Victoire, âgée de 30 ans, cuisinière.

Entrée le 19 juin 1877, salle Sainte-Madeleine, lit n° 22.

Renseignements. — Père et mère inconnus. Pas d'antécédents hystériques ; pas de mobilité anormale du caractère jusque dans ces derniers mois. Fièvre typhoïde à 14 ans.

Réglée à 12 ans; règles abondantes durant sept à huit jours; sang pâle et décoloré ; pertes blanches dans l'intervalle. Santé antérieure relativement bonne ; appétit faible depuis un certain temps, avec digestions lentes et pénibles. Il y a trois mois environ, la malade, couchant dans une petite chambre humide et peu close, dans l'intérieur d'une

cour, fui prise de douleurs rhumatoïdes assez vives, surtout aux deux membres supérieurs, mais sans gonflement des articulations.

Anémiée et très-faible, elle quitta sa chambre humide et entra chez une blanchisseuse malgré sa faiblesse et ses douleurs, qui n'avaient point encore disparu. Elle avait, en outre, des maux de tête et du gonflement de la face : il en sera question plus loin. Elle continua de travailler jusqu'au 4 mai inclusivement. Elle accoucha dans la nuit du 4 au 5 d'un enfant mâle à terme; ses règles ne sont pas encore revenues. Quinze jours après l'accouchement, elle recommençait à travailler, bien que, dit-elle, elle eût à peine la force de se tenir ; mais alors elle fut prise d'une véritable attaque de rhumatisme, avec gonflement assez prononcé et douloureux des épaules, des coudes, des poignets. Les articulations du membre droit étaient plus prises que celles du membre gauche, et le gonflement ne se limitait pas aux articulations ; il occupait presque toute la longueur du membre supérieur droit. Elle continua de travailler quand même : le gonflement et la rougeur des articulations disparurent au bout de trois ou quatre jours, mais les douleurs persistèrent.

C'est à ce moment qu'elle vit ses doigts devenir peu à peu faibles et inhabiles; les deux dernières phalanges blanches et insensibles, « comme mortes » ; pas de phénomènes de cyanose des extrémités. En même temps, les doigts, les mains et les poignets se couvraient d'une sueur très-abondante jusqu'à tomber goutte à goutte à terre, et elle éprouvait dans les mains et les doigts une sensation de fourmillement assez pénible et des élancements douloureux, surtout au bout des doigts.

Quelques jours après, elle ressentit, le soir en se déshabillant, un grand sentiment de faiblesse et fut obligée, pour ne pas tomber, de se coucher sur son lit avant d'être

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 837 complètement déshabillée ; elle aurait eu déjà quelquefois de petites attaques de nerfs. Là, elle perdit connaissance et ne revint à elle qu'un certain temps après; les personnes qui l'ont vue à ce moment racontent qu'elle s'est débattue. Toute la nuit, elle eut un fort mal de tête, et le matin elle vit que ses mains étaient encore plus faibles et plus inhabiles qu'à l'ordinaire, qu'elle ne pouvait plus emmaillotter son enfant. Le lendemain, elle se laissait tomber dans l'escalier par faiblesse et inhabileté des mains, mais sans perte de connaissance. C'est alors qu'elle alla consulter M. le Dr Desprès, qui l'adressa à M. Vulpian.

Etat actuel. — La malade se présente le lundi matin, avec les mains couvertes d'une sueur abondante, la pulpe des doigts blanche, presque calleuse et comme macérée dans cette sueur. Elle se plaint de fourmillements pénibles dans le fond de la main et d'élancements douloureux au bout des doigts; ces élancements ne se limitent pas là; ils s'étendent jusqu'à l'avant-bras, d'où ils semblent partir, et cependant la douleur est plus intense vers l'extrémité des doigts; cet état a duré jusqu'à trois heures du soir. Pendant toute cette période, la peau était blanche, ridée, macérée dans la sueur. Les doigts ressemblaient, comme aspect, à des doigts de cadavre.

La malade était évidemment sous l'influence d'une crise, car, à partir de trois heures du soir, les doigts ont repris peu à peu leur coloration normale.

Quand la sueur disparaît et que les mains sont sèches, le fourmillement et les élancements sont plus vifs et plus douloureux. La malade se plaint, en outre, d'un mal de tête persistant. Elle aurait eu, quinze jours avant d'accoucher, la moitié droite de la tête, de la face et du cou gonflée et douloureuse, avec écoulement assez abondant, par le conduit auditif externe droit, d'un liquide limpide comme de l'eau. L'audition, qui est presque totalement abolie à

droite, est très-diminuée à gauche, et il y avait aussi, de ce côté, de temps en temps, un léger suintement de liquide par le conduit auditif.

Aujourd'hui, c'était, dit-elle, la sensation d'une rivière qui coulerait dans les oreilles.

L'olfaction est à peu près normale.

L'extrémité des doigts, la dernière phalange est pâle ; la pulpe est épaissie et dure; la peau comme calleuse, avec un aspect macéré; la sensibilité est très-diminuée, et il faut fortement pincer pour que la malade sente quelque chose.

Des deux côtés, dans le creux de la main et aux régions thénar et hypothénar, la sensibilité est également très-affaiblie : c'est à peine si la malade sent lorsqu'on pique avec une épingle. A la face dorsale de la main, elle est mieux conservée, et il n'y a guère que la sensibilité au contact qui ait disparu.

Il y a du reste de l'anesthésie dans toute la moitié droite du corps, mais elle est beaucoup plus marquée en certaines régions que dans d'autres. Il y a même des points où la sensibilité est à peu près normale.

La sensibilité au froid est conservée, ainsi que celle à la chaleur.

Quand on fait exécuter des mouvements aux mains, on détermine encore de la douleur dans les articulations radio-carpiennes et métacarpiennes des deux côtés.

Les mouvements des mains et des doigts s'exécutent mal, et la malade a de grandes difficultés pour porter un verre à sa bouche ; elle ne peut même pas le faire de la main droite, qui est lourde et pesante ; elle ne la lève qu'avec difficulté ; si on lui fait fermer les yeux, les mouvements se font encore de la même manière, sans incertitude plus grande.

La vue paraît saine du côté gauche; du côté droit, la malade verrait double ?

Le cœur a des battements réguliers, mais il y a un souffle au premier temps, à la base; bruit de souffle dans les vaisseaux du cou ; pas d'hypertrophie cardiaque. Artères souples, petites.

21 juin. — La malade a eu, hier soir, vers huit heures, deux pertes de connaissance ; la première a duré plus de cinq minutes, et la seconde près d'un quart d'heure. Elle a demandé qu'on lui portât son enfant, disant qu'elle allait mourir; c'était une véritable attaque d'hystérie, qui a persisté trois quarts d'heure environ.

25 juin. — On ne prescrit qu'un traitement tonique et antispasmodique; mais la malade ne peut rester dans le service, à cause de son enfant, qu'elle avait confié à une nourrice et qu'on lui a rapporté. Elle sort, et son état est à peu près le même ; la sensibilité paraît cependant être un peu revenue ; le bras droit exécute un peu mieux les mouvements.