Teissier, Du goitre exophthalmique, 1863, in

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En fait, nous ne croyons pas que l'hypertrophie du cœur soit un phénomène constant dans la maladie de Graves. Ainsi, dans la plupart des observations on a noté un état normal du pouls; or, s'il y avait eu hypertrophie du cœur, on eût rencontré le plus souvent de l'ampleur et de la vibration des artères radiales, en même temps que des carotides; si, au contraire, il y avait eu dilatation passive de l'organe, on eût constaté de la faiblesse, et peut-être de l'irrégularité dans les pulsations de ces mêmes vaisseaux, et quelquefois on eût pu trouver le pouls veineux, ce qui n'a pas lieu; restent donc en faveur de l'hypertrophie cardiaque les battements exagérés du cœur et la plus grande étendue de la matité. Mais ces battements peuvent être la conséquence de l'état nerveux; quant à l'exagération de la matité cardiaque, suivant nous, elle n'est souvent qu'apparente. En effet, dans la région cardiaque, il y a deux sortes de matités : l'une absolue, qui est à peu près de 1 à 5 centimètres carrés à l'état physiologique; l'autre variété de matité est la matité relative, c'est-à-dire celle qui circonscrit la matité absolue, et qui peut varier à l'infini, suivant les rapports du cœur avec le poumon, suivant la gène de la circulation, suivant le plus ou moins d'épaisseur et de densité des parois thoraciques. La matité relative peut mesurer 10, 12, 13, 14 centimètres dans le sens transversal, et 8, 10, 12 centimètres dans le sens vertical. La matité relative peut être facilement constatée dans la maladie de Graves, parce que les malades ont, souvent les parois thoraciques très minces.

Nous insistons sur cette cause d'erreur, parce que chez une des malades de la salle Saint-Bernard, affectée de goitre exophthalmique, plusieurs observateurs étaient d'avis différents sur l'existence de l'hypertrophie cardiaque, hypertrophie qui, pour quelques-uns d'entre eux, était prouvée par la plus grande étendue de la matité. M. Bouillaud voulut bien examiner la malade, et affirma que la matité réelle; absolue, n'était point augmentée, et qu'il n'y avait point hypertrophie du cœur.

La plus grande attention doit être apportée dans la délimitation de la matité réelle et relative, et c'est seulement de la matité réelle, absolue, qu'il faut tenir compte pour établir qu'il y a hypertrophie du cœur.

Mais s'il n'y a pas hypertrophie active de l'organe central de la circulation, il peut y avoir quelquefois dilatation des cavités; on comprend que pendant les paroxysmes de la maladie de Graves, lorsque le cœur est fatigué de son excès d'action, il y ait distension des parois, surtout de l'oreillette droite ; alors on pourra trouver une matité plus étendue, mais cela passagèrement.

Ainsi, la maladie de Graves n'est pas nécessairement accompagnée d'affection organique du cœur, telle est la règle, mais elle peut se montrer chez des sujets ultérieurement affectés de lésions cardiaques; les

antécédents du malade et les signes propres aux lésions organiques permettront d'établir la part qui revient à chacune des maladies sur l'état du cœur.

Je viens de vous exposer l'opinion à laquelle m'ont conduit les observations de maladie de Graves qui ont été soumises à mon examen. Je ne crois pas que la maladie amène nécessairement l'hypertrophie cardiaque; cependant je comprendrais qu'elle pût déterminer une lésion analogue à l'hypertrophie du cœur observée pendant la grossesse : hypertrophie qui pourrait être passagère et disparaître quelques semaines ou quelques mois après la guérison de la maladie, ou qui pourrait devenir définitive dans certains cas assez rares jusqu'ici. Il paraît bien établi, en effet, que le cœur, comme les autres organes musculaires, peut subir une hypertrophie assez considérable, sans pour cela devenir malade. Les observations de M. Larcher, recueillies sur les femmes enceintes1, et les autopsies faites par M. Blot de femmes récemment accouchées, ne laissent aucun doute sur l'hypertrophie physiologique du cœur pendant la grossesse. Beau lui-môme pense que dans la maladie de Graves, s'il y a hypertrophie du cœur, cette lésion est curable.

Quant à l'hypertrophie du système vasculaire du cou, elle ne saurait être douteuse. Les artères carotides et thyroïdiennes ont subi des modifications très importantes; les dernières surtout sont plus volumineuses, non seulement dans leurs troncs mais dans leurs ramifications; il en est de même pour le système veineux thyroïdien. Les vaisseaux semblent aussi s'être multipliés. Il y a des bruits de souffle et des mouvements d'expansion au niveau de la tumeur thyroïdienne. Des bruits semblables et des battements analogues s'observent aussi quelquefois dans le tronc cœliaque. Le même fait ne s'observe point à l'aorte abdominale dans sa portion inférieure, non plus que dans les vaisseaux cruraux et iliaques, et, chose remarquable, lorsque le cœur et les vaisseaux du cou semblent indiquer une activité et une puissance exagérées de la circulation, le pouls radial n'a pas d'ampleur anomale. Ce fait avait déjà été remarqué par Graves, Stokes, Hirsch, et signalé depuis par tous les autres observateurs. Il semble indiquer que les battements du cœur et des vaisseaux du cou sont dus à une cause qui limiterait spécialement son action aux parois de ces organes.

Nous verrons plus tard quel parti on peut tirer de cette localisation morbide pour comprendre la nature de la maladie, en rapprochant les faits pathologiques des phénomènes physiologiques si bien étudiés expérimentalement par M. Claude Bernard.

Jusqu'ici nous avons insisté sur les trois signes principaux dont la

1. Larcher, De V hypertrophie normale du cœur pendant la grossesse et de son importance pathogénique (Archives de médecine, 1828).

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réunion constitue la maladie de Graves, mais cette affection présente des symptômes secondaires qui méritent d'être pris en considération.

Quelquefois l'appétit est moindre, bizarre; d'autres fois, au contraire, les malades ont une faim difficile à satisfaire : la digestion est active, et cependant l'amaigrissement continue de faire des progrès. Les malade perdent leur embonpoint et leurs couleurs. Quelques-uns sont sujets à des flux intercostaux qui viennent encore ajouter aux causes de dépérissement. Mais lorsque la maladie semble rétrocéder, la diarrhée diminue, s'arrête; les malades utilisent l'appétit féroce qu'ils ont conservé, et ils reprennent les apparences de la santé; s'ils sont encore dans la période de la vie où la croissance n'est pas terminée, on les voit grandir avec une prodigieuse rapidité, et leurs forces augmenter d'une manière soutenue. Ces bénéfices d'une bonne nutrition peuvent disparaître lors du retour de nouveaux paroxysmes, mais ordinairement les paroxysmes s'éloignent à partir du moment où la nutrition a commencé à se rétablir.

La plupart des femmes qui sont affectées de la maladie de Graves ont de l'aménorrhée. Chez elles, au début, la menstruation est troublée, bientôt supprimée, et l'issue heureuse de la maladie ne doit être espérée qu'à partir du moment où la fonction menstruelle est bien rétablie. C'est là un signe pronostique d'une grande importance. L'aménorrhée est accompagnée de leucorrhée quelquefois très abondante, et cette complication vient encore ajouter aux causes d'affaiblissement.

Les malades présentent souvent en même temps tous les signes de l'anémie, quelquefois même d'une chlorose bien accusée. La bizarrerie de l'appétit, le développement de gaz dans l'intestin, les alternatives de diarrhée et de constipation; les palpitations et le soutfte vasculaire, la pâleur extrême du visage et des membranes muqueuses, l'œdème des extrémités inférieures, les troubles de la menstruation, et parfois les modifications si grandes du caractère, pourraient donner le change sur la nature de l'affection, si tous les phénomènes n'étaient consécutifs à la maladie de Graves, ou simplement concomitants. Plusieurs médecins cependant sont disposés à accorder à l'anémie un rôle étiologique dans la maladie de Graves, mais, je suis heureux de pouvoir le rappeler ici, M. le professeur Teissier a fait voir que le goitre exophthalmique peut] exister sans anémie; en effet, dans quatre observations il n'y avait point trace d'anémie, les malades au contraire paraissaientavoir une belle et riche constitution, ils avaient de l'embonpoint, une grande vigueur musculaire, et de plus le sentiment de leur force.

Les modifications de caractère sont telles, que la vie devient très difficile pour les gens qui entourent les malades, lesquels sont irascibles^ ingrats et d'une exigence qui ne trouve d'excuse que dans la maladie. Nous avons vu une jeune fille ordinairement d'un caractère doux, devenir

emportée, irrespectueuse, et presque violente. A côté des modifications de caractère, nous notons l'insomnie, cruelle complicalion qui, par sa persistance, jette les malades dans un extrême découragement; ils s'agitent, ne trouvent pas de position convenable, il leur tarde de voir paraître le jour ; ils sont accablés de fatigue, et ne peuvent goûter un moment de repos.

Quel est le début, quelle est la marche de cette maladie si bizarre? dans quel ordre se succèdent les divers symptômes?

Sans raison bien déterminée, et cela le plus souvent chez des sujets nerveux, on remarque une certaine irritabilité, il n'y a plus la même égalité d'humeur; bientôt la physionomie, et surtout le regard, prennent une expression de mécontentement subit, de colère passagère qui parfois devient permanente; les yeux ont un éclat inaccoutumé, ils paraissent plus grands, et bientôt l'exophthalmie se manifeste avec tous les caractères que nous avons déjà signalés. Les malades ont conscience de la mobilité de leur humeur, et reconnaissent que souvent leurs efforts ont été insuffissants pour y remédier; puis ils éprouvent une certaine tristesse et ne peuvent se rendre compte de l'état pénible qu'ils ressentent. Alors ils se plaignent de battements dans la tête, dans les globes oculaires, le long du cou ; et surtout de palpitations de cœur dont la violence et la répétition leur font concevoir une grande inquiétude.

La bizarrerie du caractère, l'étrangeté du regard et les palpitations sont les phénomènes pour lesquels sont consultés les médecins, et nous devons reconnaître que jusqu'à l'époque où la maladie de Graves fut décrite comme espèce morbide, de nombreuses erreurs furent commises : le médecin ne voyant dans l'état de l'intelligence et dans les palpitations que des phénomènes nerveux, bizarres, qu'il était alors disposé à rattacher à l'anémie, à la chlorose, à l'établissement difficile ou au dérangement de la fonction menstruelle.

Cependant les malades, surtout les femmes, faisaient remarquer au médecin que leur cou grossissait, et que déjà depuis quelque temps elles avaient de ce côté un sentiment de plénitude, des battements; on prenait note de ces renseignements, mais comme au début de l'affection générale, la glande thyroïde n'avait point encore acquis un grand développement, on passait outre. Peu à peu néanmoins le cou acquérait plus de volume, et le médecin était alors forcé de tenir compte de cette triple coïncidence des palpitations, de l'exophthalmie et de l'hypertrophie de la glande thyroïde. Cette coïncidence était curieuse, on la recherchait dans des cas prétendus analogues, chez les chlorotiques surtout; puis comme elle était rare, vu qu'on n'avait point encore appris à la découvrir au début de l'affection, la réunion des faits restait lettre morte, et était alors considérée comme une curiosité dont on n'avait point l'interprétation.

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Aujourd'hui l'erreur est moins facile, et le médecin reconnaîtra la maladie toutes les fois qu'ii aura su découvrir l'apparition simultanée ou prochainement successive des divers phénomènes qui la caractérisent, Toutefois ne croyez pas, messieurs, que la chose soit toujours aussi simple : il vous faudra une certaine attention pour reconnaître ces phénomènes au début, et avoir bien présentes à l'esprit les nuances primitives de leur manifestation. Aussi vous devrez soupçonner la maladie lorsqu en même temps vous constaterez le regard brillant et des palpitations qui, par leur violence, ne sont nullement en rapport avec l'état organique du cœur, et le doute ne sera plus possible lorsque déjà il existera une augmentation sensible des battements des vaisseaux du cou et une légère hypertrophie de la glande thyroïde. Notez cependant que cette hypertrophie peut tarder à paraître, surtout chez les hommes. Il n'en est point de même pour les femmes. Chez celles-ci elle est déjà très marquée lorsqu'on vient nous consulter. Elle marche simultanément avec la violence des palpitations et la saillie des yeux. Cependant je possède déjà plusieurs observation où, chez la femme, le goitre a tardé à paraître.

Dernièrement encore M. Cazalis, médecin distingué des hôpitaux, me demandait mon avis au sujet d'un ingénieur, homme âgé de trente-cinq ans, qui présentait les signes de la cachexie exophthalmique, et chez lequel les palpitations étaient si violentes, que nous dûmes, M. Cazalis et moi, porter toute notre attention sur l'état organique du cœur. L'examen le plus minutieux nous permit d'établir qu'il n'y avait point d'hypertrophie de cet organe, la matité transversale ne mesurait que 5 centimètres ; il n'y avait point de bruit anomal au niveau des orifices aortique et mitral. La glande thyroïde ne paraissait point hypertrophiée; cependant, en examinant avec soin la région antérieure du cou, et en plaçant le malade dans des conditions favorables à notre examen, il nous fut permis de constater que le cou était un peu plus gros du côté droit : cette augmentation de volume était à peine sensible, mais elle suffisait, rapprochée des autres signes, pour nous permettre d'affirmer que le sujet était affecté de la maladie de Graves. Ce malade, que je revis quatre mois plus tard, avait le lobe droit de la glande thyroïde peu tuméfié, et je trouvais un léger bruit de souffle à l'orifice aortique. Il était d'ailleurs infiniment mieux.

Cette maladie, assez communément observée chez la femme, est relativement rare chez l'homme : Withuisen, sur cinquante cas qu'il a rassemblés, n'a constaté cette affection que huit fois chez l'homme ; aussi l'observation de M. Cazalis, dont je viens de vous parler, doit-elle trouver place ici.

Ce malade consultait M. le docteur Cazalis le 2 septembre 1861. Dans sa jeunesse, il a toujours été assez bien portant. Il y a six mois,

en Russie, sans prodromes, en plein exercice de ses facultés et de ses fonctions, M. X. a été pris de fièvre, sans malaise fébrile, sans la moindre perturbation générale, et le pouls a acquis une fréquence considérable et presque toujours persistante, 120-130.

L'appétit cependant était augmenté, et le malade ne prenait point d'embonpoint; au contraire, il maigrissait, bien que les fonctions intestinales fussent restées normales et les digestions parfaites. M. X. ne se serait point cru malade, s'il n'eût toujours constaté chez lui la même fréquence du pouls (120). A Wilna, le sulfate de quinine a été employé sans succès; puis en Allemagne on lui conseilla les eaux de Kreuznach, afin de rappeler à la peau des manifestations de la diatbèse darlreuse dont l'existence avait été mise hors de doute par diverses éruptions herpétiques qui avaient disparu depuis quelques années.

Les eaux de Kreuznach ont été prises pendant six semaines, elles ont déterminé une excitation un peu plus vive, et au mois d'août 1861, pendant la cure, on commença à constater la saillie des yeux hors des orbites ; en même temps existait une injection des conjonctives, surtout à droite. Enfin, de retour à Chartres, M. X. prit conseil du docteur Roque, qui reconnut une cachexie exophthalmique, et l'engagea à venir prendre une consultation à Paris. C'est alors que M. Cazalis me présenta le malade, et voulut bien rédiger notre consultation dans les termes suivants :

« M. X. est de taille moyenne, très maigre, brun, sans teinte cachectique. Ce qui frappe au premier abord, c'est la saillie des globes oculaires hors des orbites; cette saillie, jointe à une dilatation notable des pupilles, donne à la physionomie du malade une expression étrange, indéfinissable. M. X. nous fit alors le récit des détails rapportés plus haut, et nous pûmes constater ce qui suit : 1° le pouls est à 120-125, égal, régulier, mais très vite, très petit, serré. La paroi artérielle semblait céder à peine à l'impulsion du cœur et résister au mouvement de dilatation. — 2° La percussion de la région précordiale indique que le cœur a ses dimensions normales. — 3° L'impulsion du cœur est très forte; les battements sont bien rythmés, mais vites, précipités; ils ont quelque chose de convulsif. La force d'impulsion, le choc du cœur, tranchent sur la petitesse du pouls. — 4° Les deux bruits existent sans mélange de bruit anomal, toutefois il nous a semblé percevoir de temps à autre un peu d'hésitation dans le deuxième bruit. — 5° Mais il n'y a pas de bruit de frottement, de souffle dans le cœur, ce frottement existe dans l'aorte ascendante, dans la crosse, en arrière, vers l'aorte thoracique ; il existe aussi vers l'origine des troncs cervicaux. — 6° L'ausculta-, tion pulmonaire donne des résultats inattendus. Le malade ne toussait pas, n'avait pas de dyspnée ; jamais il n'a eu d'accès d'asthme, et cependant on trouve dans toute l'étendue des deux poumons, à des degrés trousseau, Clinique. II. — 36

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différents, il est vrai, le bruit respiratoire serré et presque sifflant, l'expiration prolongée et bruyante, les râles sibilants des accès d'asthme humide les plus complets et les mieux caractérisés. Doit- on rattacher cet état de l'appareil pulmonaire révélé par l'auscultation à la maladie actuelle? Nous ne le croyons pas, et nous sommes disposés à penser que l'état des poumons est un effet d'iodisme, et pour cela nous nous fondons sur ce que notre malade s'est saturé d'iode aux eaux de Kreuznach, et que semblables symptômes d'iodisme ont été déjà observés chez des gens qui n'étaient point asthmatiques. — 7° Les deux globes oculaires font hors des orbites une saillie considérable, anomale, très sensible pour le malade, qui ne s'était jamais vu avec une telle expression. La saillie est plus forte à l'œil droit. Les pupilles sont largement dilatées. La vision est modifiée très sensiblement, elle est devenue moins nette; les images sont obscurcies, mal circonscrites, entourées d'un nuage. Les yeux sont larmoyants; la conjonctive droite est surtout très vivement injectée, il y a une véritable ophthalmie. Nous avons considéré cette lésion comme un effet d'iodisme. — 8° La glande thyroïde a subi une hypertrophie sensible, surtout à la partie inférieure et sur le lobe droit. Du reste, la lésion, encore au début, ne gêne en rien les organes circonvoisins. — 9° M. X. a toujours eu beaucoup d'appétit, mais depuis l'invasion de la maladie, l'appétit a encore beaucoup augmenté. Les digestions sont restées excellentes, mais la maigreur est complète et augmente. — 10° Soif assez marquée; les urines sont proportionnées aux boissons ingérées, de couleur normale, et ne contiennent ni sucre ni albumine. — 11° Le sommeil est mauvais, il l'est devenu de très bon qu'il était. M. X. se réveille trois ou quatre fois par nuit, chose très insolite pour lui; chaque réveil est suivi d'une certaine insomnie. Cette disposition a beaucoup augmenté depuis Kreuznach. — 12° Il y a une excitabilité générale indéfinissable, mais réelle et pour le malade et pour sa famille; de plus, depuis le séjour aux eaux iodurées, la parole est saccadée. — 13° Les fonctions génitales ont été languissantes, elles tendent à reprendre leur intégrité. »

Est-il besoin de vous faire remarquer combien cette observation est complète? La triade symptomatique ; les troubles de la nutrition, bien que la digestion soit parfaite; l'irascibilité, la parole saccadée, l'état fébrile habituel et les différences de résistance et d'ampleur entre le pouls carotidien et le pouls radial, rien n'y manque pour faire de cette observation un type parfait de la maladie de Graves ; et quiconque l'aura bien présente à l'esprit possédera le tableau complet de la maladie à sa période d'état.

Je disais, avant de rapporter cette observation, que la tumeur thyroïdienne, dans ce cas particulier, était peu appréciable. Lorsque cette tumeur ne se produit point, ou bien lorsque la saillie oculaire manque, on peut dire que la maladie est fruste, parce qu'un des symptômes prin-

cipaux fait défaut. Je veux mettre sous vos yeux deux autres observations, l'une que j'ai recueillie dans ma clientèle, l'autre dans mon service de l'Hôtel-Dieu. Chez les deux malades manque un des symptômes principaux; la maladie est fruste, mais elle existe bien certainement, parc3 que l'ensemble des autres symptômes ne peut laisser aucun doute sur ce point : vous pourrez en juger.

Madame X. (du Jura) vient me consulter le 23 octobre 1861. Cette dame a trente-huit ans, elle est mariée depuis sept ans seulement, et a toujours été bien portante jusqu'à l'à^e de trente et un ans. Mais en décembre 1857, madame X. a été prise de fièvre continu e avec rémittence quotidienne, si bien qu'on a cru à une fièvre intermittente revenant tous les soirs à la même heure et durant jusqu'au lendemain matin, et cela pendant une année. En même temps il y avait maux de tête violents, insomnie cruelle persistante, et difficulté de respirer telle, que la malade était obligée de passer une partie de la nuit dans un fauteuil, *a fenêtre ouverte. Il y avait de la toux, mais point d'expectoration. Plus tard, la fièvre durant encore, surviennent des battements de cœur violents, presque incessants le jour et La nuit. Jamais de battements dan s le cou ni dans la tête. Les yeux avaient grossi quelques mois après le début de la fièvre et avant que la malade eût éprouvé aucun battement de cœur ; au bout de cinq mois, l'exophthalmie avait atteint son summum et est restée aussi prononcée jusqu'à l'automne de 1860. Il y a eu des paroxysmes dans l'exophthalmie, les yeux diminuant de volume pendant quelque temps, puis reprenant très rapidement un volume très considérable. Il y avait alors de la douleur dans les globes oculaires, de légers brouillards empêchaient de travailler, et l'œil droit était plus saillant et moins malade que l'œil gauche. Plusieurs fois ces paroxysmes ont été très marqués, sans que la malade puisse dire si en même temps il y avait paroxysme dans les autres symptômes. Depuis un an, l'exorbitisme a graduel lement diminué et les yeux ne présentent point aujourd'hui une saillie par trop choquante. Les battements de cœur et la fièvre avaient cessé avant qu'on eut remarqué aucune diminution de la saillie oculaire.

Dès le débat de la maladie, les règles ont été en diminuant, puis ont cessé pendant huit ou dix mois; aujourd'hui la fonction menstruelle est rétablie. Perte d'appétit, diarrhée, amaigrissement extrême pendant que durent les troubles de l'intestin.

Voilà pour les antécédents. Lorsque je vis cette malade, le visage était frais et plein, ce qui contrastait étrangement avec une maigreur extrême de tout le corps et une atrophie complète des mamelles. Les yeux sont saillants, ils ne sont plus douloureux, et il y a un léger strabisme externe double. Absence complète de goitre; le cou, au contraire, est manifestement maigre.

Le cœur ne présente rien d'anomal dans son volume, ni dans le rythme

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des battements, point de souffle pathologique; pouls radial normal, mais assez fréquent, 88 pulsations.

11 y a de la fièvre tous les étés avec toux persistante, néanmoins l'auscultation ne permet de reconnaître aucune lésion organique des poumons.

Cette dame, depuis plusieurs années, est bien positivement affectée de la maladie de Graves. L'état fébrile, l'insomnie persistante, les troubles de la menstruation, des fonctions digestives et nutritives, les palpitations sans lésion organique du cœur et l'exophthalmie ne peuvent laisser de aoute; et cependant il manque un symptôme principal, l'hypertrophie thyroïdienne. La maladie, dans ce cas, est fruste, mais elle existe. L'observation suivante vous sera un autre exemple de l'absence d'un des principaux symptômes, l'exophthalmie, et cependant je ne crois pas qu'il puisse y avoir hésitation sur le diagnostic de la maladie.

Salle Saint-Bernard, n° 23, est entrée, le 18 octobre 1861, une femme âgée de vingt-neuf ans. Elle est née et a vécu longtemps à Dijon. Depuis trois ans, cette malade était essoufflée lorsqu'elle montait un escalier ou faisait quelque effort. Elle est mariée depuis cinq ans, ordinairement bien réglée, elle a eu deux enfants. Pendant ses grossesses, elle était bien portante, et son essoufflement diminuait très sensiblement pour reparaître plus fort quelques semaines après l'accouchement. Elle se plaignait alors de battements de cœur après ses grossesses, cependant elle pouvait s'occuper des soins de son ménage, lorsque, il y a un mois, l'essoufflement et les palpitations ont augmenté; en même temps la malade s'est aperçue que son cou augmentait de volume, et elle perdait le sommeil. Il n'y avait point encore de saillie du globe oculaire, mais son regard était étrange, inquiet, ses yeux sans cesse agités de mouvements.

Cependant, accouchée depuis quatre mois et demi, elle continuait à allaiter son enfant, et, bien qu'elle n'eût pas grand appétit, presque plus de sommeil, qu'elle fût réduite à passer des nuits assise sur son lit, car lorsqu'elle voulait reposer la tête sur l'oreiller elle était prise de dyspnée, elle ne maigrissait point d'une façon bien sensible. L'enfant paraissait très bien portant.

Il y a six semaines, cette malade a éprouvé de grandes douleurs de tête avec battements, elle jetait des cris tant la douleur était grande ; son caractère est devenu plus impatient.

A son entrée à l'hôpital, nous constatons : Une saillie thyroïdienne très marquée, manifeste surtout au lobe droit. La tumeur est le siège de battements, et semble portée en avant à chaque systole cardiaque; on entend dans la tumeur un souffle léger avec renforcement, qui ne se prolonge point dans les artères du cou. La malade sent des battements dans son goitre, et le cou n'a commencé à grossir que depuis six semaines, c'est-àdire trois mois après son accouchement.

Il n'y a point d'exophthalmie, mais le regard est brillant et d'une mobilité extrême. La malade accuse dans les yeux des battements analogues à ceux qu'elle éprouve dans son goitre.

Le cœur bat avec force, fréquence, et la malade se plaint de douleur dans le dos. La matité relative mesure 9 centimètres carrés ; il n'y a point de souffle pathologique ; le claquement valvulaire est normal au premier et au second temps, peut-être est-il un peu exagéré, plus sec. Le pouls radial est fréquent, sans ampleur.

Il y a de la toux et de temps en temps de la fièvre avec l'expectoration d'une bronchite légère; on constate seulement quelques râles humides disséminés, sans matité relative vers les sommets ; il n'y a jamais eu d'hémoptysie.

La malade est d'une irascibilité très grande et d'une agitation extrême.

L'enfant vient d'être envoyé en nourrice. Depuis son départ, tous les accidents dont la mère est atteinte paraissent augmenter, et ses paupières semblent déjà un peu plus écartées.

La diarrhée a été combattue avec succès, mais il y a toujours perte d'appétit.

Ainsi le goitre chez le malade de M. le docteur Gazalis était à peine appréciable, bien que l'affection datât déjà de plusieurs mois. Dans la seconde observation, le goitre ne s'est jamais développé, et la maladie existait cependant depuis plusieurs années. Enfin, dans cette dernière observation, il n'y a pas d'exophthalmie appréciable, mais un regara étrange; peut-être dans quelques semaines la saillie oculaire sera-t-ello très accusée.

J'ai rapproché ces trois observations, parce qu'elles prouvent l'irrégularité d'apparition du goitre et de l'exophthalmie dans la maladie de Graves, et qu'elles prouvent que l'un des symptômes principaux peut manquer, bien que la maladie existe avec tous ses autres caractères.

Mais le goitre exophthalmique peut se montrer à un état plus rudimentaire encore, et la maladie peut être prévue et existe réellement dans un grand nombre de cas, alors qu'il n'y a ni exophthalmie, ni bronchocèle, ni fréquence excessive du pouls. Je suis heureux de voir que mor excellent ami et collègue M. Teissier, professeur de clinique médicale l'École de médecine de Lyon, partage complètement mes idées à cet égard : opinion à laquelle il fut conduit après avoir observé des formes frustes de la maladie. Ainsi, M. Teissier a pu constater quatre fois l'absence de l'exorbitisme chez des malades qui avaient des battements de cœur avec turgescence et expansion du corps tyroïde, accélération du pouls, instabilité nerveuse, insomnie et seulement regard brillant, étrange, c'est-àdire la plupart des caractères de la maladie de Graves. De plus, chez ces quatre malades, ainsi que chez plusiers autres, M. Teissier avait con-

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staté l'existence d'un symptôme bien digne de fixer l'attention : je veux parler d'une augmentation de caloricité dont se plaignaient les malades, et qui pouvait être mesurée à l'aide du thermomètre.

Cette augmentation de température, déjà notée par Basedow, n'a rien qui doive vous surprendre, si vous vous rappelez que certaines lésions du grand sympathique ont pour conséquence l'élévation de la température. Déplus, vous savez que dans d'autres affections névrosiques, la glycosurie par exemple, les malades accusent souvent une chaleur très vive, surtout pendant la nuit, chaleur telle qu'ils ne peuvent dormir que très légèrement couverts.

Vous avez pu voir en 1864, au n° 2 de la salle Saint-Bernard, une femme atteinte de la maladie de Graves et qui présentait tous ces phénomènes : son pouls était habituellement à 120, sa peau toujours chaude et sèche. Quand il y avait exacerbation, le pouls montait rapidement à 140 et 150 pulsations ;la sensation de chaleur devenait alors intolérable, et la malade rejetait loin d'elle les couvertures. Cette fréquence du pouls et cette élévation de la température simulent si exactement l'état fébrile, que cette femme avait été primitivement admise dans un des services de l'Hôtel-Dieu comme atteinte de fièvre typhoïde. Ce ne fut qu'au bout de trois semaines qu'on s'aperçut de l'erreur commise ; puis, remarquant l'exophthalmie et le goitre, on fit enfin le diagnostic véritable et l'on m'adressa la malade. Elle vient d'être de nouveau, en 1866, à propos d'un concours pour la place de médecin du Bureau central, la cause d'une mésaventure clinique à l'hôpital de la Charité. Elle avait 140 pulsations au moment de l'examen et une chaleur cutanée des plus considérables; elle disait n'éprouver de malaise que depuis la veille, de sorte que le médecin très distingué qui l'observait crut ne pouvoir mieux expliquer que par l'imminence d'une éruption scarlalineuse, cette fièvre si intense qu'aucune lésion ne venait motiver. Il avait seulement, comme le jury du concours, méconnu le goitre et l'exophthalmie.

M. Peter et moi, nous avons découvert de plus, chez cette femme, un fait qui n'a pas encore été signalé, et sur lequel j'appelle toute l'attention des observateurs, c'est l'existence de la tache cérébrale; c'est-à-dire que si l'on irri'e légèrement l'épiderme, au bout de deux secondes tout au plus, on voit apparaître une belle tache rouge, qui persiste près d'une minute. 11 m'est difficile de ne pas croire qu'il y a là une asthénie très prononcée de l'appareil nerveux vaso-molear, asthénie qui détermine la dilatation facile, rapide et persistante des capillaires, sous l'influence de l'irritation la plus légère, absolument comme il arrive dans la fièvre cérébrale et dans quelques cas de dothiénentérie à forme nerveuse. Or, je dis que ces trois phénomènes : accélération du pouls, augmentation de la caloricité et tache cérébrele, sont du même ordre ; qu'ils tiennent à une même cause, une modalité profonde du grand sympathique et du système

nerveux vaso-moteur en particulier, modalité qui produit cet état de fièvre artificielle, avec ses caractéristiques ordinaires, la fréquence du pouls et l'augmentation de la chaleur. Quant à la perturbation du grand sympathique, nous en discuterons tout à l'heure la nature en invoquant les expériences de Claude Bernard, et de. Schiff, mais nous dirons ici par avance que nous croyons à une asthénie, sinon à une paralysie momentanée du système nerveux vaso-moteur.

La maladie de Graves débute par une irritabilité nerveuse extraordinaire, des changements notables dans le caractère, des mouvements congestifs fréquemment répétés du côté du visage; un sentiment de plénitude à la tête, dans les yeux, dans le cou, avec battements violents dans le cœur, tous ces symptômes revenant par paroxysmes de quelques minutes, de quelques heures, de quelques jours. En même temps, chez les femmes, il y a des troubles menstruels; ordinairement les règles sont moins abondantes, reviennent à des intervalles plus longs, se suppriment même.

Cependant des troubles digestifs ne tardent pas à apparaître, de l'anorexie succédant à de la boulimie, il y a des battements violents au creux de l'estomac, des vomissements.

Le plus ordinairement les malades maigrissent, même lorsque l'appétit est puissant; dans quelques cas rares, comme je l'ai observé chez une dame que je voyais en consultation, certains organes se développent, les mamelles par exemple, alors que la glande thyroïde, les yeux, ne dénotent rien encore, alors surtout que l'amaigrissement du reste du corps contraste d'une étrange façon avec l'augmentation de volume de quelques autres parties. Il y a là un fait de congestion hypertrophique partielle, dépendant vraisemblablement d'un trouble fonctionnel du système nerveux vaso-moteur.

Ces phénomènes prémonitoires peuvent exister plusieurs mois ei plusieurs années, et tôt ou tard nous voyons la triade symptomatique apparaître et ne nous laisser aucun doute sur la nature des accidents que nous avions observés.

L'ordre d'apparition ordinaire des principaux signes de la maladie de Graves est plutôt apparent que réel. Je crois que tous les phénomènes ayant une même cause ont leur raison d'être simultanée, et que leur début se fait au même moment. Cela fut évident chez une malade, dont je vous rapporterai plus loin l'histoire, qui éprouva la même nuit et pour la première fois, à la suite d'une vive émotion, des battements cardiaques énergiques, un gonflement de la glande thyroïde et de l'exorbitis, avec épistaxis abondantes. Seulement ces phénomènes ne sont pas toujours appréciables pour le malade et pour le médecin. Les palpitations de cœur ont d'abord éveillé l'attention : le moindre dérangement dans les fonctions de cet organe ne peut passer inaperçu ; car, indépendamment des

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battements ressentis dans la région cardiaque, les malades éprouvent bientôt une oppression marquée, ils ne peuvent plus vaquer à leurs occupations avec la même liberté d'action, ils sont arrêtés par les battements de leur cœur, qui augmentent encore lors des émotions morales. Ils disent donc avoir souffert de palpitations avant que l'attention ait été frappée par l'étrangeté du regard, la saillie du globe oculaire et la bizarrerie du caractère.

L'exophthalmie se produit lentement, mais, une fois établie, elle persiste et fait presque toujours des progrès très remarquables.

Je vous ai dit que quelquefois l'hypertrophie de la glande thyroïde était peu marquée, il est donc tout naturel qu'elle soit tardivement appréciée, et déjà, depuis longtemps, elle est en voie de formation, lorsque les malades se plaignent de l'augmentation du volume du cou, augmentation dont ils ne s'aperçoivent souvent qu'au moment où ils ne peuvent plus, sans éprouver une certaine gêne, boulonner leurs cols ou collerettes. Mais recherchez attentivement par la palpalion et l'examen comparatif des deux côtés du cou, et, dès le début de l'affection, vous pourrez souvent reconnaître une différence déjà notable et non encore appréciée du malade, dans le lobe droit du corps thyroïde.

Ainsi, pour le malade, l'affection générale commence par les palpitations, et ce n'est que plus tard que se manifestent l'exophthalmie et le goitre.

La maladie a deux formes bien tranchées, une forme aiguë, rapide, et une forme lente, chronique. L'une et l'autre forme ont des périodes de paroxysmes. En effet, tout à coup les malades sont pris d'une grande oppression, les palpitations sont plus fortes, les yeux plus saillants, le goitre est plus proéminent, et la dyspnée peut devenir telle qu'il y a menace de suffocation. Les paroxysmes graves sont surtout remarquables dans le goitre exophthalmique à forme aiguë, et peuvent mettre la vie en grand péril. L'observation suivante, rédigée avec soin par M. le docteur Labarraque, vous fera voir à quelles mesures extrêmes le médecin pourrait songer dans les paroxysmes aigus de cette maladie :

« Le jeune T... est âgé de quatorze ans et demi, d'une bonne constitution, d'un tempérrment un peu lymphatique. A l'âge de douze ans, il va au collège et se livre aux jeux de son âge et à l'exercice de la natation sans jamais éprouver la moindre gêne de la respiration. Cependant on avait remarqué, il y a plus de deux ans, que les bains de mer ne pouvaient être supportés que pendant un temps très court; cette susceptibilité n'existait pas à l'égard des bains de rivière.

» Un peu plus tard, il y a dix huit mois environ, il se plaignit d'éprouver une modification marquée de la vision. Sa vue devenait de plus en plus courte, et une myopie prononcée, qui persiste encore aujourd'hui, vint se révéler en l'espace de quelques semaines ; les démonstra-

tions au tableau lui échappaient à ce point, qu'on dut le pourvoir de lunettes de myope portant le n° 9.

» Vers les premiers jours d'août 1860, notre écolier part en vacances; il n'éprouvait rien de particulier, il avait seulement un peu moins bonne mine qu'à son ordinaire. Une semaine environ après son arrivée à Villerville, on remarque qu'il a le cou gros, surtout à sa base; mais rien n'indique qu'on doive s'en préoccuper. Quelques jours plus tard, cette tuméfaction du cou attire davantage l'attention; elle a augmenté sensiblement. Dès ce moment, les bains de mer, que l'écolier prenait si volontiers, deviennent impossibles. Dès le premier bain, au moment même de l'immersion, une violente oppression se manifeste, la suffocation est imminente; le jeune homme a à peine le temps de se retirer. Un pédiluve très chaud est administré, on applique des sinapismes; la crise se passe. Mais, alors encore, et bien que le gonflement du cou augmente de plus en plus, la respiration n'est pas sensiblement gênée.

» Le docteur Lebâtard, consulté à Trouville, conseille la médication iodée : sirop d'iodure de fer à l'intérieur; frictions avec la pommade à l'iodure de plomb sur la tumeur. Ce traitement fut suivi ponctuellement, mais sans aucun succès. Le mal, au contraire, semble augmenter; la tumeur continue à se développer, et la gêne de la respiration arrive; le visage s'altère et prend la teinte blanc mat des individus atteints d'un commencement d'asphyxie. Vers la fin des vacances, on suspend le traitement, et au bout de quelques jours, une amélioration marquée se manifeste; elle se soutient assez pour que, la rentrée des classes étant arrivée, l'écolier se dispose à rentrer au lycée. Au bout de huit jours, la maladie reprend son cours, et fait de nouveau des progrès effrayants : le cou grossit à vue d'œil à sa partie antérieure; la pâleur augmente, la respiration devient de plus en plus gênée et sifflante. L'enfant ne peut ni courir, ni monter, il a peine à marcher.

» M. Blache, consulté à son tour, s'en montre préoccupé; il fait suspendre la médication iodée et se borne à prescrire du repos, quelques frictions ammoniacales légères sur la tumeur, et des manuluves et pédiluves réitérés : on s'ajourne à courte échéance. Trois jours après, la suffocation fait des progrès si rapides, qu'au milieu de la nuit, M. Blache, mandé en toute hâte, désire qu'on appelle M. Trousseau, et quelques heures plus tard nous nous réunissions tous les trois. »

La maladie, vous le voyez, messieurs, avait déjà trois mois d'existence, et ce fut au commencement du mois de novembre que, sans cause déterminante appréciable, survint un paroxysme aigu qui mit la vie de cet enfant en grand danger. Alors la face était bleuâtre, les vaisseaux du cou turgides, l'oppression extrême, l'asphyxie imminente. L'ouverture de la trachée était indiquée; on prévint M. le docteur Demarquay de se tenir prêt à pratiquer l'opération, mais, avant d'en venir à ce moyen extrême,

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il fut convenu qu'on ouvrirait immédiatement la veine, qu'un sachet de glace serait appliqué sur la région antérieure du cou, et que l'on donnerait de la digitale d'heure en heure. Cette façon d'agir répondait à chacune des indications : désemplir le système veineux général, éloigner la fluxion thyroïdienne par l'application de la glace, et calmer l'agitation extrême du cœur par la teinture de digitale. L'oppression fut encore grande pendant la journée, mais les accidents asphyxiques étaient conjurés, et le jeune malade, dont l'insomnie était complète depuis huit jours, dormit la nuit suivante neuf heures sans se réveiller. Le danger avait été éloigné, nous n'avions plus qu'à attendre le bénéfice de la médication sédative prolongée; cependant nous n'étions pas complètement rassurés, le chirurgien se tenait toujours prêt à agir. Le matin, lors du réveil, il y avait encore de l'agitation, comme cela s'observe si souvent quand la respiration est gênée par un obstacle à l'entrée de l'air. L'agitation bientôt fut moindre, et, trois jours après la première consultation, nous assistions à une véritable résurrection du malade. En effet, le jeune T... n'avait plus d'oppression; il put, devant nous, descendre et monter les escaliers sans éprouver de gêne de la respiration. A partir du troisième jour, le mieux se soutint, et fit des progrès à ce point que, trois semaines après le paroxysme, T... pouvait faire à pied 4 kilomètres pour venir me remercier des soins que je lui avais donnés. Aujourd'hui, le goitre a presque complètement disparu, ainsi que l'exophthalmie, et il n'existe plus de battements de cœur.

Après cette histoire d'un goitre exophthalmique à marche aiguë, et ce tableau du paroxysme dans cette affection, voici maintenant une observation de goitre exophthalmique à marche chronique, datant de onze années.

Il y a sept ans, M. le docteur Labarraque fut consulté au dispensaire de la Société philanthropique par une femme Y..., âgée de trente-neuf ans. Elle se plaignait d'oppression, de battements de cœur; ses yeux étaient saillants, et sa glande thyroïde était très augmentée de volume. Elle fut traitée avec succès par les saignées, la digitale et les purgatifs drastiques répétés. L'exophthalmie et le goitre diminuèrent de volume et les palpitations cessèrent.

Le docteur Labarraque se rappelait vaguement ce cas, lorsque, il y a quelques jours, il fut de nouveau consulté par la même dame V... pour un de ses petits-enfants. Elle n'était point entièrement guérie, et portait encore les preuves irrécusables de son affection: aussi M. le docteur Labarraque eut-il la bonté de me l'adresser, et, le dimanche 18 novembre, je pus moi-même rédiger son histoire, dont voici les principaux détails. Le malade est âgée de quarante-six ans (notons en passant que l'affection exophthalmique est déjà rare à cet âge de la vie; en effet elle se rencontre surtout de vingt à vingt-cinq ans). En 1849, à la suite d'une grande

frayeur (Stokes et Graves ont déjà noté cette cause morale), le même jour, elle eut des palpitations, qui désormais continuèrent. Cinq à six mois plus tard, la glande thyroïde augmenta de volume, les yeux devinrent saillants, la myopie s'établit; mais bientôt, à cette excellente vue de myope qui lui permettait de se livrer au travail minutieux de la dentelle, succéda de l'amblyopie, la malade voyait des mouches volantes, et sur les objets blancs apparaissaient de gros points noirs qui ne lui permettaient plus de continuer son métier d'ouvrière en dentelle. A ce moment, c'est-àdire cinq ou six mois après le début des palpitations cardiaques, il y eut suppression de l'écoulement menstruel; en même temps survinrent un appétit vorace et de la diarrhée.

Madame V..., après une aménorrhée qui durait depuis quatre mois, devint enceinte, elle accoucha le 21 octobre 1851 et recouvra la santé; il n'y avait même plus de palpitations de cœur. Cet état satisfaisant persista jusqu'en 1855, époque à laquelle les symptômes de la maladie reparurent à la suite d'une pleurésie. La diarrhée et l'appétit exagéré revinrent, mais en même temps la malade magrissait et était d'une très grande faiblesse. Examinée de nouveau par M. Labarraque, elle avait de l'exophthalmie, de l'hypertrophie de la glande thyroïde et des palpitations de cœur. Les saignées, les purgatifs drastiques et la digitale lui permirent de reprendre ses occupations au bout de huit à dix mois.

En 1856, au mois d'août, elle marie sa fille; elle avait toujours conservé une grande susceptibilité nerveuse, aussi ne put-elle signer au contrat, tant était grande l'agitation de sa main. Aujourd'hui, madame V... a encore les yeux saillants, elle est sujette à des battements de cœur, le corps thyroïde est surtout développé dans son lobe droit.

Son pouls varie entre 140, 120, 108 pulsations; l'impulsion des artères carotides est considérable, tandis que le pouls radial est seulement fréquent et normal dans son ampleur. Cette différence a été bien notée par Graves et par beaucoup d'autres observateurs.

Vous venez d'entendre l'histoire d'une cachexie exophthalmique chronique, avec rémission et exacerbation dans les symptômes de la maladie. Voici, messieurs, une troisième observation; la malade, entrée dans notre service en 1861, y est revenue en 1862.

Cette femme, âgée de vingt-cinq ans, née dans les environs de Paris et réglée à l'âge de treize ans, s'est assez bien portée jusqu'au commencement de cette année; mais à la suite de sa dernière couche, et notez bien que son cou n'avait point augmenté de volume pendant sa grossesse, elle éprouva de violentes émotions, à propos de son mari qu'elle soupçonnait d'inconduite : ses soupçons n'étaient que trop fondés.. Aussitôt elle ressent de violentes palpitations de cœur ; ses yeux, au dire de ses amies, prennent un aspect singulier; ordinairement enfoncés dans leur orbite, ils sont plus saillants que de coutume; son regard est brillant, sauvage.

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Bientôt elle s'aperçoit elle-même que son cou devient progressivement plus gros ; son appétit augmente d'une manière extraordinaire.

A son entrée dans nos salles, nous constatons cette étrangeté de son regard, la saillie de ses yeux; le goitre est très développé; son cœur a de violents battements que Ton voit et que l'on sent se propager dans les artères carotides et dans toute la tumeur thyroïdienne. Dans la glande thyroïde, en effet, on entend un bruit de souffle continu avec renforcement artériel. Les battements des artères soulèvent la tumeur en masse à chaque systole ventriculaire. Saisie entre les doigts, cette tumeur donne la sensation de l'expansion anévrysmale. De plus, il y aune impulsion cardiaque violente, bruit de souffle doux à la base du cœur, se prolongeant dans l'aorte ; le pouls radial, normal dans sa force, bat 110, 130. On avait donné du fer, il fallut bientôt le supprimer, il exaspérait les symptômes; on se borna à la teinture de digitale et aux applications de glace sur la tumeur. Les yeux ont conservé leur regard sauvage. La tumeur thyroïdienne est toujours développée et le siège de battements et de souffle vasculaires, mais les palpitations de cœur sont moindres, le souffle cardiaque est moins intense. Les choses en étaient là lorsque tout à coup la malade fut prise de vomissements, d'anxiété précordiale et d'une augmentation très accusée de tous les symptômes de son affection. L e même jour apparaît le flux menstruel, il ne dure que quelques heures; je regrette de n'avoir pas été instruit à temps de cet épiphénomône, j'aurais, par la saignée du bras ou l'application de quelques sangsues aux membres inférieurs, tenté de rendre l'écoulement menstruel plus abondant et plus durable. L'aménorrhée, chez notre malade, a peut-être une grande part dans l'étiologie de cette affection ; il n'y a point eu de retour des règles depuis l'accouchement; son enfant est en nourrice, et c'est huit jours après être accouchée que se sont montrés les premiers phénom ènes morbides.

Peut-être ne devons-nous voir dans le paroxysme qu'une conséquence de la fièvre ménorrhagique, c'est-à-dire de l'effort naturel nécessaire au rétablissement d'une fonction si importante. Après le paroxysme, il est survenu une aphonie presque complète ; à quelle cause faut- il l'attribuer? Est-elle une complication mécanique, une conséquence de la congestion plus grande de la glande thyroïde ? ou n'est-elle pas plutôt un phénomène purement nerveux, se rattachant à l'état névralgique général dont le goitre exophthalmique ne serait lui-même que la conséquence? Nous avons revu, en 1863, une jeune femme que nous avions soignée pour la maladie de Graves; elle avait perdu subitement et absolument la voix depuis deux jours, à la suite d'un violent chagrin. L'aphonie persista six jours sans être accompagnée d'aucune modification anatomique appréciable au laryngoscope, et elle disparut brusquement, sans transition aucune, à la suite d'une légère cautérisation du pharynx avec le nitrate d'argent.

Mais revenons à notre malade : six jours après le paroxysme, le regard était moins sauvage, la tumeur thyroïdienne moins volumineuse, les bruits de souffle étaient moins accusés et le cœur semblait calmé. Bientôt cette femme est sortie dans un état satisfaisant.

Nous avons vu la forme aiguë et la forme chronique du goitre exophthalmique. Chacune de ses formes a ses paroxysmes, lesquels peuvent m revenir qu'à de longs intervalles, plusieurs mois, plusieurs années, et varier à l'infini dans leur durée et leur gravité, tandis que d'autres reviennent tous les mois ou plusieurs fois par mois. Peut-être, en les étudiant mieux, trouvera-t-on un certain lien entre les paroxysmes et l'effort cataménial, et peut-être alors le clinicien trouvera-t-il dans ces rapports de précieuses indications thérapeutiques.

Cette relation entre le goitre exophthalmique et les fonctions utérines s'est encore montrée évidente chez une dame grecque que mon collègue M. le docteur Panas m'a amenée le 29 mai 1866. Chez cette dame, qui était atteinte d'une maladie de Graves extrêmement bien caractérisée, il y avait cela de remarquable que les accidents avaient commencé le premier mois de la grossesse et avaient été croissant durant la gestation. Après l'accouchement, seulement, l'amélioration a commencé sous l'influence du fer et de la digitale. J'ai conseillé à cette dame les immersions froides quotidiennes.

Lorsque la maladie est dans sa période d'état, il peut y avoir plusieurs fois par jour des poussées vers les yeux et le corps thyroïde, avec redoublement des battements cardiaques.

La maladie, après avoir augmenté pendant plusieurs mois, peut rester stationnaire pendant un an, deux ans; puis les paroxysmes cessent de se manifester; alors commence la période de déclin, les battements de cœur deviennent moins fréquents, moins intenses; les yeux perdent leur saillie et leur éclat sauvage; la bronchocèle diminue de volume, présente moins d'élasticité, elle revient sur elle-même, se durcit, et son tissu érectiîe, suivant l'expression de Graves, devient de moins en moins apte à se laisser distendre par l'afflux sanguin. Il est rare que la maladie rétrocède complètement, elle recule, mais il reste toujours du gonflement avec induration de la glande thyroïde; les yeux sont plus saillants qu'à l'état ordinaire.

Quant aux différents bruits de souffle perçus dans la glande et dans les vaisseaux du cou, ils peuvent disparaître entièrement, ainsi que ceux du cœur. La diminution des phénomènes locaux est précédée de la dispari • tion des phénomènes généraux, les fonctions de l'estomac et de l'intestin sont redevenues normales, les bizarreries de caractère n'existent plus, et les malades ont repris le cours de leurs occupations habituelles. La maladie chez les femmes semble se juger quelquefois par le retour des règles ou par la grossesse.

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La terminaison peut donc être heureuse; il n'en est pas toujours ainsi. L'anémie, qui a été la conséquence des troubles digestifs, est quelquefois si grande, que les malades sont pris de fièvre hectique, ou bien, affaiblis depuis longtemps, ils deviennent accessibles à toute cause morbide, et succombent à quelque maladie intercurrente qui, le plus souvent, a pour siège les organes respiratoires.

y Quelques observateurs, Hirsch, Praël, ont rapporté des exemples de j terminaison fatale par hémorrhagies pulmonaires, intestinales ou méningées. Nous-même avons vu la mort survenir par hémorrhagie cérébrale.

Mais ce qu'il faut surtout redouter pendant les paroxysmes, ce sont les accès de suffocation; et si la trachéotomie, dans certaines circonstances, est le seul moyen auquel on puisse avoir recours pour conjurer les progrès de l'asphyxie, le chirurgien doit ne point oublier combien est grande la vascularité du goitre exophthalmique, et se tenir en garde contre une hémorrhagie qui peut en quelques instants devenir mortelle.

Cependant, messieurs, avant de passer à l'étude de l'anatomie pathologique du goitre exophthalmique, je veux vous citer deux observations d'une grande importance au sujet de la nature de cette maladie. Stokes a peut-être trop insisté sur la névrose cardiaque, il surbordonne d'une façon trop absolue les autres phénomènes de la maladie à la lésion fonctionnelle du centre circulatoire : aussi est- il conduit à admettre trop facilement une lésion organique, la dilatation du cœur. Pour moi, la dilatation du cœur, lorsqu'elle existe, n'est qu'exceptionnellement accompagnée de l'hypertrophie des parois. Je crois surtout, dans la maladie de Graves, à l'hypertrophie temporaire du cœur, analogue à celle dont on constate l'existence chez la femme enceinte. Les deux observations que je veux vous rapporter prouvent, la première, que la maladie ayant duré deux grandes années, il n'y a point eu de lésion organique persistante. La seconde observation établit que la dilatation, même passive, ne saurait toujours exister, la maladie fût-elle à son summum; et, par suite, que le clinicien ne doit point accorder une importance de premier ordre à cette dilatation si souvent absente.

Je dois la première de ces deux observations à l'un de mes collègues de la Faculté. La fille de ce savant professeur, à l'âge de dix-huit ans, a été affectée d'un goitre exophthalmique avec palpitations cardiaques. Il y avait aménorrhée, troubles digestifs, caractérisés par une faim violente qui alternait avec de l'inappétence et du dégoût pour les aliments. Aujourd'hui l'appétit est régulier, il n'y a plus d'exophthalmie ni de tumeur thyroïdienne, et, chose digne de remarque, la guérison a été obtenue loin de Paris, dans un pays de montagnes où le goitre est endémique. La malade n'a pris que très peu de fer; la plus grande part de la curation paraît appartenir au changement de résidence, comme cela a été déjà remarqué

chez d'autres malades. L'exercice est facile, il n'y a plus de palpitations; la guérison est complète, et le cœur ne présente aucune modification organique appréciable.

La seconde observation a été recueillie à Clermont (Oise) par MM. les docteurs Labitte et Pain. Je dois à ce dernier de m'avoir adressé la malade, avec une relation très détaillée des principaux phénomènes pathologiques qui se sont présentés depuis deux ans. Voici le résumé de cette observation : Mademoiselle X... a toujours été (rès bien portante jusqu'à l'âge de quatorze ans. Elle se livrait aux jeux de l'enfance sans jamais avoir éprouvé de gêne de la respiration ni de la circulation. A douze ans les règles apparurent sans aucun trouble de la santé, et depuis elles reparaissaient exactement tous les vingt-huit jours. A quatorze ans, la menstruation fut moins régulière, et la jeune fille eut une névralgie temporale très douloureuse, qui ne céda qu'aux douches froides sur la tête. A partir du mois d'avril 1859, saignement de nez pendant six semaines et suppression complète de la menstruation. Ce fut à dater de ce moment que les parents de mademoiselle X... s'aperçurent que ses yeux devenaient plus grands, plus saillants, et que la glande thyroïde prit un accroissement remarquable. En septembre 1859, mademoiselle X... fit un voyage en Normandie; il y eut un peu d'amélioration dans sa santé, et les règles reparurent, mais faiblement. Les palpitations cardiaques avaient débuté en même temps que l'exophthalmie et le goitre.

Depuis le mois d'octobre 1859 jusqu'au mois de juin 1860, il y eut une progression continue de la triade symptomatique, et, comme le fait remarquer la mère de cette malade, à la fin de chaque mois, du 20 au 30, il y avait une exaltation marquée dans tous les symptômes. Nouveau voyage en Normandie au mois de juin; amélioration passagère et réapparition des règles, qui avaient encore été supprimées depuis le mois d'octobre 1859.

Fin de juin : paroxysme alarmant, menaces de suffocation ; battements très prononcés dans la glande thyroïde considérablement augmentée de volume, du côté droit surtout; saillie extraordinaire des globes occulaires et violentes palpitations de cœur; souffles au cœur et dans la tumeur thyroïdienne.

Fin de juillet : accidents aigus, fièvre, délire.

Pendant toute cette période de la maladie, alternativement faim trèsvive et inappétence absolue; parfois des vomissements.

La voix fut modifiée dès le début du goitre exophthalmiqu e ; le sommeil fut troublé par de pénibles cauchemars, la malade se réveillait souvent en sursaut, se sentant étouffer. Les yeux restaient incomplètement fermés pendant le sommeil, et il y avait un grand écoulement de larmes. Il n'y a jamais eu d'ophthalmie. Le caractère est devenu irascible. Il y avait des sueurs profuses, surtout à la fin de chaque mois; bientôt les troubles de