CHOLÉRA INFANTILE. — DIAURIIÉE DES ENFANTS

boulettes que l'on mélange selon les goûts du malade (ce que l'expérience seule nous apprend), soit avec du sel, soit au contraire avec du sucre, avec des confitures, ou bien avec de la conserve de roses. Ainsi déguisée, cette viande crue bien préparée est facile à prendre. Son goût, ainsi masqué, n'a rien de désagréable. Si les mélanges avec le sel, le sucre en poudre, les confitures, la conserve de roses n'agréent pas aux enfants, on met la viande dans du bouillon, dans un potage très-clair, au tapioca, au sagou. On peut encore la metire dans du cbocolat à l'eau, et bien ([ue cet assaisonnement soit assez opposé aux règles ordinaires de l'art culinaire, il est des malades qui le trouvent ainsi à leur gré.

En essayant ces différentes combinaisons, variables d'ailleurs à l'infini, on arrive à rencontrer celle qui est acceptée le plus facilement. L'enfant s'accoutume à la viande crue, et finit par la prendre, non-seulement avec plaisir, mais encore avec voracité, à ce point qu'il en est qui, lorsqu'on leur enlève leur pitance, la redemandent comme ils le feraient pour la friandise la plus appétissante.

En adoptant ce régime, il est nécessaire de procéder avec certaines précautions. Commencez par de petites doses, car, en débutant d'emblée par de trop fortes quantités, vous vous exposez, d'une part, à ce que ces quantités, mal supportées, amènent des indigestions qui aggravent le mal au lieu de le guérir; vous vous exposez, d'autre part, à ce que l'enfant prenne pour votre aliment un dégoût invincible.

Rien n'est plus simple, d'ailleurs, que de mesurer et de peser les doses qui doivent èlre données dans les vingt-quatre heures. Il n'est pas besoin pour cela d'un grand appareil, et notre monnaie française remplacera avantageusement les poids dont les parents pourraient oublier le taux que vous avez prescrit. Notre pièce d'argent de 20 centimes représente exactement, comme vous le savez tous, l'unité de poids, le gramme; la pièce de 1 franc pèse 5 grammes, celle de 5 francs d'argent en pèse 25.

Or, pour débuter, la quantité de vianile crue qui sera prise dans le courant de la journée, en deux, trois ou quatre fois, sera d'un poids égal à celui d'une pièce de o francs. Si ces 25 grammes de viande sont bien digérés, le lendemain on doublera la dose, que l'un augmentera de jour en jour si l'enfant supporte facilement celle de la veille, de façon à l'élever progressivement ainsi jusqu'à 100 cà 150 grammes dans les vingt-quatre heures. On maintient quelque temps l'enfant à cette dose. Si son appétit se décide vigoureusement, si sa santé reprend évidemment, on augmente encore chaque jour de 25 grammes, et l'on arrive à 175, 200, et même à 250 gramme, une demi-livre, par jour!

Concurremment avec la viande crue, il est indispensable de supprimer toute espèce d'aliinenl, et même toute boisson autre que des boissons nutritives. La boisson nutritive par excellence est l'eau albumineuse, qui a tout à la fois la propriété de modifier la diarrhée, et qui, en raison de ce

CIIOLl'jll.V INF.VNTILK. — DIAIïHIlKE DKS ENFANTS. 15;}

(lircllc est agivahlo au goût, osl prise par les enfants sans aucune espèce (le (lifliculté.

Dans les premiers jours de ce r(''t;inie, il est très-ordinaire de reirouver presque eu entier, dans les i^arde-robes des enfants, la viande (|iii leur a élé donnée; les matières fécales conlieiuient une jurande ([uautilé de lihriue décolorée. Cela ne doit ni vous suipremli'e, ni vous décourager, et ne doit pas empécluir d'insister sur la méilication. liOrsqu'il aura passé à travers le tube iligeslif d'un enfant 75, 80, 100 grammes de viande crue, assurément il en sera toujours resté quelque chose qui aura fourni des matériaux à l'absorption, et par consé(|uent à la nutrition. En effet, on peut bientôt constater que le petit malade reprend des forces. Au bout d'un certain temps, quebjuefois après quatre, cinq, six ou huit jours, les matières excrémentitielles commencent à se mouler, uuiis alors aussi elles ont une horrible fétidité, qui rappelle celle des excréments des animaux exclusivement carnivores. Ce petit inconvénient est de bien peu d'importance, et l'on n'a pas à s'en préoccuper; il faut seulement en être prévenu et en avertir les parents, qui pourraient s'en alarmer.

Il est difficile de dire combien de temps cette médication doit être prolongée. Il est des enfants chez les(]uels on ne peut l'interrompre, parce qu'ils sont tellement habitués à leur viande crue, qu'ils refusent toulc autre nourriture; parce que, quelquefois aussi, le changement de régime ramène des accidents.

Un de mes petits-lils en a élé un exemple. A l'âge de seize mois, il avait été pris d'une diarrhée qui avait résisté au bismuth, à la craie, au nitrate d'argenl, au ralaidiia, à la monésia, à l'oijium, à tous les remèdes, en un mot, lorsque je lui donnai la viande crue. A partir de ce moment, le mal avaifcédé et la santé s'était complètement rétablie ; je dus ce|)endant continuer le régime pendant plus d'un an. L'enfant était arrivé à prendre, tous lejs jours, jusqu'à 500 grammes (une livre) de viande réduite en pulpe. Dès que je tentais d'en suspendre l'usage, la diarrhée, revenait, et il fallut un an pour obtenir une guérison qui se maintînt.

Assurément, messieurs, je ne vous présente pas celte médication comme infaillible, je vous répèle seulement qu'en un grand nombre de circonstances, elle m'a donné de remarquables succès, comme elle en a donné à d'autres; et que, grâce à elle, j'ai obtenu des guérisons dans des cas où tout espoir semblait irrévocablement perdu.

A l'époque de l'exposition universelle des protluits de l'industrie de 1855, on m'amenait à Paris deux sœurs jumelles, filles d'un ties manufacturiers les plus considérables de Mulhouse. Ces enfants, alors âgées lie dix-sept mois, étaient dans un élal d'éinacialion épouvantable. Elles pesaient entre 15 et 10 livres; leur peau était couverte de taches pétéchiales, dont quel([ues-unes avaient le diamètre d'u^e pièce de 5 francs. Elles ne pouvaient rien garder de ce qu'on cherchait à leur faire prendre; elles

154 CÎIOLKRA INFANTILE. — DIARRHEE DES ENFANTS.

vomissaient tout, jusqu'à Teau sucrée, et elles étaient épuisées par une diarrhée séreuse, qui durait depuis trois mois qu'on les avait sevrées. En présence d'accidents aussi formidables, de constitutions aussi profondément détériorées, je ne pouvais concevoir que de bien faibles espérances. Nous étions en plein été ; la famille habitait les Champs-Elysées, et là on promenait chaque jour, au soleil, ces pauvres créatures que l'on traînait couchées dans une petite voiture. Une fois, la bonne commise à leur garde rentre tout émue, ne voulant plus sortir avec elles, parce qu'elle venait d'être injuriée par des promeneurs, indignés de voir promener ainsi ces deux enfants qui ressemblaient bien plus à des cadavres qu'à des vivants. Je vous raconte cet épisode pour vous donner une idée de l'état de ces malheureux petits êtres. Tout en concevant peu d'espérance d'amender leur situation, je voulus tenter quelque chose. Je conseillai la viande crue. Le résultat dépassa ce que j'en attendais. Les digestions se rétablirent, et quand ces petites filles quittèrent Paris, elles n'étaient plus reconnaissables : elles avaient repris la santé et un embonpoint vraiment surprenant. Le même régime fut maintenu pendant un an. A quelque temps de là leur père m'envoyait, en témoignage de sa reconnaissance, le portrait photographié de ses enfants.

Chose curieuse que je vous signale en passant, l'une de ces petites filles fut affectée du ténia pendant le cours de sa maladie. L'extrait de fougère mâle en vint facilement à bout et en fit rendre 10 ou l'2 mètres. Six mois après, la malade, qui mangeait toujours de la viande crue, eut un second ver solitaire dont elle fut guérie de la même fiiçon. Faut-il attribuer le développement de ces ténias au régime que suivait l'enfant? car vous savez que ces entozoaires se rencontrent fréquemment chez les habitants de l'Abyssinie, qui font un usage continuel de la viande crue ; faut-il l'attribuer à ce que l'enfant passait une partie de ses étés à Bàle, en Suisse, où le ténia est pour ainsi dire endémique? Ce qui me porte à croire à l'influence de la viande crue, c'est que, ainsi que l'ont noté plusieurs médecins, MM. Weisse, Braun, le professeur von Siebold ', on a souvent observé des afl'ections vernnneuses, et particulièrement le iœnia salhinif chez les individus soumis à cette alimentation exclusive. Quoi qu'il en soil, cette complication n'enlrava en rien la guérison de la diarrhée que j'étais appelé à combattre.

Afin d'aider l'action de la viande crue, et d'en faciliter la tolérance, en modifiant l'état du lube digestif, il est nécessaire de recourir simultanément aux agents de la matière médicale.

Ici l'opium, administré à doses très-minimes et suivant les règles que je vous ai indiquées, est d'un grand secours.

1. Rraun et Siebold, Jounml fiir Kinderhrauliheilen, Erlangcn, iSô^, janvier et ^ février.

CIIOLKliA TM \MII.r:. — DlAUllUKR DES ENFANTS. 155

A son iléfaul, lorsipril ne réussit jj.is, on prescrit la cr;iio, le sousnilrale de bisnuilli, an nionicnt des repas, et dans leur intervalle, à la dose de 1, !2, 3, i i;ramines.

A ces médicaments, j'ajoute quelquefois le sesquinitrate de fer, préparation que Graves a particulièrement préconisée : je le donne à la dose de lieux ou trois gouttes, que je lais prendre en mangeant.

Enfin, suivant le cas, je lais intervenir les toniques. A ce titre, la noix vonii(pie en teinture est un très-utile médicament; on en donne unegoutte seulement, <]ue l'on dissout dans une potion, de manière à la faire [)rendre en deux ou trois fois dans les vingt-quatre heures.

L'acide chlorhydrique, à la dose d'une goutte ou deux par jour, m'a rendu encore de grands services.

LXXIV. — DE L'ALLAITEMENT, DE LA PREMIERE DENTITION DES ENFANTS, ET DU SEVRAGE.

Allaitement naturel; artificiel; mixte. — • Allaitement par rapport à la femme. — Conditions d'une bonne nourrice. — Inlkience des règ'cs, des rapports conjugaux, d'une grossesse, des maladies intercurrentes, sur la sécrétion lactée. — Allaitement par rapport au nourrisson. — Le seul moyen de s'assurer si l'enfant tctte suffisamment est de le peser. — Première dentition. — Mode d'évolution des dents par groupes. Ordre dans lequel elles se succèdent. — Accidents de la dentition. — Malaise fébrile. — Convulsions. — Diarrhée. — Du sevrage.

Messieurs,

Dans noire dernière conférence, je vous ai entretenus du choléra infantile, qui, vous disais-je, est l'expression la plus grave des accidents que peut occasionner le sevrage prématuré. Je me réservais d'entrer aujoui'd'hui dans quelques considérations relatives à l'allaitement, à la première dentition des enfants et au sevrage.

Chacun s'entend sur ce qu'il faut comprendre par allaitement. C'est le mode d'alimentation propre aux enfants dans les premiers mois qui suivent leur naissance, et dont la suhstance est le lait qu'ils tirent, par la succion, des mamelles de leur mère ou d'une autre femme. Dans cette définition de Vallaitement natw^el, on a fait rentrer l'allaitement par les animaux, mais ce dernier mode appartient plutôt à \ allaitement artificiel, lequel consiste surtout à nourrir les enfants avec le lait, soit de vache, soit de chèvre, qu'on leur fait prendre à l'aide du hiberon ou de la cuiller. L'allaitement mixte, le plus habituellement adopté, consiste à combiner les deux modes précédents.

Je vous dirai tout de suite que l'allaitement naturel est, sans contredit, celui qui devrait être préféré : je parle, bien entendu, en règle générale, car cette règle comporte des exceptions.

Avant de voir comment l'allaitement doit être conduit, une première question se présente. Quelles sont les conditions que doit olTrir la femme pour constituer une bonne nourrice?

Tout d'abord il est nécessaire que cette femme jouisse de la plénitude de la santé; mais de cette proposition, banale à force d'être vraie, il ne résulte pas que toute femme bien portante sera, par cela seul, apte à allaiter son enfant. A côté de femmes d'une constitution chétive, qui, permettez-moi une expression vulgaire, pourraient être très-bonnes laitières, vous en rencontrerez d'autres vigoureuses, robustes, dont les mamelles

ALLAITEMENT, DENTITION, SEVnAGE. 157

ne sôcréleront pas \iHe siilTisaiilo (|iiaiilil(' de lait, ou (iiii n'eu sécnHcronl i\ue de mauvaise qualité. Kl cela, messieurs, uoii-seulcuieul sans que nous eu sachions la raison, mais sans qu'il nous soit possible d'eu rien prévoir à l'avance quand nous serons consultés.

Toutefois, ces réserves faites, la bonne santé d'une femme donne de ijrandes probabilités en sa faveur. Celle bonne santé se juge par l'extérieur, par l'examen des dilférenls appareils, et par les renseignements que nous sommes à même d'obtenir. La coideur de la peau et des cheveux n'esl que d'une médiocre valeur, une blonde peut cire aussi bonne nourrice qu'une brune. La beauté des dents, à laquelle certaines personnes allacbenl une si grande importance, n'en a réellemenl pas d'autres que celle ([ui est relative à l'agrément de la figure.

La façon dont se fait habituellement la menstruation peut jusqu'à un certain point être un indice de la façon dont se fora la sécrétion du lait. Une menstruation irrégulière et peu abondante donne à craindre que la sécrétion lactée se fasse mal; comme aussi des règles trop abondantes sont chose fâcheuse, parce qu'il se peut qu'après deux ou trois mois de nourriture, l'hémorrhagie menslruelle reparaissant, la fluxion mammaire, d'abord énergique, soit contre- balancée et annihilée par la fluxion utérine. Une menstruation régulière quant aux époques et quant à la quantité de sang perdue, établirait donc déjii quelques présomptions favorables. Je dis des présomptions, car, je le répète, nous ne pouvons nous prononcer à l'avance d'une manière absolue.

L'état des mamelles même ne peut nous fournir aucune donnée suffisante, bien qu'à cet égard nous trouvions là quehjue chose de plus positif. C'est moins toutefois par leur volume que par leur forme, par l'aspect de la peau qui les recouvre, par la configuration et le développement du mamelon qu'il faut en juger.

Ce ne sont pas toujours les seins les plus volumineux, les plus arrondis, qui fournissent le plus de lait, car souvent le développement qu'ils ont acquis n'est dû qu'à la prédominance du tissu cellulaire et de la graisse, laniiis que des seins moins gros, mais affectant la forme de poires, indiquent un développement de la glande mammaire elle-même, et promettent une sécrétion lactée plus abondante, alors surtout que la peau qui les recouvre, marbrée de belles veines bleues, témoigne de la richesse de la circulation.

11 faut, en outre, que le mamelon entre facilement en érection, qu'il soit bien développé, de façon à offrir plus de prise à la bouche de l'enfant qui doit le teler.

Quand la sécrétion lactée doit être abondante, elle n'attend pas, pour se faire, le moment de la parlurilion, elle commence longtemps avant la fin de la grossesse. Les seins, qui, dès le début, avaient commencé à se letidre et à se gonfler,' et dont le mamelon, devenu plus éreclile et plus

sensible, s'était entouré vers le troisième mois de l'aréole caractéristique, les seins laissent écouler, vers la fin du quatrième mois, une quantité de colostrum quelquefois assez considérable pour tacher le linge de la femme. Immédiatement après l'accouchement, cet écoulement de colostrum devient plus abondant, et ce n'est guère qu'après quatre ou cinq jours que la sécrétion lactée a pris les caractères qui lui sont propres.

Pour s'assurer de l'abondance du lait, on se contente d'habitude de presser les mamelles ; mai§ il est alors des précautions à prendre et des détails d'observation dont il faut tenir compte. Ainsi il faut agir, dans cette espèce de traite, avec la plus grande douceur, car une émotion morale désagréable éprouvée par la femme empêche la sécrétion, comme elle empêche chez les animaux, chez les vaches par exemple, qui fournissent des quantités plus ou moins abondantes de lait suivant les procédés dont on use à leur égard dans l'opération de la traite. Pour la même raison, il faut, indépendamment du soin que l'on met à exercer de douces pressions, que la main ne soit pas froide, afin d'éviter la sensation que produirait un changement brusque de température sur la peau.

Quand ces précautions sont bien prises, le lait s'échappe par jets vigoureux, à travers plusieurs orifices du mamelon, à moins que ceux-ci ne se trouvent en partie bouchés par le lait qui a séjourné depuis que la femme a donné à leter, auquel cas on fera préalablement laver Textrémité du mamelon.

Souvent, lorsque la sécrétion est très -abondante, le lait jaillit spontanément non-seulement du sein libre au moment où l'enfant prend Tautre, mais encore des deux seins, lorsque l'enfant est resté quelques temps sans teter. Cette sécrétion spontanée — ce qu'on appelle la montée du lait — s'annonce par une sensation particulière, une sorte de prurit agréable, mais quelquefois aussi douloureux.

La qualité du lait concorde généralement avec sa quantité. Ce serait abuser de votre temps que d'entrer ici dans les détails que ce sujet comporte. Je me bornerai à vous rappeler ce que j'ai eu l'occasion de vous dire en d'autres circonstances : que le lait d'une même femme, parfaitement bon pour un enfant, peut être de très-mauvaise qualité pour un autre; que certaines circonsiances peuvent modifier ces bonnes qualités; je vous rappellerai aussi qu'il est des enfants — le fait, il est vrai, est très-exceptionnel — qui ne supportent aucune espèce de lait, lait de femme, de vache, de chèvre ou d'ànesse.

Bien qu'habituellement les femmes ne soient pas réglées pendant le temps de la lactation, il est des nourrices chez lesquelles la menstruation reparait. Si elle est très-abondante, la sécrétion lactée se tarit assez souvent; si elle est modérée, celte sécrétion diminue et l'allaitement en souffre pendant le temps que dure le flux mensU'uel; indépendamment

ALLAITKMRNT, DENTITION, SEVRAGE. lô'.l

de ce qu'il trouve moins à prendre, l'enfant a quelquefois des accidents intestinaux, de la diarrhée et des coliques.

Dans les pieniiors mois de la nourriture, la mère engraisse; vt'rs la (in de la première année, cet embonpoint se perd, ce qui indique que la quantité de la sécrétion lactée est supérieure aux forces de la nourrice, et c'est alors que Tenfaut a besoin d'une nourriture supplémentaire.

Pour terminer ce (pii a rapport à la femme dans la «piestion de Tallaiteniont, j'ajouterai (juelques remarques.

Los lapporls conjui^aux n'ont aucun inconvénient, ni pour la nourrice, ni i)our le nourrisson, à la condition toutefois que ces rapports soient * très-modérés.

Une grossesse arrivant concurremment n'a pas d'autre effet que de diminuer ou de tarir complètement la sécrétion du lait; mais celui-ci ne prend pas, pour cela, de (lualilés vicieuses. Si donc l'enfant soull're, c'est que son alimentation est devenue insuffisante. On est alors obligé de le soumettre à- une nourriture supi)lémcntaire qui peut entraîner les accidents que je vous ai signalés-, ([uand le nourrisson u'est pas à l'âge ou dans les bonnes conditions du sevrage.

On a prétendu que la lactation était une condition favorable à la guérison des malailii.'s intercurrentes dont la convalescence se trouverait abrégée par le fait de la Huxion mammaire qui établirait une sorte de dérivation des plus cnergi(iues. Sans me prononcer d'une façon aussi aflirmative, je puis dire cependant, d'après mou expérience, que la lactation n'amène aucune complication dans une maladie aiguë, et qu'il y aurait même danger à faire cesser l'allaitement pendant le cours de cette maladie, si elle doit être de courte durée, danger pour la mère aussi bien que pour le nourrisson. Lorsque cette maladie dure un mois, six semaines, il faut suspendre l'allaitement, qui est toujours une cause de fatigue et d'épuisement à ajouter à celle qu'entraîne l'alïection aiguë intercurrente. On y est. d'ailleurs quelquefois obligé, par cela seul que les accidents fébriles se prolongeant, diminuent ou tarissent la sécrétion lactée.

Vous verrez, du reste, que la sécrétion du lait, surtout chez une femme bonne nourrice, reprend très-facilement et aussi abondamment qu'auparavant, alors que depuis quinze jours, trois semaines, un mois, elle s'était suspendue. Je l'ai même vue reprendre après trois mois.

Je vous disais, en commen(,ant, qu'il était nécessaire que le bout du sein fut convenablement développé pour offrir plus de prise à la bouche de l'enfant; ce développement convenable importe aus*i à la mère; car un mamelon trop court, difficile à saisir, et sur leqiiel, par conséquent, le nourrisson s'épuisera en pénibles effurts, sera plus sujet à devenir le siège d'érosions, de fissures parfois excessivement profondes et douloureuses. Ces fissures elles-mêmes pourront devenir le point de départ d'une inllaramation qui, gagnant la membrane niu(|ueuse des conduits

galactophores, les oblilérera et entraînera des engorgements laiteux du sein, ce qu'on a appelé le poil, ou des phlegniasies qui se termineront par des abcès multiples.

Quand ces érosions ou ces fissures commencent à se produire, il faut, si elles n'existent que d'un seul côté, faire teter l'enfant le moins possible de ce côté, et lui donner presque exclusivement l'autre sein. Puis la tissure sera lavée avec de l'eau de Goulard, de la décoction de ratanhia ou d'écorce de cbêne ; on la pansera avec des pommades au tannin, au ratanhia,, au précipité blanc ou au précipité rouge ; ou mieux encore on la touchera avec le crayon de nitrate d'argent. Si les fissures tendent à se reproduire, on aura recours aux bouts de sein artificiels. Ceux-ci seront petits, de façon à bien embrasser le mamelon. Avant de s'en servir, on aura soin de les laver avec de l'eau chaude et du lait sucre, et la nourrice, au moment où elle donnera à teter, pressera son sein de manière à faciliter à l'enfant le travail de la succion.

Cela dit par rapport à la femme, voyons maintenant, par rapport au nourrisson, comment l'allaitement doit être conduit.

L'enfant vient de naître. Dès que sa mère est capable de se tenir assise, el par là j'entends deux ou trois heures après l'accouchement, il faut immédiatement le mettre au sein, quoique le lait ne soit pas encore monté. Cette pratique a l'avantage, d'une part, de façonner le mamelon pour la succion; d'autre part, de débarrasser les conduits galactopbores du colostrum qui s'y est concrète; en troisième lieu, de faire prendre tout de suite au nourrisson de bonnes habitudes. Je blâme l'usage où l'on est de donner aux enfants, dans les premières vingt-quatre heures de leur naissance, de l'eau sucrée qu'on leur présente dans une cuiller, c'est les acnoutumer à boire sans sucer; or la succion est une œuvre assez rude qu'ils seront fort aises de ne pas faire, pour peu que vous leur montriez qu'ils peuvent s'en passer.

Ainsi, que l'enfant soit mis tout de suite, ou du moins le plus tôt possible, au sein. Dès le second jour, il trouvera une nourriture suffisante; dans les premiers temps on lui donnera à teter fréquemment, toutes les fois qu'il se réveillera. Mais après dix ou douze jours, quand il commence à teter abondamment chaque fois, il faut le régler dans l'intérêt de sa mère, dans son intérêt h lui.

Par teter abondamment, j'entends que l'enfant prenne chaque fois qu'on le met au sein de 60 à 80 grammes de lait. S'il est fort et vigoureux et qu'il n'en prenne pas cette quantité, c'est que sa nourrice est mauvaise. C'est ici, messieurs, que je dois vous indiquer le seul moyen de s'assurer si une femme est bonne nourrice. Ce moyen a été imaginé parNatalis Guillot '.

1. Nalalis Guillot, De la nourrice el du nourrisson (Union inèdicale, IShîl, p. 0t-6ôi.

AI.LMTIvMENT, DKNTITION, Si: VU. U. H, IGl

Avant de inollro rtMifaiit au sein, ou le pèse dans une balance, alors qu'il a «'"lé enveloppé dans ses langues; puis, (juand il a teté, on le pèse de nouveau, sans rien changer à ses vèleinenls. [^'excédant de poids donne la mesure exacte de la quaulilé de lait (pi'il vieni d'avaler. Il doit, je le répèle, en avoir pris au moins GO ou 80 îi;ramnies dans les premiers temps de son aliailemiMit. IMiis lard, vers quatre on cinij mois, il en prendra jusqu'à 'i7){) i;rani!ues et en ahsorbeiM par jour jus(prà 1500 grammes.

Cei'lains enlànts doiil les nourrices ont une grande abondance de lait, ne peuvent leler sans en rendre immédiatement après par régurgitation. Afin de prévenir cet accident, fort léger, du reste, la femme aura soin d'appuyer le doigt sur le bout de son sein pour empèclier que le lait ne sorte aussi abondamment. Il importe que le nourrisson soit réglé à teter cinq ou six fois par jour, de six lieures du malin à neuf heures du soir; mais il importe aussi que, autant que faire se peut, il soit sevré de nuit, afin que sa mère puisse avoir liuit ou neuf heures d'un sommeil tranquille nécessaire à sa santé et à sa position mémo de nourrice; autrement ses forces s'épuiseraient et l'allaitement en souirrirait. Aussi quand l'enfant ne dort pas, faut-il le meltrc dans une autre chambre que celle de sa mère, et lui donner le biberon la nuit.

Il atteint ainsi l'âge de quatre, cinq ou six mois. A celte époque, on commence ii lui faire manger quelques petits potages légers composés avec des aliments féculents, co.nme l'arrow-rout, le tapioca, la cassave, le vermicelle, la farine de riz, la mie de pain bien bouillie et passée, ou mieux encore la farine de froment sous forme de bouillie, qui constitue encore le meilleur et le moins cher de tous ces féculents. Ces aliments sont préparés avec du lait coupé d'eau et sucré, ou avec du beurre; les potages gras peuvent aussi être donnés, mais ils ne doivent pas iaire lu partie principale de celle alimentation complémentaire.

L'allaitement naturel, vous disais-je, est sans contredit celui qui doit être préféré et prescrit en principe.

L'allaitement artificiel, celui qui consiste à élever les enfants au biberon ou à la cuiller avec du lait d'animaux, est en général un mode d'alimentation déplorable. A Paris surtout, et dans les grandes villes, il est la cause la plus puissante de la mortalité des jeunes enfants : sur quatre élevés ainsi, il en meurt au moins un, quant à ceux qui résistent, c'est souvent au détriment de leur santé et de leur constitution. Nous verrons, dans une autre occasion, que le rachilis est la conséquence assez ordinaire de ce genre d'alimentation.

Cependant, quanti des circonstances indépendantes de la volonté des familles obligent d'avoir recours h cet allaitement artificiel, il est quelques règles à observer qui pourront en atténuer les mauvais effets.

En premier lieu, il faut faire boire renfanl au biberon et non à la

TROUSSEAU, 5e cdit. 111 — I I

timbale, méthode vicieuse qui fait que le lait traverse trop rapidement la bouche sans avoir le temps de se mélanger à la salive, dont l'alcalesceHce empêche la coagulation trop prompte du lait à son arrivée dans l'-estomac.

Le lait de vache est de tous le meilleur, et il faut, autant que possible, prendre un \&il moyen, c'est-à-dire celui qui résulte du mélange du lait d'un giand nombre de vaches de la même étable. Ce lait doit être mélangé de liquides féculents, eau panée, décoctions d'orge, de gruau dans la proportion d'un tiers d'eau pour deux de lait. Ce mélange sera modérément sucré et chauffé à la température du corps.

Quand l'enfant le supporte mal, on y fait dissoudre une petite quanlité de bicarbonate de soude, 5 centigrammes environ par biberon, de façon à ne pas excéder la dose de 30 à 50 centigrammes dans le courant des vingt-quatre heures. Si, malgré cela, le lait était rejeté, on pourrait ajouter une goutte, mais une goutte au plus, de laudanum à la quantité qui serait prise dans la journée.

En dépit de toutes ces précautions, il est des enfants qui ne peuvent supporter l'allaitement artificiel. A ceux-là il faut à tout prix rendre leur nourrice. La longueur du temps qui s'est écoulé depuis le moment où ils ont quitté le sein n'est pas une raison pour qu'ils ne puissent pas reprendre l'habitude de leter. Afin de les y forcer, on les allèche en humectant le mamelon de la femme avec du lait sucré, on les prive de toute espèce d'alimentation et de boisson jusqu'à ce que, poussés parla faim, i]s se décident à teter de nouveau.

J'arrive au point capital de la question sur laquelle je voulais appeler votre attention.

A quelle époque faut-il sevrer les enfants?

Messieurs, vous entendez tous les jours des parents préciser d'avance le moment où un enfant sera sevré, et fixer à neuf, à douze, à quinze mois le temps qu'il devra teter. Le sevrage ne saurait se faire ainsi en consultant l'almanacli : ce n'est ni à neuf mois, ni à un an, ni à quinze mois, encore moins avant ces âges, qu'il faut poser les limites de l'allaitement. Retenez bien ceci, inculquez -le dans l'esprit des familles où vous serez appelés à diriger la santé des enfants : la plus ou moins rapide évolution des dents, voilà votre véritable guide. Un enfant doit teter jusqu'à ce qu'il ait passé l'époque où les accidents graves de la dentition peuvent survenir.

Quelques mots sur la première dentition trouvent naturellement ici leur place.

Cette première dentition^comprend l'évolution des vingt dents temporaires, généralement désignées sous le nom de dents de lait, et qui, vers Tàge de sept ans, commencent à tomber, pour être remplacées par des dents permanentes.

ALLAITEMENT, DENTLriON, SEVriAGE. 103

Elles sortent par yroupos, à des temps et dans un ordre assez bien déterminés.

Un premier groii|)C coniprond les deux incisives médianes infrneures. Le second, li's incisives supérieures, les médianes d'aixii-d, les lnli''ral('s ensuite ; de sorte (|uc lorsipie l'entant a six dents, il en a ciualre en liant, deux en bas.

Je vous forai roinarquor, en passant, combien il est étrange que ce fait, connu de toutes les l'emmcs qui ont eu des enfants, soit ignoré des savants, de ceux môme qui ont écrit spécialement sur la matière.

Le 'troisième gronpc comprend les deux incisives lalérales inférieures et les quatre

premières molaires.

Le (luatricme, les quatre canines.

Le cin(inièmc, enfin, les quatre dernières molaires.

Col ordre d'appariiion, qui est celui qu'on observe généralement, ne sam-ait être donné comme la loi absolue, car il présente d'assez nombreuses exceptions.

Ainsi, bien que neuf fois sur dix les incisives médianes inférieures apparaissent les premières, il arrive pourtant qiie leur apparition est quelquefois précédée par celle des incisives médianes supérieures ; mais dans ces cas rares, les incisives médianes inférieures suivent de près révolution des antres. Il est moins rare que celles-ci et celles-là se développent ensemble, les premières dents se montrant indifféremment à la mâchoire inférieure et à la mâchoire supérieure. De même on voit Irès-exceplionnellemenl, il (|gt vrai, les petites molaires devancer révolution du deuxième groupe, c'est-à-dire des incisives supérieures. Dans l'évolution du troisième groupe il est assez commun que deux petites molaires se montrent avant les incisives lalérales inférieures; généralement il y a peu d'irrégularité dans l'évolution des quatrième et cinquième groupes.

Malgré ces anomalies, l'ordre d'apparition des dents est sujet à des ,^ lois plus stables que ne l'est l'époque de cette apparition.

L'opinion commune attribue aux petites filles une précocité plus grande qu'aux garçons. Ce qui est vrai peut-être pour l'intelligence, semblerait l'èlre aussi pour l'époque de l'apparition de la première dent, et en consultant le résultat des recherches statisliques auxquelles je me suis livré à ce sujet, je vois que la première dent s'est montrée, chez les fdles, du deuxième au quatorzième mois comme limites extrêmes, au sixième mois en prenant la moyenne ; tandis que pour les garçons les limites extrêmes étaient le troisième et le quatorzième mois, la moyenne le septième mois.

Avant d'aller plus loin, remarquez, messieurs, combien les moyennes sont absurdes et inapplicables dans l'espèce. Ainsi, chez les garçons ([ui

m'avaient fourni ce tableau stalislique auquel je fais allusion, la moyenne de l'époque de l'évolution de la première dent était de sept mois, comme je viens de vous le dire ; or, en examinant ce tableau d'où j'ai su tirer cette moyenne, je vois que pas un seul enfant n'a eu sa première dent à sept mois, de sorte que la moyenne n'est justement applicable à aucun des faits particuliers qui l'ont fournie. Pour les filles, la moyenne de six mois ne s'applique qu'à trois de ces faits, c'est-à-dire au quart seulement.

Mais de ce que, dans l'espèce, l'application des résultats statistiques est profondément absurde, il ne faudrait pas pour cela rejeter la statistique, comme le veulent quelques personnes. En tant que procédé, elle a ses avantages, à la condition seulement de n'exprimer que ce qu'elle doit exprimer, c'ost-à-dire, une masse de faits individuels qui se groupent en nombre plus ou moins considérable, et desquels il peut être permis de tirer des conclusions, mais des conclusions qui ne pourront jamais être générales, puisqu'elles ne peuvent s'appliquer à tous les cas individuels, et que, en bonne logique, toute conclusion qui ne s'applique pas à tous les cas particuliers ne peut être une conclusion générale.

Et ici, messieurs, je prends occasion, de nouveau, de m'élever surtout contre les moyennes dont on a si étrangement abusé, et dont, par un renversement de toutes les notions de la plus vulgaire logique, on a voulu faire l'expression de la vérité, tandis qu'elles sont tout simplement une abstraction exprimant, non pas le fait le plus commun, mais le fait intermédiaire aux extrêmes, et qui peut, ou ne se rencontrer jamais, ou ne se rencontrer que très-rarement. Je m'élève contre cette folle prétention qu'on a eue de fonder la thérapeutique sur ces moyennes, et de demander à la statistique des formules qu'elle ne peut jamais donner.

Revenons à la dentition des enfants. D un ensemble de faits que j'ai observés avec attention, il résulterait donc que les filles sont plus précoces que les garçons relativement à l'époque d'apparition de leur première dent.

Quant à fixer les limites précises à l'âge où cette apparition a lieu, l'expérience en démontre rimpossil)ilité, tant ces limites sont variables. Ainsi, tandis que certains enfants naissent avec des dents, — de nombreux exemples en ont été rapportés, et le plus souvent alors ce sont des incisives médianes, — on en voit d'autres chez lesquels la premièredent ne se montre que vers dix-huit mois et même plus tard. Entre ces deux termes extrêmes, vous verrez tous les intermédiaires, deux, trois, quatre, cinq, six, sept, neuf, dix, quatorze mois; j'emprunte ces chiffres aux tableaux statisti(fies dont je vous ai parlé". On peut cependant, en

1. Trousseau, Journal des co^maissances médico-chirurgicale.f, novembre 1841.

faisant le résumé de loules les observations prises à ce sujet, fixer entre six et neuf mois, et pour préciser davanlai;c encore, à l'âge de six mois et demi, l'époque à latpu'llo la première dent fait le pUis gcnéralemeiil son apparition.

Mon ancien élève M. Ducios', aujourd'hui médecin à Tours, et l'un de nos praticiens les plus distingués, est arrivé à des conciu-sions analogues aux miennes, et de même il a établi que le premier groupe de dents, les incisives médianes inférieures, apparaissait de six à neuf mois.

Lorsqu'il s'agit de préciser l'époque d'apparition de la première dent, les chances d'erreur sont moins nombreuses, parce que les mères, de qui seules nous pouvons tirer nos renseignements, se trompent peu à cet égard. La sortie de cette première dent, qui sera l'occasion d'une joie malcrncUe, est épiée avec une sollicitude toute particulière. Mais déjà pour la seconde dent, et à plus foite raison pour les autres, je me défie bien davantage de la mémoire des parents.

Toujours est-il que chaque groupe de dents met un certain temps à sortir, teujps généralement limité, bien ([u'ici encore nous trouvions des anomalies consistant en ce que ces limites sont alors plus reculées qu'elles ne le sont d'ordinaire.

L'évolution des incisives médianes inférieures s'accomplit dans un espace de temps compris entre un et dix jours.

Les quatre incisives supérieures sont sorties en quatre ou six semaines.

Les incisives latérales inférieures et les quatre molaires en un ou deu.'j mois.

Les canines en mettent deux ou trois à faire leur évolution.

Les dernières molaires un temps égal.

Le travail des canines, qui est aussi long que celui des quatre dernières molaires, est le plus laborieux, parce que peut-être ce sont celles qui ont les racines les plus longues.

Ce qui est plus intéressant à savoir pour nous, parce que nous aurons à en tirer des déductions pratiques à propos du sevrage des enfants, c'est qu'entre l'évolution de cbaque groupe de dents, c'est-à-dire entre la complète évolution de la dernière dent d'un groupe et l'apparition de la première dent du groupe qui va suivre, il y a un temps iVarrêt, un intervalle pendant lequel le travail de la dendition cesse complètement.

Le temps d'arrêt entre l'évolution complète du premier groupe et l'apparition de la première dent du second serait de deux à trois mois.

Le temps d'arrêt entre l'évolution complète des incisives supérieures et

1. Duclos (de Tours), De la première denlition et des accidents qui peuvent la compliquer (Biiltelin fiihiéral de thérapeutique, 1817, avril et mai, t. XXXII, p. 109, 3(iO).

166 ALLAITEMENT, DENTITIOX, SEVRAGE.

l'apparition de la première incisive latérale inférieiu'e ou de la première molaire serait de deux mois.

Entre révolution complète de la dernière molaire et l'apparition de la première canine, le temps d'arrêt serait de quatre à cinr} mois.

Il se passerait alors trois et même cinq mois avant que la première molaire du dernier groupe apparaisse.

Sans doute ces limites ne sont pas toujours aussi fixes que je l'indique ici et que l'indique M. Duclos ; mais ce qu'il nous importe de savoir, c'est que, sauf les exceptions rares où ils sont à peine marqués,, ces temps d'arrêt sont généralement assez prolongés, et que celui qui sépare l'évolution complète dé la dernière molaire du troisième groupe et l'apparition de la première canine est ordinairement fort étendu, ainsi que celui qui sépare l'apparition de la dernière canine de celle de la première dent du dernier groupe.

Lorsque les dents d'un même groupe font rapidement leur évolution, l'intervalle qui sépare le moment de l'évolution de ce groupe et l'apparition de la première dent du groupe qui va suivre, sera plus grand. Réciproquement, lorsque les dents d'un même groupe font leur évolution avec une extrême lenteur,, le temps d'arrêt qui sépai'e le moment de l'évolulion de la dernière dent de ce groupe de l'apparition de la première dent qui va suivre sera très-raccourci.

Il n'est pas rare que les douze premières dents sortent ainsi presque coup sur coup, sans temps d'arrêt très-distinct; puis succède alors un intervalle de repos très-prononcé.

Ces anomalies se produisent le plus souvent sans cause appréciable; l'irrégularité de la dentition échappe alors à toute explication et ne saurait avoir aucune espèce de signification quant à la sauté générale de l'enfant. Mais aussi il y a certaines maladies ([ui entraînent presque constamment des irrégularités, soit dans l'ordre, soit dans l'époque d'apparition des dents.

De toutes ces maladies, aucune n'a une influence aussi tranchée, aussi étendue que le racliitis.

Apparaît-il, condition fort rare, avant tout travail de dentition, il retarde presque indéfiniment Tappantion des ticnts. S'il survient dans le cours de la dentition, vers l'âge de dix ou douze mois, par exemple, il interrompt brusquement l'évolution des dents, qui ne sortent plus qu'à des intervalles très-éloignés. Enfin, s'il se manifeste à une époque avancée de la dentition, et même quelquefois alors que l'enfant n'est pourvu que d'un petit nombre de dents, il en. détermine la carie. Les dents, et surtout les incisives, se détachent et tombent avec la plus grande facilité.

Il est vraiment bien digne de remarque que la tuberculisation^ qu'on a si longtemps et à tort confondue .avec le racliitis, ait, sur la première

AI.I.AITr.MENT, DIl.NTITION, SKYRAOK. ICJ

tlciUitioii, (les effets conipléloment opposés. Il n'est pas rare de voir, clicz les enfants dont tous les gans^lions et le parenchyme pulmonaire sont iiilillrés de matière tnborcnleuso, les dents se développer régulièrement, (Hielquelois même avec une certaine rapidité, et persister, sans s'altérer, pendant tout le temps de la maladie.

Messieurs, c'est une loi absolue, absolu», entendez-vous ce mol, de ne sevrei', autant que faire se peut, les enfants qu'alors seulement qu'ils auront passé l'époque où les accidents graves de la dejitilion surviennent ordinairement.

Il est un proverbe populaire (pii dit : Bel enfant jnsfjn'aiix dénis, indiquant par là que la belle santé des enfants s'altère le plus souvent à l'époque de la dentition.

Une première remarque à faire, c'est que les accidents ipie la dentition peut occasionner, sont d'autant plus h craindre, qu'on a[)proche de l'évolution du quatrième groupe; et ce n'est pas sans raison, ce semble, que le monde redoute tant l'époque de l'apparition des canines. Cela tient peut-être à ce que leurs racines sont plus longues; peut-être aussi à ce que les mâchoires n'étant pas encore sufllsamment développées, les espaces destinés à loger ces dénis sont (juelquefois tellement étroits, qu'on a peine à comprendre comment elles peuvent s'y développer. En etfet, ce sont les seules dents de lait qui sortent enclavées, c'est-à-dire entre deux dents déjà développées, toutes les- autres, sans exception, étant libres au moins d'un côté, au moment où elles percent la gencive.

La sortie des dernières molaires est plus exempte de danger, et cela s'explique, parce que, d'une part, à l'époque où elles apparaissent, les mâchoires ont acquis un développement suffisant; d'autre part, parce que, à cette époque, l'enfant est assez fort pour résister davantage aux accidents que, jusque-là, il n'aurait pu supporter.

Ajoutons enfin, comme dernière remarque générale, que la manière dont s'est accomplie l'évolution des premiers groupes de dents ne permet, en aucune façon, de préjuger ce qui pourra arriver pour l'évolution des autres.

Cela dit, je vais passer rapidement en revue les accidents auxquels la dentition peut donner lien.

Celui que l'on observe le plus ordinairement, c'est un état fébrile fort manifeste, surtout la nuit, et caractérisé par de l'agitation, de l'insomnie, un changement dans le caractère, qui se traduit par de la maussaderie. En même temps, les chairs deviennent plus molles, le teint perd de son éclat, les yeux se cernent. Ce malaise est évidemment sous l'inflaence de la fluxion inflammatoire souvent fort douloureuse, qui précède et accompagne l'évolution de chaque dent. Il dure de un à huit jours, et cesse habituellement le jour même que la dent s'est montrée, quelquefois seulement le lendemain ou le surlendemain. En définitive, ce sont les symp»

168 ALL\ITEME>T, DENTITION, SEVn.VGE.

lômes d'une fièvre Iraumatique légère. C'est l'accident le plus ordinaire et le moins grave. Quand les dénis se succèdent à des intervalles très-rapprochés, il suffit néanmoins pour altérer assez profondément la santé de l'enfant, et pour laisser sur son visage l'empreinte de la maladie.

Quelquefois ce malaise s'annonce par des convulsions qui reconnaissent pour cause tout à la fois, et la douleur que provoque le travail qui se fait du côté des gencives, et bien plus encore le mouvement fébrile qui accompagne ce travail. Je vous ai dit, à propos de l'éclampsie des enfants, la façon dont j'interprétais la production de ces phénomènes nerveux.

Je ne mentionnerai que pour mémoire la stomatUe, qui bien souvent cependant est assez intense pour rendre compte du mouvement fébrile, qui bien souvent aussi est accompagnée d'une éruption ulcéreuse qui cause aux enfants des douleurs intolérables, et qui, à un moindre degré, détermine une salivation abondante et quelquefois du muguet. Je ne parlerais pas du gonflement, de Vengorgemenl des gencives, accident rare à l'époque de l'évolution des premières dents, plus fréquent lors de l'éruption des canines et des molaires, si je ne voulais vous prémunir contre une pratique que je considère comme fâcheuse.

Prenant l'effet pour la cause, beaucoup de médecins attribuent à ce gonflement des gencives la difficulté de la sortie des dents, et parlant de cette idée, ils font à la gencive, soit de petites piqûres, soit une petite incision cruciale, pour faciliter le travail. Celte opération est tout au moins inutile, et je doute qu'elle ait même pour résultat de calmer les douleurs en dégorgeant les gencives.

Ces accidents du côté de la bouche ne présentent rien qui mérite de nous arrêter. Il n'en est plus de même de ceux qui surviennent si communément du côté de là peau.

Je ne parle point de ces érythèmes passagers, fugaces, de ces rougeurs superficielles, non douloureuses, irrégulièrement circonscrites, qui apparaissent dans différents points du corps, mais plus spécialement au visage, cessent d'elles-mêmes dès que le travail de l'éruption dentaire qui les a provoquées est devenu moins violent; je ne parle pas davantage de l'urticaire qui peut aussi se manifester; je fais seulement allusion ici aux affections cutanées, telles que Veczema simplex et impétigineiix, les éruptions herpétiques et impéligineuses'. Ces éruptions, qui occupent quelquefois une assez grande étendue du corps, les éruptions impéligineuses surtout qui couvrent la face, le cuir chevelu, envahissent le tronc et les membres, font le désespoir des familles, et bien souvent celui dos médc-

1. Voyez les articles Eczéma, Hkrpks, Impétigo, du Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, rédigés par M. Ilaidy.

ALLAITEMENT, DKNTITION, SEVRAGE. ICd

cins. Ce n'est pas qu'elles comproiueUcnt l'existence; mais elles causen!, aux enfants de graiuls malaises, et elles résistent trop souvent à tous les cirorls que nous faisons pour les comballre.

Le mouvement fluxionuaire général qui se traduit par ces affections cutanées peut se traduire aussi par des alîections catarrliales, par des bronchites (pii doivent nous mettre sur nos gardes; mais ce qui doit éveiller le plus notre attention, ce sont les accidents qui surviennent du côté de l'intestin. Tl est des enfants qui, chaque fois qu'ils percent des dents, sont pris de diarrliôc, de telle sorte que lorsque la denlilion se fait, ou trop rapidement, ou confusément, le dévoiement devient continuel et finit par épuiser les petits malades.

Si celte diarrhée ne dure que quatre ou cinq jours, si elle est peu abondante, si enfin rcnfant ne sui)it pas l'influence d'une mauvaise constitution saisonnière, la pideginasie catarrliale, dont cette diarrhée est l'expression, ne doit pas nous préoccuper; elle cède d'elle-même et ne laisse aucune trace après elle.

Mais si elle se prolonge, la membrane muqueuse du gros intestin s'enflamme, s'ulcère superilciellemênt, et la phlegmasie, reportée à l'état aigu !ors de l'éruption de chaque nouvelle dent, finit par devenir chronique et p2ut conduire les enfants au marasme et à la mort.

La sympathie qui existe entre les parties différentes de l'appareil digestif nous donne la raison des troubles éprouvés par l'estomac et par l'intestin, troubles qui retentissent sur leurs annexes. Ces troubles sont d'autant plus prononcés, que le mouvement fébrile qui accompagne ce travail modifie les sécrétions de l'appareil gastro-inlestinal.

Il est un préjugé qui existe dans les familles, préjugé, il faut en convenir, entretenu par les médecins qui, sur le dire d'une proposition de Sydenham fort mal interprétée d'ailleurs, croient que la diarrhée est favorable au moment de la dentition. C'est là une de ces erreurs contre lesquelles je vous conjure de vous mettre en garde et de vous élever de toutes vos forces. La diarrhée des enfants à la mamelle est un accident qu'il faut envisager sérieusement. Si l'on ne peut contester qu'une diarrhée trèé-modéréc semble diminuer la fièvre ainsi que la fluxion des gencives; quand elle dure plus de quatre ou cinq jours, ou qu'elle devient un peu trop vive, cette diarrhée demande à être combattue par les moyens les plus actifs.

Je prévois pourtant les objections de praticiens éclairés qui, à rencontre de ce que je viens de vous dire, affirment que, chez beaucoup d'enfants, la suppression de la diarrhée a causé de sérieux accidents. J'ai Jjesoin ici de faire une distinction. Un enfant, pendant le cours de la dentition, a un catarrhe pulmonaire ou une coqueluche, et en même temps de la diarrhée. Si l'on vient à supprimer brusquement la supersécrétion intestinale, la phlegmasie pulmonaire prendra assez souvent un

surcroît proportionnel crintensité, et les malades pourront mourir évidemment par suite de l'imprudente médication qui aura été tentée. Mais, dans ce cas, il ne s'agit pas de la dentition dans ses rapports avec la diarrhée, il s'agit d'une atfection pulmonaire qui peut s'aggraver par la suppression du flux intestinal, indépendamment, d'ailleurs, de l'époque de la vie à laquelle on l'observe : ne voyons-nous pas des plilliisiques, dans l'âge adulte, soulagés par la diarrhée, tousser au contraire avec une véhémence nouvelle, et reprendre de la fièvre quand la constipation s'établit? Ce serait aller au delà de ma pensée que de me faire dire que, dans l'exemple que je viens de choisir, la diarrhée des phthisiques est toujours un phénomène critique salutaire; vous comprenez, sans qu'il soit besoin d'insister là-dessus, que par là j'entends que la fluxion intestinale est quelquefois chez eux un accident favorable, pourvu qu'elle ne dépasse pas un certain degré. Or, cette restriction s'applique également à la diarrhée survenant dans le cours des affections pulmonaires que j'ai supposées chez les enfants.

Ce flux intestinal ne doit pas être supprimé brusquement, mais il n'en est pas de même de la diarrhée compliqùiant uniquement la dentition. Celle-ci, je le répète, doit être combattue parles moyens les plus actifs sans qu'il en résulte aucun inconvénient.

Ces accidents ne sont jamais plus redoutables que lorsque l'enfant a été sevré prématurément. Quand l'enfant tette, il suffit presque toujours de lui donner le sein exclusivement pour faire cesser le dévoiement, quelques préparations d'eau de chaux, de bismuth sont à peine nécessaires; mais quand il est sevré, on se trouve dans la cruelle alternative, ou de le mettre à la diète, ce qui le jette bientôt dans une fâcheuse cachexie, ou de lui donner quelques aliments qui, chaque jour, excitent une nouvelle indigestion; si cette indigestion n'est pas encore l'inflammation, elle va la déterminer en se répétant plusieurs fois par jour.

Sous l'influence d'un régime qui n'est pas approprié à ses aptitudes digestives, l'enfant prend donc de fcntérite. Elle est caractérisée par des garde-robes plus abondantes, fréquentes, constituées par des matières verdàtres, jaunâtres, mêlées de ce qu'on appelle des hachures d'herbes; elles sont glaireuses, lientériques, contiennent des grumeaux de lait caillebotté qui indiquent que la digestion stomacale et intestinale ne s'opère plus, que l'aliment a traversé le tube digestif sans avoir subi la transformation qu'il devait subir. Dans le cours de cette diarrhée chronique, alors même que le dévoiement ne dure que depuis dix ou douze jours, l'enfant est pris subitement de vomissements bilieux. Bientôt il arrive un moment où la nourriture, quelle qu'elle soit, les potages au lait-, au beurre, la panade, l'eau panée elle-même, sont rendus tels qu'ils ont été donnés, et semblent passer à travers l'intestin comme à travers un

liiho inerte. L'enfant s'amaigrit visiblement; du malin au soir et du soir an matin, il pousse des cris plaintifs t|ne rien ne peut calmer, et si l'on ne s'empresse d'y porter remède eu lui rendant le lait de femmCy h; seul aliment qui lui convienne, il va succomber à l'inanition. S'il résiste, sa santé n'en est pas moins graveujenl compromise, et lorsque j'aurai l'occasion de vous parler du racliitis, je vous dirai que celui-ci reconnaît le plus généralement pour cause cette alimentation vicieuse et insuffisaulo.

Mais quand les pauvres enfants, dans ces déplorables conditions, subissent l'influence de la constitution saisonnière de l'été, leur diarrhée prend un caractère iiarliculier et devient le choléra infanlilc.

Vous comprenez maintenant, messieurs, sur ({uelles raisons je m'appuie pour vous dire que le sevrage ne doit être effectué qu'autant que l'enfant aura passé l'époque où Les accidents graves de la dentition peuvent survenir.

Ma règle est celle-ci. Autant que la chose ne rencontre pas d'obstacles sérieux indépendants de la volonté des familles, j'attendis pour faire sevrer les enfants l'évolution complète des canines, dont le travail est généralemont plus laborieux que, celui des incisives et des premières molaires. J'attends donc (jue l'enfant ait seize dents, sans tenir aucun compte de l'âge auquel il est arrivé.

Mais, lorsque les circonstances, qui malheureusement se présentent encore trop souvent, font que l'allaitement ne peut être prolongé jusqu'à celte époque, j'attends du moins que l'enfant ait ses douze premières dents. Entre l'évolution du troisième groupe et celle du quatrième, nous aurons en général un assez long intervalle de repos, pendant lequel l'appareil digestif se remettra des fatigues qu'il vient d'éprouver, et se disposera à mieux recevoir l'alimcnlation nouvelle à laquelle il n'est pas accoutumé.

Si des raisons pressantes de santé pour la mère qui allaite, des considérations de fortune ou de situation personnelle forcent de sevrer l'enfant prématurément, il faut lâcher de prolonger l'allaitement jusqu'au moment où un groupe de dents aura complété son évolution commencée ; si l'enfant n'a que trois ou quatre incisives, il faut attendre qu'il en ait six. Il faut attendre surtout, si au moment où le sevrage est résolu, on est dans les saisons chaudes de l'année, car le beau temps, et par là on entend ordinairement l'été, est, contrairement à l'opinion vulgaire, l'époque la plus défavorable pour sevrer les enfants, en raison même de ce qu'elle favorise plus que toute autre le développement des accidents diarrhéiques qui revêtent la forme terrible du choléra infantile.

En tout état de cause, le sevrage ne doit pas être opéré brusquement. Déjà, dès l'âge de quatre, cinq ou six mois, l'enfant aura été habitué à prendre, indépendamment du lait de sa nourrice, des aliments féculents,

bouillie, potages, dont on augmentera le nombre ou la quantité à mesure qu'il grandira. Plus tard, quand ses dents auront poussé, on lui donnera des crèmes au lait et aux œufs, des œufs frais dont on lui fera avaler le jaune en en imbibant des mouillettes de pain, puis on lui fera sucer quelques os de poulet; on lui donnera un peu de viande, et l'on aura insensiblement atteint de celle façon le moment où son estomac et ses intestins étant suffisamment préparés, sa dentition étant assez complète, on pourra supprimer tout à fait le lait et le mettre à un régime nouveau.

En dirigeant ainsi l'allaitement, en arrivant graduellement ainsi au sevrage, on se ménage, en outre, de grandes ressources pour les cas où l'enfant tomberait malade; le lait de la nourrice constituant alors pour lui la meilleure tisane qu'on puisse lui faire prendre dans tous les cas.

La plus grave de toules les maladies é|iidéniii[ucs. — Ses causes nous sont inconnues.

— L'usage des fruits a été à tort incriminé. — Opinion des anciens à cet égard. — Diverses formes do la maladie. — Caractères des garde-robes ; le ténesme. — Dysenterie bilieuse, iullammatoirc ; — riumialismale ; — intermittente; — putride cl nialij^'iie. — Lésions anatoniiiiues. — Traitement : la médication évacuante est celle ([ui compte le plus de succès. Purgatifs salins, calomel, vomitifs. — Moyens topiijues.

— Lavements catliéréliiiues. — Dangers de ro[iinm. — Surtes de la dysenterie : bydropisie, paralysies, abcès du foie. — Diarrhées incoercibles. — Perforations intestinales.

Messieurs,

L'année 185U aura clé signalée par répouvanlable épidémie de dysonlerie que nous venons de traverser, et qui, en sévissant sur toute la France, beaucoup plus généralement qu'elle ne l'avait fait à des époques antérieures, n'a pas épargné Paris, où, depuis un siècle, la maladie ne s'était montrée que par cas isolés. Cette épidémie, suivant les allures qui lui sont familières, a fait son apparition dans le courant de l'été, vers la fin du luois de juillet; elle a atteint son maximum d'intensité, en septembre, s'est notablement apaisée dans les derniers jours d'octobre, tout en continuant de se manifester, bien que très-affaiblie, dans les deux derniers mois de novembre et de décembre.

Vous avez pu l'étudier dans les salles de la Clinique où un certain nombre de malades se sont présentés à votre observation, et ces jours-ci encore vous avez vu, au n° G de la salle Sainte-Agnès, un homme, et au n" il de la salle Saint-Bernard, une femme qui en étaient atteints.

L'homme est aujourd'hui en voie de guérison. La femme a succombé, et je vous ai mis sous les yeux les horribles lésions intestinales que nous avons trouvées, et qui nous rendent malheureusement trop bien compte de rinulililé de nos efforts thérapeutiques dans de semblables cas.

Le gros intestin oifrait, dans toute son étendue, les traces d'une vive pldegmasio, et dans certains points nous trouvions des ulcérations, dans d'autres des plaques gangreneuses; le sphacèle avait envahi, par places, jusqu'à la membrane sous-péritonéale.

Ces traces d'inflammation remontaient jusque dans l'intestin grêle; mais un fait remarquable, sur lequel j'ai eu soin d'appeler voire attention, c'est que les glandes de Peyer étaient respectées, contrairement à ce que nous observons dans la dothiénentcrie, où l'ulcération de ces glandes constitue le caractère anatomique de la maladie.

En quelques mots voici maintenant l'histoire de cette pauvre femme.

Elle avait été prise, huit jours avant son entrée à l'hôpital, d'une diarrhée dont les matières ii'ont pas tardé à contenir du sang et des glaires. Les garde-robes étaient devenues d'une telle fréquence, qu'au dire de la malade elle en avait quinze par heure. Les gens de service nous ont déclaré qu'en effet elle allait au moins sept ou huit fois par heure sur le Lassin, ce qui porterait à 160 ou 180 par jour le nombre dfis évacuations alvincs. Les selles avaient l'apparence de la chair musculaire réduite en bouillie, que l'on aurait délayée dans du sang décoloré. C'était celle lodira carniiim, celte lavure de chairs dont parle Stoll, pliénomèno qu'il considérait toujours comme du plus mauvais augure.

L'état général était déplorable ; les yeux étaient excavés, la peau était froide, glacée, et sa température s'abaissa de plus en plus, en même temps qu'elle prenait une teinte bleuâtre ; ajoutez cà cela que la langue était également froide, et sauf que la voix n'était pas altérée, cette l"e.mme nous a rappelé les individus dans la période algide du choléra-morbus. Le ventre était peu douloureux à la pression. Bien que le surlendemain de l'arrivée delà malade dans nos salles, les garde-robes eussent diminué de fréquence, les symptômes généraux restèrent aussi {.':raves. Le pouls s'affaiblit à ce point, que nous ne le trouvions plus, et encore &vec peine, qu'aux carotides.

La mort arriva le douzième ou le treizième jour à partir du début de la maladie.

Je vous disais tout à l'heure, messieurs, que, suivant les allures qui lui sont familières, l'épidémie de cette année avait fait son apparition vers la fin du mois de juillet. C'est généralement, en effet, dans la saison d'été, et plus encore à l'époque des grandes chaleurs, que la dysenterie commence à éclater. D'abord elle ne frappe qu'un petit nombre d'individus; ce nombre va croissant jusqu'au mois de septembre, dans la première qTainzaine duquel la maladie exerce ses plus grands ravages, pour s'éteindre lentement ensuite, et disparaître tout à fait au milieu ou à la fin de l'automne, quoique dans certaines épidémies, et notamment dans celle de 1766 dont Zimmermann' nous a laissé la relation, quelques cas' rares se soient encore montrés dans le mois de janvier.

La dysenterie est assurément la plus grave et la plus meurtrière de toutes les maladies épidémiques. La dothiénenlérie, la scarlatine, la variole, la diphtérie, le choléra-morbus lui-même, sont loin de faire autant de victimes dans les populations où ils viennent s'abattre. Au dire de Desgeneltes% de 179!2 à 1815, la dysenterie a tué bien plus de soldats

1. Zimmermann, Von (1er Ri/hr untev dem Volke, 1760, Zuricli, 17G7, in-8. Trad. française par Lefevbre de Villcbrune, Paris, 177.'i, in-i2.

2. Desgenettes, Notes pour servir à l'histoire de la médecine militaire de l'armée d'Italie {Recueil de la Société de médecine de Paris, année 1797, t. II).

que ne l'avait fait le canon de l'ennemi dans les grandes batailles de l'erapirft. La raison en est dans ce que, indépendamment de sa gravité même, la dysenterie apparaît bien pins fréquemment que les antres maladies épidéniiipies, envahissant certaines contrées à des époques trèsrapprocliées les unes des antres.

Quelles sont ses causes? Comme pour la plupart des maladies épidémiqucs, les causes de la dysenterie nous échappent, el quelques soins qu'on ait mis à les rechercher, on n'a jamais pu établir d'une manière positive les conditions de son origine.

La ville de Tours renlérme deux casernes, placées dans une même silualion, à égale distance des deux rivières qui traversent la ville, l'une dans le finibourg Est, l'autri» dans le faubourg Ouest. Les mêmes conditions hygiéniques sont adoptées pour l'une comme pour l'autre; dans l'une et dans l'autre le régime des soldats est identiquement semblable. Cependant, à l'époque où je faisais mes études à Tours, pendant les vingt années qui avaient précédé et les dix années qui ont suivi, ce fut toujours le quartier de cavalerie qui l'ut le premier foyer d\\ mal. Les quelques soldats d'infanterie qui, au début, étaient atteints de dysenterie, l'avaient contractée dans nos salles de l'hôpital, où ils étaient entrés pour d'autres aiïcctions ; et l'épidémie n'envahissait que plus tard le quartier où leurs régiments étaient casernes.

L'influence des localités, le défaut dans les règles de l'hygiène ne pouvaient donc pas être invoqués ici, et la nourriture ne pouvait pas être davantage incriminée. On a l'habitude, vous le savez, de mettre en cause l'usage des fruits; c'est même là une opinion tellement répandue, que nous avons de la peine à ne pas la partager. C'est là, messieurs, un préjugé contre lequel s'élevèrent les plus grands praticiens des temps passés. Sans remonter jusqu'à Alexandre de Tralles, qui professait que les fruits, les raisins, non-seulement ne donnent pas la dysenterie, mais qu'au contraire ce sont de vrais moyens préservalifs et très-souvent des moyens les plus effiraces puur la guérir, je vous rappellerai que deux des plus illustres médecins du dernier siècle, Stoll et Zimmermann, en jugeaient de même.

« La plupart des médecins et les commères, dit Zimmermann, regardent les fruits de la saison comme la cause véritable el particulière de toutes les dysenteries. J'ai réfuté cette opinion dans mon Trailé de l'expériotcc, et j'ai de grands médecins pour moi. D'ailleurs, la maladie (il est question de l'épidémie de 17(>5) se manifesta parmi nos paysans en juin, temps où nous n'avons encore que les grosses cerises qui nous viennent de Basic, et trop chères pour que les gens en achètent, et généralement nous avons manqué de fruits cette année. Il est vrai que les fruits peu mûrs, dans de mauvaises années, peuvent occasionner des coliques, des dévoiements, et encore plus des obstructions, et tous les

symptômes de maladies nerveuses; néanmoins personne n'a jamais observé qu'il en soit jamais résulté une dysenterie épidémique. Je dis même plus, les fruits rafraîchissants et non mûrs ne peuvent avoir été la cause de dysenterie... »

Je vous fais grâce, messieurs, des raisons qu'en donne Zimmermann, je passe avec vous condamnation sur ses explications, qui se ressentent des théories humorales de son temps ; mais l'observation clinique n'en reste pas moins dans toute sa force el s'applique parfaitement à ce que nous voyons aujourd'hui. Ainsi, l'année dernière où les fruits étaient trèsabondants, il fut à peine question de dysenterie, tandis que cette année où les fruits ont été rares à peu près partout, nous avons cette formidable épidémie.

Que les chaleurs de la saison, qu'un mauvais régime, que l'encombrement et loutes les fâcheuses conditions hygiéniques contrihuent au développement de la maladie, le fait est incontestable; mais ce ne sont là que des causes occasionnelles : indépendamment d'elles, il faut quelque chose de plus, et ce quelque chose, que nous ne connaissons que par ses effets, est ce que nous appelons la constitution épidémique.

S'il en était autrement, comment expliquer pourquoi la dysenterie ne se déclare pas toujours dans les années les plus chaudes, pourquoi elle n'éclate pas invariablement là où il y a encombrement; et, sans sortir d'ici, pourquoi, par exemple, elle épargne aussi habituellement Paris, qui l'est si peu par les autres maladies épidémiques? Donc nous ignorons absolument les conditions premières de son origine.

La nature du sol n'a pas plus d'influence, Yer:> la fin du siècle dernier, Harris pensait que les terrains calcaires étaient surtout ceux où prédomine la dysenterie; et voici que plus lard Godineau admellait par ses recherches que dans les Antille, « tandis que les îles calcaires se font remarquer par l'endémicité des fièvres intermittentes, les îles volcaniques sont ravagées par la dysenterie '. » En réalité, celte dernière affection est indépendante des influences géologiques. Elle existe, en effet, dit Barrallier, « sur les terrains calcaires des Barbades, de la partie occidentale de la Jamaïque, du plateau de Midnapour, dans l'Inde; l'épidémie de Pensylvanie, en 1850, s'est montrée avec une intensité aussi grande sur les terrains calcaires, sablonneux et houilliers,sur le grès rouge et bigarré; celle de la Carniole, en 1856 et 1857, porta sur des localités assises sur des terrains très-divers -.

Une fois développée, elle est éminemment contagieuse, quoi qu'en prétende Sloll, qui nie celle conlagion, comme il nie du reste la contagion

1. Godineau, De l'hijgiéne des troupes aux Anlilles fraiiçaises, Montpellier, 1844.

2. A. r>anallicr, art. Dysenterie, clans le Xoiireau Dictionnaire de médecine et de clùrurgie pratiques, t. XI, 1869.

lie la scarlatine. Elle est pourtant aussi évidente pour l'une de ces maladies (1110 pour l'autre. Dans les prtites localités, où cela est plus facile à lairo que dans les grands centres de population, on peut remonter à la source du mal et suivre sa marclie progressive à travers les pays qu'elle envahi!. Nos honorables confrères de l'armée d'Afrique, où hi dysenterie exerce par intervalles de si grands ravages, ne vous ont-ils 0as ap|)ris que lorsqu'elle règne dans un régiment, elle se déclare partout où ce régiment vient séjourner, suivant ainsi à la trace nos colonnes expéditionnaires'? Et si, quand en raison du trop grand nombre de malades qui remplissent les hôpitaux de l'Algérie, on en évacue ({uelques-uns en France, Marseille, sur laquelle ils sont dirigés, devient à son tour le loyer d'une épidémie de dysenterie dont on n'avait pas d'exemple avant l'arrivée de ces soldats.

Messieurs, avant d'aborder la description des symplâmes de la dysenterie, il est essentiel de vous faire remarquer que celle-ci ne revêt pas toujours la même forme dans toutes les épidémies. Lisez, à ce sujet, les relations que nous ont laissées Sydenliam, Pringle-, Zimmermauu, et particulièrement Stoll \ vous verrez que tantôt la maladie est franchement inflammatoire, tantôt rhumatismale ou catarrhale; car, pour l'illustre médecin de Vienne, catarrhe ot rhumatisme ne dillèrent que par leur siège : aussi appelle-t-il encore la dysenterie rhumatisme des intestins, catarrhe ou coryza ventral. De toutes ces formes, celle qui prédomino le plus souvent est la forme dite bilieuse.

Au début, sans cause appréciable, les individus sont pris de diarrhée; au bout de vingt-quatre ou quarante-huit heures, les garde-robes, changeant de nature et d'aspect, deviennent dysentériques.

Elles contiennent des mucosités glaireuses d'un blanc jaunâtre, ressemblant à un mélange du blanc et du jaune d'un œuf mal cuit, ou bien ce sont des glaires transparentes mêlées de filets de sang, ou bien encore elles ont alors un aspect qui rappelle celui des crachats péripneumoniques. Les évacuations sont précédées d'envies fréquentes, quelquefois presque continuelles, incessantes, que le malade ne peut satisfaire, ou qui n'aboutissent qu'à lui faire rendre à la fois tout au plus la valeur d'une cuillerée, d'une demi-cuillerée à café de matière. Elles sont accompagnées d'épreintes très-douloureuses dans le fondement, qui se propagent en quelques cas jusque dans la vessie et produisent la dysurie; d'un lonesme excessivement pénible, qui est un phénomène essentiellement caractéristique de la dysenterie.

1. Haspel, Maladies de l'Aljérie, Paris, IS.j"2, t. II, De la dijxenterle.

2. Pring'Ie, Observations on ihe diseases of Ihe Armij, LonJoii, 1772 ; traduct. française, Paris, 1793.

3. Stoll, Aphorismes et Médecine pratique, trarl. par Malion, Paris, 180D. — Puilij medendi in nosocomio practico Vindobonsnsi, Vicniiœ, 1783.

TROUSSEAU, 5^ édit. 1I[. — 12

En outre il y a des coliques plus ou moins vives, qui se font principalement sentir autour du nombril et sur le trajet du a^ros intestin. Ces douleurs abdominales sont exagéi'ées par la pression, surtout au niveau de la fosse iliaque gaucbe.

On a voulu expliquer le ténesme par la contraction convulsive du sphincter, mais cet|^ explication tombe d'elle-même quand, en examinant les malades, ainsi que je l'ai fait maintes fois en votre présence, on voit que l'anus, au lieu d'être resserré et fermé, est largement ouvert au point de permettre l'introduction des cinq doigts de la main. L'irritation violente, l'inflammation vive de la membrane muqueuse intestinale, que l'on aperroit d'une rouge intense et boursouflée, au fond de l'orifice béant de l'anus, rend parfaitement compte de la sensation si douloureuse éprouvée par le malade, qui la compare à celle de la brûlure, et de la constriction pénible de l'intestin, dont le sphincter inférieur est évidemment inerte et paralysé : il n'est pas rare même que celte paralysie jointe au boursouflement de lu membrane muqueuse entraîne la chute du rectum.

Avec les matières glaireuses, spumeuses, dont je vous ai parlé, les gnrde-robes dysentériques contiennent aussi du sang pur, des fausses membranes courtes, peu épaisses, ressemblant assez bien à du riz crevé, et quand elles sont plus épaisses et plus longues, constituant ce que quelques malades vous diront être de la raclure de boyaux.

Ces matières dysentériques sont rendues en quantité peu considérable à chaque efl'ort de défécation ; mais comme ces efforts se répèlent à des intervalles très-rapprochés, plusieurs fois par heure, de telle sorte que les malades ont jusqu'à vingt, quarante, cinquante et jusqu'à deux cents selles dans le courant de la journée et de la nuit (notre femme de la salle Saint-Bernard en avait jusqu'à cent soixante à cent quatre-vingts), il en résulte que la masse totale des garde-robes peut s'élever à deux, trois, qu ;tre et six litres.

Chose remarquable et tout à fait caractéristique de la maladie que nous éludions : au milieu de ces garde-robes, vous verrez des matières fécales, (Ml petites masses, mais moulées, plus ou moins dures, quelques-unes m;' me marronnées, comme en rendent les individus qui ont de la constipilion. C'est qu'en elfet, messieurs, suivant la juste observation de StoU, Ja véritable dysenterie devrait être plutôt rangée parmi les maladies qui resserrent le ventre; elle diffère tellement de la diarrhée, que si dans (|i!i'li|nes cas la diarrhée iliaque est un épiphénomène qui la complique, le |)lus souvent les excrétions diarrhéiques, survenant dans la dysenterie, annoncent sa terminaison.

Vers le huitième, le dixième ou le quatorzième jour de la maladie les garde-robes dysentériques, d'une fétidité horrible, ne contiennent presque plus de mucus; elles sont constituées par un liquide séreux

rouge;\(rc au milieu duquel nai,^cnl des débris de chair réduite en bouillie. Cette lavure de chair, pour me servir de l'expression de Stoll, indit|ue presipie invariablement la gangrène de l'intestin. Alors aussi, et déjà avant ce moment, les matières renferment du pus.

Cela dit de la nature des déjections dysentériques, des phénomènes locaux qui les accompagnent, j'arrive à l'exposé des symi)tùmes généraux, qui varient suivant la forme qu'affecte la dysenterie dans les différentes épidémies, et qui peuvent aussi se rencontrer dans une même épidémie.

Dans la forme bilieuse, les malades se plaignent d'inappétence, d'amertume de la bouche, de nausées, de vomissements verdâtres; leur langue est couverte d'un enduit saburral. Le mouvement fébrile est peu intense, et les frissons qui l'annoircent sont de courte durée. Les douleurs abdominales sont modérées.

Dans cette forme, contrairement à ce qui arrive le plus généralement, il y a conjointement de la diarrhée. Mais les selles, tout en étant fréquentes, sont en même temps abondantes, constituées par des matières liquides, jaunâtres, verdâtres, dans lesquelles surnagent des matières muqueuses, glaireuses, sanguinolentes, quelquefois du sang presque pur.

La dj/senterie ivflnmmaioire est caractérisée par une fièvre ardente, avec fréquence et dureté notable du pouls, chaleur à la peau et sueurs parfois abondantes. Le visage des malades est animé d'une rougeur plus ou moins vive ; leur langue, au lieu d'être saburrale, est également rouge, sèche, sans aucun enduit. Ils ont du mal de tète. Les douleurs abdominales violentes, tormineuses, suivant l'expression consacrée, sont exaspérées par la moindre pression. Chez quelques-uns, le ventre est météorisé. Les garde- robes sont rares, et quand elles deviennent plus fréquentes, l'exaltation fébrile ne larde pas à tomber.

Les douleurs abdominales ne sont jamais plus prononcées que dans la forme rhumalismale : chaque fois que le malade va à la selle, les souffrances qu'il éprouve se peignent sur sa physionomie, qui exprime l'anxiété la plus pénible, le ténesme se produisant au plus haut degré.

Mais ce qui caractérise princii)alemenl celte forme de dysenterie, ce sont les métastases qui se produisent, en quelques circonstances, du cùlé des articulations, métastases qui ont été parfaitement signalées par Stoll. Quelquefois les accidents se localisent dans un seul point, et il m'a semblé que les genoux en étaient le plus souvent le lieu d'élection. La 'fluxion rhumatismale articulaire, d'ordinaire assez passagère, ou du moins peu profonde, est, en ([uelques cas, persistante et portée à un tel degré, qu'on a vu l'épanchement synovial devenir assez considérable pour occasionner la rupture de la capsule. Le plus souvent les accidents rhumatismaux sont erratiques, attaquent tantôt une partie, tantôt une autre. La poitrine peut se prendre au moment où la dysenterie commence à se calmer; les malades accusent des douleurs pleurétiques, ou simplement pleurodyniques;

d'autres ont de l'oppression, de la toux et tous les signes d'un catarrhe. Ordinairement ces atîeclions catarrhales ou rhumatismales cèdent d'ellesmêmes en très-peu de jours.

Cette transformation de la dysenterie en rhumatisme a été notée par Gondouin dans une épidémie qu'il a observée dans le département de la Sarthe.

Lorsque la dysenterie vient à régner dans un pays où les fièvres palus- Ires sont endémiques, il n'est pas rare que la fièvre qui l'accompagne prenne le type intermittent, tierce ou double tierce. Cette forme intermiltente est généralement considérée comme la moins grave de toutes.

Il s'en faut que la maladie, sous ses différentes formes, suive une marche régulière. La putridité et la mahgnilé- viennent se jeter à la traverse, la compliquer et en amener la terminaison, comme vous en avez été témoins chez noire malheureuse femme du numéro il de la salle Saint-Bernard.

L'algidilé en est le caractère prédominant. La peau se refroidit et se couvre de sueurs également froides; le teint prend une coloration terreuse, les traits se retirent, les yeux s'excavent; les extrémités, le bout du nez, la langue, sont froids, et le malade a toutes les apparences d'un individu dans la période algide du choléra-morbus asiatique.

Il n'en a que les apparences, et c'est toujours à la dysenterie que nous avons affaire; mais il n'est pas besoin de dire que la maladie change réellement de nature, lorsque le choléra règne épidémiquement dans une localité déjcà en proie à la dysenterie. La moindre diarrhée lui servant de prétexte, il n'est pas surprenant que celui-l.à vienne dominer celle-ci, et que, sévissant avec fureur sur des organismes trop bien préparés à le recevoir, il foudroie les malades sans laisser à la dysenterie le temps de parcourir ses périodes.

Les signes les plus marqués de la malignité, dans la dysenterie, sont donc, d'abord cette algidilé, qui coïncide avec un grand sentiment de malaise, une faiblesse extraordinaire et subite, quelquefois des défaillances, un abattement considérable, qui rend les malades à peu' près indifférents à ce qui se passe autour d'eux. Le pouls, d'une faiblesse excessive, est petit, déprimé.

Chez d'autres, la température de la peau s'élève au lieu de s'abaisser, le pouls s'accélère et est moins dépressible; la soif est vive; la langue est sèche, et se couvre, ainsi que les gencives, d'un enduit fuligineux; des ulcérations aphlheuses apparaissent dans la bouche

C'est dans ces périodes graves de la maladie que les garde-robes, petites, moins fréquentes que précédemment, prennent une odeur fétide, cadavéreuse, et contiennent des matières ressemblant à de la lavure de chair. Les douleurs abdominales sont presque nulles. Le malade se plaint d'anxiété précordiale, de nausées, de hoquets, de vomissements.

DYSENTRIUK. 181

Alors aussi se montre assez souvent une complication que vous aurez certainement occasion do rencontrer, ce sont les parolides. Les malades accusent des douleurs à l'angle des mâchoires, où l'on trouve en eHet de la lumétaction, de la rougeur à la peau et une sorte de (luctuation profonde. En pressant la région parotidienne cl la joue sur le trajet du canal de Sténon, on fait sourdre du pus par Torilice de ce conduit. Cette suppuration envahit le tissu cellulaire ambiant, et gagne quelquefois le cou, dont elle dissèque les masses musculaires.

Ces symplôinos annoncent une terminaison fatale qui ne se fait pas longtemps attendre. La slupi'ur arrive, compliquée de légers mouvements convulsifs, de soubresauts de tendons, de subdelirium, et la mort ne tarde pas à mettre un terme à cette scène désolante.

A Vouverltui' du cadavre, l'étendue, la profondeur des lésions anatomiques rendent parfaitement compte, jusqu'à un certain point, de la gravité de la maladie et de son issue fatale.

Ces lésions anatomiques, qui occupent surtout le gros intestin, sont celles d'une inflammation violente ; la membrane muqueuse, d'un rouge foncé, brunâtre, colorée en noir par le sang mélangé aux produits des sécrétions intestinales, est épaissie, boursouflée, ramollie; ce boursouflement, cet épaississement comprend aussi les autres tuniques jusqu'au plan cellulaire sous-péritonéal. Par places on voit des ulcérations plus ou moins larges, plus ou moins profondes, suivant l'époque de la maladie.

Lorsque la dysenterie a foudroyé les individus à son début, vers le troisième ou quatrième jour ce sont des excoriations assez superficielles, recouvertes d'un liquide mucoso-sanglant; vers le ciniuième jour, ce sont des ulcérations d'aspect très-varié; dans le cours du deuxième septénaire, la membrane muqueuse, détruite dans une étendue plus ou moins considérable et plus ou moins profondément, laisse à nu la couche musculeuse. Quelquefois ces ulcérations ont également détruit les fibres du plan musculeux et pénètrent jusqu'au péritoine; il se peut alors, bien que cela soit rare, qu'une perforation ait amené une péritonite.

D'autres fois, c'est une multitude de petites ulcérations qui sont les orifices d'autant de petits abcès qui se sont formés dans le tissu cellulaire sous-muqneux.

En d'autres cas ou en d'autres places, on voit des eschares gangreneuses, complètement détachées dans certains points et mélangées à celte sorte de magma, de bouillie noirâtre et sanglante qui recouvre la surface de la membrane muqueuse, dans d'autres points adhérentes encore aux parties dont elles proviennent.

Ces lésions gangreneuses peuvent être telles, qu'elles dissèquent une très-grande partie de tout le gros intestin, dont la couche muqueuse semble entièrement détruite.

Quand la mort est arrivée acciilenlellement dans une période éloignée, quatre à cinq mois après l'invasion des premiers accidents, et alors que la dysenterie est guérie, on trouve les ulcérations cicatrisées ou à peu près cicatrisées, mais ces cicatrices ont donné lieu à d'autres lésions qui ont pu être la cause de la mort. Ce sont des coarclations de l'intestin produites par la rétraction du tissu cicatriciel. Ces coarctalions expliquent les douleurs qui persistent souvent longtemps après la maladie ; elles expliquent les obstructions, les occlusions intestinales, lesquelles ont provoqué les péritonites subaiguës auxquelles les individus ont succombé.

Comme toutes les maladies pestilentielles, la dysenterie a ses bubons; généralement les ganglions mésentériques sont tuméfiés, enflammés et quelques-uns entrent en suppuration.

Le tissu parenchymateux du foie, des reins, de la rate, est ramolli. La vésicule du fiel est distendue par une bile noire, poisseuse et grumeleuse. En quelques cas, il y a de véritables abcès hépatiques.

Je vous ai fait voir, messieurs, un malade qui, à la fin d'une dothiénentérie, avait eu les accidents qui appartiennent à l'infection purulente. Vous vous rappelez que, à l'autopsie, nous trouvions un abcès métastatique considérable dans l'un des muscles psoas, des abcès nombreux du même genre dans les poumons, dans le foie. A cette occasion, je vous ai dit comment je comprenais que les ulcérations dothiénentériques pouvaient être le point de départ de l'infection purulente, au même litre que les plaies extérieures que nous observons dans nos services de chirurgie, au même titre que la plaie placentaire qui succède à l'accouchement; je vous disais encore que, bien probablement, les abcès hépatiques, les suppurations articulaires que l'on observe à la fin des dysenteries ne reconnaissaient pas une autre cause. Désormais il sera bien essentiel de rechercher dans les autopsies, les abcès métastatiques du poumon, des reins, et, en même temps, de faire une attention toute spéciale à l'état des veines qui, du gros intestin, se rendent dans le foie.

Vous remarquerez, messieurs, que je ne vous ai point parlé des lésions de l'intestin gièle. C'est qu'en effet ces lésions, lorsqu'elles existent, sont tout à fait secondaires; ce sont des rougeurs plus ou moins vives, traces de l'inflammation qui a existé, et comme chez le malade dont nous avons fait l'autopsie sous vos yeux, les follicules de Brunner, les glandes de Peyer sont respectés à l'inverse de ce que nous observons dans la dolhiénentérie.

La maladie a principalement, sinon uniquement, frappé le gros intestin; j'ajoute que les lésions inflammatoires que je vous ai indiquées sont d'autant plus considérables qu'elles se rapprochent davantage de l'exlrémilé inférieure de cette partie du tube digestif, et deviennent de moins en moins graves en remontant vers le caecum. En définitive, la dysenterie

n'est rien autre chose qu'une colite, mais une colite d'une nature particulière, que ses caractères spécifiques ne permettent pas de confondre avec la colite non épidi'iniijuo, avec celle, par exemple, qui surviendra chez un individu à la suite do l'adiniuislratiou d'une dose trop violente d'un purgatif drastique, tel que le jalap ou la coloquinte. La dysenterie diffère complètement aussi de ces colites si communes chez les jcMines enfants et (diez les vieillards, et qui se montrent en dehors de toulo constitution épidèmique.

A ne considérer que quelques-uns de leurs symptômes, ces diverses espèces de colites se Iraduisentpar les garde-roix's sanglantes, mu([ueuses, glaireuses, par le ténesme, bien que celui-ci, et c'est là déjà un caractère ditTérenliel considérable, ne soit jamais porté, dans la colite simple, au degré qu'il atteint dans la dysenterie. Les lésions tout en étant moins profondes, moins étendues dans un cas que dans l'autre, seront les mêmes : un épaississementavecun boursouflement etrougeur de la membrane muqueuse du gros intestin, des ulcérations phL-r ou moins profondes. Mais ce qui distingue essentiellement la dysenterie de la colite, c'est que celleci, affection tout individuelle, est généralement bénigne, passagère, et cède, d'ordinaire, sans qu'il soit besoin à la médecine d'intervenir avec une grande énergie; tandis que la dysenterie épidèmique est accompagnée de cet ensemble de symptômes généraux particuliers plus ou moins graves que je vous ai indiqués; qu'abandonnée à elle-même, elle tend à s'aggraver, et que, dans certaines épidémies, sa gravité, quelle que soit l'activité que nous déployions pour la combattre, déjoue trop souvent encore tous nos efforts.

Une complication heurensement peu fréquente, mais très-remarquable, de la dysenterie est la paralysie, qui peut se manifester en diverses parties du corps. Zimmcrmann l'a observée sur la bouche, la langue, les membres inférieurs. Le plus ordinairement, dit M. Barrallier, elle frappe une moitié du corps, un membre isolé, et surtout les muscles extenseurs, comme cela a lieu dans toutes les maladies abdominales, avec douleurs exagérées (colique nerveuse des pays chauds, passion iliaque, coliques saturnines, etc.). La paralysie est quelquefois Imnsverse, ou mieux, alterne, c'est-à-dire porte sur le membre supérieur, d'un côté, et inférieur, de l'autre : Conrad, Fabricius, Zimmermann, Sauvages, ont observé de ces faits. D'autres fois c'est sous forme paraplégique ou hémiplégique que la paralysie se manifeste. En tous cas, elle est ordinairement incomplète et disparaît au bout de quelques semaines, non sans avoir nécessité parfois une médication spéciale. Cette paralysie est de l'ordre de celles auxquelles on a donné le nom de paralysies réflexes, et eJlc a son point de départ dans la lésion intestinale'.

1. A. Barralticr, art. Dtsethterie, dans le A'ottreau Dictionnaire de méilecme et de -cliirurgie pratiques, t. XI, 1869.

18i DYSENTEUIE.

Quels sont les moyens de trailement que nous avons à opposer à cette redoutable maladie? Cette question occupe une place trop importante dans le sujet pour que je n'entre pas à cet égard dans quelques développements.

Témoin, tant à Tours qu'à Versailles et à Paris, de plusieurs épidémies qui firent des victimes aussi bien parmi les hommes dans la force de l'âge et de la santé, que parmi les vieillards et les jeunes enfants, je poux et je veux parler d'après ma propre expérience. Chargé par la commission des épidémies de faire^à l'Académie de médecine le compte rendu tles rapports qui nous arrivent chaque année de différents départements', j'ai été à même de comparer entre elles les observations recueillies de tous les côtés, de les comparer avec celles que j'avais recueillies moimême. En lisant enfin les relations que nous ont laissées nos devanciers, j'ai pu compléter mon expérience en y ajoutant celle des autres, et me former une idée bien établie de ce qu'il convient le mieux de faire pour avoir le plus de chance de succès.

Il y a trente ou quarante ans, les traditions des siècles passés semblaient complètement perdues pour nous. Broussais avait fait table rase de tout ce qui avait été dit avant lui, et prétendait replacer la médecine sur de nouvelles bases. L'inflammation dominait tout, et cette inflammation était, suivant lui, toujours une dans sa nature. Dans la dysenterie, il ne voyait que la colite, et partant de là, la médication "antiphlogistique devait en avoir raison. Avec un talent d'exposition qu'animaient encore la fougue de son esprit et sa conviction intime, il la proclamait comme la seule à employer; ses élèves, jurant sur la parole du maître, vulgarisèrent ses idées, qui, acceptées sans contrôle par un grand nombre de médecins, dominèrent la médecine pendant si longtemps.

Cependant, dès 18'23, un homme profondément clinicien, Bretonneau, cfl"rayé des insuccès d'une méthode fondée bien plus sur une théorie préconçue que sur la saine observation, Bretonneau résolut de réagir contre les déplorables excès de la doctrine du Val-de-Gràce.

En présence des tristes résultats que lui donnait, à lui et à tant d'autres, la médication antiphlogistique mise en avant en toute occasion, sans avoir égard aux formes de la maladie, il se mit à essayer la médication purgative, suivant en cela la pratique de Stoll, de Zimmermann, de Pringle, qui disaient en avoir obtenu de si grands avantages. Le succès répondit à son attente. Dès lors il chercha à se l'expliquer, cl arriva à celte conclusion que, dans la dysenterie, comme dans la do- Ihiénenlérie, la qualité, la spécificité de l'inflammation locale jouaient un rôle bien plus considérable que la quantité de cette inflammation;

1. Trousseau, Rapport sur les épidémies qui ont régné en France pendant l'année 1836 {Mémoires de l'Académie de médecine, Paris, 1808, t. XXIIj.

DYSENTEIUIC. 185

que K'S purgatifs n'agissaienl peul-êtrc pas aulrcnicut q\ren substituant à cette iunamniatiou locale spécifique, de mauvaise nature, une autre inflanimation spt'cin(pie aussi, mais tendant naturellement à la guérison.

Tandis que dans la doctrine de Uroussais, la théorie avait primé Tobservation, qu'elle faisait i)lier sous elle, dans la doctrine de Bretonneau, l'observalion et la théorie marchaient d'un commun accord, se prêtant seulement leur mutuel secours.

Depuis lors, et dans les dillërentes circonstances où il se trouva placé, rillustre médecin de l'hôpital de Tours reconnut que la médication purgative était celle qui trouvait le plus habituellement son indication.

Vous pourrez lire l'histoire d'une épidémie qui avait régné dans le département d'Indre-et-Loire en 18:20, histoire que nous publiâmes M. II. Parmentier et moi ', et vous y verrez que la proportion des guérisons obtenues par la méthode que je vous indique est vraiment considérable.

C'est celte méthode ([ue j'ai depuis longtemps adoptée, et qui m'a rendu de signalés services dans les différentes épidémies que j'ai eu moimême à combattre.

lien fut ainsi dans l'épidémie qui sévit, en 1812, sur la garnison de Versailles, où j'allais chaque matin l'étudier dans les services de l'hôpital militaire dirigés par mes honorables collègues MM. Perrier, Follet et Godard.

Dans les rapports adressés à l'Académie de médecine, auxquels je faisais allusion tout à l'heure, la presque unanimité des médecins s'accordait pour déposer en faveur de cette puissante médication. Presque tous déclaraient avoir employé comme arme principale pour combattre la maladie, les purgatifs, surtout les sels neutres, tels que le sulfate de soude, le sulfate de magnésie, le sel de Seignetle.

C'est à ces médicaments que vous m'avez vu m'adresser dans les cas qui se sont offerts à notre observation. C'est toujours à eux que j'ai eu recours dans ma pratique civile, et notamment chez les malades de la commune où sont situées mes propriétés, et où la dysenterie exerçait cette année de grands ravages. Ma maison n'avait point été épargnée, . plusieurs personnes avaient été atteintes, et un enfant avait succombé. Mon chef dfe culture, dont le frère lui-même était gravement malade, fut pris à son tour; je lui donnai les sels neutres, et bien qu'il eût commis des imprudences, il guérit, comme guérirent ceux qui se soumirent au même traitement, tandis que ceux qui négligèrent d'appeler le médecin, ou qui ne l'appelèrent que fort tard et restèrent sans être énergiquement traités, moururent ou furent pendant six semaines ou deux mois dans un très-pénible étal de santé.

i. Trousseau et Parmontier, Mémoire sur une épidémie de dysenterie qui régna dans le département d'Indre-et-Loire (Anitives de médecine pour l'année 18'27).

La médication évacuanle, préconisée par les médecins du siècle passé, et principalement les sels neutres administrés à dose purgative, tous les jours et quelquefois malin et soir, de façon à solliciter la diarrhée, telle est donc la méthode curative par excellence de la dysenterie.

Est-ce à dire que tout doive se borner à l'emploi des sulfates de soude, de magnésie, du sel de Seignette? Assurément non, car il est des cas où d'autres purgatifs les remplacent avantageusement.

En 1812, la dysenterie régnait à Gibraltar, on avait perdu un grand nombre de malades dans les six casernes de la ville, lorsque M. Amiel, chirurgien-major du 12'' régiment d'infanterie de ligne de l'armée anglaise, eut l'idée de recourir au calomel préparé à la vapeur. Il le prescrivait à la dose de 1 gramme 80 centigrammes (36 grains), donnée matin et soir chaque jour, jusqu'à ce que les évacuations muqueuses et sanguinolentes eussent perdu ce double caractère pour prendre une couleur vert foncé ; on diminuait alors les doses, puis on en suspendait tout à fait l'administration pour y substituer des lavements. Le succès de la médication fut tel, que la direction générale du service de santé en fit une loi absolue pour tous les autres médecins.

Dans l'épidémie de Touraine, que je vous rappelais il y a un instant, nous essayâmes, Bretonneau et moi, cette même méthode de traitement et avec les mêmes résultais. Toutefois nous fûmes obligés d'y renoncer à cause de la salivation qui survint chez quelques individus, complication dont avaient été exempts les malades de Gibraltar. Cette différence provenait de ce que, à Gibraltar, l'épidémie avait régné pendant la saison chaude, dans un pays dont la température était par elle-même déjà trèsélevée : de telle sorte que les malades ne couraient pas la chance de se refroidir; tandis (ju'à Tours, à l'époque où nous employâmes le calomel, nous touchions à la fnauvaise saison, et que les malades, obligés de passer plusieurs heures sur leur chaise percée, étaient exposés à des refroidissements qui favorisaient les effets toxiques du mercure.

Comment agissait celui-ci? Son action était-elle exclusivement topique et substitutive comme celle des sels neutres? ou bien était-elle plus générale et le médicament lirait-il son efficacité de ses propriétés altérantes? La question est difficile à décider; cependant je serais plutôt porté à adopter la première de ces deux interprétations, et de n'accorder aux propriétés altérantes qu'un très-faible rôle, quand je considère que le calomel n'a réussi qu'autant qu'il était donné à l'intérieur, et que je n'ai jamais entendu dire, si ce n'est par Boag, cité par Gmelin', que les frictions mercurielles sur le tégument externe aient été réellement utiles.

Le traitement de M. Leclerc a également pour base le calomel; mais au lieu de le donner à hautes doses, notre confrère de Tours le donne à

1. Gmeliii, in Murray Apparatus medicaminum , pars II, GoUinga^ 1793

dose fractionnée, 1 centigramme (un cinquième de grain) répété matin et soir, et augmenté de l centigramme les jours suivants. Simultanément et pour modérer le téncsme, M. Leclerc prescrit des onctions beliadonées sur le ventre '.

J'ai moi-même souvent eu recours à ces onctions dont j'ai constaté les IjonselTels; et re|)renanl simultanément la médication de MAF. Amie! et Leclerc, en la modiliant à mou tour, j'ai douné le calomel, [racla dnsi, suivant la méthode de Law, c'est-à-dire 5 centigrammes (un grain) divisés en 10 pa(iuets, qui étaient administrés d'iicure en heure.

Celle méthode de trailemenl m'a paru surtout avantageuse chez les enfants, auxquels il est souvent difficile de faire accepter les purgatifs salins.

Cela dit des purgatifs auxquels il faut ajouter la rhubarbe, préconisée par un certain nombre de médecins recommandabics, il me reste à vous parler des vomitifs, qui occupent une place importante dans la médication évacuante appli(iuée au traitement de la dysenterie.

Vers le milieu du xvii'' siècle, Pison, le botaniste, ayant entendu vanter, dans un voyage qu'il faisait au Brésil, les vertus antidysentériques d'une certaine racine que l'on administrait en poudre, chercha à l'introduire dans la thérapeuticiue; mais c'est à peine si les médecins firent attention à ce qu'avait éciit Pison'. En vain Legras, qui avait fait trois fois le voyage d'Amérique, rapporla-t-il en France de l'ipécacuanha (c'était là celle merveilleuse plante), et en fit vendre publifi^uement; le nouveau remède ne devait trouver de crédit que par le charlatanisme. En effet, en 1080, à l'époque à peu près où le fameux remède de Talbot, le quin(iuina, avail valu à son inventeur les faveurs de Louis XIV et une fortune considérable, un marchand français, nommé Grenier, séduit sans doute par l'exemple, rapporta du Brésil 150 livres (75 kil.) de racines d'ipécacuanha. Xe sachant conunent en tirer parti et comment donner du créilit à son remède, il s'associa à un médecin hollandais qui exerçait à Paris, Adrien Helvélius, à qui il fit connaître les vertus antidysentéri([ues de son arcane. Helvélius expérimenta d'abord sur des hommes obscurs, puis sur des gens d'une condition élevée, puis enfin sur le Dauphin lui-même, qu'il guéril d'un flux de sang; il obtint alors du roi l'autorisation de faire à l'Hôtel-Dieu de Paris des expériences publiques : ces expériences ayant réussi, il obtint le privilège exclusif de débiter son remède, et il reçut en outre une récompense de 10(X) livres. Cependant Helvélius, en associé peu scrupuleux, gardait pour lui honneurs et profits : Grenier alors voulut revendiquer sa part; de là un

1. F. Leclerc, De la médication ctirative de la dysenterie aiguë et de la dysenterie chronique, Tours, 1857.

2. Piso, De medicina brasiliensi, et Ilistoria rerum naturalium Drasiliœ, Lugduiii Batav., 1048.

188 DYSE^'TERIE.

procès au parlement qu'il perdit. Indigné de la mauvaise foi d'Iiclvétius, Grenier divulgua le secret, et désormais l'ipécacuanlia fut du domaine public; puis, par un de ces retours si ordinaires dans riiistoire de l'esprit humain, on fut peut-être porté à abuser du remède qui avait eu tant de peine à se faire accepter.

Toujours est-il que, dans la dysenterie, l'ipécacuanha est d'une incontestable utilité, principalement dans la forme bilieuse, au début, lorsque l'enduit de la langue indique la prédominance d'un état saburral très-prononcé. Il agit comme un modificateur puissant au même titre que les purgatifs, et son action s'exerce aussi bien sur tout le tube digestif que sur l'estomac.

En définitive, voici la méthode que j'adopte dans le plus grand nombre des cas contre la dysenterie épidémique. Au début, je prescris l'ipécacuanha à doses vomitives suivant la formule que je vous ai tant de fois indiquée : 3 grammes divisés en quatre paquets, à prendre à dix minutes d'intervalle jusqu'à ce qu'on ait obtenu des vomissements.

A partir du lendemain, et souvent dès le soir même, je donne un sel neutre à la dose de 15, :20, 25 grammes, dose qui doit quelquefois être répétée dans le courant des vingt-quatre heures; je continue de la donner jusqu'à ce que les garde-robes, sensiblement modifiées, ne contiennent plus de matières glaireuses sanguinolentes et soient devenues diarrhéiques.

Mais concurremment avec ces moyens j'attaque le mal par d'autres agents topiques qui portent encore plus directement sur les parties affectées. Ce sont des lavements cathérétiques et caustiques, avec le nitrate d'argent, le sulfate de cuivre ou le sulfate de zinc. La dose est de 5 à 10 centigrammes de nitrate d'argent pour 125 grammes d'eau, chez un enfant; de 20 à 75 centigrammes pour 200 grammes d'eau chez un adulte. Les sulfates de cuivre et de zinc se donnent à la dose de 5 centigrammes pour un enfant, de 1 gramme pour les adultes. Ces lavements sont réitérés deux ou trois fois dans les vingt-quatre heures. Ils doivent être conservés autant que possible; pour cela il faut avoir soin, avant de les administrer, d'en donner un d'eau pure qui sera rejeté, et de pousser lentement l'injection du second.

On a recommandé et j'ai essayé moi-même des lavements avec le sousacétate de plomb, à une dose qui a été portée jusqu'à 30, 4-0 et même (iO grammes dissous dans un litre d'eau distillée, et cela sans produire d'accidents toxiques.

L'opium semble, à entendre certains médecins, un remède nécessairement indiqué dans le traitement de la dysenterie. Je n'ai à vous en parler que pour m'élever contre les déplorables abus que l'on en fait encore trop souvent, et j'aurai à vous répéter ce sur quoi je me suis déjà si largement étendu dans nos conférences sur la diarrhée.

DYSENTEniK. 189

Si r<)|iiiiiii Iroiivc quelquefois son iiulicalion, ce n'est pas pour com- Ijatlro le (lux ilyseulérique, c'est pour modérer les douleurs qui l'acrompagneul, c'est surtout pour arrêter les vomissemcuits qui rendent impossible l'administration des autres remèdes. Aussi, dans tous les cas, c'est à très-petites doses, en commençant par une goutte de laudanum de Svdenham, qui peut être répétée toutes les heures, suivant la persistance des accidents auxquels on veut remédier, c'est à ces petites doses qu'il fiiut l'employer, sous peine, si vous le donnez à hautes doses, de voir la maladie se compliquer de symptômes typhoïdes graves.

Vous m'entewdez chaque jour prescrire des potages, même à nos malades qui sont dans rélal le plus sérieux ; vous me voyez exiger qu'ils prennent, dans le courant de la journée, deux, trois ou quatre petites panades épaisses. Pour tisane, je leur ordonne des boissons féculentes, de la décoction d'orge, de riz; de l'eau albumineuse; de la décoction blanche de Sydenham qui n'est rien autre chose qu'une espèce d'eau panée. J'attache à cela une extrême importance. Ainsi que dans la fièvre typhoïde, je regarde l'alimentation dans la dysenterie comme une chose absolument nécessaire, et l'expérience m'a depuis longtemps donné raison.

Je m'abstiens de la médication antiphlogislique (jui serait tout à fait en désaccord avec l'indication que je trouve si précise de nourrir les malades. Ce n'est pas que dans quelques circonstances, alors que des symptômes inllammaloires sont franchement dominants, on ne doive intervenir par une application de sangsues; mais, d'un côté, ces circonstances se présentent rarement; d'un autre côté, quand elles se sont présentées, il ne faut pas tarder à arriver à l'emploi des moyens sur lesquels j'ai appelé toute votre attention.

Si ces moyens, d'après les résultats de ma propre pratique et de celle d'nn grand nondjre de médecins, si ces moyens, dis-je, sont ceux sur lesquels nous devons le plus compter, ils ne sont pas malheureusement infaillibles, et en regard des succès que nous obtenons, nous avons encore, dans certaines épidémies, beaucoup trop d'insuccès à enregistrer.

La dysenterie, je vous le répète en terminant, est la plus grave, la plus terrible de toutes les maladies épidémiques.

Alors même que les individus ont résisté à ses premiers coups, alors même qu'ils peuvent espérer toucher à la convalescence, le danger n'est pas encore passé, et ils ont à redouter les accidents que la maladie laisse après elle. Je ne parle point de ces hydropisies plus ou moins générales, de ces paralysies qui surviennent dans le décours de la maladie, comme elles surviennent dans le décours des fièvres graves, dans les dolhiénentéries, par exemple, qui ont profondément touché l'économie. Quelques sérieuses que soient ces complications, un régime tonique, une alimentation réparatrice, des soins hygiéniques en viennent encore à bout.

Je ne parle pas non plus de l'infection purulente, des hépatites avec abcès du foie, qui, quoique rares, n'en ont pas moins été notées parmi les accidents consécutifs de la dysenterie.

Je parle de ces diarrhées incoercibles, produites et entretenues par les lésions plus ou moins profondes, plus ou moins étendues, dont le gros intestin est le siège, et qui sont toujours accompagnées d'une inflammation, d'une irritation qui retentit dans tout le reste du tube digestif, en troublent les fonctions, amènent des accidents qui épuisent les malades, et les font scucomber avec tous les symptômes de la fièvre hectique, contre laquelle viennent échouer tous les efforts de notre thérapeutique.

Enfin, ces lésions intestinales peuvent entraîner, ainsi que je vous l'ai signalé à propos de l'anémie pathologique de la dysenterie, des perfurations qui, survenant à une époque plus ou moins éloignée, donnent lieu à des péritonites rapidement mortelles; ces péritonites peuvent encore être la conséquence des obstruclious intestinales, dépendant elles-mêmes de la coarctation produite par les ulcérations qui, en se cicatrisant, ont laissé les tissus épaissis, et ont déterminé un rapprochement entre les parois opposées des conduits dont elles vont ainsi diminuer le calibre.

LXXVi. — DE LA COiNSTIPATlON.

La constipation n'est pas nécessaireraent un état maladif. — Ses causes. — Traitement ; influence de la volonté et de l'Iiabiluile; moyens pliarmacouliciucs (lavements froids; suppositoires de beurre de cacao, de savon, de miel durci; lavements mucilaî;ineu.\. — Belladone seule ou associée à de petites doses d'Iiuili; de ricia. — Quand la constipation résiste, avoir recours aux |)ui:;ali(s drasliiiuesj. — Moyens liyjjiéniques ; régime; i)ain de son, etc., etc.

Messielt\s,

Dc'jà, à l'occasion de la tly.spepsic, je vous ai dit quelques mots de la constipation; mais ce sujet vaut la peine d'èti'e traité avec plus de développoinenls, et je vous dois donner les raisons qui m'engagent à suivre des médications si dill"érentes,pour ou accident qui vous semble être identique chez tous les malades.

Tout d'abord je veux écarter de cette élude les obstacles mécaniques au cours dos matières fécales. J'exclus les tumeurs, les obstacles physiques, et je n'accepte lé mot constipation que dans le sens où on l'entend vulgaircMuent.

l'our imus il y a constipation toutes les fois que les défécations sont rares, indépendamment de tout obstacle mécanique a\i cours des matières.

Il faut bien entendre, messieurs, que, chez certaines personnes, la constipation n'est pas une infirmité, qu'elle est la condition de l'organisation, et que tant qu'elle n'ost pas poussée au delà de certaines limites, elle ne peut être considérée comme une maladie.

En ell'et, si vous tenez cotnple de ce que, dans les défécations, outre les résidus des substances alimentaires, il y a une proportion considérable des sucs sécrétés par les glandes salivaires, le foie, le pancréas et par les glandules qui entrent dans la composition des parois de l'intestin, vous comprendrez que la proportion de ces sucs peut varier à l'infuii, non-seulement en raison de la nature des aliments et des boissons, mais surtout en vertu des idiosyncrasies. Vous ne dites pas qu'un homme est malade parce que, chez lui, les sécrétions de la peau sont très-peu abondantes; vous n'avez pas plus le droit de considérer comme un état maladif les conditions analogues qui existent du côté de l'appareil digestif.

Aussi, bien que normalement, chez l'homme adulte, il doive y avoir chaque jour une garde-robe, cependant certaines personnes, en vertu de la disposition dont je viens de parler tout à l'heure, n'auront d'évacuation que tous les deux ou trois jours, la constipation étant chez eux comme

inhérente à l'état de santé. Cela est si vrai, que les personnes dont je parle, si elles ont accidentellement des garde-robes quotidiennes, non diarrhéiques, éprouvent des douleurs d'entrailles, des borborygmes, un sentiment de faiblesse et de malaise identique avec celui qu'éprouvent les autres hommes atteints de diarrhée. Celui qui est physiologiquement constipé, permettez-moi cette expression incorrecte, a une diarrhée relative, s'il a, chaque jour, des selles moulées.

Les matières cheminent dans l'intestin en vertu du mouvement périslaltique, et ce mouvement n'est nulle part plus énergique que dans l'inteslin grêle; mais quand elles sont arrivées dans le gros intestin, le mouvement péristaltique se ralentit, ou tout au moins il est peu efficace, et les contractions expirent facilement contre l'accumulation des fèces dans le rectum, et contre la résistance du sphincter : tous les jours nous pouvons apprécier ces effets lorsque, sollicités par la sensation qui nous avertit du besoin d'exonérer l'intestin, nous résistons à cette sensation. Généralement nous y parvenons sans peine s'il n'y a pas de diarrhée, s'il n'y a pas d'accumulation excessive dans le rectum.

Cette habitude de résister au mouvement péristallique finit par affaiblir l'excitabilité de l'intestin qui, d'une part, s'épuise en efforts superflus et se fatigue conime tous les autres muscles, et qui, d'autre pari, se distend par des gaz et par des matières, de telle sorte que la tunique musculeuse perd chaque jour de son ressort, comme tous les muscles creux portés au delcà de leur extensibilité normale.

Cependant le contact perpétuel des matières fécales avec l'extrémité de l'intestin émousse la sensibilité des membranes muqueuse et musculeuse, et la contraction synergique des portions supérieures du gros intestin n'a plus lieu, ou tout au moins n'a lieu qu'avec inefficacité.

Je suppose, messieurs, que vous comprenez ce mécanisme. Toutes les fois que, dans l'état normal, vous portez sur la dernière portion du rectum une irritation quelconque, outre la contraction immédiate de la tunique musculeuse de cette portion de l'intestin, vous avez la contraction synergique des parties situées au-dessus, et le mouvement péristaltique s'exagère dans tout l'intestin et quelquefois même jusqu'à l'estomac; toutes les matières qui sont contenues dans le tube digestif sont instantanément précipitées, et il y a de la diarrhée, Il y a donc solidarité entre toutes les portions du canal ahmentaire, et solidarité pour l'excès comme pour le défaut d'action.

La constipation est donc ici causée par une paresse de Vinleslin que de mauvaises habitudes ont provoquée et entretenue. Nous verrons plus tard, en parlant du traitement, que la volonté, si puissante pour causer le mal, ne l'est pas moins pour le réparer.

Ce ne sont pas seulement les matières fécales qui, accumulées ainsi dans le gros intestin, en distendent les parois; les gaz eux-mêmes ne jouent

pns un rùle moins aclil', cl ne conlribucnt pas moins puissamment à faire perdre son ressort à la tunique musculeuse.

Celle condition anatomiipie nouvelle, qui, dans la jeunesse et même tlans l'âge adulte est si souvent causée par l'incurie des malades, devient en quelque sorte naturelle à une époque plus avancée de la vie, de sorte ([lie tout naturellement, par les progrès de l'i'ige, les muscles intestinaux perdent leur ressort, au même titre (pie la vessii;, au même titre que tous les muscles de la vie animale, au même titre que certains plans musculeux de la vie organiipie, comme ceux du poumon qui se laissent distendre pour constituer l'emphysème pulmonaire; aussi la constipation, avec dilatation du gros intestin, n'est-elle pins un accident chez le vieillard, elle est en quelque sorte l'état normal.

Ainsi, messieurs, la distension habituelle du gros intestin amène une atonie musculaire en vertu de laquelle les matières fécales ne cheminent plus avec facilité, et ne marchent en quelque sorte que poussées parcelles qui s'accumulaient au-dessus : c'est là certainement la cause la plus efficace de la constipation. Mais, de tontes les parties du gros intestin, celle qui est la plus essentielle à l'acte de la défécation, est certainement le rectum. Pourvu de fibres puissantes, énergiquement contractiles, parcouru par des nerfs nombreux, terminé par l'anus qui est doué d'une sensibilité exquise, cet intestin ne peut être normalement rempli de matières stercorales, sans que sa conlractilité soit éveillée, sans qu'il tende à se débarrasser de ce qu'il contient. Mais lorsque, la vieillesse arrivant, la sensibilité s'émousse et que la contractilité musculaire s'affaiblit, ou bien lorsque l'individu, en retenant obstinément les matières fécales, émousse iii sensibilité et accoutume le muscle de l'intestin à se laisser patiemment distendre, il se forme cette dilatation du rectum que l'on a appelée Vampoule rectale. Là s'accumulent les fèces, et les matières s'agglutinent de telle sorte qu'elles forment des bols énormes, pressent sur l'anus, et ne peuvent être expulsées que par un véritabh^ enfantement, ou à l'aide de l'intervention chirurgicale. Cette espèce de constipation est plus commune que ne le supposent les jeunes praticiens, et elle a cela de ditficile à reconnaître, que, dans que^jnes cas, elle est accompagnée d'une diarrhée tenant d'une part à un flux local provoqué au point de contact par l'action irritante du bol excrémentitiel, et d'autre part à la contraction exagérée des côlons, sollicitée synergiquement par l'irritation du rectum; forme de diarrhée qui rentre dans la classe de celles qui dépendent/l'une excitation portée sur la dernière portion de l'intestin, et que nous avons longuement étudiée ensemble '.

Mais, messieurs, si la tunique musculeuse du canal alimentaire peut •être considérée comme l'agent le plus puissant du cheminement des