Tome 1er, p. 363 et suiv

quand il rit, ou qu'il cherche àfaire contracter les muscles de sa face, que la difformité tenant à la paralysie faciale devient bien autrement apparente, l'immobilité du côté paralysé contrastant singulièrement avec l'exagération des mouvements qui s'opèrent de l'autre côté. Ici la commissure des lèvres est entraînée en haut et en dehors; l'aile du nez se relève et s'ouvre, l'œil peut se fermer k volonté, les plis du front se prononcent; tandis que du côté affecté, la commissure des lèvres reste abaissée, la narine fermée, l'œil ouvert, le front immobile.

Si le malade parle, il a un certain embarras causé par la gène qu'il éprouve pour prononcer les consonnes et les voyelles labiales. Cependant la langue reste généralement libre, et quand on la fait tirer hors de la bouche, elle garde sa direction normale, bien qu'il y ait une déviation apparente tenant à ce que les deux commissures des lèvres ayant perdu leurs rapports naturels avec la ligne médiane, sa pointe semble dirigée en dehors de cette ligne médiane, du côté correspondant à la paralysie. Il est néanmoins des cas dans lesquels cette déviation est réelle et où la langue est paralysée : c'est lorsque les filets que le nerf facial envoie aux muscles stylo-glosse et génio-glosse sont compris dans l'affection. Alors aussi se présente une particularité signalée par plusieurs observateurs et que nous avons nous-même notée chez le jeune homme de la salle Saint-Louis : je veux parler de la paralysie d'une partie du voile du palais et delà luette, et de la déviation de cet appendice. En examinant le pharynx de notre malade, vous avez pu voir que la luetle était entraînée à gauche (la paralysie faciale occupait le côté droit), de telle sorte que la demi-arcade circonscrite entre elle et les piliers du voile du palais était sensiblement beaucoup plus étroite que la demi-arcade droite.

Ces paralysies delà langue et du voile du palais, accidents assez peu fréquents d'ailleurs, ne peuvent s'expliquer qu'en admettant que la lésion de la septième paire siège près de l'origine de ce nerf, ou tout au moins avant sa géniculation dans l'aqueduc de Fallope. C'est, en effet, de cette partie du nerf qu'émanent les filets qui se rendent au ganglion sphénopalatin d'où partent les rameaux destinés aux muscles du voile du palais, au stylo-glosse et au génio-glosse.

En raison de l'inaction du muscle orbiculaire des lèvres, certains actes sont devenus impossibles : ainsi le malade ne peut plus cracher, ou du moins il a beaucoup de peine à lancer ses crachats, et vous vous rappelez que c'est là le premier symptôme auquel notre homme de la salle Sainte- Agnès s'est aperçu de l'accident qui lui était arrivé. Il ne pouvait plus siffier, et s'il essayait de souffler en fermant sa bouche, de manière à gonfler -ses joues, il ne pouvait pas retenir l'air qui s'échappait par ses lèvves entr'ouvertes.

La mastication elle-même est gênée. Le muscle buccinateur paralysé ne pouvant plus refouler, ainsi qu'il le fait normalement, dans la cavité

buccale le bol alimentaire, celui-ci reste engagé en dehors des arcades dentaires, dans l'espèce de poche formée par la joue distendue, où il faut que la langue aille sans cesse le chercher. Souvent même l'individu atteint de paralysie faciale est obligé de se servir de son doigt pour ramener l'aliment sous les dents : ou bien, quand il mange, il soutient avec sa main la joue paralysée pour l'empêcher de se distendre, suppléant instinctivement ainsi à l'action du muscle qui lui fait défaut.

Au milieu de ces troubles de la motilité, la sensibilité tactile reste conservée dans les parties paralysées ; cependant il arrive quelquefois que le sens du goût est perverti du côté de la langue correspondant à la paralysie du mouvement. Le 8 octobre 1863, je voyais dans mon cabinet un malade soigné par M. Pératé. Il y a deux mois, il avait été fortement mouillé sur l'impériale d'un omnibus. A quelques jours de là il avait fait un voyage en chemin de fer ; la glace était ouverte et il avait reçu le vent sur le côté gauche du visage. Le lendemain, en mangeant, il lui semblait que les aliments avaient le goût de plâtre salé, c'est l'expression dont il se servait. Le jour suivant, la paralysie faciale était complète du côté gauche.

La modification du goût persistait encore quand je vis le malade, bien qu'à un plus faible degré.

Cette perversion du goût est-elle la preuve que la corde du tympan est un nerf sensitif, ou bien le goût n'est-il modifié que parce que ce filet nerveux présidant à la sécrétion salivaire, comme l'a démontré Cl. Bernard, sa lésion entraîne des modifications dans cette sécrétion dont l'utilité est indispensable à la régularité des fonctions gustatives?

Non seulement la sensibilité tactile est conservée ; mais encore, en quelques cas, il y a dans les parties affectées un sentiment de douleur dépendant de l'affection rhumatismale sous l'influence de laquelle la paralysie s'est développée.

Messieurs, il semble qu'il n'y ait plus d'erreur possible quand il s'agit de reconnaître une paralysie faciale, ou que, du moins, toute la question du diagnostic se réduise à aller à la recherche des causes qui l'ont produite. Eh bien! une jeune femme qui était couchée au n° 7 de notre salle Saint-Bernard vous a fait voir que ce diagnostic n'était pas toujours aussi simple qu'on pourrait le croire.

Vous vous rappelez la malade dont je parle; elle entrait à l'Hôtel-Dieu pour des accidents, suites de couches, dont nous n'âvons point à nous occuper ici, et qui, d'ailleurs, n'eurent aucune gravité. Mais dès notre première visite, nous avions été frappés de la difformité que présentaient les traits de son visage, et qui, au premier abord, donnait l'idée l'une paralysie faciale occupant le côté gauche. La face, en effet, était grimaçante et notablement déviée à droite. De ce côté, la lèvre supérieure et l'aile du nez étaient relevées; la commissure labiale était tirée en haut

et en dehors ; le sillon naso-labial, également relevé, était plus profondément creusé, en même temps que la narine correspondante était moins ouverte que l'autre. Cependant, de ce côté aussi, l'œil paraissait plus grand que le gauche, la paupière inférieure était abaissée, légèrement renversée en dehors, et les larmes, abondamment sécrétées, alors surtout que la malade avait regardé un objet, s'écoulaient sur la joue, ne suivant plus leur cours naturel ; alors aussi la vue était un peu troublée.

En examinant attentivement le visage de cette jeune femme, on n'était pas longtemps sans s'apercevoir que du côté droit survenaient de petits mouvements convulsifs, analogues à ceux qui caractérisent le tic non douloureux. Ces mouvements, qui se produisaient spontanément, pouvaient être provoqués quand, par exemple, on frottait la joue ou la lèvre supérieure, soit avec le bout du doigt, soit avec le manche d'une plume, ou bien quand on chatouillait légèrement la peau de ces régions.

Si, au premier abord, on pouvait penser à une paralysie du côté gauche, déjà le fait de l'abaissement de la paupière, la moindre dilatation de la narine droite, suffisaient pour modifier le diagnostic; mais, quand on sollicitait des mouvements de la face, l'hésitation n'était plus permise, et il ressortait évidemment que l'affection siégeait du côté droit. Lorsque la malade parlait, et plus encore lorsqu'elle riait, la déviation des traits s'opérait énergiquement à gauche; la lèvre supérieure et l'aile du nez se relevait obliquement, la commissure labiale se portant très énergiquement en dehors et en haut. Lorsqu'elle voulait souffler, sa joue gauche se gonflait, sa bouche restait fermée de ce côté, tandis qu'à droite sa joue restait flasque et sa bouche s'entr'ouvrait. De plus, quelque effort qu'elle fit, elle ne pouvait pas parvenir à fermer l'œil de ce côté.

Enfin, cette jeune femme nous racontait ainsi la marche des accidents dont elle était affectée. Huit ans auparavant, elle avait été complètement paralysée du côté droit de la face, et cette paralysie était survenue brusquement à la suite d'un coup de froid qu'elle avait reçu en allant se promener au bord de la mer après s'être fait arracher une dent. Pendant huit mois on essaya inutilement des applications de sangsues et d'autres moyens thérapeutiques pour combattre ce mal qui était accompagné de violentes douleurs de tête; enfin, il céda après quatre mois d'un traitement par l'électrisation localisée. La guérison semblait radicale. Les traits du visage avaient repris leur régularité, quand s'opéra ce nouveau changement que nous constations et dont la malade prétendait ne s'être aperçue que depuis peu de temps.

Plusieurs personnes, consultées depuis cette époque, s'étaient méprises, sinon sur la nature de la maladie, du moins sur le siège de la paralysie, mettant en cause le côté gauche, tandis que c'était bien incon-

testablement le côté droit qui était pris ; car aucun d'entre vous ne doute que nous n'ayons affaire ici à une convulsion et à une contracture des muscles de la face consécutive à leur paralysie.

On pouvait supposer, mais on ne pouvait affirmer l'existence d'une relation entre la paralysie faciale et la convulsion des muscles animés par la septième paire; mais cette convulsion pouvait bien aussi n'être qu'une coïncidence. En effet, ce que Graves a appelé le spasme de la portion dure de Bell, en d'autres termes, le spsasme des muscles de la face, indépendamment de toute affection douloureuse, de toute paralysie, s'observe assez communément, et Graves en rapporte une très curieuse observation dans sa trente-huitième leçon. Pour mon compte, je l'ai vu souvent, le plus souvent, il est vrai, lié à une névralgie de la cinquième paire, à cette espèce de névralgie que j'ai appelée épileptiforme, et dont je vous ai longuement entretenus.

Quant à la contracture simple des muscles de la face après la paralysie de Bell, elle est fort commune. Chez notre jeune femme, suivant la règle la plus générale, elle était partielle : la lèvre supérieure et l'aile du nez relevées, la déviation de la commissure labiale correspondante montraient que cette contracture ne portait que sur les muscles orbiculaires des lèvres et les zygomatiques, sur le buccinateur et sur le releveur commun de l'aile du nez et de la lèvre supérieure ; tandis que la paupière inférieure abaissée, la narine droite moins ouverte que la gauche, prouvaient que la paralysie persistait pour le muscle orbiculaire des paupières, pour le dilatateur de la narine (le pinnal transverse). La contracture se liait d'ailleurs à un certain degré de paralysie, comme le prouvait le défaut de contraction volontaire dans les muscles affectés.

J'ai déjà bien souvent, et depuis longtemps, appelé votre attention sur cette contracture des muscles de la face, qui est la conséquence de la paralysie de Bell. Il se passe ici quelque chose d'analogue à ce que nous observons pour d'autres muscles dans les hémiplégies dues à une hémorrhagie cérébrale ou à un ramollissement. Lorsque l'hémiplégie a été telle que les mouvements ont été abolis pendant quelques semaines, il est rare que les muscles du bras ^et de l'avant- bras ne ^deviennent pas le siège d'une contracture incurable. Parcourez les hospices de vieillards, et vous serez frappés de la grande fréquence de cette affection. Les malades ont l'avant-bras à demi fléchi sur le bras, la main fléchie sur l'avant-bras, les doigts, et plus particulièrement les deux dernières phalanges, et la phalange unguéale du pouce portés fortement dans la paume de la main. Cette contracture est quelquefois un peu douloureuse, et jamais nous ne pouvons essayer de la vaincre sans produire de vives souffrances, souffrances que l'on excite également quand on presse vivement les masses musculaires atteintes de ce spasme. La contracture, après la paralysie, est donc un fait extrêmement commun, et il était tout simple qu'on Fob-

servât après la paralysie de Bell, lorsque celle-ci avait été portée très loin et qu'elle avait duré longtemps.

L'année dernière, nous en avions dans le service de la Clinique un autre exemple très frappant. Bien entendu, ces faits ne se présentent pas toujours sous la même forme, en ce sens que tantôt la contracture portera sur un muscle, tantôt sur un autre : chez celui-ci, ce sera l'orbiculaire des paupières qui sera affecté, et il en résultera que l'œil, au lieu d'être plus ouvert que l'autre, se fermera et paraîtra plus petit; chez celui-là; ce seront les muscles zygomatiques, le buccinateur, comme chez notre jeune femme. Il peut arriver aussi que les muscles se rétractent à la longue, et alors il y a non plus seulement une simple difformité de la face, mais encore une gêne considérable dans les mouvements. Cette contracture des muscles du visage est, je vous le répète, une des terminaisons fréquentes de la paralysie dite rhumatismale de la septième paire. Duchenne (de Boulogne) a consacré à ce sujet un intéressant chapitre de son ouvrage1. Je m'étonne d'autant plus de voir que nos livres classiques en aient aussi peu fait mention, que la contracture musculaire consécutive à la paralysie des membres ou du tronc est un accident qui a été signalé par tous.

Un peu d'attention suffira pour faire éviter les erreurs de diagnostic.

Quant au diagnostic différentiel des diverses espèces de paralysies entre elles, il s'établira sur la connaissance des circonstances dans lesquelles l'affection est survenue, sur la marche qu'elle aura suivie dans son développement, sur les phénomènes concomitants.

Dans une de nos précédentes conférences, j'ai trop longuement insisté sur les caractères distinctifs entre la paralysie de Bell et la paralysie faciale symplomatique d'une affection cérébrale telle que l'hémorrhagie, pour que j'aie besoin d'y revenir. Il est cependant des cas embarrassants : c'est lorsque la paralysie faciale se lie à l'existence d'une tumeur encéphalique développée, soit dans les enveloppes du cerveau, soit dans le cerveau lui-même, soit dans l'os du rocher, au voisinage du point où le nerf de la septième paire s'engage dans l'aqueduc de Falloppe. La cause de cette paralysie, alors surtout que celle-ci se montre brusquement, peut être méconnue, et la maladie peut être prise pour une affection de nature rhumatismale. Ces cas sont heureusement très rares, et d'ailleurs il ne se passe pas longtemps sans que d'autres phénomènes viennent éclairer le diagnostic.

La paralysie faciale dite idiopathique guérit généralement, elle guérit d'autant plus rapidement qu'elle est survenue subitement et que le malade est plus jeune. Dans certaines circonstances, la maladie résiste opiniâtré-

1. Duchenne (de Boulogne), De l'électrisation localisée et de son application à la pathologie et à la thérapeutique, 3e édition, Paris, 1872, p. 866.

ment à toute action thérapeutique, sans que rien dans les phénomènes qui la caractérisent vous donne la raison de cette opiniâtreté; tandis que, clans d'autres circonstances, le mal, qui semblait se présenter avec des symptômes identiques, cède avec la plus merveilleuse facilité. Duchenne a démontré que nous possédions dans Pélectrisation localisée un moyen de distinguer ces cas, l'abolition de la contractilité électrique dans les muscles paralysés étant considérée par lui comme un signe certain de l'incurabilité de l'affection.

Maintenant, messieurs, quelques mots du traitement. Avant toutes choses, n'oubliez pas que la paralysie faciale est quelquefois une affection tellement passagère, qu'elle guérit en vingt-quatre heures, quinze et même douze heures, avant que la médecine ait eu le temps d'intervenir. C'est là, il faut le dire, l'exception ; le plus souvent, il faut agir. La médication antiphlogistique, des applications de sangsues ou de ventouses scarifiées au-devant de l'oreille et au niveau de l'apophyse mastoïde, trouvent leur indication quand la douleur et un certain degré de tuméfaction de la région parotidienne semblent annoncer une irritation des parties.

Quand le mal revêt des allures moins aiguës, c'est aux remèdes excitants du système cutané qu'il faut a\oir recours. Les vésicatoires occupent ici la première place. S'ils font défaut, on est obligé d'employer des moyens plus énergiques, la cautérisation transcurrente, les cautères, les moxas.

Une médication dont j'ai retiré d'assez bons effets est l'emploi des préparations de strychnine, ou de vératrine par la méthode endermique. A cet effet, sur le derme dénoué par un emplâtre vésicant, je fais appliquer, soit de 2 à 10 milligrames de sulfate de strychnine, soit la même dose de vératrine; ces deux substances doivent toujours être mêlées à cinq ou six fois leur poids de sucre en poudre. Je me suis assez bien trouvé des applications sur la région parotidienne de compresses imbibées de teinture de noix vomique.

Enfin, l'acupuncture, l'électropuncture, ou plus simplement l'électrisation, ont été d'un utile secours; mais il faut être prévenu que la faradisation demande à être employée suivant certaines règles qui ont été parfaitement indiquées par Duchenne1.

Ce que nous disons ici du traitement ne se rapporte qu'à la paralysie dite rhumatismale. Il est trop évident que celle qui reconnaît pour cause ou une section accidentelle du nerf, ou sa destruction dans les maladies du rocher, est tout à fait au-dessus des ressources de l'art.

Messieurs, je ne vous ai parlé jusqu'ici que de l'hémiplégie faciale ; quelques mots, en finissant, sur la paralysie double de la face, dont M. le Docteur Davaine, dans un long et substantiel mémoire, a résumé les