Auitral, Clinique médicale

COLIQUKS HÉPATIQUES, C.VI.CLLS BILl.VIUES. 2;Ji>

venant par accès, (?t donne lieu à l'iclère, peut aussi en imposer, vous comprendrez combien seront i^raiules nos chances d'erreur, et pourquoi, je le répèle, le seul élément vraiment positif de diai,Mioslii; (jue nous possédions est la présence de concrétions Itiliaires dans les matières des garde-robes. Jusque-là, quelque bien fondées que soient nos présomptions, ce ne sont que des présomptions.

Vous ne serez donc pas surpris, messieurs, que je ne cherche pas à préciser davantage ce diagnostic, comme l'ont prétendu faire quelques auteurs, qui décrivent un certain nombre de signes à l'aide desquels on reconnaîtrait, suivant eux, le siège des calculs dans les dilïérenles parties de l'appareil biliaire.

Il peut arriver, cependant, que des calculs un peu volumineux, accumulés dans la vésicule qui ferait saillie sous les rebords des fausses côtes, soient reconnus et sentis à travers les parois abdominales chez des individus maigres. Je vous ai montré qu'il en était ainsi chez une de nos jeunes femmes de la salle Saint-Bernard. En explorant la région du foie, et lorsque nous recommandions à la malade de faire de larges inspirations, nos doigts, en déprimant fortement les parois du ventre que des grossesses répétées avaient rendues fort souples, arrivaient sur une poche dure où l'on percevait une sorte de crépitation très-évidente. Mais les cas analogues doivent se présenter exceptionnellement; pour ma part, celuici est le second seulement qui se soit offert à mon observation.

Lo retour fréquent des accidents, leur persistance, leur intensité, la production ou l'absence de vomissements pendant la crise, ne sauraient avoir non plus toute la signification qu'on a voulu leur attribuer.

On a dit que lorsque les calculs étaient engagés dans le canal cholédoque, il n'y avait pas de vomissements biheux; le fait est vrai, et s'explique par l'obstacle que le calcul met au passage de la bile, tandis que ces vomissements indiquent que le canal est libre, et que les corps étrangers sont arrêtés, soit au col de la vésicule, soit dans le canal cystique.

On conçoit toutefois que des concrétions assez peu volumineuses traversent le canal cholédoque en provoquant des coliques, sans empocher la bile d'arriver dans le duodénum et dans Testomac. D'un autre côté, on conroit que les vomissements bilieux ne soient pas un phénomène obligé dans la colique hépatique, alors même que celle-ci est occasionnée par des calculs qui ne sont pas allés au delà du conduit cystique.

La durée des accidents, leur intensité, leur persistance, leur retour plus ou moins fréquent, phénomènes excessivement variables, dépendent d'une foule de circonstances dont la plus puissante est assurément le volume des concrétions qui les ont causés.

Ces concrétions franchiront d'autant moins rapidement les canaux qu'elles seront plus volumineuses; elles pourront s'arrêter dans un point de leur trajet, pour revenir en arrière, et prendre leur place dans la vé-

sicule d'où elles étaient parties; puis, sous l'influence de nouvelles causes occasionnelles, elles s'engageront de nouveau dans les conduits biliaires et ramèneront de nouvelles crises. Ou bien, elles resteront enchâssées, pour ainsi dire, soit dans le canal cystique, soit dans le cholédoque, et si elles ne provoquent pas des coliques, elles donneront lieu aux accidents qui peuvent résulter de la distension de la vésicule ou de l'accumulation de la bile dans les canaux hépatiques.

Yous vous rappelez sans doute une autopsie que nous faisions dans le cours de l'année 18(31. Rien ne nous avait fait soupçonner pendant la vie l'existence des calculs hépatiques. En examinant le foie, nous en trouvions deux engagés dans le conduit cystique, l'un ayant le volume d'une grosse olive, l'autre un peu plus petit. Le plus volumineux avait cela de particulier, qu'il adhérait intimement à la paroi du canal : la membrane muqueuse envoyait des prolongements dans l'intérieur de la concrétion biliaire, et il fallut les rompre pour détacher celle-ci. Je ne suppose pas que ces prolongements se soient formés alors que le calcul avait toute sa grosseur; il est plus vraisemblable qu'à une époque assez éloignée ce calcul avait déterminé une irritation vive de la membrane muqueuse, peut-être des productions fibrineuses qui se sont en partie organisées; puis de nouvelles couches de cholestérine et de matière colorante sont venues grossir le noyau central, enveloppant les tractus du tissu cellulaire accidentel. Je ne puis guère comprendre autrement, en effet, l'encbatonnemenl dont je parle.

Lorsque des coliques hépatiques ont duré longtemps, ou lorsqu'elles se sont répétées à d'assez courts intervalles, deux symptômes que je vous ai indiqués s'ajoutent au mouvement fébrile, qui trouve sa raison d'être dans l'inflammalion dont le fuie devient le siège. Cette inflammation qui s'est développée sous l'influence de l'irritation qui a l'etenti jusqu'à la glande, sous l'influence aussi de ce que, les canaux excréteurs étant plus ou moins obstrués, la bile, momentanément gênée dans sa circulation, a été retenue dans les conduits qu'elle traverse, cette inflammation, dis-je, se traduit par l'augmcnlalion du volume de l'organe qui est en même temps le siège de douleurs que la pression exagère. Celte augmentation de volume est en quelques cas assez considérable pour que le foie déborde les fausses côtes de plus d'un travers de main, que même il descende jusque dans la fosse iliaque droite. Cette hépalile, l'espèce la plus commune de celles que nous observons dans nos climats tempérés, persiste souvent après que les coliques qui ont été l'occasion de son développement sont complètement guéries, et qu'il n'existe plus de concrétions biliaires. Elle passe à l'état chronique : le foie reste gros; il est le siège de douleurs sourdes, avec des exacerbations qui se produisent à des intervalles plus ou m.oins rapprochés; la sécrétion biliaire est troublée, et ces troubles de la sécrétion de la bile se traduisent par la dys-

COLIQUES IlEPATIQrES, CALCULS lilLLUIiES. 241

pepsie, quelquefois par une anémie profonde. Cette inllaniination chronique devient fréquemment aussi la cause d'altérations organiques, de la cirrhose, par e\i'iii|tl(', ipii lô| on l.ini auiéiicroiil falaicnicnl la mort.

La rétention de la Ijilc dans le l'oie, due à un obstacle siégeant dans un des conduits excréteurs de la i;land(', onlraine, elle aussi, raugmenlalion du volume de la iihnult', la dilatation des racines et des radicules du conduit hépatique, qui peuvent ac(iuérir le calibre d'une plume d'oie. Ces dilatations, (piehpielois partielles, comme anévrysmatiijues, forment de petites tumeurs lluctuantcs qui ont ra])parence d'abcès; mais c'est seulement à l'ouverture du cadavre qu'il nous est possible de reconnaître ces lésions, car la rétention de la bile dans le foie ne se traduit pas par des symptômes didercnts de ceux de l'hépatite qui l'accompagne et qu'elle a d'ailleurs occasionnée. Il n'en est plus de même de la flistension de la vésicule.

Quand cette distension est portée h un degré suffisant, la vésicule, augmentée de volume, vient faire saillie à la région hypochondriaque. A la palpation, on découvre la tumeur qu'elle forme, tumeur lluctuante, qui, suivant ses dimensions, occupe des places didërentes. Ou bien elle se rencontre sous le rebord des fausses côtes, ou bien, encore plus distendue, elle s'étend dans la région épigastrique au delà de la ligne médiane du corps, jusque vers le côté gauche, quelquefois elle descend jusqu'cà l'ombilic, jusqu'à la crête de l'os des iles, dans la fosse iliaque droite, et l'on a cité des cas dans lesquels elle occupait tout l'abdomen.

Cette distension de la vésicule biliaire est généralement accompagnée d'un degré plus ou moins considérable d'inflammation, et cette inflammation amène un épaississement des diverses tuniques, principalement de la tunique musculeuse; ce qui explique comment les ruptures delà vésicule sont relativement aussi peu fréquentes.

A l'ouverture du cadavre, on ne trouve pas débile dans celte poche; mais le plus souvent on y rencontre un nmcu.s filant ressemblant à du blanc d'œuf, d'autres fois un liquide rappelant l'aspect de l'urine, ou bien encore un liquide limpide, incolore. Il y a alors ce qu'on a appelé V liydropisie de la vésicule biliaire.

Cette cystite, qui peut se terminer par suppuration, et qui produit aussi des ulcérations plus ou moins profondes des parois de la vésicule, peut survenir, indépendamment de tout obstacle au |)ass:ige de la bile à travers les canaux cystique ou cholédoque, par le seul fait- de la présence des calculs, qui sont une cause permanente d'irritation. Peut-être même est-ce là la cause la plus ordinaire de cette cystite, laquelle rend compte de la persistance des douleurs éprouvées plusieurs années de suite, par des malades sujets à des retours plus ou moins fréquents de coliques hépatiques.

TROUSSEAU, 5c édit. m — iG

Le canal cystique et le canal cholédoque sont quelquefois le siège d'une accumulation considérable de la bile, et les conduits peuvent acquérir des dimensions exagérées. On a vu le canal cholédoque ainsi distendu, du volume d'un petit intestin, et même Morgagni cite, d'après Schenck, une observation de Traffelmann, « dans laquelle l'auteur avait trouvé le canal cholédoque large, enflé comme un estomac, et rempli de toutes parts de calculs de différentes grosseurs K »

Bien que plus rare que la ûhlexmon , Y atrophie de la vésicule est une altération qui a encore été notée comme une des conséquences de la présence des calculs biliaires. La poche se contracte sur les concrétions qu'elle renferme, ses parois s'épaississent et adhèrent si bien au corps étranger, qu'à l'autopsie on a de la peine à les en séparer. D'autres fois, le calcul s'est ainsi enchatonné dans un point de la vésicule, qui forme deux poches, dont l'une contient le corps étranger, dont l'autre est remplie de bile ou de mucus.

L'inflammation de la vésicule biliaire se propage assez souvent par contiguïté de tissus, au péritoine ; il en résulte des péritonites plus ou moins étendues.

Le plus habituellement partielles, ces péritonites donnent lieu à des adhérences qui s'établissent entre la vésicule et les parties voisines, les épiploons, le rein droit, l'estomac, le duodénum, le côlon, les parois abdominales. Les fausses membranes qui les constituent sont, en certains cas, tellement épaisses, que, perdue au milieu de la masse qu'elles forment, la vésicule peut en être difficilement séparée lorsqu'on fait la dissection sur le cadavre. Ces périttmites peuvent aussi se généraliser très-brusquement, et revêtir une forme suraiguë qui entraîne rapidement la mort.

Toutefois ce n'est point là la façon dont surviennent le plus habituellement ces péritonites générales promptement mortelles. Ordinairement elles sont la conséquence d'une rupture ou d'une perforation de la vésicule ou des canaux biliaires.

Nous avons \'ti que lorsque, par suite d'un obstacle siégeant dans les conduits excréteurs, la bile était retenue et s'accumulait dans le canal cholédoque, dans le conduit cystique et dans la vésicule, les parois de cette poche s'hypertrophiaient, et offraient par conséquent irae plus grande* résistance qui expliquait le peu de fréquence des ruptures de la poche. Mais s'il survient une cystite aiguë, les parois de la vésicule se ramollissent et s'ulcèrent; il se fait une perforation qui cause une péritonite mortelle.

Il y a une huitaine d'années, je donnais des soins à un ancien notaire qui, depuis quelque temps, était sujet à des attaques de coliques hépati-