Morgagni, lettre 37, tome V, page

COLIQUES HÉPATIQUES, CALCULS lîlLLMRES. 243

qiies. In jour, je suis mandé près de lui pour des accidents qui avaient pris une intensité plus jurande que n'en présentaient ses crises habituelles. Je le trouvai avec des vomissemeuls incessants, le ventre ballonné, ses urines tout à l'ail supprimées, le |)Ouls d'une excessive faiblesse et à peine perceptible, la température du corps considérablenietit abaissée. C'étaient, en moins de mots, tous les symptômes d'un(^périlonil(^ surai£,Mn', Je jui^eai le cas désespéré, et le lendemain, en ellet, le malade succond)ait.

Quoique l'autopsie n'ait pas pu être fiiite, ce n'est pas trop m'avancer que de dire qu'il s'ag:issait bien ici d'une péritonite détermiuée par un épanchement dans le péritoine, consécutivement à la rupture de la vésicule ou d'un de ses canaux biliaires; que ce qui s'était passé dans ce cas était l'analogue de ce que j'avais eu l'occasion de voir chez un autre malade qui était mort dans des circonstances à peu près semblables.

C'était à Tours. Un riche habitant de cette ville, que traitait Dretonneau, fut pris tout à coup, au milieu d'une attaque de coliques hépatiques qui s'était prolongée pendant cinq à six jours, de vomissements incoercibles et de tous les signes d'une périlonile formidable, qui l'enlevait en moins de viugt-quatre heures. A l'ouverture de son cadavre, nous trouvâmes, dans la cavité péritonéale, un calcul du volume d'une noisette, et nous découvrîmes sur le trajet du canal cholédoque la perforation par laquelle ce calcul et une quantité assez notable de bile s'était fait jour.

Je dois à un de mes bons élèves, le docteur Werner (de Dornach), la communication d'un fait analogue et qui est surtout intéressant par la diflicuité du diagnostic de la colique hépatique.

« Au commencement de mon arrivée ici, m'écrit M. Werner, je fus appelé chez une malade (jui avait soi-disant des crampes d'eslomac extrêmement violentes, à la suite d'une forte émotion. Je diagnostiquai des calculs biliaires et j'instituai un traitement en conséquence. Le lendemain, les douleurs ayant augmenté et de la péritonite s'étant déclarée, je soupçonnai une rupture de la vésicule et je demandai en consultation un des premiers médecins de Mulhouse. Celui-ci diagno»:tiqua une hépatite et me rit au nez quand je lui parlai de calculs. — Non satisfait, je demandai un second confrère. Celui-ci fit de même. Rentré chez moi et un peu ébranlé, je repassai attentivement mes notes prises à vos cliniques, et redevins alors de plus en plus convaincu de la justesse de ma première opinion. Vos leçons sur la colique hépatique, parait-il, ne sont pas encore arrivées jusipi'à Mulhouse. — La malade mourut deux jours après; j'obtins de la famille la permission de faire l'autopsie, et, en présence de l'un des confrères consultés, je trouvai vingt-cinq calculs gros comme une noisette dans la vésicule; celle-ci crevée, la bile versée dans le péritoine et un calcul plus gros que les autres arrêté dans le canal cholédoque. »

Des observations de ce genre ne sont pas rares. Les auteurs en ont

rapporté un assez grand nombre. Tantôt les matières épanchées étaient constituées par de la bile pure, tantôt par de la sérosité, par du mucus; d'autres fois par du pus, la vésicule enflammée s'étant transformée en une sorte d'abcès; dans d'autres cas, des concrétions biliaires plus ou moins grosses se retrouvaient dans le péritoine.

Ces perforations et ces ruptures n'ont pas toujours les conséquences graves dont je viens de vous parler. Lorsqu'en- effet la vésicule ou ses canaux ont contracté des adhérences avec les parties voisines, la perforation peut se faire, sans entraîner l'épanchement dans la cavité du péritoine, parce que l'ouverture de la poche a lieu, soit à l'extérieur, soit dans a cavité des intestins, soit dans les voies urinaires, soit dans le foie luimême. Il en résulte des fistules biliaires, soit externes, soit internes.

Les fistules externes peuvent s'établir spontanément; elles peuvent s'opérer artificiellement lorsque le chirurgien est intervenu pour ouvrir la tumeur, quelquefois considérable, qui faisait saillie au travers des parois abdominales, soit que la nature de cette tumeur ait été méconnue et prise pour un abcès, ainsi que nous en trouvons des exemples rapportés par les auteurs et notamment par Jean-Louis Petit, soit que l'on ait su qu'on avait réellement affaire à une dislensioii de la vésicule par un liquide.

En voici un exemple que m'a communiqué M. Léon Blondeau, qui l'avait recueilli chez un malade qu'il voyait à Vichy en 1850. Un monsieur, âgé de soixante-huit ans, d'une vigoureuse constitution, affecté de gravelle urinaire, dont il avait ressenti d'assez fréquentes atteintes, fut pris, dans le courant de l'année 1843, de coliques hépatiques, et bientôt il s'aperçut de la présence d'une tumeur assez volumineuse dans la région de rhypochondre droit. Cette tumeur était douloureuse à la pression, et évidemment fluctuante. Le malade consulta MM. Rostan et Cruveilhier, et réclama une opération qui, pensait-il, devait le guérir. On lui conseilla d'attendre ; mais, l'année suivante, son mal persistant, un chirurgien de Versailles, à sa sollicitation, consenti! à foire sur la tumeur une application de trois cautères. Après la chute des eschares, l'un de ces cautères se referma; les deux autres donnèrent d'abord issue à de la mucosité teinte de bile, et devinrent l'orifice de fistules par lesquelles s'échappèrent environ une douzaine de calculs, dont plusieurs, assez volumineux, atteignaient même le volume de l'extrémité du petit doigt. Depuis cette époque, le malade rendait ainsi de temps en temps des concrétions qui étaient expulsées sans qu'il s'en aperrut, et que, le matin, il trouvait dans l'appareil habituellement maintenu sur ses plaies. Quelquefois, cependant, l'expulsion de calculs un peu plus gros lui occasionnait de la douceur. 11 racontait, en outre, qu'une fois, une des fistules donna passage à une quantité assez notable de bile, et qu'avec cet écoulement, qui se prolongea pendant une quinzaine de jours, coïncida un

certain degré d'amaigrissement; l'embonpoint ne tarda pas à revenir quand cet écoulemonl eut cessé. Indépendamment des calculs et des concrétions plus dures auxquels elles donnaient passage, les plaies laissaient quelquefois sécréter du sang et de la sérosité. La santé était d'ailleurs parfaite.

J'ai oI)servé un fait du même genre avec mon honorable ami M. le docteur Laguerre. Nous donnions des soins à un malade âgé de soixante ans qui avait été souvent tourmenté par des coliques hépatiques. A la suite de coliques plus vives et plus persistantes, il survint une vive douleur dans le flanc droit, au niveau de la vésicule biliaire. Bientôt on y trouva de l'empâtement, la peau rougit et il se forma un véritable abcès, dont l'ouvei'ture donna issue à du muco-pus et à des calculs.

Enfin, M. le docleur Guyon a communi({ué à l'Académie des sciences l'observation de la sortie d'un calcul biliaire à travers les parois abdominales, avec guérison du sujet. C'était une dame qui, après avoir présenté pendant quelque temps une tumeur dans la région du foie, laquelle était un peu douloureuse et ne donnait lieu que de temps à autre à un léger mouvement fébrile, rendit, par cette tumeur où la potasse caustique avait été appliquée, un calcul triangulaire de G centimètres dans sa plus grande circonférence et de -4 et demi dans sa plus petite. A la suite de l'expulsion du corps étranger, le malaise local diminua de jour en jour, aucun mouvement fébrile ne se fit plus sentir, et la guérison fut complète.

Vous savez, messieurs, qu'afin d'aller au-devant des accidents mortels qu'entraîne la rupture spontanée de la vésicule et l'épanehement dans le péritoine des matières qu'elle contient, J. L. Petit avait posé en précepte d'intervenir chirurgicalement. Etablissant un parallèle entre la rétention de la bile causée par les pierres de la vésicule du fiel, et la rétention d'urine causée par les pierres dans la vessie, il arrivait à cette conclusion que la litliotomie était applicable aux unes comme aux autres. Van Swieten, en rapportant cette opinion de Petit, ajoute : « Forte prima fronte audax apparebit facinus taliii moUri; sed cerle audador ille fuit, qui primus ex vesica urinaria sedione calculum educere tentavit. » Toutefois Petit prescrit de n'avoir recours à cette opération qu'autant que la vésicule aura contracté des adhérences avec les parois du ventre; autrement on aurait à redouter les accidents qu'on cherche à prévenir, en établissant la communication entre la vésicule et la cavité abdominale. Il indique des signes à l'aide desquels on peut reconnaître que ces adhérences se sont formées; mais, suivant la juste observation de Boyer, ces signes qui, en définitive, se réduisent à deux, l'immobilité de la tumeur lorsqu'on cherche à lui imprimer des mouvements, l'empâtement des téguments, ces signes ne présentent aucun caractère certain. Suivant Boyer, il vaudrait donc mieux attendre que l'airection se fut prononcée d'une

2i6 COLIQUES HÉPATIQUES, CALCULS BILIAIRES.

façon plus claire, et qu'il y eût une tendance manifeste de la tumeur à s'ouvrir spontanément au dehors.

Cependant, messieurs, il est des cas où des dangers menaçants obligent le médecin à intervenir le plus promptement possible. Dans ces cas, on doit, pour agir presque en toute sécurité, chercher à produire les adhérences, en incisant couche par couche les parois abdominales jusqu'au péritoine exclusiveineut, selon le procédé mis en usage par Bégin. Ce premier temps de l'opération fait, on attend quarante-huit heures avant de pénétrer dans la tumeur elle-même.

On arrive encore aux mêmes résultats par le procédé de Récamier, qui consiste à ouvrir la tumeur par des applications de potasse ou de caustique de Vienne. Dans l'exemple que je vous rapportais il y a un instant, c'est le prodédé qui a été employé.

Ces procédés ne sont pas exempts de dangers; mais je vous ai souvent parlé de cehii que j'avais imaginé pour atteindre le même but. J'obtiens l'adhérence par l'acupuncture multiple, appliqué de la manière suivante. J'enfonce dans la peau trente ou quarante aiguilles d'acier armées d'une grosse tête, qui traversent toute l'épaisseur du derme et qui arrivent jusque dans la vésicule biliaire ou dans le kyste de l'ovaire (car c'était surtout pour les kystes de l'ovaire que j'avais employé ce procédé). Les aiguilles restent en place pendant trois ou quatre jours; alors on enlève les premières pour en enfoncer d'autres dans les intervalles des piqûres,, et l'on recommence de la même manière une troisième fois. Il est essentiel que les aiguilles soient armées d'une tête de cire à cacheter; il est essentiel encore qu'une rondelle faite avec de la peau de gant soit appliquée sur la partie et traversée elle-même par les aiguilles en même temps que le derme; sans cette double précaution, les aiguilles pénétreraient avec une extrême rapidité dans les tissus, et s'y perdraient, non sans de graves dangers.

La pratique que je viens de décrire est à coup sûr la plus simple et la plus innocente de toutes celles qui ont été indiquées, quand on se propose d'obtenir des adhérences entre la surface d'un kyste et la membrane séreuse des parois abdominales. Je n'ai pas besoin de dire que la petite aréole inflammatoire développée autour de chaque piqûre détermine dans le péritoine une phlegmasie qui comprend, à cause du rapprochement des aiguilles, toutes les surfaces dont on veut obtenir l'adhérence.

Vous comprenez, messieurs, que \es fistules biliaires internes sont complètement en dehors de nos moyens d'action. Ces communications entre la vésicule biliaire et les organes intérieurs peuvent s'établir, ainsi que je vous le rappelais tout à l'heure, dans la cavité des intestins, soit dans le duodénum, soit dans le côlon.

Une vieille dame qui habitait la place Royale, fut prise, après une crise de coliques hépatiques, de douleurs violentes limitées dans le flanc

COLIQIKS IIÉPATIQUKS, CALCULS RILLVIRES. . 247

(lioil, il s'y joiiiiiil une coiislipation opiniâtre; les phéiioinèiics que je coiislalai me (ireiil penser à un abcès du bassin, lors([ue, dans la jouruce, la malade l'eudit par les j;arde-robes une quanuitaine de calculs.

Des concrétions biliaires expulsées pai' les urines ne laissent aucun doute sur la possibilité qu'une (istule de la vésicule du foie peut s'ouvrir dans les bassinets du roiii. Enlin, des observations consignées pai" des auteurs aussi recommaudfd)les que Krank, prouvent que des communications peuvent s'établir entre la vésicule du Qel et le foie lui-même.

(( Une femme qui avait été tourmentée de coliques liépaliques, présenta, avant sa mort, dit Frank, les signes'd'une inflammation gangreneuse du foie. A l'autopsie on trouva cette glande occupée, à sa partie concave, pai- un abcès volumineux, (pii contenait un liquide purulent et fétide. Sur un des côtés de cetie pocbe gangrenée apparaissait la pointe d'un calcul triangulaire qui faisait saillie. Les parois de la vésicule étaient comme cartilagineuses, elles avaient l'épaisseur du doigt et étaient adhérentes au côlon et au duodénum, communiquant seulement avec le foie par plusieurs sinus, d'où s'écoulait la même matière purulente et fétide. Elle contenait aussi deux calculs gros comme des cbàtaignes, et plusieurs autres plus petits. »

Une fois parvenus dans le tube digestif, qu'ils y soient arrivés par les voies naturelles, c'est-à-dire par le canal cholédoque, qu'ils se soient frayé un passage artillciel comme dans ces cas de fistules internes dont je viens de vous parler, les calculs biliaires sont le plus généralement enlraittés par les mouvements périslaltiques jusqu'à l'anus, à travers lequel ils sont expulsés avec les garde-robes. Il est des cas, toutefois, excessivement rares à la vérité, où des concrétions plus ou moins volumineuses sont remontées dans l'estomac et ont été rejetées par le vomissement.

Vous vous rappelez sans doute l'histoire d'une jeune femme qui entrait dans notre salle Saint-Bernard avec les symptômes d'une grave péritonite. A l'autopsie nous trouvions un calcul hépatique, engagé dans l'appendice iléo-cpecal dont il avait causé la perforation; des faits de ce genre ont été indiqués par les auteurs.

Vous avez pu observer l'un des plus curieux exemples de ces fistules internes chez la femme couchée au n» :28 de notre salle Saint-Bernard et dont voici l'observation succincte : Dans le courant de l'année 1803, entrait au n" :28 de la salle Saint-Bernard une femme de cinquante-trois ans. Elle nous apprenait que quelques années auparavant, elle avait été reçue dans le service de M. Béhier, à l'hôpital Beaujon, et traitée d'uae paraplégie avec lésion du coips des vertèbres. La paraplégie avait été heureusement guérie.

Nous fûmes tout d'abord frappés delà teinte profondément ictérique de la peau, et notre attention dut immédiatement se fixer sur le foie. La malade nous raconta que depuis quelques semaines elle éprouvait de vio-

lentes crampes d'estomac qui étaient accompagnées de nausées, quelquequefois de vomissements, le lendemain la peau devenait jaune, les urines prenaient une teinte Irès-foncée. Chaque fois qu'elle avait ces accidents, elle prenait de la fièvre caractérisée par un frisson suivi d'une chaleur vive et prolongée, sans sueur consécutive. Quelques semaines après son entrée à l'hôpital, elle eut une colique beaucoup plus violente. La douleur de la région hépatique prit une intensité extrême, et pendant une semaine au moins nous pensâmes qu'il était surveim une forte hépatite avec une inflammation de la vésicule. Puis, pendant près d'un mois, il y eut, chaque jour, un frisson revenant à peu près à la même heure, suivi de chaleur et de sueur; l'ictère ne diminuant pas, la douleur s'exaspérant toujours au début de l'accès fébrile.

Nous restions dans l'idée que la fièvre était causée par l'hépatite, et par l'inflammation de la vésicule sollicitée chaque jour par un calcul qui se présentait à l'entrée du col cystique.

Quand on palpait le foie, on trouvait le viscère dur et très-sensible dans toute son étendue. A droite le grand lobe dépassait de G à 8 centimètres le rebord des côtes; et comme les parois du ventre étaient souples et minces, il était facile de suivre le bord tranchant du foie, jusqu'au point où il se perdait sous l'hypochondre gauche.

Après que, dans l'étendue de 10 centimètres à peu près, on avait suivi le bord tranchant du foie, en allant de droite à gauche, tout à coup on trouvait un ressaut formé par un corps orbe tenant au reste du foie par sa base, et faisant saillie en bas : il pouvait avoir le volume d'une petite orange, il était dur, sans inégalités, et fort douloureux; puis venait une autre scissure, limitant à gauche la saillie dont nous venons de parler, et nous retrouvions alors le bord du foie, que nous pouvions suivre désormais avec la plus grande facilité.

Toutes les personnes qui fréquentent le service purent répéter cette exploration, et toutes, comme nous, pensèrent que la tumeur que l'on sentait sur le rebord du foie était formée par la vésicule distendue; aussi nous restâmes plus que jamais attachés à l'idée qu'il y avait des calculs dans la vésicule, une oblitération du canal cystique par un des calculs, une inflammation de la vésicule avec distension extrême, et en même temps hépatite subaiguë.

Cependant deux mois après son entrée, notre malade sortait en parfait état. L'iclère s'était à peu près dissipé ; les douleurs paroxystiques ne s'étaient plus reproduites qu'à d'assez longs intervalles, puis elles avaient cessé. La fièvre était tombée, l'appétit, l'embonpoint étaient revenus; il ne restait plus, quand la malade quitta l'hôpital, qu'une douleur toujours assez vive dans la région hépatique, et la tumeur dont nous avons parlé avait diminué à peu près de moitié. Il devenait évident pour moi que les calculs étaient restés et que la vésicule les tolérait aujourd'hui.

Mais à la fin de décembre 18G3, cette femme, (|iii avait joui pondant six mois d'une bonne santé, rentrait dans notre service pour des accidents de tous points identiques avec ceux pour lesquels nous l'avions déjà soignée : mêmes douleurs liépali(iuos, survenant toujours vers le soir, d'une façon irréiiulièrement intormittenle, toujours accompagnées d'un véritable accès de fièvre, avec frisson ordinairement peu violent, et toujours suivies d'ictère : l'accès fébrile et l'ictère ayant une intensité proportionnelle à celle des douleurs. Dans l'intervalle de celles-ci, la santé était tolérable; l'appétit revenait, la malade se levait, descendait au jardin, se livrait aux travaux de son sexe et perdait peu à peu sa teinte ictérique ; parfois même les périodes de rémission élaient assez prolongées pour que la malade parlât de nous (juitler. (Cependant elle jjortait toujours dans l'hypochondre droit une tumeur volumineuse, présentant toujours la même forme que j'ai décrite; douloureuse au moment des accès, et très-peu sensible, au contraire, dans les intervalles de rémission.

A la suite des efforts de vomissements causés parles attaques de colique bépalique, une hernie inguinale s'était j)roduite à droite, et de temps à autre celte hernie faisait soulTrir la malade. Or, le iO mai 1801, les vomissements devinrent tout à coup extrêmement fréquents, une vive douleur se faisait simultanément sentir dans la tumeur herniaire, et le l'endemain matin il n'était pas douteux que 1 1 hernie s'était étranglée. l'opération de la kélotomie fut faite, mais la femme n'en s iccomba pas moins deux jours plus tard. Voici les lésions imprévues ({ue nous trouvâmes du côté du foie. Les dimensions de la glande ne sont pas très-notablement augmentées : l'organe déborde d'environ 4 à 5 centimètres le rebord des fausses cotes, et présente, vers son bord tranchant, une disposition singulière. Une échancrure profonde marque la séparation entre la portion gauche et la portion droite; mais, un peu plus en dehors, une nouvelle échancrure se manifeste sur le bord antérieur : entre ces deux scissures se trouve compris un gros lobule à forme arrondie, dont la présence, en cet endroit, a pu faire croire à une saillie de la vésicule biliaire, distendue par des calculs.

L'aspect général de la glande rappelle celui de la cirrhose. Sa surface externe est parsemée d'une multitude de granulations d'un blanc jauiiâlre, entre lesquelles on aperçoit la teinte d'un brun foncé de la masse glandulaire; la couleur de l'organe est cependant beaucoup moins jaune que dans la cirrhose, et sa déchirure n'offre point l'aspect granuleux qui caractérise cette lésion.

A sa face inférieure le foie semble présenter une double vésicule biliaire ; on voit en elfet, au niveau de la fossette de la vésicule, deux tumeurs piriformes, l'une et l'autre manifestement distendues par des calculs. La poche la plus volumineuse est située en dedans; c'est la vé-

sicule), immédiatement en dessous de ce lobule isolé que nous avons décrit. Sa forme globuleuse, et la résistance qu'elle présente, indiquent suffisamment l'existence de masses solides à son intérieur. Le col de cette tumeur doime naissance à une multitude de canaux très-dilatés qui sont arrondis à l'intérieur des lobules. Parmi ces canaux, on en remarque principalement deux, qui décrivent deux courbes concentriques, à concavité tournée en avant : le premier se rend dans la partie supérieure et postérieure du lobe gauche ; le second envoie une 'ramification dans le lobe carré et se perd dans la partie antérieure de l'extrémité interne du foie.

Il n'existe donc aucune trace de la disposition habituelle des conduits biliaires; on ne peut trouver de canal cholédoque. Un cordon fibreux compris dans l'épaisseur d'un repli péritonéal passe de la partie moyenne du conduit curviligne que je viens de signaler et se dirige en bas; mais il est coupé à l'extrémité de son origine, ce qui ne permet point d'en découvrir la terminaison.

Quant à la poche accessoire, située en dehors de la vésicule à laquelle elle adhère par son sommet, elle présente une forme ovoïde et se trouve fixée à la face inférieure du foie par des adhérences intimes, qui la maintiennent dans une immobilité complète.

Après avoir constaté ces dispositions à l'extérieur, on procède à l'ouverture du réservoir biliaire et des conduits allérents. Chaque incision pratiquée sur le trajet des canaux dilatés laisse échapper des flots de bile jaune, renfermant beaucoup de petits graviers. La vésicule, à sa partie inférieure, renferme un calcul du volume d'une grosse noix, arrondi, et jaune à l'extérieur comme à l'intérieur. Au-dessus du point occupé pai' le calcul, une vaste ampoule cylindroide constitue un réservoir commun, auquel viennent aboutir tous les canaux biliaires. Les parois de la vésicule sont notablement épaissies.

A la base de cette dilatation des capillaires, immédiatement au-dessus du calcul et en dehors, se trouve une série de lignes figurant assez bien les pas de vis du canal cystique. Au-dessus de ce point, on voit une cicatrice arrondie dont le centre est percé d'un étroit pertuis, qui conduit dans la poche accessoire que nous allons maintenant décrire. Un autre trajet fistuleux vient aboutir au duodénum.

La poche accessoire, remplie de trois gros calculs et de trois petits, tous à facettes, décolorés à l'extérieur et jaunes à l'intérieur, communique avec la vésicule par une petite cavité dans une ampoule arrondie, qui ressemble parfaitement à un canal rétréci à ses deux extrémités. Le fond de cette poche est large, et rempli par les trois calculs que nous avons signalés. Les parois, fort épaisses, présentent, à l'inférieur, une membrane marbrée d'arborisations vasculaires et remplies d'un liquide blanchâtre, dans lequel le microscope fait voir de nombreux globules de pus, mêlés à des gouttelettes graisseuses. Les parois mêmes de celte poche, examinées

COLIQUES IIÉP\TIQUES, CALCULS IJILL^IRES. 251

;ui mimoscopo, n'ont offert que des éléments de tissu conjonctif; la sui"lace interne de celle cavité est tapissée par un épilhélinin |)avimeMloux.

Le duodénum, parfaitement sain d'ailleurs, a contracté d'intinies adhérences avec la vésicule; c'est à travers ces adhérences (et par un trajet oblique, que s'est établie une communication fisluleuse entre la vésicule elle tube digeslif. L'oriiice intestinal est parlaitement lisse et arrondi, il s'ouvre au coiurnenceinent de la seconde portion du duodénum et laisse passer sans difficulté la camile d'un trocart capillaire. L'oritice opposé est plus petit, ot soiuhle taillé à l'emporte-pièce.

C'est donc i>ar cette voie indirecte que la bile fdtrait de temps en temps dans l'intestin, en l'absence du conduit cholédoque oblitéré. Restait à déterminer la position des vestiges de ce conduit. Les liirnes en pas de vis, situées auprès de l'orifice de communication de la vésicule avec le kyste voisin, semblaient indiquer que là se trouvait l'origine du canal cystique : la vésicule proprement dite se réduisait donc à la poche qui renfermait le calcul; et l'ampoule énorme qui la surmontait, et qui recevait tous les canaux biliaires, n'éU-iitque le canal hépatique énormément dilaté.

Quant au canal cholédoque, c'est sans doute le cordon fibreux, ou une ramification du conduit hépatique, qui en représentait le dernier vestige. Elïectivement ce cordon occupait le siège anatomique du canal excréteur de la bile, il offrait une cavité distincte dans une longueur de 2 à 3 millimètres, et devenait ensuite imperméable. Il est fâcheux qu'il n'ait pas ét('' possible d'en suivre le trajet jusqu'à l'ampoule de Vater, ce qui aurait jugé la question. Mais on ne saurait douter que la poche accolée à la vésicule biliaire et communiquant avec elle, n'ait été un kyste accidentel formé autour de calculs tombés dans la cavité péritonéale.

Ce fait présenta, entre autres particularités remarquables, une série d'attaques de coliques hépatiques dont chacune était caractérisée par un véritable accès de lièvre intermittente, venant toujours dans l'après-midi. Quelle était la cause de cette intermittence dans les phénomènes, alors que la lésion des voies biliaires était si profonde, si invétérée et si permanente?

.l'ajoute encore qu'il était impossible de ne pas prendre pour la vésicule distendue par des calculs un lobule irrégulier qu'on sentait à travers les parois de l'abdomen. Or, on voit d'ici l'embarras du chirurgien qui aurait osé porter une main téméraire sur cette prétendue vésicule, en vue d'évacuer les calculs supposés. .Te ne fais celte allusion que parce que quelques-uns de ceux qui suivent la visite avaient discuté un moment l'opportunité d'une opératian que, pour ma part, j'aurais formellement repoussée.

La femme dont je viens de vous parler avait été paraplégique et sa paraplégie semblait avoir été causée par une affection des vertèbres. Je regrette qu'on n'ait pas élucidé cette question à lautopsie, et je le regrette

d'autant plus que je veux actuellement vous entretenir d'un accident fort rare, consécutif aux coliques hépatiques violentes et prolongées, accident peut-être plus méconnu encore qu'il n'est rare, je veux dire la paraplégie réflexe. Vous savez qu'on a fort bien décrit dans ces derniers temps la paraplégie consécutive aux affections des voies génito-urinaires et en particulier celle qui survient à la suite des affections utérines * , mais ce qu'on n'a pas décrit, que je sache, c'est la paraplégie consécutive aux maladies du foie : ainsi Frerichs n'en parle pas dans son excellent ouvrage ^ Or, en voici un exemple bien remarquable.

En novembre 1863, j'ai soigné, conjointement avec mon élève et ami M. Peter, une dame. M""* d'O..., qui nous était adressée de la province par un excellent médecin, M. le docteur Levavasseur, du Blanc. Cette dame, âgée de trente et quelques années, s'était mariée à seize ans et avait eu sans accident consécutif sept enfants et une fausse couche. Elle avait été de bonne heure remarquablement grasse. A plusieurs reprises elle avait été atteinte d'une éruption eczémateuse des oreilles, du cou et des joues. « Jusqu'en 180:2, dit M. Levavasseur dans une note qu'il nous avait envoyée, elle n'avait eu aucune maladie grave. Seulement, depuis quelques années, elle était sujette de temps à autre à des douleurs épigastriques qui apparaissaient subitement, duraient quelques heures et se dissipaient sous l'influence de calmants. — Il paraît y avoir eu coïncidence au moins entre la première manifestation de ces douleurs et la cessation de l'affection herpétique...

» Madame d'O... a perdu, il y a quatre ans environ, une sœur qui était atteinte de la maladie d'Addison ; il y a des goutteux dans sa famille maternelle.

» Ily a un an, vers le milieu du mois de novembre, madame d'O... était enceinte de quatre à cinq mois, lorsque, après deux jours de fatigue consistant en une marche prolongée, elle est prise d'une douleur épigastrique violente, subite, de même nature en apparence que celles qu'elle ressentait quelquefois et qui d'habitude n'avaient pas de durée. Il n'en est point ainsi cette fois; la douleur persiste, gagne toute la région du foie et s'irradie en arrière jusqu'à l'épine dorsale ; elle s'exaspère sensiblement par la pression la plus légère; la fièvre survient très-intense, 1:20 pulsations; un ictère général se manifeste, et enfin une augmentation notable et générale du volume du foie, douleur à l'épaule droite, légères épistaxis. Après huit jours d'un traitement antipblogistique actif, tous ces accidents qui, pour les médecins qui voient la malade, entre autres MM. Mascarel (de Chatellerault) et Arnoult (de Blois) caractérisent une hépatite aiguë,

I. Vin'ez R. Loroy (d'Étiolles), Des paralysies des membres inférieurs, Paris, 18ô7. — Rrown-Sequard, Paralijsis of Ihe lower exlremilies, Londres, 18G1. — Jaccoud, les Paraplégies et rAlaxie, Paris, i86t.

i. Frerichs, Traité des maladies du foie, traducl. française, 3c édit., Paris. 1877.

(limiiuKMil (l'iiitensit(' ; la lic'vre baisse, le |)oiils loiiihe à 100, puis à 110, la douleur (liiniiuie, laleinle ictérique de la peau va en s'adaiblissaul el loul parail devoir niarelier vers une résolulion prompte el coniplèle du mal. Il n'en est point ainsi, cependant, et depuis l'apaisement des symptômes aigus primitifs bien localisés d'abord à la région liépali(|ue, c'està-dire di^puis plus de onze mois, se manilVsle une série d'accidents variés el insolites eu égard à la nature primitive de la maladie,

» Il y a d'aliord pendant i)lusieurs mois absence complèle d'appétit, dégoût de toute alinuMitation, vomissements i'récjiienls tics su!)stances ingérées, soif excessive, langue comme dépouillée de son épilhélium, constipation opiniâtre; le pouls oscille de 90 à 100 pulsations.

» Survient plus tard un étal douloureux général, une hyperesthésie delà peau de tout le corps, manifeste à la moindre pression et qui se montre particulièrement tout autour du thorax et aux membres supérieurs. Au bout d'un certain temps la malade est prise de douleurs spontanées excessivement aiguës qui lui arrachent des cris, ne lui laissent aucun répit, mais sont cependant plus violentes par crises irrégulières, et siégeant surtout aux extrémités, plus particulièrement aux doigts et aux orteils; peu à peu cet état, avec lequel coïncident toujours les troubles digestifs mentionnés, se modilie ; les crises de douleurs s'éloignent, deviennent moins violentes, puis cessent tout à fait, mais laissant à leur suite l'état spécial d'impuissaiice musculaire qui persiste encore à partir de la ceinture jusqu'aux orteils.

» Je dois noter ici que sous ce rapport il y a eu une amélioration dans l'état de la malade : ainsi la liberté de mouvement des membres supérieurs n'a pas toujours été ce qu'elle est; pendant longtemps elle n'a pu ([uc très-difficilement se servir de ses mains. Pendant longtemps aussi elle n'a pu changer de position dans son lit, se porter d'un bord à l'autre, se retourner d'un côté sur l'autre, fléchir et éteiulre les membres inférieurs sans le secours d'un aide. Elle peut maintenant et facilenuMit exécuter tous ces mouvements.

» Depuis quelques mois le dégoût prononcé pour ralimentation a graduellement disparu et la malade mange avec un appétit qu'il a fallu souvent réprimer; depuis fort longtemps les vomissements de substances alimentaires ont cessé et la constipation a été moins opiniâtre.

» Madame d'O... revient de Yichy, et depuis son retour le pouls a perdu toute fréquence, il était àGO-65 avant le départ pour Paris.

» Au milieu de tous ces accidents successifs l'état du foie a offert bien des variations; redevenu normal après la disparition des accidents aigus primitifs, il a augmenté de nouveau à quelques reprises sans que, du reste, cet accroissement ait jamais été considérable. Il y a eu plusieurs fois des retours bien manifestes d'ictère avec urines momentanément ictériques.

» Ces retours d'ictère ont été le résultai des crises douloureuses et à

25i COLIQUES HEPATIQUES, CALCULS BILL\IRES.

l'épigastre et à la région du foie qui ont apparu de nouveau, deux mois environ avant le départ pour Yichy, pour Va première fois depuis le début de la maladie; même caractère d'ailleurs que celles du début, douleur de l'épigastre et de la région hépatique avec accélération du pouls, ictère ; puis, en quinze ou vingt heures, apaisement complet sans autre trace qu'un ictère de peu de durée.

» A Vichy, pendant un séjour de deux mois, ces crises se sont reproduites plus ou moins souvent : depuis le retour elles sont devenues plus fréquentes, plusieurs par semaine, et ont acquis un caractère difïérent de celui qu'elles avaient primitivement; ainsi, si leur début se marque par une douleur épigastrique et hépatique, très-promplement la douleur envahit tout le torse, les reins, les épaules, la région spinale; il y a de l'angoisse, de la difficulté à parler par suite d'une constriction des mâchoires ; au bout d'un temps plus ou moins long survient un vomissement naturel ou provoqué de liquides glaireux, épais, fdants, sans que jamais il y ait rejet de substances alimentaires, même immédiatement après le repas. Subitement alors toute douleur cesse, une détente générale se protluit et la malade n'éprouve comme conséquences de ces crises violentes qu'un peu de fièvre pendant douze ou quinze heures et un brisement général.

» Il y a trois semaines ou un mois environ la malade n'avait pas eu de crises depuis plus longtemps que d'habitude, six à sept jours, lorsqu'elle fut prise pour la première fois d'un embarras de la langue, d'une difficullé extrême de prononcinlion qui persiste jusqu'au lendemain et disparaît alors en même temps que survient un accès de douleurs. Cet embarras s'est, à diverses reprises, renouvelé depuis ce jour, mais moins prononcé.

» L'accouchement s'est fait dans le mois de janvier sans apporter aucun changement notable dans l'état de la malade. L'enfant a vécu huit jours.

» Il y a eu de l'albumine dans l'urine avant l'accouchement, en même temps un peu de bouffissure des extrémités.

)) Jamais on n'a constaté l'existence de calculs biliaires dans les selles. »

En résumé, violentes attaques de coliques hépatiques chez une dame née d'un père goutteux et ayant eu elle-même dans le cours de sa vie de l'eczéma qui, dans la doctrine de M. Bazin, serait arthritique. Puis dans le cours de ses attaques hépatiques, et c'est là le point que je veux mettre en lumière, accidents nerveux multiples frappant successivement la sensibilité et le mouvement et consistant d'abord en de l'hyperesthésie générale pour se terminer par de la paraplégie.

Voici l'état de cette dame lorsque nous la vîmes pour la première fois avec M. Peter : Ictère intense, bronzé; foie dépassant de quatre travers de doigt les fausses côtes, dur, peu douloureux à la pression, à surface non raboteuse; hypochondre couvert de cicatrices de cautères appliqués contre l'hépatite chronique que quelques médecins ont diagnostiquée.

COLIQUES HEPATIQUES, CALCULS niLIAU'.ES. 255

ÉmfKMation notable, anorexie, embarras gastrique, grande faiblesse générale, absence de fièvre. Avec cela mouvements extrêmement difficiles des mendires inférieurs, qui sont non-seulement alfaiblis, mais un peu con- Iraclurés. Nous essayons de faire marclier la malade et voici ce que nous observons : la marclie n'est pas sculem-ent très-difficile en raison de la faiblesse des jambes, elle est rendue impossible par suite de la position vicieuse qu'ont prise les pieds. Ceux-ci sont en elfet dans une extension forcée, et comme ils sont depuis longtemps dans une situation anomale, il en est résulté une roideur qui se rapprocbe de la pseudo-ankylose. C'est cette position vicieuse des pieds, incapable de se placer à angle droit avec les jambes, qui rend la situation debout impossible.

Nous diagnostiquons une liypertropbie avec byperémie chronique du foie, sans altération organique du tissu de cet organe; hypertrophie consécutive à riiyperémie, laquelle est consécutive elle-même à une série de violentes attaques de colique hépatique. Quant aux coliques hépatiques, nous les rattachons, bien entendu, à la présence de calculs biliaires. Nous croyons devoir attribuer la formation de ces calculs à la diathèse goutteuse, dont les premières manifestations ont été des éruptions eczémateuses, et qui serait héréditaire pour madame d'O... Quant à la paraplégie, nous la faisons dériver de l'alîection hépatique, et nous voyons dans cet elTet secondaire un fait analogue à ces paralysies dites réflexes, et qui surviennent chez certains individus à la suite d'une affection vésicale ou utérine; seulement la paraplégie consécutive aux maladies du foije étant beaucoup plus rare et n'ayant pas encore été signalée. Enfin madame d'O... est prise de temps à autre d'une espèce de paralysie de la langue qui s'oppose absolument à l'émission de la parole ou la fait bégayer. Ces accidents sont fugitifs et surviennent sous l'influence d'une émotion même légère.

Pour le traitement, nous allons au plus pressé. On nous a adressé madame d'O... comme une infirme, et la famille voit en elle une paralytique et ne croit guère à la possibilité d'une guérison. Contre la paralysie des membres inférieurs, qui ne porte que sur le mouvement, nous employons chaque jour l'éleetrisation; contre la position vicieuse des pieds, nous commandons à M. Mathieu des bottines avec articulation en acier, et fabriquées de telle sorte qu'on peut chaijue jour ramener graduellement les pieds vers l'angle droit, à l'aide d'un petit ressort à déclic.

L'éleetrisation démontre qu'il y a une diminution de la sensibilité électrique dans les muscles des membres inférieurs et abolition à peu près complète de la contractililé électrique dans ces mêmes muscles; cependant la confractilité volontaire est en partie revenue.

Au bout d'une quinzaine de séances d'électrisation et de massage, — qui sont fort douleureuses, — il y a réapparition incomplète encore de la sensibilité et de la contractililé électriques, et les mouvements volontaires

sont un peu plus étendus. La malade quitte Paris, pour se remettre entre les mains de M. Levavasseur et suivre un traitement dont nous précisons tous les détails et qui porte à la fois sur la roideur articulaire, la paraplégie et raffeclion calculeuse du foie. Or, voici ce que quelque temps après M. Levavasseur écrivait à M. Peter :

« Depuis son retour de Paris, l'état de madame d'O... a toujours été en s'améliorant, au point de vue surtout de la paraplégie.

» Sous l'action du massage et de l'électrisation, la sensibilité, la con- Iractilité ont promptement reparu dans les muscles des membres inférieurs; depuis bientôt deux mois, il a fallu renoncer à l'électrisation devenue insupportable; du reste, madame d'O... marclie depuis cette époque sans autre aide qu'une canne courte, ûiit des promenades de quelques centaines de mètres et parcourt sa maison d'un étage à l'autre sans être autrement soutenue (les bottines mécaniques ont été mises de côté).

» Les masses musculaires des cuisses et des mollets n'ont pas encore repris leur volume normal, mais néanmoins se sentent beaucoup mieux sous la pression de la main, malgré la réapparition d'une certaine quantité de tissu adipeux bien mince comme épaisseur, comparativement à la couche qui existait avant la maladie; c'était alors de l'obésité.

» Quant aux accidents spéciaux de l'affection du foie, peu de changements, tou'ours des crises survenant peut-être moins souvent, tous les quinze jours environ, mais aussi longues et aussi violentes et pas d'expulsions de calculs.

» La parole est aussi fréquemment eudjarrassée ; pas un jour ne se passe sans que l'émotion la plus insignifiante l'occasionne plusieurs fois,

» Pas de fièvre, sommeil excellent, appétit bon ; seulement, depuis un mois environ, les digestions sont un peu pénibles; après les repas, gonllement e: sensation de gêne épigastriques en même temps que bouifées de chaleur au visage et à la tête ; j'ai fail cesser depuis quelque temps l'usage des capsules d'éther et de térébenthine. — Les règles n'ont pas reparu. »

.Nous revîmes cette dame en juin 18()i ; elle marchait à peu près comme avant de tomber malade. Pour consolider la guérison, madame d'O... partit pour Néris, dont elle revenait au mois d'août dans un état des plus satisfaisant. A la fin de ce mois, M. Levavasseur nous écrivait qu'il y avait i( une continuation d'amélioration dans l'étal général, retour graduel de l'embonpoint et des forces, régularité des menstrues depuis trois mois à peu près, disparition de plus en plus complète des paralysies diverses, si ce n'est celle qui se manifeste de temps à autre par un embarras de la langue et de la parole. Seulement persistance des crises hépatiques à peu près comme autrefois.

J'ajoute, pour terminer, que la guérison des phénomènes paralytiques est complète aujourd'hui et depuis longtemps, que d'ailleurs les coliques hépatiques sont devenues plus rares.

COLIQUES IIEPATIQLES, CALCl'LS nilJAIRr.S. 257

C'est là, messieurs, si je ne m'alxise, un oxeniple bien remarquable île paralysie de l'ordre de celles qu'on appelle réflexes, et consécutive à une alîeclion calculeuse du foie, La rareté du fait motive Télendue des détails ilans lesquels je suis entré, et je ne doute pas que ralteution une fois éveillée sur la possibilité de la paraplégie consécutive aux affections du foie, les observateurs n'en constatent de nouveaux exemples.

Le mode de cunUion des coliques liépatiques n'a pas toujours lieu par l'évacuation des calculs. J'ai bien souvent appelé votre attention sur ce fait que nous trouvons fréquemment à l'autopsie de nombreux calculs liépatiques chez des individus qui depuis bien longtemps avaient cessé d'éprouver des accidents dépcMidant de la présence des concrétions biliaires.

Quand un gros calcul ferme le canal cystique, la vésicule s'onllamme et elle se distend par l'accumulation du mucus séci'été sous rinfliiencc de la pblegmasie de la membrane nuiqupuse. Mais cette inflammation a un terme; le mucus sécrété se résorbe, la vésicule se ratatine et vient s'appliquer sur le calcul; la douleur d'abord vive de la région occupée par la vésicule devient de plus en plus obtuse, et la bile s'écoulant librement par le canal cholédoque, la santé se rétablit complètement.

Dans d'autres cas, nous trouvons le canal cysiique oblitéré par une concrétion assez volumineuse et de nombreux calculs nageant dans du mucus verdàtre qui distend la vésicule. Dans ce cas encore, la tolérance s'esl établie; la cystite hépatique s'est guérie, et les calculs qui désormais ne s'engageront plus dans le col cystique ne provoqueront plus de douleurs. Enfin, dans des cas plus rares, comme dans le fait que je vous ai raconté tout à l'heure, la vésicule distendue et enflammée a contracté des adhérences avec l'épiploon ou les intestins, elle se rompt, et les calculs tombent avec le pus et la bile dans le tissus cellulaire de nouvelle formation, ils s'enkystent, ou bien ils restent sans causer d'accidents au milieu des tissus, formant une poche accidentelle qui communique par une fistule avec la vésicule rompue : c'était le cas de notre femme du n° :28.

Arrivons maintenant au traitement de la colique hépatique et des calculs biliaires.

Une première question se présente. Un individu a des calculs biliaires, pouvons-nous l'empccher d'avoir des douleurs hépatiques? Lorsque cellesci se sont déclarées, pouvons-nous espérer les prévenir en agissant sur les concrétions qui les occasionnent, de fa(.'ûn à les désagréger, à les réduire en fragments assez peu volumineux pour qu'ils puissent traverser les canaux cystique et cholédoque sans provoquer d'accidents?

Si je parle d'après mon expérience personnelle, je répondrai à cette question par la négative. Je m'empresserai toutefois d'ajouter que mon honorable collègue M. le docteur Barth, dont l'autorité scientifique est du plus grand poids, a publié sur ce sujet des faits intéressants qui semble-

TROISSEAU, 5f édit. III. — 17

raient en opposition rtcc ma manière de voir. M. Barth, en effet, croit avoir obtenu la démonstration que, en intervenant à l'aide de certains médicaments qui communiqueraient à la bile des qualités particulières, on pourrait espérer agir sur les calculs contenus dans la vésicule, de manière à les désagréger et à faciliter leur passage dans l'intestin, sans que ce passage amenât les phénomènes de la colique hépatique.

Cette même thèse a été soutenue par d'autres médecins qui, pour arriver au même résultat, ont préconisé les alcalins, qui, s'ils n'ont pas, disent-ils, une action dissolvante sur la cholestérine, s'emparent du moins des matières grasses du sang, les entraînent en les saponifiant, et empêchent leur dépôt dans la bile; de plus, les alcalins, en dissolvant la matière colorante elle mucus, empêchent la formation des concrétions et désagrègent celles qui s'étaient formées, en leur enlevant ces deux éléments, de telle sorte que la cholestérine reste isolée et réduite en petits fragments.

C'est encore sur le principe de cette dissolution des calculs qu'était fondé le fameux remède de Durande, qui consiste à administrer aux malades un mélange d'éther sulfurique et d'essence de térébenthine, dans la proportion de trois parties d'éther pour deux d'huile essentielle*. Tout récemment encore des médecins proposaient sérieusement l'administration intérieure du chloroforme, parce que M. Gobley avait démontré que les calculs hépatiques étaient plus solubles dans cet agent chimique que dans tout autre.

Yous savez, messieurs, ce que je pense de ces théories chimiques appliquées aux opérations qui ont lieu dans le corps vivant. Ces théories, d'ailleurs, de l'avis même des chimistes, tombent ici complètement à faux, relativement, du moins, à l'action de l'éther et de l'essence de térébenthine, qui, dans un vase à expérience et en contact direct avec les calculs biliaires, ne les dissolvent pas ou ne les dissolvent que lentement, et qui, introduits dans l'estomac, ne parviennent pas jusqu'à la vésicule biliaire. 11 est d'ailleurs facile de comprendre que, si dans un verre à expérience et par un contact très-prolongé avec un menstrue au maximum de saturation, la dissolution pouvait être obtenue, il serait absurde de supposer que le même but peut être atteint avec un dissolvant dilué et modifié si profondément avant d'arriver dans le foie et d'être en contact avec les calculs.

Je rejette ces théories chimiques de la dissolution des calculs hépatiques, comme je rejette celles de la dissolution des calculs rénaux par les eaux de Contrexéville, de Vais, de Fougues ou de Vichy. Je nie donc que la médecine ait la possibilité d'agir sur les uns ou sur les autres quand ils sont formés; ce qu'elle peut faire, c'est de solliciter leur expulsion en

1. Durande, Obscrvalions sur VefficacUé du mélange d'éther sulfurique et de Vhtiile

volatile de térébenthine dans les coliques hépatiques produites par des pierres biliaires.

COLI<>UES IIÉI'ATIQI'ES, C.VLCULS MLIAIRES. 2.>9

sollicitant les sécrélious biliaires et urinaircs, dont les produits tendront à enliainer les concrétions qui se sont formées. Ce qu'elle peut faire surtout, c'est de prévenir le mal qu'elle est impuissante àguérir; d'empêcher la production des calculs, en soumettant le malade à un traitement régulier, dont les alcalijis, le chloroforme, l'éther el la térébenthine sont les agents les plus eriicacos.

Tant que la sécrétion biliaire reste normale, la Jjile n'a aucune tendance À laisser déposer les matières solides qu'elle tient en suspension, pas plus (pie lorsque la sécrétion urinaire reste normale, l'urine ne laisse déposer l'acide urique, les phosphates ou les oxalates quelle contient. Ce que nous devons, en conséquence, cheixîher à obtenir pour prévenir le retour des coliques hépatiques, c'est la régularisation des fonctions du foie, comme pour prévenir le retour des coliques néphrétiques,' nous <ievons chercher à régulariser les fonctions des reins.

C'est en répondant à cette indication que l&è eau.v Je Pougacs, de Contrexéville, de Vichy, de Carlsbad et de Vais, sont d'une si incontestable utilité dans le traitement de la gravelle biliaire, comme dans celui de la gravelle urinaire.

Sous l'influence de cette puissante médication bien dirigée, les malades perdent la fâcheuse aptitude qu'ils avaient contractée. Je le répète, ce n'est pas que les eaux alcalines aient dissous les calculs qui s'étaient formés; elles ont modifié la constitution, et peut-être les organes sur lesquels elles semblent avoir une action toute particulière et toute spéciale.

Il faudrait bien se garder, cependant, d'abuser de cette médication alcaline. Sioiu la continuait trop longtemps, on finirait par troubler les fonctions digestives, et par épuiser la constitution. Ces médicaments sont de ceux que j'ai appelés à longue portée, donnant à entendre par là qu'ils continuent d'agir longtemps après qu'on a cessé d'en faire usage. Ainsi, après une saison passée à Vichy, à Vais à Carlsbad, à Pougues, à Contrexéville, les malades, sous l'influence de la médication, restent six, sept, huit, dix mois, davantage même, sans éprouver d'accidents.

Il est au moins inutile de les maintenir constamment, comme je le vois faire trop souvent, à l'usage des alcalins.

Voici, pour ma part, comment je dirige leur traitement. Lorsqu'un individu est sujet aux coliques liépati(pies, je lui prescris de prendre huit jours de suite, chaque mois, un ou deux verres au plus d'eau minérale alcaline de Vichy ou de Pougues; puis je le laisse reposer pendant une autre semaine. La semaine sui^^lnte, il prend au commencement de chacun de ses deux principaux repas, soit des perles d'élhcr, et des perles d'essence de térébenthine du docteur ClerUm, soit des capsules gélatineuses de Lehuby, qu'il peut remplir lui-même d'essence de térébenthine et d'éther dans la proportion de deux tiers de celui-ci pour un tiers de l'autre. Chaque capsule contient à peu près douze gouttes d'éther et six

d'essence de térébenthine. Le malade en prend ainsi deux, trois, quatre; suivant la tolérance, on peut en porter la dose jusqu'à dix et douze dans les vingt-quatre heures. Huit autres jours de repos, et reprise des boissons alcalines. Cette médication devra être ainsi prolongée pendant quatre, cinq et six mois, alors même que tous les accidents seraient complétemeBl passés.

C'est, vous le voyez, une association des alcalins et du remède de Durande; celui-ci n'est modifié que dans son mode d'administration. La potion sous forme de laquelle Durande prescrivait son mélange d'essence de térébenthine et d'éther est d'un goût très- désagréable, et, de plus, l'essence ainsi donnée a l'inconvénient d'irriter le pharynx^ l'œsophage, au point qu'on est forcé de ne pas en prolonger longtemps l'emploi. Les capsules, qui sont faciles à avaler et qui ne se dissolvent qu'alors qu'elles sont arrivées dans l'estomac, offrent donc des avantages incontestables. Beaucoup de médecins, se fondant sur les expériences de M. Gobley, remplacent aujourd'hui l'éther par le chloroforme; le mode d'administration est d'ailleurs le même. Je n'ai pas besoin de dire (pie les proportions entre l'éther et le chloroforme, d'une part, et la térébenthine d'autre part, pourront varier suivant les aptitudes des malades.

Dans le traitement de l'affection calculeuse du foie, le régime occupe une place importante. Ce n'est pas, messieurs, que, tout en insistant sur la nécessité d'une alimentation végétale, je croie qu'il faille la prescrire à l'exclusion d'une alimentation animale, je dis seulement que ces deux alimentations doivent être sagement combinées. Les malades mangeront de préférence les végétaux herbacés, en évitant le beurre, l'huile, les substances grasses, qui, chez les individus dont le foie fonctionne mal, se digèrent difficilement.

Insistez également sur un exercice régulier qui facilite les mouvements de décomposHion et de composition organique, et qui favorise la combustion des matières grasses de l'économie.

Au moment de l'accès de colique hépatique, je ne connais aucun moyen vraiment efficace pour l'empêcher. L'éther et le chloroforme donnés à petites doses, la belladone administrée à l'intérieur, des frictions avec l'extrait de belladone sur la région douloureuse, de grands bains prolongés, sont les seuls remèdes qui m'aient paru procurer du soulagement.

L'inhalation du chloroforme produit, chez certains malades, des effets surprenants; vous vous rappelez sans doute une femme de notre service, couchée au n" 7, qui, en inspirant pendant une demi-minute des vapeurs de chloroforme, faisait cesserimmédiatementles accès les plus douloureux. Cette sédation durait quelquefois près d'une demi-heure; la malade recommençait quand la colique reparaissait, et elle arrivait ainsi au terme de son accès.

Le (locleur II. Sénac a récemment insisté sur rutililé des injections hypodermiques d'une solution de morpiiine au moment le plus douloureux de ralta(|ue. Il a même vu dans un cîts les injections de quelques gouttes d'eau distillée calmer instantanément la douleur, pour peu de temps, il est vrai. Ces injections narcotiques sont, en effet, un excellent moyen.

Le même médecin emploie habituellement à Vichy avec succès les snpposiloires opiacés cl belladones formulés ainsi :

:¥ Extrait de bi^llailono ) .. «

' , . \ aa 2 cciiliffrainincs.

— Il oimim )

Beurre île cacao 2 graiimies.

pour un suppositoire.

Il n'est jamais besoin de dépasser six de ces suppositoires. On les emploie à une demi-heure d'intervalle, au nombre de trois, puis cà une demiheure d'intervalle pour le quatrième, le cinquième et le sixième. Le plus souvent il y a diminution des douleurs après l'introduction du deuxième suppositoire. L'on est rarement obligé de dépasser le nombre de quatre pour obtenir la cessation des souffrances '.

l. Du traiteinenl ih^s coliques liépaliques, \>vécéi\é de rcmanjucs sur les causes, le symptômes et la nature de cette allectiou, par H. Séuac, Paris, 1870.

'IGi KYSTES HYDATIQUES DU FOIE.

Clii-z un enfant de six ans. — Kystes Uyilatiques du foie ouverts daiis la cavité thocaciiiue. — Hydatides. — Leur mode de développement. — Hydatides du foie. — Symptômes du début. — Symptômes généraux : troubles des fonctions digestives, tendance aux hémorrha^ies, à la gangrène. — Gène dans les fonctions des organes voisins. — Hépatite. — Infection purulente. — Ouverture spontanée des kystes dans différentes voies; au dehors, à travers les parois abdominales; dans les vaisseaux sanguins; dans les canaux biliaires; dans le tube digestif; dans la cavité pleurale; dans les bronches. — Tumeur à échinocoquc multiloculaire oi» tumeur hydatique alvéolaire du fiie; sa nature et sa gravité. — Trailement : Ponction simple, avec le trocart explorateur. — Ponctions avec la canule à demeure. — Incisions successives. — Ouverture par les caustiques. — Ouverture du kyste par la ponction avec le trocart,. après l'établissement d'adhérences au moyen de l'acupuncture. — Injections iodées.

Messieurs,

Dans l'espace de quelques semaines, trois exemples de kystes hydatique? du foie se sont offerts à votre observation.

L'un d'eux était chez cette petite fille de six ans qui nous fut amenée à la consultation. Elle présentait toutes les apparences d'une bonne constitution, d'une parfaite santé, et sa mère nous disait qu'en effet elle n'avait jamais été malade. Depuis quelque temps, elle se plaignait de douleurs dans le côté droit, et l'on s'était aperçu d'une certaine tuméfaction dans la région qu'elle indiquait. Cependant l'enfant paraissait toujours aussi bien portante que d'habitude ; elle n'avait rien perdu de sa gaieté naturelle, l'appétit et les digestions restaient parfaitement réguliers; la seule chose que l'on notât était que, depuis quelque temps, le sommeil, d'ailleurs calme et profond, était troublé par des cauchemars accompagnés d'anxiété précordiale.

Nous constations dans l'hypochondre droit l'existence d'une tumeur, limitée à gauche parle bord droit de l'extrémité inférieure du sternum, et faisant saillie sous le rebord des cartilages costaux. Elle pouvait avoir le volume d'un œuf de poule. La peau, à son niveau, avait sa coloration normale. Elle était indolente, on y déterminait toutefois un peu de douleur quand on exerçait' sur elle une pression assez forte. Lorqu'on la regardait attentivement, on voyait qu'elle était le siège de battements réguliers, qui étaient bien plus sensibles au doigt appliqué sur elle, et ces battements, isochrones avec ceux du cœur et des artères, consistaient, non en des mouvements d'expansion,' mais en des mouvements de soulèvement en masse. Ils cessaient si l'on faisait courber l'enfant en avant.

KYSTES HYDATIQUES IXl FOIE. 263

Dans les i,'raiules iuspiralions, cette tumeur s'élevait pour s'abaisser pendant l'expiration, suivant ainsi les mouvements du diaphragme; ce qui, joint au siècle qu'elle occupait, nous permellait d'cUablir qu'elle dépendait du foie, qui, d'ailleurs, ne paraissait nulle pari aillbjrs augmenté de volume. Il était évident, en outre, que celle tumeur était remplie de li([nido; on percevait une lluctuation profonde, et de plus une sorte de crépitation très-manifeste à la partie supérieure.

Nous diagnostiquâmes un kyste hydalique du foie, et ce diagnostic se trouva pleinement confirmé par la ponction exploratrice que je fis fiùre. Le trocart donna issue à un liquide qui, d'abord limpide, soilil ensuite sanguinolent, légèrement trouble, et contenant des corps étrangers gélatiniformes, qui n'étaient autres que des débris d'hydatides.

L'enfant ayant été tout de suite remmenée par sa mère, nous l'avons perdue de vue, de telle sorte que ce fait n'a d'autre intérêt que celui relatif à l'âge du sujet chez lequel il s'est présenté.

Vous savez en effet que, quel que soit son siège, — et le foie est celui qu'elle occupe le plus ordinairement, — l'affection hydalique ne se rencontre guère que chez des individus arrivés à l'adolescence ou à l'âge moyen de la vie. Rare dans la vieillesse, elle l'est également dans l'enfance, à ce point que, dans son Traité des enlozoaires^ l'ouvrage le plus complet qui ait paru sur la matière, M. le docteur Davaine n'a pu en rassembler que quatorze observations chez des sujets au-dessous de quinze ans.

Sur ces quatorze observations, la moitié a trait à des tumeurs liydatiques du foie, développées chez des individus de douze, dix, neuf et quatre ans; dans un cas emprunté à M. le professeur Cruveilhier, il s'agit d'un enfant de douze jours chez lequel on ne trouva plus que les débris du kyste, qui s'était ouvert dans le côlon ascendant. Les sept autres observations consignées dans le livre de M. Davaine ont trait à des tumeurs hydaliques du cœur, du péricarde, de l'orbite, de la fosse canine, des reins et des poumons.

Si, à ces quatorze faits, vous ajoutez les deux observations d'hydatides de la cavité thoracique, que M. le docteur Henri Roger a communiquées à la Société de médecine des hôpitaux de Paris, dans la séance du '.) octobre 18G1 ; si vous ajoutez un autre exemple d'hydatide du foie présenté à la Société anatomique par M. Descroizilles; celui enfin de notre petite fille, la somme totale des faits d'hydatides chez les enfants, connus et publiés dans l'histoire de la médecine, se réduit à dix-huit, dont neuf sont des cas de tumeurs hydaliques du foie.

Peu d'entre vous, sans douie, auront vu le malade dont je veux à présent vous entretenir. Il était dans un autre service de cet hôpital; nous

1. Davaine, Traité di's enloioaires et des maladies vennmeuses de l'hmxme et des animaux domestiques, Piu'is, 18G0.

ne le connaissions pas nous-même de son vivant, et nous avons seulement assisté à l'ouverture de son cadavre. Cependant les renseignements qui m'ont été donnés sur lui suffisent pour vous montrer de combien de difficultés est environné le diagnostic des kystes hydatiques du foie, lorsqu'on n'a pas été à même de suivre leur développement et leur évolution complète, du moins pendant un certain temps.

Cet homme était resté à la salle Sainte-Jeanne deux ou trois mois, et présentait tous les signes d'un épanchement considérable de la poitrine du côté droit. Le développement du thorax de ce côté, la matité absolue, le souffle, l'égophonie et la broncho-égophonie ne laissaient aucun doute sur la présence d'un liquide dans la cavité pleurale. Après quelques semaines, le malade, se sentant mieux, demandait sa sortie, et voulait retourner chez lui, bien qu'en définitive les accidents thoraciques n'eussent paru en rien modifiés. Mais bientôt il fut obligé de rentrer à l'hôpital. Il rendait alors par l'expectoration des crachats jaunâtres, au milieu desquels on reconnaissait l'existence de la bile. On en conclut qu'il pourrait bien y avoir une communication entre les poumons et le foie; les accidents prirent rapidement une extrême gravité et marchèrent vers une terminaison fatale. Dans les derniers jours, l'haleine et les matières expectorées avaient une horrible fétidité qui donnèrent l'idée d'un hydropneumothorax ouvert dans les bronches, et dont le liquide était altéré par la présence de l'air.

A l'autopsie, oa trouva un énorme kyste hydatique du foie, contenant encore desacéphalocystes; il s'était ouvert dans les bronches à travers une portion du tissu du poumon gangrené. L'épanchement pleurétique reconnu pendant la vie existait en effet, et, chose curieuse, entre cet épanchement et les bronches il n'y avait aucune communication. Vous comprenez maintenant comment il était impossible de diagnostiquer du vivant du malade ce qui s'était passé, de savoir que cette pleurésie, occasionnée vraisemblablement par le kyste, était cependant indépendante de celui-ci. Vous comprenez aussi combien il était impossible de constater l'existence de ce kyste du foie, qui occupait la surface convexe de l'organe sans faire la plus petite saillie anomale du côté de l'abdomen.

J'arrive au jeune homme qui nous fournit l'occasion de cette conférence, et qui était couché au 11° iâ de la salle Sainte- Agnès. Vous vous rappelez ce que je vous en disais au moment où, en présence de mon honorable collègue Legroux, nous venions de faire dans la région de l'hypochondre droit une ponction exploratrice, pour compléter le diagnostic que nous avions porté sur la nature de la tumeur, qui faisait saillie dans l'abdomen.

Je vous disais que, par le Irocart explorateur, il avait jailli un liquide transparent, limpide, qui, traité par la clialeur et par l'acide nitrique, n'avait donné aucun précipité albumineux. Ce licpiide renfermait des

débris criiydatides qui, en obsliiianl la canule, avaient enipèclié un écoulement plus abondant. Celte expérience nous avait fourni péremptoirement la démonstration que la - tumeur, appartenant évidemment au foie, dont elle occupait la face convexe, était bien un kysic liydatique.

Cet homme sortait des rangs de l'armée, et venait de faire la campagne de Crimée. Avant son départ pour l'Orient, alors qu'il était encore en garnison à Auxonnc, dans le département de la Cùtc-d'Or, il s'était plaint de douleurs dans le cùlé droit ; mais comme ces douleurs sourdes ne se réveillaient surtout que lorsqu'il faisait une marche forcée ou quelque exercice violent, et qu'en définitive, sa santé se maintenant bonne, il pouvait continuer de faire son service, ce jeune homme partit pour la Crimée. Pendant tout le temps de cette rude campagne, il resta à son poste, supportant les pénibles fatigues que notre corps expéditionnaire eut à endurer. Toutefois de temps à autre, la douleur du côté droit s'exaspérait, et en même temps le malade s'apercevait que dans la région où elle se manifestait, il y avait une notable tuméfaction. Il consulta à ce sujet le chirurgien-major de son régiment, qui n'attacha pas grande importance à ce qu'il voyait, d'autant plus que l'état général demeurait parfait.

La guerre finie, le jeune homme obtint son congé. Tourmenté de la persistance des accidents qu'il éprouvait, et qui se compliquaient de mouvements fébriles revenant d'une manière assez périodiques, il se décida à entrer dans un hôpital, et c'est alors qu'il vint se mettre entre nos mains.

Dès notre premier examen, nous fûmes frappé de l'ampliation trèsnotable de la poitrine du côté droit, qui faisait une saillie globuleuse, s'étendait à tout l'ypochondre correspondant jusque dans la région épigastrique. Cet aspect des parties caractérisait de prime abord le kyste hydatique du foie.

A quoi l'attribuer, si ce n'est à cela? Sans doute l'ampliation du thorax pouvait être sous la dépendance d'un épanchement thoracique, mais il fallait admettre alors que cet épanchement était tout k fait enkysté, puisque la saillie était parfaitement limitée aux parties inférieures. Or, déjcà les pleurésies enkystées ne sont pas le fait le plus commun. D'autre partj.ilaurait fallu admettre que les parois de ce kyste étaient tellement rigides, que la pression du liquide avait eu plus facilement raison de l'obstacle formé par les parois thoraciques que de celui formé par le poumon, ce qui n'était pas acceptable. En effet, dans ces pleurésies enkystées, ce sont le poumon, le médiastin, le cœur, le diaphragme qui sont refoulés, bien avant que les côtes le soient elles-mêmes; de plus, je le répète, celles-ci le sont d'une manière uniforme dans toute l'étendue de la cage thoracique du (•ôté correspondant, et non dans un espace limité,

comme nous le voyions ici. L'idée d'un épanchement tlioracique ne supportait donc pas la discussion.

Le développement de la région hypochondriaque rendait plus plausible celle d'une affection intra-abdominale, et le siège de celte affection, du côté droit, mettait évidemment le foie en cause.

Quelle était cette lésion? Etait-ce un cancer? Le jeune homme était dans un âge où les affections carcinomateuses sont rares ; sa santé générale semblait peu se ressentir de la maladie locale ; celle-ci était bien considérable pour que, en admettant que ce fût un cancer, elle n'eût jamais donné lieu à des douleurs plus prononcées. Enfin, avec cet énorme volume qu'elle présentait, on aurait trouvé des bosselures, et non un foie aussi uniformément développé.

La fluctuation que l'on produisait, alors surtout qu'on explorait la région avoisinant l'épigastre, n'était pas cette fausse fluctuation que l'on rencontre quelquefois dans le cancer, elle était évidemment due à du liquide. Quant à la nature de ce liquide, la marche des accidents, la disposition même des parties affectées, ne permettaient pas de s'arrêter à cette supposition que c'était du pus et que nous avions affaire à un abcès du foie.

Restait, en définitive, le diagnostic auquel nous étions arrivé de prime abord, et que la ponction exploratrice avait amplement confirmé, ^'ous nous trouvio:ns en présence d'un kyste du foie; ce kyste occupait la face convexe de l'organe. Pressé entre le corps de la gktnde,. qui, soutenue par les viscères abdominaux, ne se laissait pas refiHiler au delà d'une certaine limite, et entre le poumon droit, dont la force élastique opposait aussi un certain obstacle à son développement, ce kyste avait porté tous ses efforts contre les parois thoraciques et leur avait fait former la saillie que nous observions.

Le diagnostic posé, quelles allaient être les indications thérapeutiques? S'en rapporter aux efforts de la nature n'était pas possible ici; car, je vous dirai que si dans quelques circonstances exceptionnelles la guérison dcskysles hydatiques du foie a été obtenue spontanément, ce n'est assurément pas dans des cas analogues à celui que nous avions sous les yeux. Des kystes aussi volumineux que l'était celui-ci entraînent tôt ou tard les plus graves accidents, et celui que nous devions craindre par-dessus tout était la rupture de la poche dans l'abdomen ou dans la poitrine, rupture qui aurait amené une péritonite ou une pleurésie promptement mortelles. Is'ous devions donc intervenir, et la chirurgie seule pouvait être de quelque utilité. Je me proposai donc de vider le kyste.

Suivant les préceptes posés par les hommes de l'art, je cherchai d'abord h établir des adhérences entre la tumeur du foie et les parois abdominales, de façon à empêcher l'épanchement du liquide dans le péritoine, au moment où j'ouvrirais le kyste. Je vous exposefti, messieurs, les pro-

cédés mis en usage eu pareil cas. Quant à présent, pour m'en tenir au fait qui nous occupe, je me bornerai à vous rappeler que c'est à l'acupuncture multiple que j'eus recours pour arriver au but que je voulais alteiniire.

Cette acupuncture consiste à enfoncer ilans la tumeur, à travers la peau préalablement couverte d'une petite rondelle de linge, de cuir ou de caoulcliouc, destinée à la protéger, trente ou quarante aiguilles piquées eu rond à un demi-centimètre l'une de l'autre. Ces aiguilles doivent toutes avoir une tèle de cire à cacbeter.

.T'attendais le résultat de celte opération, lorsque survinrent des complications, provoquées peut-être par les tenîatives que j'avais faites.

Le mouvement fébrile qui se manifestait déjà depuis quelque temps par intervalles, lors de l'entrée du malade à l'hôpital, prit tout à coup une plus grande intensité, et il s'y ajouta une douleur aiguë occupant le ct)lé droit de la poitrine. Nous constatâmes l'existence d'une pleurésie avec épanchement, caractérisée par la matité dans la région thoracique, par l'égophoiiie, phénomènes qui prirent de jour en jour des caractères de plus en plus prononcés : la matité s'étendit jusque dans la fosse sousépineuse de l'omoplate; l'égophonie s'entendait au niveau de la huitième côte; au-dessus, il y avait de la bronchophonie; plus haut encore, on entendait des râles sous-crépitants fins; nous avions une expectoration catarrhale.

En découvrant la poitrine, on apercevait, entre la neuvième et la dixième côte, un écartement assez considérable avec saillie des téguments. Quand le malade toussait, ou quand il faisait un effort d'expiration, cette saillie augmentait, comme si un liquide soulevait la peau. En appliquant la main, on sentait de la fluctuation. Nous nous demandâmes si cette fluctuation ne dépendait pas du kyste, qui, après avoir écarté les fibres musculaires du diaphragme, serait passé dans la cavité thoracique, simulant l'épanchement dont nous trouvions les signes.

Cependant les râles sous-crépitants étaient devenus déplus en plus fins,, et non-seulement nous les enteudious à droite, mais encore ils existaient du côté gauche ; les crachats avaient pris les caractères des crachats de la pneumonie, de telle sorte que si les accidents thoraciques que nous avions vus se développer à droite pouvaient, jusqu'à un certain point, être mis sur le compte du kysie, ceux que nous notions du côté gauche échappaient ài la même interprétation. Nous nous disions : l'acupuncture a déterminé une inflammation dans le kyste et dans le parenchyme du foie lid-mênie, ce que semblait indiquer la teinte sobictérique-, qui, cotncidemment avec l'exagération du malaise fébrile, avait coloré la peau. Cette inflammation, le kyste ayant perforé le diaphragme, s'est propagée à la plèvre, et peutêtre y a-t-il, indépendamment de ce que nous attribuons au kyste, un «ei'lain degré d'épanchement dans la poitrine. Mais nous nous disions

aussi qu'il était surprenant que cette inflammation propagée à la plèvre eût respecté le péritoine, car nous ne trouvions aucun signe de péritonite; et quant à la bronchite, à cette bronchite fine, caractérisée par les râles sous-crépitants, nous en cherchions en vain l'explication; nous étions d'autant plus embarrassés à ce sujet, que le poumon gauche était aussi bien pris que le droit.

Si l'alTection bronchique trouvait, à la rigueur, sa raison d'être dans une communication qui se serait établie entre le kyste et le poumon, cette hypothèse, parfaitement admissible pour le côté droit, ne l'était plus pour le côté gauche.

En tout état de cause, je me voyais dans l'impossibilité d'agir sur le kyste; les accidents thoraciques, quel que fût lenr point de départ, compliquant singulièrement la situation. Ces accidents restant stationnaires, je me décidai à ouvrir la tumeur qui faisait saillie dans l'espace intercostal; je le fis à l'aide d'un assez gros trocarl qui donna issue à un liquide purulent renfermant des hydatides.

11 y a deux jours, rien ne semblait annoncer ce qui allait arriver, l'état du malade n'était pas emj)iré; à quatre heures du soir on l'avait vu et l'on s'était assuré qu'il rendait par la plaie une quantité notable de pus; à dix heures du soir, puis à minuit, la religieuse du service l'avait trouve très-calme, lorsque vers une heure du matin, il fut pris d'un accès de toux que rien ne pouvait arrêter; au milieu de l'anxiété et de la sulTocation qui accompagnaient ses quintes, il s'écriait qu'il étouffait et qu'il allait mourir. Il succombait en effet quelques instants après.

Nous pensâmes que le kyste s'était rompu du côté du poumon et que la suffocation avait été produite par des hydatides engagées dans les voies aériennes. L'autopsie nous a démontré qu'il n'en était rien, et nous a fait voir des désordres que nous n'avions pas pu reconnaître pendant la vie.

Voici le cadavre en position. Par l'ouverture que j'ai pratiquée dans la tumeur intercostale, j'introduis une sonde qui, vous le voyez, a pénétré dans le foie, a ti-aversé la plèvre costale et la plèvre diaphragmatique accolées l'une à l'autre par des adhérences de date déjà ancienne. La glande hépatique a un volume énorme, et il m'a fallu traverser son parenchyme pour arriver dans le kyste.

Au-dessus du diaphragme, vous voyez un épanchement, et la cavité pleurale qui le renferme est en communication d'une part avec le kyste du foie, d'autre part avec les bronches, le tissu pulmonaire s'étant perforé. Nous avons donc Là un hydropneumothorax.

Messieurs, à propos de ces trois faits, j'essayerai aujourd'hui de vous tracer rapidement Diistoire des kijsfes hydrftiques du foie.

Il faut arriver jusqu'au commencement de ce siècle pour trouver dans les écrits des médecins les premières notions un peu exactes sur cette

singulière affection; c'est en I8Ûi que Laennec publiait* son travail sur lesiVTS vésiculaires, parmi lesquels il rangeait les liydatides, qu'il appelle acèphalocysfes.

En i8i3, un élève de M. Rayer, M. le docteur Livois-, arrivait à .ces conclusions que les hydatides doivent être rejetées de la classe des vers vésiculaires; que ce sont de simples poches dans la cavité desquelles sont toujours contenus des écliinocoques, dont le nombre est en rapport avec le volume des poches elles-mêmes.

Ces conclusions sont maintenant généralement acceptées, mais on n'est pas aussi complètement d'accord quant aux rapj)orls des hydatides avec les èchinocoques. Il n'entre pas dans mon sujet d'aborder ce point d'histoire naturelle, je ne saurais mieux faire (|ue de vous renvoyer au remarquable ouvrage de M. Davaine-', qui vous fournira les développements les plus complets sur la matière. J'ajouterai seulement que, pour ce savant, « riiydadde correspond à une phase de développement d'un animal qui lit un certain temps, et peut se produire un certain nombre de fois sous la forme césiculaire; l'échinocoque ofl're une phase plus avancée du développement de ce même animal. »

Ce qui nous importe surtout de savoir, ce sont les phénomènes par lesquels les hydatides traduisent leur présence dans les organes où elles se sont développées, les accidents qu'elles peuvent entraîner, le traitement que nous avons à opposer à cette affection.

Chez l'homme, les kystes peuvent se développer dans tous les organes parenchymateux. Le foie semble en être le lieu de prédilection; quand il s'en trouve dans d'autres organes, il est rare que celui-ci n'en présente pas en môme temps. Après le foie, le poumon en est le siège le plus fréquent; puis viennent les reins, la rate, l'épiploon, le cerveau, la cavité du petit bassin; on possède quelques exemples, dit M. Davaine, auquel j'emprunte presque textuellement la description que je vais vous donner, on possède quelques exemples de kystes hydatiques du canal rachidien, de l'œil et des os.

Quelle que soit la place qu'elles occupent, ces hydatides, « dans leur état d'intégrité, sont des vésicules arrondies, formées d'une matière semblable à de l'albumine coagulée, renfermant un liquide limpide, et libre de toute adhérence, de toute connexion avec l'organe qui les recèle. Elles contiennent presque toujours des èchinocoques adhérents à leur surface interne, ou libres et llottant dans le liquide hydatique. »

Quelquefois elles sont à peine visibles à l'œil nu, d'autres fois elles

i. Mémoires de la Société de nvédecine de Paris.

2. Tlièse inaiiguralp, Recherches sur les èchinocoques cliez- l'homme et chez les animaux, Paris, 1813.

3. Davaine, Traité des ento:iQaires el des maladies vermineuses de l'homme et des animaux domestiques, Paris, 18G0.

peuvent acquérir le volume de la tête d'un fœtus à terme; mais, le plus ordinairement, ce volume varie entre celui d'un pois, celui d'une grosse noix et même d'une orange.

Leur forme, primitivement sphéroïde ou ovoïde, se trouve souvent modifiée par la pression qu'ont exercée sur elles les parties au milieu desquelles elles ont pris naissance; leurs parois, dont l'épaisseur uniforme est proportionnelle au volume de la vésicule, sont incolores, transparentes ou d'une teinte opaline, soit en quelques points ou dans une plus ou moins grande étendue de leur surface. Des circonstances acci dentelles, comme le contact d'un liquide coloré, de la bile, par exemple, peuvent en modifier la coloration.

Il n'est pas rare que, avec une grande hydatide, on en trouve plusieurs petites ; il est plus fréquent qu'une grande hydatide en renferme de petites, libres dans sa cavité, quelquefois adhérentes à sa surface interne ou externe. Nées à la fa(;on des bourgeons, elles s'élèvent, grossissent, deviennent creuses et ne tardent pas à se détacher.

Développées dans les cavités séreuses naturelles, ou dans l'intérieur des veines, les hydatides ne paraissent avoir d'autre enveloppe que celle que leur forment les parois de la cavité qui les renferme; dans les pa- * renchymes, elles sont entourées d'une membrane adhésive, d'un kyste formé aux dépens du tissu cellulaire de l'organe parenchymateux, et dont la structure varie suivant celle de Torgane. Purement celluleuse dans le principe, cette membrane kystique prend progressivement une consistance fibreuse, libro-cartilagineuse, et dans les kystes anciens on voit des noyaux disséminés, des plaques crétacées, d'tipparence osseuse. Ses parois ont également une épaisseur variable suirant leur degré d'ancienneté. Elles sont réunies aux parties environnantes, tantôt par un tissu cellulaire assez lâche, tantôt par des adhérences fibreuses, solides et difficiles à détruire. Elles peuvent recevoir des vaisseaux sanguins qui rampent à leur surface, pénètrent quelquefois dans leur intérieur, et arrivent, dans les kystes anciens, jusqu'à la surface interne de ceux-ci, en prenant un aspect variqueux ou entourées dans leur trajet par une véritable sulfusion sanguine ; celle surface interne est alors comme chagrinée, rugueuse, recouverte d'exsudations plus ou moins adhérentes ou épaisses, tandis que, dans les kystes récents, elle est blanche, et ressemble jusqu'à un certain point, à celle d'une membrane séreuse.

En général d'une forme globuleuse, le kyste Iiydatique est rarement composé de plusieurs loges distinctes; quand il est multiloculaire, cela peut dépendre de la fusion de plusieurs kvstes, ou bien de ce que la poche bydatique a rencontré des obstacles à son accroissement uniforme, auquel cas l'hydatide, si elle est unique, envoie des prolongements dans les diverses loges.

Un seul kyste peut renfermer un nombre excessivement variable d'hv-

dalides, que l'on a vues s'élever souvent jusqu'à cinq cents, niilie, et nuMuo sept, huit et neuf mille. La tumeur a pris alors un accroissement consicirrable et a atteint jus(ju'à la i;rosseur de la tête d'un homme.

Quand le kyste ne contient ■q^u'une seule hydalide, celle-ci le remplit ordinairement en entier, et tapisse immédiatement ses parois; lorsqu'il en contient plusieurs, il se trouve dans la cavilé un liquide plus ou moins abondant dans lequel elles nagent.

Ce liquide transparent, linqiide comme celui des hydatides, ne contient (pie des traces d'albumine, et encore ne se coagule-t-il ni par la chaleur, ni par l'acide nitrique; tontofois, lorsqu'on a ponctionné plusieurs fois un kyste hydatique, les dernières ponctions amènent un lii[mde albumineux, qui n'est plus alors le liquide propre aux hydatides, mais un produit nouveau, sécrété par le kyste lui-même. La coloration du liquide de la poche principale peut, comme celui des hydatides que celte poche contient, prendre accidentellement des colorations diverses, jaune, verdfitre, roug^eàtre, par son mélange avec la bile ou le sang. 11 n'est {xas rare qu'il devienne opalin, trouble, épais, qu'il ressemble à du pus. Dans un grand nombre de cas, c'est en effet un liquide purulent qui trouve son origine dans une inflammation qui a envahi le kyste; dans d'autres cas, ce liquide n'a du pus que l'apparence, et est formé parla sérosité tenant en suspension une matière sébacée.

Cette matière sébacée, que l'on a comparée aussi à la matière tuberculeuse, se dépose par couches sur la face interne du kyste, quand Thydatide renfermée dans celui-ci est solitaire, ou quand, étant multiple, ses parois sont appliquées sans interposition de liquides aux parois de la poche elle-même. Elle finit par s'accumuler en quantité notable, enveloppant complètement l'hydatide, ou la refoulant vers un des côtés du kyste. Progressivement, elle s'épaissit, se concrète et prend l'aspect du mastic, quelquefois de la craie. Les hydatides, alors réduites à quelques lambeaux membraneux, finissent par disparaître ; les échinocoques, qui sont détruits depuis longtemps, ne sont plus représentés que par leurs crochets.

Ces tumeurs hydatiques ainsi transformées, continue M. Davaine, étaient appelées autrefois allié romaleuses. L'état puriforme ou d'apparence tuberculeuse n'est probablement, suivant le même auteur, qu'un degré moins avancé de ka transformation athéromateuse dont l'état crétacé serait le dernier; de telle sorte que, dans des cas d'hydatides multiples, on ])eut suivre, sur le môme individu, les différentes phases de cette transformation.

Messieurs, je vous rappelais, il y a un instant, ce fait admis par tous les observateurs, que de tous les organes de l'économie, le foie était celui que les hydatides semblaient choisir pour lieu de prédilection. C'est aussi plus particulièrement des l'ijsies lujd'iliques du /b/cque je veux vous

entretenir. Dans une de nos conférences^ je vous ai parlé des hydalides du poumon, à propos d'un.jeune malade de la salle Sainte-Agnès.

Si, dans le foie lui-même, on étudie comparativement la place que ces kystes occupent de préférence, on voit que c'est plus ordinairement dans le lobe droit que dans le gauche, plus souvent vers la partie convexe de l'organe que vers la partie concave.

Quelquefois il n'en existe qu'un seul ; assez souvent on en rencontre deux, trois et davantage, mais il est rare qu'il y en ait plus de cinq ou six.

Ces kystes se développent avec une grande lenteur, et comme souvent ils n'entraînent aucun trouble dans les fonctions, avant d'avoir acquis un certain volume, il n'est pas rare que l'affection, qui ne s'était manifestée en aucune façon pendant la vie, ne soit découverte accidentellement après la mort, chez des individus qui avaient succombé à des maladies trèsdifférentes.

Ils peuvent ainsi mettre deux, trois, quatre, six, huit, quinze, vingt ans et même trente à se développer; et alors même qu'ils sont devenus trèsvolumineux, ils peuvent ne révéler leur présence que par un sentiment de gêne, de pesanteur, de distension, que le malade éprouve dans le cùlé droit, plutôt que par de véritables douleurs.

Notre malade de la salle Sainte-Agnès nous racontait qu'il avait pu faire la campagne si rude de Crimée, travailler comme ses compagnons aux terrassements des tranchées, prendre pari à toutes les batailles livrées sous Sébastopol, sans avoir jamais quitté les rangs pour entrera l'hôpital. Cela suppose que, s'il ressentait une douleur obtuse dans son côté droit, assez notablement tuméfié déjà pour que ses vêtements exerçassent en ce point une constriction pénible, cette douleur, qui augmentait après les fatigues, n'arriva jamais à un très-haut degré.

Ces sensations douloureuses occupent donc l'hypochondre droit, l'épigastre, et souvent se font sentir dans l'épaule droite.

Tant que les accidents se bornent à des symptômes aussi peu caractéristiques, le diagnostic des kystes du foie est, vous le comprenez, très-difficile, sinon complètement impossible. Mais, lorsque le kyste, devenu volumineux, vient faire saillie du côté des parois abdominales, la tumeur qu'il forme présente dans son aspect, dans son développement, dans les phénomènes concomitants, des éléments suffisants pour que, le plus souvent, sa nature n'échappe point à l'observateur attentif.

Survenue lentement, sans occasionner, à proprement parler, de dou~ leurs, sans être accompagnée de réactions fébriles, de troubles dans la santé générale, cette tumeur est ordinairement globuleuse et soulève uniformément les parois costales et abdominales au-dessous desquelles