Gazelle médicale de Lijon, I8."C

LLCKKE CnilONIQLE SIMPLE DE L ESTOMAC. 87

M. (IruveiHiier l'admet implicitement, mais aussi francheraent intermitlenles. Relativement à ce caractère tiré du soulag^ement absolu apporlc par l'opium, alors ({u'oii a seulement aiïaire à une névraltîie stomacale, le médicauieiit restant sans etlet, en présence d'un ulcère simple, je répondrai que vous verrez trop souvent les e:astral2:ies les plus idiopathiques résister à ropiiiin, l('(piel vous sera d'un utile secours pour modérer et même pour calmer complètement les douleurs liées à l'existence d'un ulcère simple et d'un cancer, ainsi que vous l'avez constaté chez notre malade de la salle Saint-Bernard.

En délinitive, la douleur, quelque spéciale qu'elle puisse paraître, ne saurait sulïire pour caractériser la maladie dont nous parlons.

Il en est de même du vomi-ssement noir, deriiématémèse et du mela;na qui racco-mpas^ne d'ordinaire.

En effet, si la iraslrorrhnpe est nn accident qui s'observe dans la majorité des cas d'ulcère simple, cet accident fait quelquefois défaut. De plus, c'est un phénomène qui appartient aussi au cancer de l'estomac, qui se manifeste quelquefois dans la ijastrite chronique non ulcéreuse, qui se retrouve enfin dans un assez bon nombre de circonstances indépendamment de toute lésion appréciable de l'organe qui est le siège de cette hémorrliagie.

Ce point lie la ({uestion est d'une trop grande importance clinique pour que je ne consacre pas quelques minutes à son développement.

Mais auparavant un mot sur le mécanisme de ces hémorrhagies. Souvent elles prennent leur source dans des vaisseaux artériels ou veineux compris dans l'ulcération et dont les parois, qui ont subi le travail ulcératif, se sont trouvées détruites. C'était le cas du malade de la salle Sainte- Agnès, dont je viens de vous entretenir et chez lequel nous avons rencontré deux vaisseaux artériels béants. On comprend que, suivant l'importance des vaisseaux, suivant qu'elle sera plus ou moins considérable, riiémorrliagie sera plus ou moins abondante et qu'elle pourra être foudroyante.

Le plus ordinairement ces liémorrhagies se font par des petits vaisseaux que, dans les autopsies, on retrouve à la surface de l'ulcère, érodés et comme coupés à pic, quelques-uns obstrués par des caillots solides trèsadhérents, d'autres par des caillots mous se détachant an plus léger contact. Ce sont ces petits vaisseaux qui fournissent les hémorrhagies faibles presque quotidiennes dont le produit, se mêlant aux aliments, donne lieu soit aux selles noires, soit aux vomissements noirs; cependant il n'en est pas toujours ainsi, et les hématémèses sont, dans un assez ^rand nombre de circonstances, le résultat d'une lésion vasculaire non appréciable à l'œil nu, laquelle se fait autour de l'ulcération, de la même façon qu'il se produit aussi une hypersécrétion des liciuides gastriques. Il arrive ici ce qui arrive dans le cancer de l'estomac, car les hémorrhagies, celles du

88 ULCERE CHROA'IQUE SIMPLE DE L ESTOMAC.

début, alors que la tumeur cancéreuse n'v^st point encore ulcérée, se font non à la surface de cette tumeur, mais par la membrane muqueuse. Il en est si bien ainsi dans l'ulcère simple, que les hématémèses constituent les première symptômes de l'affection, alors que celle-ci n'est point encore assez avancée pour que le travail ulcératif ait gagné et détruit les vaisseaux.

J'ai dit, messieurs, que la gastrorrhagie était un symptôme habituel de l'ulcère simple de l'esLomac; mais j'ai dit aussi que ce symptôme faisait quelquefois défaut.

Dans le courant de l'année 1858, je voyais en consultation, avec mon ami M. le docteur Edward Beylard, un jeune homme américain, qui succombait en quelques heures à des accidents abdominaux formidables.

Il nous était difficile d'avoir des renseignements sur les antécédents immédiats du malade; ce que nous savions seulement, c'est qu'il arrivait de Londres où il s'était livré pendant environ une semaine à des excès de table journellement répétés.

Lorsque nous le vîmes, il nous présentait des symptômes cholériformes : cyanose, refroidissement, crampes, -absence du pouls, suppression d'urine ; toutefois, et ce fait nous avait singulièrement frappés, M. Beylard et moi, il n'y avait pas de déjections alvines et il n'y avait eu qu'un seul vomissement.

Ce jeune homme, mort, fut transporté en Amérique. Là, sa famille désira que l'autopsie fût faite. Le médecin qui en fut chargé eut l'obligeance d'en envoyer les détails à M. Beylard, et nous apprîmes qu'on avait trouvé les traces d'une péritonite suraiguë, occasionnée par une perforation qui s'était faite au centre d'un ulcère simple de l'estomac. Or, nous connaissions parfaitement ce jeune homme, je le voyais chaque jour chez sa mère, que je soignais pour une affection de l'utérus, et il jouissait de la plénitude de la santé, ses fonctions digestives étaient dans l'état le plus normal.

Au point de vue de l'absence de symptômes caractéristiques, et en particulier, au point de vue de l'absence d'hématémèses, l'observation à laquelle j'ai fait allusion tout à l'heure présente avec celle-ci une grande analogie.

Permettez-moi de vous la lire telle qu'elle a été rapportée par M. le docteur Louis Gubian ' :

« \u n° l de la salle de clinique médicale, fut couché, le :2i août 1851), Clément Favorain, âgé de quarante-sept ans, tailleur de pierres. Cet homme, d'une constitution très-médiocre avec prédominance du tempérament lymphatique, d'une intelligence assez bornée, a toujours mené une vie triste et malheureuse. Tour à tour terrassier, tailleur de pierres dans

î. Gazelle médicale de Lyon, 1856.

les caiTitTOs eu sur les roules, exposé aux iuleuipérics des saisous, maii- (|uaul souvent de travail, se nourrissant fort mal, buvant, à l'ordinaire, (le l'eau seule ou coupée avec des boissons frelatées, usant Irès-raremrMit el en petite (pianlilé des alcoolitpies, il n'a jamais pu avoir une alimentation suflisante et réparatrice. L'iiabitus du malade, à son entrée à l'iiôpilal, dénotait un étal général de misère et de souffrance. Son teint avait une pâleur et une décoloration qu'il disait être habiluelles, et son amaiiirissement remontait à plusieurs aniiées.

» 11 se plaignait seulement de quelques douleurs à l'estomac, et encore, fclles dont il indiquait le siège à la région épigastrique il ne les éprouvait que depuis quelques jours; elles étaient d'ailleurs peu intenses, vagues, s'exagérant un peu à la pression, sans avoir leur maxiinuin d'intensité au niveau de l'appendice xiphoïde. Il y avait trois mois environ que l'appétit avait diminué, que les digestions étaient devenues lentes, dil'liciles, et qu'elles étaient accompagnées de rapports aigres et nidoreux, de tension à l'épigastre, et quelquefois de ballonnement du ventre. Il n'y avait eu de vomissements d'aucune espèce.

» La palpation de l'estomac n'indiquait rien d'anomal et ne révélait la présence d'aucune tumeur.

K) La langue était épaisse et un peu blanchâtre à la base. Le malade n'avait ni appétence, ni dégoût pour certains aliments, pas de répugnance pour la viande. Une constipation opiniâtre était le fait ordinaire chez lui.

>> Malgré les malaises qu'il ressentait, le malade, qui était sans lièvre, n'en avait pas moins continué son métier rude et fatigant de casseur de pierres.

V) D'après les symptômes qu'il accusait, on crut à une dyspepsie simple, el on le traita en conséquence jusqu'au 15 septembre, sans que survinssent d'autres phénomènes que ceux énoncés précédemment. A cette époque, il se plaignit de douleurs abdominales siégeant principalement à gauche, d'incontinence d'urine et d'œdème du scrotum. Le lendemain, il présentait de la bouflissure de la face, de la leucophlegmatie, et M. le professeur Teissier (de Lyon), qui avait repris ce jour même le service de la clinique, s'alarma de ces symptômes. Un examen attentif des organes ne iit découvrir qu'une infiltration dans les flancs plus considérables qu'ailleurs, et une douleur très-vive répondant à ces régions, surtout à celle de gauche, en arrière du côté du rein. Les urines, essayées par l'acide azotique, ne décelèrent pas de traces d'albumine.

» Le soir, le malade avait de l'oppression; on entendait les râles muqueux de l'agonie; à ce moment, le pouls prit de la fréquence, de la petitesse, de l'irrégularité; bientôt la circulation se ralentit, les extrémités se refroidirent, et la mort survint dans la nuit.

» A l'autopsie, on trouvait un litre et demi de liquide dans la cavité périlonéale.

)) L'estomac présentait dans les deux tiers inférieurs de son étendue une épaisseur considérable de ses parois; sa surface interne était comme ratatinée, plissée, formant des saillies allongées constituées par des plis flexueux très-exagérés, séparés par des enfoncements et semblables à ceux qui se voient parfois sur la membrane musculaire de la vessie, et que Ton désigne sous le nom de vessie à colonnes. Enfin, dans un point rapproché du cul-de-sac de l'estomac, à peu près au tiers moyen de la grande courbure, existait une ulcération déprimée, tomenteuse, qu'un léger tiraillement, exercé sur les plis de la membrane muqueuse qui en marquait le pourtour en lui formant un bourrelet saillant, rendait parfaitement circulaire. Du diamètre d'une pièce de ^ francs, cette ulcération s'étendait en profondeur jusqu'à la tunique musculeuse, laquelle avait bien cinq à six lignes d'épaisseur. Cet ulcère paraissait en voie de cicatrisation, et, dans son voisinage, on ne voyait aucune vascularisation. La membrane muqueuse n'offrait ni villosilés marquées, ni ramollissement pullacé ou gélatiniforme; il existait seulement de l'injection et un peu d'hypertrophie à laquelle participait le tissu sous-muqueux. »

Voici maintenant une observation où les symptômes caractéristiques de l'ulcère se sont montrés d'abord, et où l'on a pu croire ensuite, mais à tort, que l'estomac avait été envahi par le cancer.

Le iO décembre 18G3, une femme de quarante-neuf ans entrait à la salle Saint-Bernard pour une affection de l'abdomen. Elle avait la fièvre, sa face était profondément altérée, et elle éprouvait de vives douleurs dans une zone qui comprenait les deux hypochondres et l'épigastre. De plus, celte malade était très-oppressée, elle avait une petite toux sèche et fréquente. A la palpation de l'abdomen, on sentait une niasse dure, résistante, s'étendant vers le flanc droit, qui se mouA'ait en même temps que le diaphragme, et qui était évidemment formée par le foie augmenté de volume. L'épigastre offrait une saillie très-visible; à ce niveau la palpation était indolente, et la percussion produisait une sonorité tympanique. Enfin à la limite de l'épigastre et de l'hypochondre gauche, on sentait une masse dure, ovoïde, assez régulière, et dont la palpation était douloureuse. Les parois abdominales étaient assez souples en dehors de ces points. A la percussion de la poitrine, on percevait une matité notal)le vers le tiers inférieur de chaque côté. A l'auscultation on entendait des râles sous-crépitants fins aux deux bases. Il y avait un retentissement presque bronchique de la voix dans ces mêmes points.

Voici d'ailleurs ce que cette femme racontait : il y avait environ neuf ou dix ans que pour la première fois elle avait eu un énorme vomissement de sang. A cette époque, elle avait éprouvé des douleurs très-vives au creux de l'estomac, et les digestions avaient été notablement troublées; puis la santé s'était rétablie pour s'altérer de nouveau un ou deux ans plus tard. Alors aussi la malade avait eu des vomissements de sang, mais,

l'olle fois, les matières rejelées étaient noirâtres. Puis elle avait eu de teinps à autre des vomissements de matières alimentaires, avec douleurs vives au creux de l'épisrastre et dans le dos; jiuis tout cela s'était calmé jiour reparaître encore. Cependant la santé avait fini par se rétablir, les forces étaient revenues, et l'embonpoint, qui n'avait jamais clé notablejnent diminué, était redevenu normal. Il y avait deux ou trois ans que la malade jouissait d'une santé passable, lorsque trois mois avant son entrée à l'hôpital elle avait eu de nouveaux vomissements, non sanglants cette Ibis, et elle avait éprouvé de fortes douleurs dans toute la région de l'estomac, avec irradiation à la région diaphragmatique. A partir de ce moment elle eut de la lièvre, de la dyspnée et de la toux. C'est pour cet ensemble de symptômes qu'elle venait réclamer notre assistance.

Le diagnostic présentait des difficultés. îl était évident pour nous, par le récit de cette femme, qu'elle avait eu un ulcère de l'estomac. Les vomissements de sang, les vomissements noirs, les vives douleurs àl'épigastre, puis la cessation des accidents et leur date éloignée militaient en faveur de ce diagnostic. D'un autre côté, nous trouvions an creux de l'estomac une tumeur molle, indolente, tympani(}ue, et qui paraissait certainement formée par l'estomac distendu par des gaz. Il y avait dans l'hypochondre gauche une tumeur dure et douloureuse, qu'on pouvait supposer formée par une altération cancéreuse de l'estomac. D'ailleurs cette tumeur paraissait évidemment indépendante du foie, puisque la tumeur molle de l'épigastre était interposée entre cet organe et la tumeur de l'hypochondre gauche.

11 y a pour ainsi dire antagonisme morbide entre l'ulcère rond de l'estomac et le cancer de cet organe. Quoi qu'il en soit, les signes physiques étaient de telle nature, qu'il était plus rationnel de les interpréter dans le sens du cancer. De plus, cette femme présentait les signes de l'inflammation du diaphragme ; sa respiration se faisait surtout par les parois abdominales, et les signes physiques étaient ceux d'une double pleurésie diaphragmatique. Nous crûmes que le cancer avait déterminé une phlegmasie de voisinage qui s'étai propagée au péritoine diaphragmatique, au diaphragme et à la base des deux plèvres. Il y avait inflammation de ces divers organes, mais la cause première n'était pas celle que nous supposions.

La maladie fut assez courte. L'oppression ne fit qu'augmenter, la palpation de l'abdomen devint de plus en plus douloureuse, la malade vomissait fréquemment ses boissons ou les rares aliments qu'elle ingérait, et mourut après avoir présenté pendant vingt-quatre heures les signes d'une péritonite généralisée.

A l'autopsie, on trouva une péritonite suppurée avec des adhérences nombreuses, réunissant entre elles les masses intestinales. Le foie, extrêmement volumineux, avait un aspect marbré; il adhérait par toute sa face

9i ULCÈRE CIIRO>;iQUE SIMPLE DE L ESTOMAC.

convexe au diaphragme; de plus, par une partie de sa face concave, il était intimement uni à la paroi antérieure de restoniac. Au niveau du loi)e gauche existait une poche purulente, circonscrite par d'épaisses fausses membranes, de date évidemment assez ancienne, — une petite fissure de ces fausses membranes avait permis au pus de fuser dans la cavité péritonéale et d'y développer une inflammation de date récente. — Au fond de la poche purulente, on apercevait une perforation circulaire de la paroi antérieure de l'estomac. Cet organe étant incisé suivant sa petite courbure, on découvrit d'abord qu'il n'était nullement cancéreux, ensuite qu'il existait suivant une ligne circulaire, concentrique à l'anneau du pylore, une série d'ulcérations dont trois étaient cicatrisées, tandis (ju'une quatrième, encore à la période d'état, avait déterminé la perforation. L'une des ulcéi*alions cicatrisées était Irès-réguiièrement circulaire, une antre avait la forme d'un ovoïde : toutes deux étaient remarquables par rinduration et i'épaississement calleux de leurs contours ; le tissu cicatriciel qui formait ce relief était fibreux et résistait à la coupe, mais sans crier sous le scalpel comme le squirrne, dont il n'avait d'ailleurs ni l'aspecl ni la structure. Quant à l'ulcération perforante, elle avait l'étendue d'une |)ièce de 2 francs, elle affectait la forme d'un cratère, avec des parois de plus en plus minces, de telle façon qu'en un point la pei foralion avait eu lieu par destruction de toutes les tuniques de l'estomac. Cette perforation avait la forme et le diamètre d'une lentille. Elle s'était faite au voisinage du bord tranchant du foie, de sorte que c'était la paroi abdominale accolée par des fausses membranes, qui avait pendant quelque temps empêché les matières stomacales de pénétrer dans la cavité du péritoine. D'un autre côté l'inflammation adhésive s'était propagée aux contours du côlon transverse, et c'était l'arc du côlon, énormément dilaté, qui s'était placé dans la région épigaslriqne en avant de l'estomac, de l"ai;on à former celle tumeur saillante, molle et tympanique, qu'on avait prise pendant la vie pour l'estomac lui-même. D'ailleurs, le côlon ainsi disposé faisait saillie entre les deux lobes du foie, de manière qu'on sentait à travers les parois de l'abdomen, à droite le lobe droit du foie, à l'épigaslre l'arc du côlon, et à gauche le lobe gauche du foie, qu'on était autorisé à regarder comme une tumeur anomale, puisqu'il y avait un espace sonore, tympanique, enli'c la masse rénitente et mate qui représentait évidemment le foie à droite, et la masse de nature indéterminée qui existait à gauche. Or, en raison de la nature des troubles gastriques, il était assez naturel de croire cà une tumeur cancéreuse de l'estomac. — J'ajoute, pour en finir avec ce qui se rapporte à l'autopsie, qu'il y avait une pleurésie diaphragmatique et que les ^dhérences les plus intimes reliaient la base des poumons à la plèvre. Il n'y avait pas d'épanchement. Le tiers inférieur des poumons, congestionné, était à l'état de splénisation.

ULCERE CHRONIQUE SIMI'I.H DE L ESTOMAC. 03

11 est h'uMi roin;ir(iii;il)le qu'il y ;iit ou collo surcession (l'ulcères et qu(! les ulcères niulliplos se soiiMit ainsi groupés exclusivement vers le pylore comme par une sorle d'aCliuilé élective. Cette femme, qui avait eu plusieurs années auparavant et à plusieurs reprises les signes de l'ulcère simple, présentait plusieurs de ces ulcères. Il y avait eu des périodes de rémission et même de p,uérison .".ppiu'ente; or, en efl'el, quelques-uns de ces ulcères étaient cicatrisés. C'était le dernier en date qui avait détermine la perforation, cause de la péritonite et de la pleurésie de voisinajïe. Cette observation vérifie l'espèce de loi d'antagonisme morbide qui s'oppose à l'existence simultanée dans l'estomac de l'ulcère rond et du cancer, comme elle s'oppose à la présence successive dans l'utérus du corps fibreux et du carcinome.

Vous trouvez de plus dans celle observation l'exemple d'un accident assez fréquent et souvent très-redoutable de l'ulcère simple, je veux dire là perforation de l'estomac. Cette perforation peut donner lieu à une série d'accidents dont il faut que je vous parle. Et d'abord il en résulte nécessairement une péritonite; mais celle-ci peut être partielle ou générale, suivant la rapidité avec laquelle s'est faite la perforation. Quand la des- Iruction de toutes les tuniques de rcslomac s'est accomplie lentement, des adhérences ont eu le temps de s'elTcctuer entre l'estomac perforé et les organes voisins, et, le plus habituellement, le pancréas, ou le lobe gauche du foie, ou l'épiploon comble alors la perle de substance, de sorte que les matières contenues dans l'estomac ne s'épruichenl pas dans la cavité du péritoine. D'autres fois, comme dans le cas de notre malade, l'organe voisin est disposé de telle sorte que la perte de substance est incomplètement comblée, de façon que la péritonite se propage et détermine une série d'accidents tels que la pleurésie dinphragmatique de voisinage. Enfin, et c'est là le fait le plus grave, la perforation peut avoir été rapide à ce point que nulle adhérence n'a eu le temps de se faire et que l'estomac ainsi troué verse dans la cavité abdominale une partie de son contenu : alors, vous le comprenez, une péritonile suraiguë et bientôt mortelle en est la conséquence nécessaire. Au contraire quand des adhérences solides ont rattaché à l'estomac perforé l'un des organes voisins, foie ou pancréas, il peut arriver une de ces deux choses : ou Lnen il n'y a pas d'altération de l'organe qui forme à l'estomac une paroi adventice, tout au plus un tissu cellulo-fibreux de nouvelle formation en augmente-t-il l'épaisseur; ou bien, et le fait est bien plus curieux, le travail d'ulcération se continue et attaque l'organe annexé. Ainsi la maladie ulcéreuse, primilivement localisée k l'estomac, se propage, par un mécanisme dont je ne me rends pas bien compte, à des tissus parfaitement difi'érents, tels que sont ceux du foie et du pancréas. L'inflammation de voisinage, en vertu de laquelle l'adhérence s'est effectuée, n'a rien qui puisse nous étonner; le liiit est vulgaire. Mais que l'inllanimation d'abord simplement adhésive,

9i ULCERE CHRONIQUE SIMPLE DE L ESTOMAC.

tlevienne ulcéreuse pour le foie el le pancréas, comme elle l'était pour Fcstomac, j'avoue que ce fait est bien remarquable et qu'il prouve une fois de plus la spécificité des actions morbides, spécificité qui tient plus à l'essence du mal qu'à la nature du tissu frappé.

On vient de voir l'ulcère simple siéger au voisinage du pylore, ce n'est pas cependant que cette région en soil le siège le plus habituel, bien au contra're; en effet, suivant Brinton \ on a trouvé cette lésion quarantetrois fois sur cent à la face postérieure; vingt-sept fois à la petite courbure; seize fois seulement à la région pylorique; six fois occupant également la face antérieure et la face postérieure, souvent dans des pointsopposés; cinq fois à la face antérieure seulement; deux fois à la grande courbure et deux fois dans la tubérosité cardiaque. De son coté, sur un total de quatre-vingt-deux cas qu'il a groupés, M. Luton (de Reims) ^ a trouvé l'ulcère simple vingt -deux fois, à la petite courbure; dix-huit fois au pylore ou à son voisinage; dix fois à la face postérieure; dix fois à la face antérieure; dix fois au cardia; sept fois au grand cul-de-sac; cinq fois à la grande courbure. Le siège de 1 ulcère simple est donc bien différent de celui du cancer, qui, suivant les recherches de Leb'^rt ', se rencontre trente-quatre fois sur cinquante-sept cas au pylore, c'est-à-dire dan? près des deux tiers des cas; tandis que le cardia n'en a été le siège que cinq fois, ou dans le onzième des cas; et la petite courbure sept fois sur cinquante-sept, ou une fois sur huit. Ainsi le pylore est de beaucoup le point de l'estomac le plus ordinairement atteint par le cancer, et \\ s'en faut bien qu'il en soit ainsi dans le cas d'ulcère simple; c'est là un point que je voulais faire ressortir.

En opposition à certains faits où l'existence de l'ulcère simple de l'estomac constaté à l'autopsie, ne s'est révélée pendant la vie par aucun phénomène spécial, et n'a pas, notamment, donné lieu à la plus petite hémorrhagie, en voici d'autres où des vomissements noirs et un mélœna considérables se sont produits indépendamment de toute lésion appréciable de l'estomac.

Il y a six ans, je fus mandé par M. Riembault auprès d'une dame âgée de soixante-cinq ans, demeurant quai des Célestins, et qui, me disait-on, avait rendu de grandes quantités de sang par les vomissements et par les garde-robes. A première vue, je fus tellement frappé du teint jaune-paille cachectique de la malade que je crus à un cancer de l'estomac. Le regard que nous échangeâmes en abordant cette dame nous disait trop éloquemment que notre pensée était commune et que nous

1. Brinton, Traité des maladies de l'estomac, trad. de Riant, 1870, p. 181. "2. Luton, Patholoçjie de l'estomac dans le Nouveau Dictionnaire de médecine el de chirurgie pratiques, t. XIV, p. 226. 3. Lobert, Traité des maladies cancéreuses, Paris, 1851, p. 463.

Ti'aujiiirioiis rioii de hou de la siluatiou. La malade nous racontait qu'ellp ('■lait depuis (jualnî jours à l'ai'is, où elle élail arrivée parlaileuicul bien porlaule, u'uyaul jamais rieu éprouvé du cùlé de ses diyeslioiis (pii dût a()peler notre attention. Son appétit était régulier; jamais elle n'avait eu ni douleurs, ni nausées, ni éructations, et elle avait été surprise de ce vomissement de saniç survenu, sans cause appréciable, le lendemain de son installation à Pai'is. Ces antécédents ne s'accordaient guère, assurément, avec l'idée d'une lésion cancéreuse, bien qu'il y ait des cancers de l'estomac complétenuMit indolents, ne se révélant par aucun trouble grave.

Tout en réservant notre diagnostic, nous nous plaçâmes au point, de vue d'une liémorrbagie essentielle, et nous prescrivîmes les préparations de ratanliia et de l'er. Trois jours après notre visite, les garde-robes avaient cessé d'être noires : il n'y avait pas eu de nouvelles gastrorrbagies. Le mois suivant, cette dame retournait dans sa province. Elle se trouvait liès-bien portante, et cinq ans après, nous apprenions que cette bonne santé ne s'était pas démentie.

Au commencement du mois d'août 1861, entrait dans nos salles un liomme âgé de cinquante-trois ans qui, au moment môme de son entrée, lut [)ris d'un vomissement et mourut subitement. Il était arrivé dans un état d'abattement profond, ne parlant pas et ne pouvant donner aucun renseignement. On sut seulement des personnes qui l'avaient apporté sur un brancard qu'il était malade depuis longtemps, et les gens de service furent frappés de la teinte jaune de sa peau et du volume de son ventre. Les matières des vomissements, que l'on eut soin de nous conserver, étaient formées par du sang altéré par son mélange avec le suc gastrique. C'était un liquide de couleur sépia, avec un dépôt de matières solides, iinenient granulées, ressemblant à de la suie, dont une partie était tenue en suspension dans le Hijuide.

A l'ouverture du corps, l'abdomen contenait un épanchement péritonéal comme enkysté. L'estomac, enlevé avec la plus grande précaution, ne présentait aucune altération. Ses oritices cardiaque et polyrique étaient libres, il n'y avait aucune trace de tumeur cancéreuse ; sur sa surface muqueuse teinte d'une couleur lie de vin, nous ne découvrîmes pas la plus petite ulcération. Dans le duodénum il n'y avait pas de lésion appréciable. Les poumons, le cœur, le cerveau étaient sains.

L'aspect et les ((ualités des matières rendues par le vomissement dans ces cas, ne sauraient laisser aucun doute dans l'esprit sur leur nature, et il est bien évident aussi que ces hémorrhagies avaient eu pour point de départ l'estomac. La marche des accidents, leur heureuse terminaison dans le premier cas, les résultats de l'examen nécroscopique dans le second, ont clairement démontré qu'il ne s'agissait ni de lésions organiques cancéreuses, ni d'ulcération de l'estomac. Ces exsudations sanguines

93 ULCÈRE CHRONIQUE SIMPLE DE l'eSTOMAC.

abondantes s'étaient faites par la membrane muqueuse de cet organo, comme elles se font à la surface des autres membranes muqueuses, comme nous les voyons quelquefois se faire par l'intestin, ainsi que l'observation suivante, que j'ai eu maintes fois occasion de vous raconter, en est un exemple.

Un ancien fonctionnaire de notre Faculté, homme d'une vigoureuse constitution, fut pris, il y a environ sept ans, d'accidents sérieux dont tous les détails méritent d'être rapportés.

Habituellement d'une très-bonne santé, il est sujet à une constipation telle, que jamais il ne va à la garde-robe que tous les dix ou quinze jours, et encore pour rendre alors une très-petite quantité de matières noires et dures qu'il compare à du crottin de chèvre.

Un soir, sans avoir éprouvé le plus petit dérangement dans sa merveilleuse santé, sans avoir fait le plus petit excès de table, il éprouva tout ta coup un malaise indéfinissable et presque aussitôt il tomba sans connaissance. Celte syncope dura ta peu près vingt minutes. On le reconduisit en voiture chez lui, et après une bonne nuit d'un sommeil paisible, il reprit dès le lendemain ses travaux accoutumés. Cet événement avail lieu un jeudi; le lundi suivant, le malade était insttallé comme d'ordinaire dans son bureau, quand, encore tout à coup, il fut repris d'accidents analogues à ceux qu'il tavait éprouvés quatre jours auparavant. Ces accidents se répétèrent le lendemain, deux fois dans la journée; mnjs cette fois, une faiblesse excessive le força de garder le lit. Je le vis le mercredi dans l'après-midi. Son teint, habituellement de bonne couleur, était d'une pâleur cadavéreuse qui éveilla tout d'abord mon attention, je soupçonnai tout de suite une hémorrhagie intestinale. Je demandai que l'on me montrât les garde-robes. Il n'y avait pas eu d'évacuations depuis huit jours, il n'y avait pas eu non plus de vomissements. J'ordonnai aussitôt une purgalion, du sel de Scignette, autant que je me le rappelle. Elle fit rendre par les selles des matières noires comme de la poix, comme du goudron de bate.au, en quantité énorme que l'on évalua à cinq ou six livres. Mon diagnostic était confirmé; j'avais affaire à un mélœna.

Les antécédents, la marche des accidents, l'examen attentif par la 'palpation des viscères abdominaux me firent rejeter l'idée d'une hémorrhagie dépendant de quelque lésion intestinale ou stomacale, et je rassurai la famille en disant qu'il s'agissait d'un mélœna simple. Mon pronostic se vérifia complètement. Pendant trois mois, le malade gnrdn, il est vrai, une pâleur anémique, mais sous l'influence de préparations de ratanliia, de quinquina et de fer, il reprit ses couleurs habituelles avec sa bonne santé, (jui, depuis lors, n'a éprouvé aucune nouvelle secousse.

Les exemples analogues à celui-ci sont plus communs qu'on ne le croit généralement. Ces individus bien portants -sont pris tout à coup

d'un malaise va.mio, on les voit pâlir cl lomlx'!' on syncope, lue on iion\ homes ai»ros, en allant à la irarde-iobo, ils 'rendent des malioros noires comme de la poix; les selles gardent cncoiMï celle coloration un ou deux jours; puis lout est terminé; mais les malades conservent pendant qucl- (pie temps de la faiblesse, de rinappélence, un peu de gaslraliiie, du bourdonnement d'oreilles et de la décoloration des téguments. Cepeudaul l'appétit renaît, les forces reviennent, la convalescence est parfaite. Toutefois, ces accidents peuvent se répéter à des intervalles plus ou moins éloignés; ils se reproduisent dans la mémo forme, et restent souvent méconnus non-seulement du malade, mais encore du médecin, jusqu'au jour où, ce qui est rare, une liémorrbagre plus abondante vient aies foudroyer, ou, ce qui est plus ordinaire, jus([u'au jour où la guérison est radicale.

Quand, dans le cours de votre pratique, des individus se plaindront à vous d'avoir rendu du sang par les garde-robes, ou plutôt quand ils vous diront avoir eu des selles noires couleur de goudron qui caractérisent le mélaMia, interrogez-les avec grand soin sur leurs antécédents; demandez-leur s'il ne leur est pas arrivé d'èlre devenu lout à coup d'une pâleur extraordinaire ayant persisté pendant huit ou cpiinzc jours, si ces accidents ne se sont pas répétés plusieurs fois. Ces phénomènes suffiront pour éclairer votre diagnostic, et vous permettre d'affirmer qu'il y a eu, dans les premiers cas, comme dans celui où le malade a bien remarqué la couleur rougeàtre, noirâtre ou bistre de ses garde-robes, des hémorrluigies intestinales.

Je reviens à l'ulcère simple de l'estomac. La gastrorrhagie qui l'accompagne habiluellement n'est donc pas un symptôme d'une valeur suffisante pour que le médecin doive se prononcer définitivement, puisque non-seulement ce symptôme peut manquer, mais encore qu'il peut se manifester indépendamment de toute lésion appréciable de l'organe qui eu est le siège, comme dans les cas que je viens de vous citer, comme aussi dans les cas où ces hématémèses sont supplémentaires d'hémorrhagies habituelles, ainsi que cela se voit chez certaines femmes mal réglées, chez certains hémorrhoidaires dont les flux se sont supprimés, puisque enfin c'est un phénomène commun au cancer et à l'ulcère simple.

On a dit que les vomissements de sang et les déjections noires sont en quehpie sorte plus particuliers à l'ulcère simple qu'au cancer de l'estomac, en ce sens qu'ils appartiennent à toutes les périodes de l'ulcère simj)le, dont ils sont souvent le prender symptôme; tandis qu'on voit un grand nombre de cancers sans vomissements noirs et sans déjections mélaniques, ceux-ci ne se produisant bien souvent qu'à la dernière période de la maladie. On a dit aussi que, contrairement à l'opinion généralement admise, les hématémèses considérables, le méla?na foudrovant, appartiennent bien plus à l'ulcère simple qu'au cancer. Quelque exacte que

TROUSSEAU, 5e édit. III. 7

soit cette proposition, dans la majorité des cas, elle coraporle des exceptions assez nombreuses pour iie pouvoir être présentée comme un caractère absolu de l'existence d'un ulcère simple. Dans le cancer, des liéraorrhagies stomacales ou intestinales surviennent quelquefois au milieu de l'état de santé le jilus parfait en apparence, comme premier et unique symptôme de la maladie qui conduira fatalement les individus au tombeau.

Un de mes très-proches parents, arrivé à rài,^e de soixante ans, encore plein de force et de santé, est pris un jour, pendant qu'il était à table, d'une syncope accompagnée de légers mouvements convulsifs, accidents nerveux qu'il est du reste assez commun de voir compliquer la perle de connaissance. J'étais présent, dînant chez mon parent avec Cretoniieau, qui crut à un accès de vertige épilepliaue : l'état syncopal persista assez longtemps. Le malade fut mis au lit, et pendant une quinzaine de jours, il resta très-faible et d'une pâleur mortelle. Pas plus que Breloniieau, je ne soupçonnai la cause de cet accident. A un an de distance, la nième personne sort de chez elle pour aller visiter une de ses propriétés; tout à coup, au moment où elle donnait des ordres à son garde, elle 1 >mbe comme foudroyée. Quelques gouttes d'eau fraîche jetées au visage la rappellent à la vie ; revenue à elle, elle éprouve un violent besoin d'aller à la garde-robe, et rend par les selles une grande quantité de sang. A la : liite de cette hémorrhagie, elle devient, comme à l'époque du premier accident, d'une pâleur cadavéreuse. Ce qui s'était passé l'année précédente nous est cette fois révélé : Bretonneau et moi compreaoos qu'alors, ( >mme celte fois, nous avions eu affaire â une liémorrhagie par l'in- (rstin.

Le malade se remit; sa santé semblait aussi bien rétablie que possible, (jiiand, quelques mois après, il est repris pour la troisième fois clés mêmes accidents. Il s'était levé de grand matin pour pai'ler à ses ouvriers, lorsque, éprouvant le besoin d'aller à la selle, il remonte chez lui a la hâte. Bienlùl ses gens, entendant un grand bruit dans le cabinet où il s'était renfermé, accourent et le trouvent étendu par terre, rendant par la bouche du sang en très-grande abondance; la cuvette des lieux d'aisances élnil elle-même remplie de matières sanglantes, les vêtements et le linge en étaient aussi souillés. Il resta quinze jours couché sans n.'oir la force de mettre le pied par terre, tant sa faiblesse était grande, iùicore une fois il recouvra la santé; mais à partir de ce moment il se plaignit de douleurs pongitives dans la région épigastriquc, où nous constatâmes l'existence d'une tumeur dont nous pûmes malheureusemeal suivre les trop rapides progrès. Bientôt tous les symptômes du cancer de l'estomac furent trop évidents, et trois ans après le premier accident, qui avait annoncé le début de la maladie, mon infortuné parent succombait.

l'LCÈnE CHRONIQUE SIMPLE DE L ESTOMAC. 99

Il y a six ans, un hoiiiine des environs de Pai'is venait assez souvent me eonsniler relalivenicnl à un voniissemenl ellioyaliK; de san,:; qu'il avait eu peu de jours auparavant. Son ap|)étil, me disait-il, avait toujours été et était encore parfait; jamais il n'avait eu la plus petite dou- 'leur, le plus petit trouble du côté de l'estomac. Celait au milieu de la saulô la plus solide (pi'il avait eu cette hémorrliaiiie. Il cvaluait à un litre à peu près la ([uautilé de matière noire qu'il avait vomie. Celte graiule perte de sanir rendait parlailement compte de la pâleur anémique de ses tét^uments. Je constatai la présence, dans la région de reslomac, d'une tumeur énorme occupant la grande courbure et parfaitement indolente à la pression. Malgré celle grande lésion, cet liomme avait conservé, je le répète, la parfaite régularité de ses fonctions digestives. Je lui conseillai des préparations de 1er et de ratauliia, non point assurément (pie j'eusse la prétention de guérir son carcinome, mais pour satisfaire à l'indication de reconstituer l'économie profondément troublée par l'hémorrhagie dont il me parlait. (Quatre mois s'écoulèrent, il revint me trouver. Il était engraissé, son teint avait repris une bonne coloration. Toutefois la lésion locale avait notablement augmenté de volume. A six mois de là survint une nouvelle hémalémèse, et cette fois encore, je fus appelé à donner mon avis. Je prescrivis de nouveau le ratanbia et le fer, qui de nouveau aussi eurent le bon effet qu'ils avaient déjà pro.luit. Peu de temps après, les symplùnuîs or<liiiaires du cancer de l'eslomac se développaient, une diarrliéc colliqualive s'établissait, et le malade mourait.

Le vice-président du Iribunal d'une de nos villes les plus importanles fut pris, dans le courant de l'année 184*.), de vomissemenis de sang et d'hémorrhagies intestinales considérables, qui le mirent à deux doigts de sa perle. Il se rétablit assez promptement, et put quitter la canq)agne où il s'était retiré, pour reprendre ses fondions de magistrat. 11 vint consulter à Paris, et l'on constata l'existence d'une tumeur abdominale qui occupait la paroi antérieure de l'estomac. A partir de cette époque, les mêmes accidents se reproduisirent à peu près tous les six mois, et cbaque fois les quantités de sang rendues par la bouclie et par le fondement étaient considérables. Les digestions s'accomplissaient avec une régularité parfaite; l'appétit était bon, et le malade était même un assez fort mangeur. Parfois il éprouvait des douleurs d'estomac exlrèmemenl vives, atroces; il se plaignait continuellement d'une faiblesse qui l'empêchait de marcher longtemps, de monter des escaliers sans être essoufflé. Sans être naturellement gras, il avait conservé un certain embonpoint, mais ses téguments avaient une excessive pâleur et sa peau présentait une légère coloration jaune-paille.

Sa mère était morte d'un cancer au sein, et lui, qui ne se faisait aucune illusion sur sa situation, parlait sans cesse de sa lin prochaine, tout en

continuant de remplir avec la plus grande exactitude les fondions dont il était chargé.

Au mois de septembre 1850, sept ans par conséquent après le début de ces accidents, il alla passer ses vacances dans sa terre; quelques mois auparavant, il avait eu une hématémèse accompagnée, comme toutes les précédentes, de méhena, qui persista encore pendant quelques jours. Tout à coup, sans causes occasionnelles appréciables, sans phénomènes prémonitoires, il fut pris, un dimanclie, d'une hémorrhagie par la bouche. Cette hémorrhagie se répéta le mardi, le jeudi et le samedi suivants. Chaque fois la quantité de sang rendue par le vomissement remplissait une grande cuvette, et chaque fois aussi il y avait par les garde-robes une évacuation de matières noires semblables à du goudron. Le malade, épuisé par ces perles de sang, tomba dans un état de faiblesse profonde, et mourut le dimanche suivant, 19 octobre, dans la journée, huit jours après le début de ces effroyables accidents.

Quoique, dans celte observation, le contrôle de l'examen nécroscopique ait manqué, le diagnostic ne saurait être regardé comme douteux. M. Gendrin et M. Blondeau avaient constaté l'existence de la tumeur, qui était parfaitement appréciable à la palpation.

D'après ces exemples, messieurs, vous voyez que Tliémorrhagie stomacale ou intestinale, quelque abondante, quelque répétée qu'elle soit, ne saurait être donnée, pas plus que la douleur gastrique, comme un signe positif de l'ulcère simple de l'estomac. J'en dirai autant des rotnissemenls glaireux que les individus affectés de la maladie dont nous parlons rendent quelquefois en quantité énorme.

Ces voun'ssements sont le résultat de Tirritation de la membrane muqueuse gastrique dans le voisinage de l'ulcère, laquelle irritation amène une' exagération dans la sécrétion stomacale. Ce symptôme a encore moins de valeur, dans la circonstance présente, que ceux dont il vient d'être question. Dans un très-grand nombre de gastrodynies des plus simples, en effet, cette sécrétion exagérée des liquides de l'estomac est un phénomène ordinaire, qui se produit aussi dans certaines formes de la gastrite chronique et de la dyspepsie, et il est un des accidents assez habituels de la migraine.

Pour que celte sécrétion exagérée ait lieu, il suffit souvent d'une névralgie, et ce qui se passe alors est l'analogue de ce que nous voyons se produire dans d'autres parties de l'économie, sous l'influence d'une douleur locale un peu violente.

Un fait vous permettra de mieux saisir toute ma pensée. Un individu prend une fièvre intermittente larvée, qui se traduit par une névralgie sus-orbitaire. Au moment où l'accès va commencer, l'œil est parfaitement libre, sans injection anomale, sans larmoiement. La douleur survient; à mesure qu'elle augmente, la membrane muqueuse oculaire

rLCKHK ciiiioNigiK siMi'Li; i)K l'estomac. iOl

s'iiijcclc, et cette injection peut être telle, que dans qucl(|ues cas on a nol«', un véritable chéinosis. Le malade garde ainsi pendant quatre, cint}, six heures, une iiillaniniation violenle de l'œil avec rongeur pins on moins vive, et tunuMaclion pins on m<Mns pronoin-ée, en même temps (jn'il a une sécrétion aliondante de lai'ines. Puis l'accès se passe, la douleur névralgi(|nc se calme, les épiphénomènes cessent aussi, jusqu'à ce qu'un nouvel accès en [trovoque le retour.

De la même façon une névralgie violente de l'estomac suffira pour provo(|uer nue abondante sécrétion de liquides qui seront rejetés par le vomissemenl. Celte sécrétion aura également lieu sous rinlUicnce de toute irritation de l'estomac, de quelque nature que ce soit, aussi bien dans la gastrite que dans la gastralgie, dans le cancer que dans l'ulcère simple, et, par conséquent, les vomissements glaireux ne peuvent être considérés comme un phénomène cara(;téris(ique de ce dernier.

Si la présence d'une tumeur dans la région épigastrique exclut l'idée d'un ulcère simple et révèle l'existence d'un cancer, il s'en faut que de l'absence de cette tumeur on puisse coiudure à l'existence de l'ulcère, car il n'est pas rare que, en raison de la position qu'il occupe, le cancer échappe complètement à notre exploration.

L'élément le plus imporlant du diagnostic din'érenliel entre ces deux alîeclions se déduirait donc, selon M. Cruveilhier, de la marche de la maladie, présentant dans l'ulcère simple des allernatives d'amélioration et d'aggravation, l'amélioraUon suivant toujours un régime sévère, l'aggravation étant toujours provoquée par des écarts dans le régime; tandis que, dans le cancer, la maladie marche, pour ainsi dire, d'un pas égal vers une terminaison fatale, indépendamment de tout régime et de tout traitement.

En émettant cette proposition, mon honorable collègue accentue implicitement que la maladie reste pour lui lettre close, pour ainsi dire, tant qu'il n'y a pas eu mort ou guérison, et dans ce dernier cas, c'est ([u'on a eu alfaire à un ulcère simple. Ici, toutefois, cet élément de diagnostic peut encore faire défaut, car vous avez vu, d'après les exemples que je vous ai rapporfés, que dans le cancer de l'estomac il pouvait y avoir des espaces de temps assez longs, pendant lesquels la maladie, ne se manifestant par aucun symptôme, il serait permis de croire à la guérison.

Rappelez-vous l'histoire du magistrat que je vous ai racontée. Pendant sept ans, il n'a présenté d'autres phénomènes morbides que des liématémèses et des méla3na se répétant à des intervalles assez éloignés, et si l'examen de la région épigastrique n'avait fait connaître une tumeur trop évidente, on aurait i)u espérer plus d'une fois sa guérison.

La cessation déllnitive des accidents, le retour complet à une santé parfaite, impliquera d'autant moins nécessairement qu'il s'agissait d'un ulcère simple, que, ainsi (pie nous l'avons vu, la gastrite chronique non

102 ULCÈRE CIinOMQUE SIMPLE DE L ESTOMAC.

ulcérouse est quelquefois accompagnée d'hémorrhagies stomacales, de douleur xiphoïdienne et rachidienne. Le fait est rare, mais du moment que ces exceptions se sont présentées, elles suffisent pour que nous mettions de la réserve dans notre jugement.

En résumé, des hémorrhagies stomacales abondantes et répétées, accompagnées ou non de mélœna, des douleurs gastriques violentes, qui semblent principalement localisées dans la région xiphoïdienne et dans le point racliidien correspondant; ces phénomènes coïncidant avec l'absence de toute tumeur appréciable dans l'épigasfre, nous permettent de soupçonner l'exislence d'un ulcère chronique simple de l'estomac, alors surtout que les accidents se terminent par la guérison. Cette règle comporte de nombreuses exceptions, et, en définitive, dans l'état actuel de la science, le diagnostic de 1 ulcère simple de l'estomac est encore entouré de beaucoup d'obscurités.

Assurément ces obscurités sont dégagées quand, indépendamment des symptômes que nous venons d'indicjuer, il s'en manifeste d'autres essentiellement propres au cancer, symptômes variables d'ailleurs suivant le siège que celui-ci occupe, et que je vais vous rappeler sommairement.

Lorsiiue c'est le cardia qui est affecté, il se produit des phénomènes semblables à ceux que vous a présentés un de nos malades de la salle Sainte-Agnès, que nous étions obligés d'alimenter à l'aide de la sonde œsophagienne. C'est une dysphagie caractérisée par la régurgitation des matières alimentaires, qui paraissent d'abord facilement avalées, mais qui ne font que s'accumuler dans la dernière portion de l'œsophage. Cette régurgitation, au début de la maladie, a lieu immédiatement après la déglutition, parce qu'alors l'œsophage réagit d'autant plus vivement sur les matières qu'il contient, qu'il n'a pas encore pris l'habitude de se laisser distendre. A mesure qu'il acquiert celte habitude, les aliments ne sont rejetés par la bouche qu'un temps plus ou moins long après leur ingestion; mais, dans le principe, les individus atteints de cancer du cardia ne peuvent prendre que des aliments liquides ou demi-liquides, et même ceux-ci ne passent pas quand il veulent les avaler rapidement.

Vous verrez des malades qui s'étaient plaints d'avoir été pendant un ou plusieurs mois sujets à ces régurgitations de manière à ne pouvoir garder même les liquides qu'ils buvaient, et qui mangent tout à. coup assez facilement en avalant même des bouchées assez volumineuses. Que celte amélioration apparente ne vous en impose pas; elle tient, dans quelques cas, à ce que la tumeur qui obstruait le cardia s'étant ramollie, l'entrée de l'estomac se trouve momentanément dégagée. Quelques jours plus fard, cette obstruction pourra se produire si des végétations cancéreuses viennent de nouveau fermer l'ouverture, qui était momentanément restée libre.

Si la lésion occupe le pylore, il y aura ordinairement des vomissements

ULCKRE CIIRONrOCE SniPLK DE LISTOMU:. 103

qui, fréquents, mais peu aliondaiits, dcviendronl île plus en plus rares, mais aussi plus abondanis.

Vous saisissez, messieurs, la raison de celle dillérence. Au ilélnil, l'estomac se révolle cor.lre la présence des matières alimcnlaires (|ui, après avoir subi un travail de cliymilication, devaient être chassées dans le duodénum dont rentrée leur est fermée. Plus lard il devient plus patient, et, s'habiluant au contact des matières, il se laisse distendre jusqu'au moment où la quantité de ces mêmes matières devient trop considérable pour qu'il puisse les conserver.

Dans le cancer du pylore, il existe, en outre, une grande constipation, à moins que le cancer ne soit profondément ulcéré, auquel cas, en même temps que les vomissements deviennent moins fré([uents, il y a de la diarrhée qui ne tarde pas à être lientériq\ie, les aliments s'échappant à travers l'orifice pylorique constamment ouvert, avant d'avoir subi dans l'estomac une élaboration sutdsanle.

Ce qui rend le diagnostic du cancer du pylore plus facile, c'est que généralement nous pouvons en constater l'existence par la palpation à travers les parois abdominales. En explorant la région correspondante à l'orifice inférieur de l'estomac, on trouve une tumeur plus ou moins volumineuse, fixe dans la place qu'elle occupe, tandis qu'une tumeur carcinomaleuse développée sur la grande courbure de l'estomac changera de rapport suivant que cet organe sera ou non distendu. Cette mobiUlé sera également un signe d'une grande valeur pour faire connaître l'existence des tumeurs du foie, dont elles suivront les oscillations, puisqu'elles s'élèvent ou s'abaissent avec le diaphragme, dans les mouvements de la respiration.

Indépendamment de ces phénomènes locaux caractéristiques du cancer de l'estomac, il en est d'autres d'une importance moins grande.

Sous l'inllueuce de la perturbation profonde des fonctions digesiives, le malade s'amaigrit notablement; ses téguments se décolorent et preanent une teinte jann^-paille qui, je le sais, peut aussi se montrer chez les individus qui ont eu d'abondantes hémorrhagies, mais qui, dans le cancer de l'estomac, se manifeste alors même qu'il n'y a pas eu perte de sang.

Ce que l'on a appelé le cancer en nappe échappe bien plus souvent encore à nos moyens directs d'investigation. Vous vous rappelez une femme de cin(|uante-cinq ans, entrée à rilùlel-Dieu dans les premiers jours de septembre ISOl, et qui présentait les symptômes suivants : cachexie profonde, maigreur extrême, inappétence; douleurs abdominales, surtout du côté droit; llatulence consiilérable de l'estomac; rejet par la bouche de gaz et d'eaux acides; vonriissements depuis plusieurs mois, diarrhée. Plus tard on put constater que les vomissements étaient noirâtres, et laissaient déposer une matière analogue à de la suie. Ballonne-

lOi ULCERE CHRONIQUE SIMPLE DE L ESTOMAC.

ment Irès-marqué de l'abdomen, surloui à gauche, occupant l'hypochondre et la fosse iliaque gauches. Il y avait aussi du ballonnement de la région hypogastrique, mais du côté droit il y avait dans l'hypochondre une dépression sensible : on pensait que cette tympanite avait pour siège les côlons transverse et descendant, ainsi que l'S iliaque.

L'état cachectique de celte femme et les vomissements noirâtres ne laissent guère de doute sur le diagnostic; cependant on eût voulu trouver dans la région stomacale une tumeur, et ne la trouvant pas après avoir palpé l'abdomen plusieurs fois avec soin, on pensa que le météorisme du gros intestin mettait obstacle à la recherche par le palper et la percussion. Nous n'en persistâmes pas moins à affirmer qu'il y avait cancer de l'estomac. A la fin de septembre, les vomissements devinrent plus fréquents, la malade avait toujours de l'eau noirâtre acide dans la bouche, elle ne prenait plus aucun aliment, et elle mourut sans agonie, le 29 septemjjre.

A l'autopsie nous trouvâmes sur la face des traînées de matière noirâtre .parlant des commissures labiales; du ballonnement du ventre dans les mêmes régions où il avait été constaté pendant la vie; une dépression sensible de l'hypochondre droit, ce qui donnait à la paroi abdominale une disposition anomale qui frappa les assistants. L'ouverture de l'abdomen fut faite avec soin, et Ton constata, au grand étonnement de tous, que la forme spéciale de l'abdomen était due à une distension considérable de l'estomac, distension gazeuse qui commençait à la région cardiaque, occupait la région hypochondriaque droite et hypogaslrique, et se terminait sur la limite de la fosse iliaque droite; cette distension était en demi-cercle et avait pour extrémités supérieure et inférieure les régions cardiaque et cœcale. Tout l'intestin grêle était tombé dans le petit bassin; le gros intestin avait ses rapports normaux, si ce n'est dans la portion du côlon transverse, qui avait été un peu entraînée en bas par la grande courbure de l'estomac. Tout l'intestin grêle était vide de gaz. L'extrémité pylorique de l'estomac était en rapport avec le cœcum et avait entraîné dans sa chute la première portion du duodénum; le foie, atrophié, était descendu en avant du rein. L'estomac ouvert, on trouva que ses parois avaient une consistance et une épaisseur normales ; il renfermait une grande quantité de liquide noir; mais, dans sa portion pylorique, la membrane muqueuse stomacale était le siège d'un cancer en nappe qui s'étendait sur une surface de 4 à5 centimètres en deçà du pylore. Les bords du cancer étaient dentelés, pâles comme tout le reste de la surface cancéreuse. Le duodénum était intact, il renfermait de la matière noirâtre en petite quantité.

Le siège du cancer et sa disposition en nappe rendaient compte de la distension extrême de l'estomac et de la difficulté, de l'impossibilité même de constater une tumeur qui en réalité n'existait pas; il eût fallu, en effet.

ULCLIiE CIIIIONIOLE SIMPLE DE L ESTOMAC. lOr.

saisir rextrémitc ilu pylore entre les cloigls pour sentir ([u'ellc avait angnit-nlé de consistance.

l'oint de cancer en une antre partie du corps. — Dans les poumons, il y avait dos cicatrices et un dépôt Inberculciix aux sommets. Une pleurésie ancienne avait laissé des adhérences celluleuses du côté droit.

Je suppose que le cancer ne soit point accessible à nos moyens d'invostiiiation, comme dans le fait que je viens de vous rappeler, il est un signe précieux de diagnostic que je dois vous indiquer. Ce signe, sur lequel je crois avoir le premier, il y a plus de ciuinze ans, appelé l'attention des pathologisles, c'est la phlébite oblUéranie.

Lorsque vous êtes indécis sur la nature d'une maladie de l'estomac, (jue vous hésitez entre une gastrite chronique, un ulcère simple et un carcinome, une phleijinalia alba dolens survenant à la jambe ou an bras fora cesser voire indécision, et il vous sera permis de vous prononcer positivement sur l'existence du cancer.

l'n jour mon collègue et excellent ami Legroux, de regrettable mémoire, nous faisait voir, dans son service, un homme d'une soixantaine d'années, profomlémont anénùqiie. ïl n'avait jamais eu d'hémorrhagies et ne vomissait pas; il se plaignait seulemeiît de troubles gastriques principalement caractérisés par de l'inappétence. Ce malade ressemblait parfaitement aux sujets alïectés de leucémie. Bien que la rate et le foie n'eussent point un volume anomal, nous inclinions vers ce dernier diagnostic, lorsque découvrant les extrémités, nous nous aperçûmes que lune des jambes était considérablement œdématiée, et que la partie postérieure du mollet était le siège d'une douleur vive. Il y avait, en un mot, une phlegmalia alba dolens très-évidente. Cela nous sufdt pour déclarer que les accidents gastriques se liaient à l'existence d'un cancer de l'estomac, et quehiues semaines plus tard l'autopsie donnait pleine confirmation à notre diagnostic.

En plusieurs circonstances je vous ai montré dans nos salles des faits analogues, et je vous ai fait observer que ces phlébites oblitérantes n'appartenaient pas exclusivement au carcinome de l'estomac, qu'elles se retrouvaient dans tout cancer affectant un organe intérieur, quel -que fut cet organe. Je reviendrai un jour sur ce point important, quand l'occasion se présentera de vous parler plus au long de la phleginatia alba dolens.

Il me reste à ajouter quelques mots du traitement de Viilcère simple de Icstomac Quant au cancer, dont nous avons parlé très-incidemment, la médecine se borne malheureusement à donner quelques palliatifs, sans pouvoir espérer en arrêter môme les progrès.

J'institue ordinairement de la manière suivante le traitement de l'ulcère simple de l'estomac.

Trois fois par jour, au moins une heure avant le repas, je fais prendre un paquet de '2 ou 3 grammes de sous-nitrate de bismuth. Ce sel doit

être délayé dans une eau mucilagineuse afin de bien s'étendre sur la surface de l'estomac; cependant si les malades éprouvent du dégoût pour le prendre de cette façon, on l'enveloppe dans un pain à chanter. En confiant le médicament cà l'estomac vide, j'ai l'intention de rendre son action plus immédiate et par conséquent plus efficace. Le bismuth, dans ce cas, aussi bien que les autres agents thérapeutiques dont je vais avoir à parler tout à l'heure, agit comme il le fait dans le pansement des plaies, comme dans le traitement des phlegmasies chroniques des membranes muqueuses du vagin, du nez, de la bouche, des yeux, phlegmasies dans le traitement desquelles il rend de si grands sernces comme agent tonique. Le bismuth forme réellement la base du traitement de l'ulcère simple. Après l'avoir ainsi administré six jours de suite, je le remplace par des pilules d'azotate d'argent, de 1 centigramme seulement : le malade, cinq jours de suite, en prend trois ou quatre dans la journée, chaque pilule une heure au moins avant de manger, puis je reviens au bismuth pendant dix jours; alors, durant quatre ou cinq jours, je donne le malin à jeun et au milieu du jour, un paquet composé de 1 centigramme de calomel et de 50 centigrammes de sucre en poudre; puis je reprends le bismuth, et ainsi, en recommençant la série, trois ou quatre mois de suite.

Quand la cessation des douleurs, le refour des forces et de l'appétit me font supposer que la guérison est complète, je m'arrête pendant un mois. Je reprends alors le même traitement deux mois de suite, je le suspends deux mois, pour le recommencer pendant un mois, et ainsi deux ans de suite au moins.

C'est avec cette méthode patiente que l'on guérit l'ulcère simple et que l'on en prévient le retour.

Les préparations ferrugineuses ne doivent pas être négligées quand il existe une anémie profonde causée par l'abondance des hémorrhagies et par une nutrition incomplète.

Pour combattre les violentes douleurs j'ai recours à l'opium, que j'ai toujours le soin d'administrer à petites doses et au moment du repas.

Les hémorrhagies sont combattues par le ratanhia-, l'acide sulfurique, la glace, et quand elles ont cessé, quand les douleurs se sont calmées, je conseille les amers, tels que la décoction de quinquina, les infusions de quassia amara ou de racine de colombe, quelquefois certaines substances à la fois amères et un peu purgatives, comme la rhubarbe, enfin les martiaux.

Mais le point capital du traitement est le régime, qui, loin d'être exclusif, doit être particulièrement approprié aux aptitudes particulières de l'estornac du malade.

« Le grand problème à résoudre pour le traitement de l'ulcère simple, dit J. Cruveilhier, tout en insistant sur les avantages de la diète lactée, le

ULCERE CHRONIOIK SIMIM-K 1)H L ESTOMAC. 107

grand proMômc à résoudre est do Irouvor un alinioiil (jui soit toh'rô ?ans douleur par restomac, qui passe inaperçu, et sous ce rapport l'iiislincl du malade est un guide plus sûr que tous les préceptes de l'art. !>

Dès que l'estomac devient un peu tolérant, il faut essayer d'antres aliments, car la diversité des mets est peut-être la plus utile des métiications dans la dyspepsie qui accompagne la gastrite ulcéreuse, comn)e dans toutes les autres espèces de dyspepsie. Je ne saurais assez vous répéter (jue l'estomac aime la variété, et, coiilrairement à ce que je vois prescrire par la plupart de nos confrères, j'exige que mes malades changent plusieurs fois de mets dans le même repas. Je ne dis pas qu'il faille arriver là hnilaloment et /jr/m.o .s'/Z/a, mais il faut y arriver, et l'on y arrive plus vite qu'on ne le pourrait supposer.

10S D2 LA DIARRHEE.

Sa classification établie d'après ses causes prochaines, c'est-à-dire d'après le mécanisme suivant lequel elle se produit. — Diarrhée catarrhale : la spécificité peut y jouer son rôle. — Diarrhée sudorale. — Diarrhée nerveuse. — Diarrhée dans laquelle le catarrhe est consécutif à une sécrétion e.Kagérée du tube digestif ou de ses annexes. — Diarrhée par tonicité exagérée. — Diarrhée par indigestion. — Diarrhée se rattachant à. l'existence de maladies organiques. — Ce classement est artificiel et ces diverses espèces se confondent.

Messieurs,

Lorsque les excrétions alvines sont à la fois plus liquides, plus fréquentes et plus abondantes qu'elles ne doivent l'être normalement, que ces matières soient constituées par le résidu des aliments non digérés ou incomplètement digérés, par le produit des sécrétions intestinales, pancréatique, hépatique, qu'elle renferme on non du sang ou des débris de membrane muqueuse, on dit qu'il y a diarrhée.

De toutes les affections que le médecin rencontre dans sa pratique, celle-ci est assurément la plus commune; il n'en est pas non plus qui demande à être combattue par des moyens plus variés. Cette diversité des remèdes étant commandée par la multiplicité même des causes du mal, il est nécessaire de bien connaître ces causes pour arriver à instituer une thérapeutique rationnelle.

J'admets sept espèces de diarrhées : l'une est la diarrhée catarrhale ou phlegmasique ; la seconde est la diarrhée sudorak' (je vous expliquerai plus loin ce que j'entends par là); la troisième reconnaît pour cause une sécrétion exagérée de l'intestin se produisant sous l'influence de certains troubles de l'innervation; la quatrième est encore une diarrhée catarrhale, mais ici le catarrhe n'est survenu que consécutivement à un flux intes-' tinal excessif; la cinquième espèce, je l'appelle diarrhée par excès de tonicité de l'intestin; la sixième dépend d'un vice dans ralimenlation, des mauvaises qualités des ingesta, mauvaises qualités qui peuvent être absolues ou relatives; la septième, enfin, se rattache à l'existence de maladies organiques.

La diarrhée catarrhale est celle que nous observons le plus fréquemment.

Toutes les membranes muqueuses, celle de l'œil comme celles du nez et de l'oreille, celle de la bouche connue celles du pharynx, du larynx et

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dos bronches, celle de l'ulérus comme celles de l'urètlire, de la vessie, des reins, sont snsceplibles de s'enflammer. En raison même de la nature des tissus ((u'elle frappe, celte inllammalion revêt liabil\iollemenl un caractère particulier qui consliluo la phlegmasie calarrhalc. La membrane mu(|ueuse du tube digestif n'en est pas plus à l'abri que les autres, et peut-être même y est-elle plus souvent sujette.

Comme toute phlei^masic, la pblegmasie calarrhalc peut être simple (goniina) : mais quel que soit son siège, elle peut aussi être spécifique, et former ainsi un certain nombre d'espèces qui, se souvenant chacune de son origine, suivront une marche particulière, se manifosloront par (les symptômes propres, liés à la nature de la cause spccilique dont la phlegmasie relève.

Semblables à elles-mêmes chez des individus dilTêrenfs, ces diverses espèces ne ressemblent pas les unes aux autres; elles diffèrent essentiellement (piant à leurs symptômes, quant à leur durée, riuant à leur gravité, et aussi, c'est là un point que vous ne devez jamais perdre de vue, quant aux moyens thérapeutiques qu'il vous faudra employer pour les guérir.

Pour les phlegmasies catarrhales de la membrane muqueuse oculaire, par exemple; à côté de ces phlegmasies simples occasionnées par un coup de froid, par un corps étranger qui se sera introduit sous la paupière, vous aurez cette phlegmasie catarrhale épidémique, vulgairement connue sous le nom de cocollc; vous aurez l'ophllialmie purulente, l'oplilhalmie blennorrbagique, etc., très-dissemblables dans leurs allures, dans leur mode de terminaison.

Pour les phlegmasies catarrhales de la membrane muqueuse des fosses nasales, à. côté du coryza simple, vous aurez les coryzas morbilleux, scarlalineux, varioleux, le coryza de la morve, les coryzas scrofuleux, syphilitique, etc., et personne ne contestera, ne méconnaîtra les caractères différentiels qui les distinguent.

De même pour l'intestin, vous aurez des phlegmasies catai'rhales simples et des phlegmasies catarrhales spécifiques : celle, par exemple, qiii accompagne la rougeole, la scarlatine, la variole confluente à son ilébul ; celle qui se lie à l'existence d'une diathèse, comme la diathèse herpétique entre autres. Ce sont là des faits sur lesquels j'ai assez longuement appelé votre attention dans d'autres circonstances, et notamment à propos des dyspepsies.

Ces phlegmasies, spécifiques ou non, indépendamment des phénomènes qui leur sont propres, en j)résenfent d'autres qui leur sont communs à toutes.

Les uns sont inhérents h la nature de l'élément anatomique qui entre dans la composition du tissu muqueux : ce sont les flux, exagération de la sécrétion qui se fait normalement à la surface des membranes muqueuses,

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et dont les produits sont tout à la fois modifiés dans leur quantité et altérés dans leurs qualités.

Les autres sont subordonnés au siège de l'inflammation, c'est-à-dire aux appareils qu'elle frappe : ce sont des troubles fonctionnels ; car, par cela seul qu'un organe est malade, la fonction qui lui est départie est plus ou mojns troublée, sinon complètement abolie. Il est inutile d'ajouter que ces troubles fonctionnels varient nécessairement avec les appareils mis en cause.

Si c'est la membrane muqueuse nasale qui est enflammée, l'odorat est affaibli, perverti ou perdu. Si c'est la membrane muqueuse bronchique, la perturbation est bien autrement sérieuse. La digestion de l'oxygène, permettez-moi cette expression, se faisant .mal, l'hématose n'a plus lieu qu'imparfaitement, et suivant que la phlcgmasie catarrhale sera plus ou moins étendue, plus ou moins profonde, plus ou moins persistante, les troubles des fonctions hérnatosiques pourront arriver à ce point que la cachexie en sera la conséquence.

Si c'est la membrane muqueuse du tube digestif, la digestion sera troublée, et elle le sera de différentes manières, selon que ce sera telle ou telle portion de l'appareil gastro-intestinal qui sera plus particulièrement affectée.

Que l'estomac s'enflamme, aussitôt ses appareils sécréteurs fonctionneront d'une manière anomale, les sucs gastriques ne sont plus versés en quantité et en qualité convenables, la cliymification sera tout au moins incomplète. Que, l'estomac restant sain, les intestins soient malades, la chylificatiou ne S3 fera plus ou se fera mal, en raison même de la perturbation apportée par la phlegmasie dans la sécrétion des sucs intestinaux.

Mais, tandis que cette sécrétion exagérée des liquides gastriques et intestinaux entraîne une mauvaise élaboration des aliments, ces aliments mal élaborés à leur tour, se comportant envers l'appareil muqueux du tube digestif comme des corps étrangers qui l'irritent, augmenteront encore la sécrétion et l'abondance du flux.

En même temps ces corps irritants, agissant sur le plan musculaire de l'inteslin en solliciteront les contractions et en rendront les mouvements périslaltiques tout à la fois plus fréquents et plus rapides. Cette fréquence et cette rapidité plus grandes des mouvements périslaltiques, qui est sollicitée d'ailleurs aussi par la présence des principes excrémenliliels de la bile, laquelle, ainsi que nous allons le dire, est alors versée en quantité plus considérable dans le duodénum ; cette fréquence et cette rapidité exagérée des mouvements péristaltiques nous expliquent la fréquence plus considérable des garde-robes.

Les flux diarrbéiques sont donc constitués (je parle de ce qui arrive dans la diarrhée catarrhale) parle résidu des matières alimentaires mal élaborées,

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par les humours sécrétées à la surluco de l'inleslln, enfin par les humeurs fournios par les i;rands ap|)anMls i;hiiululaires du lube dii,'eslif, le pancréas et le l'oie, syinpallii(pioineiil excités.

Vous savez, messieurs, que lorsque les extrén)ités des canaux aiïéreiits d'une glande s'ouvrent sur une membrane uuKpuiuse irritée, l'irritatiou se propage syinpalhi(iuemeul jusqu'à cette i;lande, dont les fondions sécréloires se trouvent, par ce lait même, exaltées.

Vous savez qu'une simple irritation de la conjouclive, se transmettant par voie sympathique à la glande lacrymale, va déterminer un llux anomal de larmes et l'épi plioia.

Une excitation produite sur la nKMnbrane muqueuse buccale par la présence de la racine de pyrèlhre, ou de toute autre substance sialagogue, occa^^iomiera une abondante salivalion, résultat de l'irritation sympathique des ghuules salivaircs.

De même une inllammalion, une irritation de la membrane muqueuse du duodénum, relenlirout vers le pancréas, vers le l\)ie, et exagéreront la sécrétion des liquides pancréatique et hépali(iue.

Suivant que cette excitation sympathique du foie sera plus ou moins grande, le llux diarrhéi(iue contiendra plus ou moins de matières bilieuses.

La diarrhée reconnaît donc pour cause, dans la première espèce que j'établis, une irritation, une inflammation de rap[iareil gastro-intestinal, une (jnsh'o-cnU'fUc, une tutérite, pour employer des expressions qui semblent aujourd'hui rayées tlu vocabulaire de quelques médecins.

On a eu raison de faire le procès à la gastrite, à la gastro-entérite, telles que l'entcnilait Droussais, maison a été trop loin et l'on est tombé dans un excès opposé, lorsqu'on a été jusqu'à contester leur existence. Sans doute, i<î n'admets pas que l'inflammation de l'estomac et celle des intestins soient aussi fré(juentes que le voulait Droussais, j'admets encore moins qu'il faille leur rapporter tous les symptômes généraux qui, selon l'auteur de la Doctrine ]iliijsiologique, avaient été mis sur leur compte; je ne vois pas comme lui la gastro-entérite dans toutes les maladies, mais je ne vois pas non plus pourquoi, de tontes les membranes muqueuses, celles de l'estomac et tie l'intestin seraient les seules exemples d'inflammatiou. Qu'en raison même des fonctions qu'elles sont chargées de remplir, qu'en raison du rôle qu'elles jouent dans l'économie, elles soient plus patientes que les autres, je le concède; mais cette phlegmasie qui ne l'rappe, pour ainsi dire, que la couche superficielle de l'organe, cette phlegmasie calarrhale, quelle que suit la cause qui l'ait produite, n'en est pas moins assez commune, plus-commune qu'on ne le croit généralement.

J'arrive à la deuxième espèce de diarrhée, que j'ai appelé diarrhée sudorale.

Les détails dans lesquels je suis entré lors(juc nous avons traité la

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question des exanthèmes siidoraiix', me permeltraient d'être bref sur ce point, s'il n'importait d'y revenir afin de vous metire à même de bien comprendre ce que j'entends par diarrhée sudorale, de vous faire mieux saisir les indications thérapeutiques qui répondent aux diverses causes du flux intestinal.

Ceux de vous qui ont déjà quelque pratique de noire art ont pu observer, chez les enfanls principalement, l'espèce de diarrhée dont je veux parler. Ils savent qu'il est des individus qui ne peuvent subir l'action d'une température extérieure un peu élevée, se couvrir avec excès dans leur lit, sans être pris d'un dévoiement plus ou moins abondant.

Ce que nous observons chez l'homme s'observe aussi chez les animaux : ainsi certains chevaux ont à peine couru un quart de lieu, une demilieue, qu'au moment où leur peau se couvre de sueur, ils ont des défécations liqTiides.

Cette diarrhée, comme la sueur, sont des phénomènes du même ordre; toutes deux sont la conséquence d'une sécrétion anomale des surfaces tégumentaires interne et externe, d'une fluxion qui s'est faite aussi bien vers les appareils sécrétoires de l'intestin que vers les appareils sécrétoires de la peau.

Dans d'autres cas, il semble que tous les émonctoires soient à peine suffisants pour débarrasser le sang des principes excrément! tiels qui se sont produits en trop grande quantité; et il arrive alors dans l'ordre physiologique ce que nous voyons arriver lians l'ordre palhologique, dans certaines fièvres éruptives, comme la rougeole par exemple, où, ainsi que je vous l'ai dit, la fluxion exanthématique a lieu tout à la fois du côté de la peau, du côté de l'intestin et du côté des bronches, se manifestant par l'éruption caractéristique, par la diarrhée, par le catarrhe bronchique, qui accompagnent le début de la pyrexie. Cette concordance entre la production de sueurs abondantes et d'un flux intestinal se retrouve encore dans les fièvres de suppuration; la diarrhée, dans ce cas, s'explique par l'irritation qu'amène sur les membranes tégumentaires la sérosité du pus résorbée, et qui tend à s'éliminf^r par ses émonctoires naturels; elle s'explique par une sorte de sympathie qui s'établit entre les membranes ailventices de suppuration et les membranes muqueuses.

Mais si les sueurs exagérées et le flux intestinal se montrent simultanément, le plus ordinairement celui-ci n'arrive que comme un phénomène supplémentaire de la sécrétion cutanée. Je m'explique. Vous connaissez cette sorte de loi de balancement qui existe entre les fonctions de la peau et des membranes muqueuses, principalement des membranes muqueuses intestinale, bronchique et iirinaire; vous savez que les sécrétions dont elles sont chargées ont en partie pour but d'agir sur la composition du