Cunférencc XXXIV, t. I, p

elle csl placée; à l;i percussion, elle donne un son mal,; an duiizt (jui la presse, elle offre une résistance élastique ; et Ton sent qu'elle est le siège d'une fluctuation profonde, obscure quelquefois, il est vrai, et très-difficile à percevoir. En quid(|ues cas aussi, il se produit dans la tunneur une sorte de fréuiissenicnt parliculier que l'on a désigné sous le nom de frémissemcut hyilaUque. Signale pour l.i première fois par M. le docteur Briançon (de Tuurnon)',ce signe est d'une grande valeur et peut être considéré comme palliognomonique quand il existe. Malheiu'eusement, il manque le plus souvent, (juohine soin (jue l'on mette à le rcclierclier; souvent aussi, après l'avoir perçu à un certain momimt, il ne se reproduit plus. M. Briançon avait émis cette opinion, que rinlensilé du frémissement hydaliquc était en rapport avec la quantité des acépiialocyslescl du li({uide contenu dans le kyste; que ce phénomène était d'autant plus sensible que ce liquide était plus abondant, et que les liydatides étaient nondjreuses. En réalité, nous ne connaissons pas bien la raison de sa production, mais toujours est-il qu'il peut se luanifester dans le cas où il n'existe qu'une hydalide solitaire, ainsi que l'avait constaté M. le professeur Jobert dans une tumeur de la région deltoïdienne»

J'ai dit que les kystes bydatiques du foie se développaient lentement et pouvaient quelquefois rester dans l'organe qu'ils occupent, sans entraîner aucun trouble dans l'économie. Vous en trouverez des exemples rapportés par M. le docteur Davaine^, mais ce sont là des faits exceptionnels, et quelque lente que soit la marche de cette affection comparativement avec celle des autres maladies chroniques, elle est en réalité encore assez rapide, puisque l'on compte ({ue le maximum de sa durée ne dépasse guère quatre ou cinq ans.

J'ai dit aussi que les kystes, môme volumineux, pouvaient n'entraîner d'autres accidents que des douleurs obtuses, une sensation de pesanteur, de gêne, de distension dans le côté alîecté. On comprend difficilement, cependant, qu'un organe aussi important que le foie soit longtemps plus ou moins intéressé sans qu'il survienne dans l'économie des désordres assez graves.

Tant que la tumeur, lentement développée, reste limitée à une portion relativement peu considérable île l'organe, la majeure partie de la glande qui a été respectée suffit amplement à l'accomplissement des fonctions qu'elle est chargée de remplir. Mais lors(|ue la presque totalité du foie est envahie par un seul kyste, comme on en a cité des exemples, ou par des kystes multi|des; (piand ces kystes ont pris rapidement du volume; que ce travail a donné lieu ta un retentissement dans tout l'appareil; lorsque enfin ces tumeurs, en raison de la place qu'elles occupent, gè-

1. Brianron, Ef^sai sur le (Uatjxostic et le Irailemenl des acéiihah.icijsles, llièse de Paris, 1828.

2. Davaine, Traité des ento^^oaires et des ma'adies vermineusc^, Paris, 187.1.

TROUSSEAI), 5<= édit. m. - 18

m KYSTES HYDATIOUES DU FOIE.

lient le cours de la bile dans ses canaux excréteurs, des accidents locaux et généraux sérieux en seront la conséquence.

Les désordres généraux consistent en des troubles des fonctions digestives. L'appétit diminue, se perd; les digestions sont lentes, laborieuses; par intervalles il y a des nausées, des vomissements, de la diarrhée. L'amaigrissement, la décoloration des téguments témoignent de la cachexie dans laquelle l'individu est tombé. Dans ces circonstances encore on a noté la tendance aux héinorrhugies, cortège si habituel des affections graves du foie, et (|ui se traduit par des épistaxis répétées et abondantes; chez la femme, par des épistaxis et par des mélrorrhagies.

On a noté aussi, suivant M. Davaine, une disposition à la. gangrène. Il ne serait pas Irès-rare, suivant cet auteur, de voir la gangrène du poumon enlever les malades affectés de grands kystes du (oie.

Bien que Victère soit un symptôme assez peu commun de l'affection hydatiquc du foie, il s'en faut qu'il ne s'observe jamais, ainsi que quelques médecins le prétendent. Il peut être plus ou moins intense, plus ou moins foncé, et il est le résultat tantôt de l'inflammation qui s'est développée dans la substance même du ,foie, tantôt de l'obstacle apporté au cours de la bile dans les canaux biliaires, soit qu'une tumeur kystique exerce une compression sur les conduits biliaires, et alors cette compression peut amener l'atrophie partielle ou totale de la vésicule du tiel; soit que des hydalides engagées dans l'intérieur de ces conduits les aient oblitérés, comme dans nos conférences sur les coli(iues hépatiques je vous en citais deux exemples : l'un, emprunté à la pratique de mon ami le docteur Lasègue; l'auire, recueilli chez une femme de notre salle Saint-Bernard, et sur lequel j'aurai tout h l'heure à appeler toute volreattention ; soit enfin que les canaux, la vésicule biliaire elle-même aient été com|)lélement détruits.

D'autres accidents peuvent encore être la conséquence de la gène survenue dans le jeu des organes avec lesquels les tumeurs hydaliques viennent affecter des rapports anomaux.

En se développant du côté du ventre, un kyste volumineux peut repousser l'estomac, refouler en bas la masse intestinale, et descendre jusqu'à la crête iliaque droite. Si, quand bien même elle n'est pas énorme, la tumeur arrive à comprimer les principaux troncs veineux qui sont en rapport avec le foie, la veine porte, la veine cave inférieure, on verra se produire l'ascite, l'œdème des extrémités inférieures; ces complications sont, à la vérité, exceptionnelles dans la maladie dont nous parlons.

En se développant du côté de la face convexe de la glande, à mesure qu'il prend de l'accroissement, un kyste hydalique refoulera le diaphragme dans la poitrine, médiatement le poumon, le cœur; puis en remontant quelquefois ainsi jusqu'à la deuxième côte et jusqu'à la clavicule,

KYSTES llYDATIQUES DU FOIE. 275

il simulera un épanchement pleurétiqiio, et gênera siiiguliôriMniMil la respiration et la circulation cardiaque. Je ne dis rien encore des cas où la tumeur, écartant ou détruisant les fibres du diaphragme, pénètre dircclenuMit dans la cavité pleurale; je reviendrai "sur ce sujet lorsque; j'aurai à m'occuper des communications qui peuvent s'établir entre ces kystes hydaliques et l'appareil r(!S|)iraloirc.

Je signalais tout à l'heure Vhéjialite comme une des complications de rall'cction hydalique du foie. Celte inflainmalion plus ou moins aiguë, plus ou moins étendue, est provoquée, ou par la présence d'un kyste trèsvolumineux, ou par le développement très-rapide de la tumeur; elle peut survenir accidentellement, soit par suite d'une violence extérieure, comme un elforl, un coup porté sur la région malade, soit consécutivement à une intervention médicale, une ponction exploratrice, l'acupuncture, une application de causticpie, ou toute autre opération tentée pour arriver à la guérison du mal.

Cette inflammation aboutit souvent à la suppuration, envahit dans quelques cas les veines. Quelquefois celte phlébite est causée par l'inlroduclion de quelque matière seplique dans la cavité des vaisseaux. Dans certains cas, en effet, des kystes hydatiques se sont ouverts dans la veine cave, d'autres fois ils se sont ouverts non-seulement dans des ramifications de celle veine, mais encore dans les vaisseaux de nouvelle formation que nous avons vus ramper à la surface de la tumeur. Dans ces circonstances les malades succombent emportés par les accidents de Vinfectiun purulente.

Qu'elle se soit développée spontanément, qu'elle ait été provoquée par une cause accidentelle, qu'elle l'ait été par des manœuvres chirurgicales, l'inflammation peut rester limitée au kyste lui-mêtne, qui se transforme alors en un véritable abcès; et c'est là un des modes de terminaison, assez commun peut-être, de l'affection hydatique du foie.

Quand elle a été provoquée, la suppuration du kyste est occasionnée, soit par une sorte de fermentation putride développée dans l'intérieur même de la cavité par la présence d'hydalides tuées par le fait de l'opération ; soit par l'irritation que l'instrument a déterminée dans les parties occupées par la lumeur et qui s'est propagée dans son intérieur.

Toujours est-il que cette inflammation suppurative s'annonce par un mouvement fébrile très-vif, par des douleurs aiguës que le malade éprouve dans toute la région, alors que jusqu'ici il n'avait accusé que des douleurs obtuses. En même temps, dans le plus grand nombre des cas, une teinte subictérique, quelquefois un ictère très-foncé indiquent que le parenchyme du foie participe à la fluxion inflammatoire.

J'insiste, messieurs, sur ce mode de terminaison par inflammation suppurative des kystes hydaliques du foie, et je dois ici vous en rappor-

ter un fait remarquable que m'a communiqué M. le docteur Laboulbène, mon collègue dans les hôpilaux ; plus lard je vous en rappellerai un autre exemple observé par nous dans les salles mêmes de la Clinique, et auquel je viens de faire allusion.

Dans le fait de M. Laboulbène, il s'agit d'un homme de cinquantedeux ans, entré le 4" septembre à l'IIôlel-Dieu, où il fut placé au n" 23 de la salle Sainte-Madeleine.

Il se disait malade depuis dix-huit jours et affirmait avoir toujours joui jusque-là d'une excellente san'.é. En travaillant de sa profession de journalier, il avait été pris tout à coup, sans avoir fait de chute, sans avoir reçu de coup, d'une douleur de ventre occupant la région du côlon transverse. Il se purgea à trois reprises différentes, bien qu'il ne ressentît aucun trouble gastrique; ni diarrhée, ni constipation, ni vomissement. Sa douleur persistant et augmentant au point de le forcer de garder le lit, il entra à l'hôpital.

A son arrivée dans les salles, M. Laboulbène fut frappé de l'aspect typhoide de sa physionomie. Il était couché sur le dos, les yeux injectés. Cependant il ne se plaignait ni de mal de tête, ni de vertiges alors méiue qu'on le faisait asseoir; mais sa langue était épaisse, sèche, et un peu noirâtre à la surface; sa soif était vive, il était sans appétit, sans avoir toutefois d'envies de vomir. Son ventre était un peu développé, sans tension notable, sans gargouillements dans la fosse iliaque droite; on ne trouvait aucune trace de taches rosées lenticulaires. La région de l'hypochondre droit était un peu douloureuse et l'on constatait une augmentation de volume du foie, qui remontait presque jusqu'au niveau du mamelon et débordait en bas les fausses côtes de quatre travers de doigt sans présenter, d'ailieurs, de saillies ou d'inégalités. La rate était également un peu plus volumineuse qu'elle ne l'est normalement, ayant, du reste, de 9 à 10 centimètres seulement. Il y avait de la fièvre ; la peau était chaude, le pouls à 100. On ne constatait, d'ailleurs, aucun phénomène anomal du côté du cœur ou des poumons.

La sclérotique avait une légère teinte subiclérique, mais les urines n'offraient pas de coloration anomale, et ne contenaient ni bilivf^rdine, ni albumine, ni glycose.

M. Laboulbène prescrivit une médication tonique, dont le vin et le quinquina firent les frais.

Quelques jours après, le malade avait un peu de frisson vers le soir et l'étal typhoïde augmentait de plus en plus; la diarrhée était survenue et restait persistante, le ventre était ballonné, la langue sèche, comme un morceau de liégc; les frissons du soir, l'ensemble de l'état général présentaient liien plus les caractères d'une infection purulente que ceux d'une (lèvre typhoïde.

Le 8 septembre, le malade avait rendu quelques gouttes de sang far

KYSTES IIYDATIQl'ES DU FOIE. 277

Ilmicz; sa situation élail considérableiiicnl empiréc de jour on jour, cl la mort arrivait dans la nuit.

A l'autopsie, M. Laboulhène trouvait le foie volumineux, adliérent à la face antérieure et inférieure du diaphragme. A la partie suiiérieiin; >lu lobe droit, son tissu est ramolli; et là il existait un kyste ne faisant pas saillie à la surface de l'organe et d'où s'échappa une grande (juantité de li(iuide d'un jaune blanchâtre, iVasped purulent, renfermant un nondjrc considérable de corps ressemblant à des capsules transparentes de gélatine ou à des cristallins ramollis. Ce liquide examiné par M. Davaine, était constitué par des leucocytes purulents cl par des globules mùrifurmes bien nets.

Les corps gélatiniformes coupés par tranches minces, offraient des fragments qui, placés de champ, présentaieiit l'aspect caractéristique de la membrane propre des hydatides. C'étaient des couches stratifiées comparables à ce qu'on produirait en coupant transversalement par minces lanières des bandelettes de taffetas gommé superposées. M. Davaine ne trouva aucune trace d'échinocoque ou de crochets. Les hydatides n'avaient pas la membrane germinale sur laquelle germent ces entozoaires avant de devenir libres. On avait donc atfaire, dans ce cas, à des hydatides arrêtées dans la première périod;' de leur développement.

Le kyste, à sa face interne, était doublé de fausses membranes peu adhérentes, teintées en plusieurs points par de la bile. En quelques par-lies, elles étaient épaisses, fibreuses. Après les avoir enlevées, M. Laboulbène constata dans l'épaisseur des parois du kyste des veines rampant à la surface et des canaux biliaires. Les veines étaient grosses et flexueuses.

A la face antérieure du foie, sur le côté du ligament falciforme, M. Laboulbène trouva plusieurs abcès de volume variable, semblables à des abcès métastatiques. A l'intérieur de ces abcès, il n'y avait pas de membrane formant parois, celles-ci étaient constituées par le tissu même du foie. Le liquide purulent qu'ils renfermaient était, dans quelques-uns, coloré par de la bile, qui sourdait, en effet, par quelques canaux biliaires qui, ainsi que M. Davaine le constata, venaient s'ouvrir dans quelquesuns de ces abcès; des collections purulentes semblables à celles-ci s'étaient faites également dans le lobe gauche du foie.

Dans une des branches de la veine cave, ou trouva un caillot adhérent se prolongeant dans des ramifications plus petites; et, dans une des veines afférentes, il y avait une fausse membrane remplie de pus, qui sourdait de ce tube quand on exerçait une pression sur lui.

L'intestin était injecté dans toute sa longueur, mais sans présenter d'ulcérations.

On ne rencontra d'abcès métastatiques ni dans la rate, ni dans les poumons.

Maintenant, messieurs, qu'il se soit transformé en abcès, ou qu'en raison môme du volume énorme qu'il a pris, le kyste hydatique tende à se rompre, il arrivera un moment où le liquide qu'il contient s'ouvrira une voie à travers les parties qui avoisinent la tumeur. Cette voie se fera quelquefois au dehors, à travers les parois abdominales, à la façon des abcès du foie, des tumeurs biliaires; et, lorsque ces adhérences naturellement établies entre les parois de la tumeur et le feuillet pariétal du péritoine empêcheront les liquides de s'épancher dans la cavité péritonéale, ces conditions seront les plus favorables à la guérison définitive du kyste. C'est là ce que nous cherchons à imiter artificiellement dans nos moyens de traitement.

Mais, pour ne parler encore que des tumeurs hydatiques du foie développées du côté de la surface concave de l'organe, leur ouverture spontanée pourra se faire dans l'abdomen, soit dans le péritoine, et il en résultera des accidents inflammatoires promplement mortels, soit dans les vaisseaux, ainsi que nous l'avons dit, soit dans les voies biliaires, soit enfin dans l'estomac, dans l'intestin, et ici ce seront les cas les plus heureux.

Vouvcrlure des lumeurs hydatiques dans les conduits bilinires s'explique par l'ulcération des parois de ces conduits déterminée par la compression que la tumeur exerce sur eux. Les vésicules s'engagent dans leur cavité. D'abord ce sont de petites hydatides qui s'y introduisent, et qui, poussées par la bile sans cesse sécrétée derrière elles, passent des branches dans les gros troncs des canaux, et de là dans l'intestin. Si elles sont d'un très-petit volume, elles peuvent être expulsées sans grande difficulté; si elles sont plus grosses, elles cheminent plus lentement, et l'accumulation de la bile à laquelle elles font obstacle amène la dilatation des conduits. Cette dilatation permet à des hydatides plus grosses de s'engager à leur tour et de parcourir le même trajet. Il arrive ici ce qui arrive pour les calculs biliaires; les mêmes symptômes, à cela près pourtant des douleurs qui sont beaucoup moins vives, la jaunisse, la décoloration des matières fécales, accompagnent cette évacuation des lumeurs hydatiques par les voies biliaires. Quand on examine les garderobes, on trouve des débris d'acéphalocystes et même des hydatides entières. Cette communication peut se faire directement entre la tumeur et le canal cholédoque, elle peut même se faire entre la tumeur et la vésicule biliaire où l'on a retrouvé des hydatides. Comme les calculs biliaires, les vers vésiculaircs engagés dans le conduit hépatique ou dans le cholédoque peuvent amener la rétention de la bile, mais dans ces cas la nature du mal reste habituellement méconnue jusqu'au moment où l'examen des matières des garde-robes permet d'établir plus positivement le diagnostic.

De cette communication entre les voies biliaires et les kystes hydati-

ques du (oie, accidents d'ailleurs relativement assez communs, il rcsiille souvent que la bile passe dans la cavité même de la tumeur. A l'autopsie, on trouve alors les liydatides rompues, vides, plus ou moins colorées en jaune. Il est probable que le contact prolon^'é de la bile entraîne la mort des vers vésiculaires, et nous verrons, à propos du traitement, qu'on a voulu utiliser ce fait pour la ijuérison des kystes hydaliques, en injectant du fiel de bœuf dans leur intérieur, médication pour le moins étranL;e.

En délinitive, la ruplni'e spontanée des tumeurs hydatiques du foie dans les canaux biliaires n'amène pas nécessairement des complications mortelles; elle est en qnei(iues cas un mode de terminaison favorable de raffection. Mais ces chances d'heureuse terininaison sont bien autrement nombreuses quand il s'établit une communication entre le kyste et le canitl iittvsliiud, bien que, dans ces cas, comme dans l'autre, l'évacuation des liquides enfermés dans la tumeur se fasse avec beaucoup de lenteur, qu'il faille quelquefois plusieurs mois pour qu'elle soit complète; bien qu'aussi il puisse arriver que l'ouverture, trop étroite, ne suffisant pas pour livrer passage au contenu du kyste, celui-ci s'ouvre alors dans d'autres points et se vide tout à la fois dans l'intestin, dans un autre organe ou à l'extérieur.

Pour que celte communication s'établisse soit avec l'estomac (ce qui est le cas le plus rare et aussi le moins favorable de beaucoup), soit avec l'intestin (et alors c'est le duodénum, et plus souvent encore le côlon ascend-mt ou transverse, ce qui est le cas le plus ordinaire et aussi le plus heureux), il faut que la tumeur et les organes dans lesquels elle va se vider aient contracté des adhérences; autrement on aurait à craindre ces épancliements brusques de liquide dans le péritoine, dont la conséquence immédiate est une péritonite suraiguë, mortelle en quelques heures. Ces adhérences sont le résultat du travail phlegmasique des feuillets séreux, du kyste et du tube digestif accolé l'un à l'autre. Elles se produisent ici comme nous les voyons se produire dans les cas de phlegmon de la fosse iliaque ou du ligament large par exemple, lorsque ces phlegmons suppures se vident en s'ouvrant dans l'intestin ou dans la vessie. J'aurai occasion de vous dire un jour combien est ordinaire ce mode de terminaison des abcès iliaques et pelviens, que nous observons si fréquemment dans la prati([ue, et qui, abandonnés aux seuls efforts de la nature, guérissent presque toujours.

L'alTaissement, la disparition d'une tumeur qui auparavant faisait saillie dans la région hypochondriaque droite et vers l'épigastre, quelquefois une sensation particulière accusée par le malade, les vomissements de matières purulentes, d'abord sans fétidité, mais prenant bientôt une odeur fétide, et contenant des hydatides ou des débris d'hydatides, annoncent que le kyste s'est fait jour dans l'estomac. La présence de ces vers vésiculaires ou de leurs membranes dans les matières des garde-robes

annonce qu'il s'est ouvert dans l'intestin, soit dans le duodénum, soit dans le côlon. Dans ce dernier cas, qui, je le répète^ est le plus ordinaire, les choses se passent simplement; s'il survient une diarrhée abondante, elle n'est pas de longue durée, et en lavant les matières on trouve nonseulement de petites hydatides, mais quelquefois aussi l'hydatide mère qui simule une fausse membrane de dimensions plus ou moins considérables. Cette évacuation des kystes hydatiques du foie peut se faire tout à la fois et dans l'estomac et dans une autre partie du tube digestif; mais, je le répète encore, ce mode de terminaison n'est jamais plus heureux que lorsque l'évacuation a lieu seulement du côté du gros intestin.

Lorsque le kyste hydati(|ue s'est développé du côté de la surface copvexc du foie, celui-ci est repoussé plus ou moins bas dans la cavité abdominale, où il déplace la masse intestinale; le diaphragme est fortement refoulé dans la cage thoracique. La tumeur peut remonter ainsi très-haut jusqu'à la quatrième, la deuxième côte, jusqu'à la clavicule, en repoussant le poumon, et la respiration est d'autant plus embarrassée, que le diaphragme et le poumon sont singulièrement gênés dans leurs fonctions.

Que le muscle soit resté intact; que, ses fibres ayant disparu dans une étendue variable par le fait de la compression exercée sur elles, il y ait une perforation qui livre passage à la tumeur, la présence du kyste hydatique dans la poitrine en impose souvent pour un épaiichement pleural dont la percussion et l'auscultation fournissent les signes physiques : matité absolue, absence du murmure respiratoire, et quelquefois égophonie, si, comme cela arrive fort souvent, il existe en même temps un peu de suffusion pleurale.

Cependant un examen attentif permet de saisir des différences qui aideront au diagnostic. Ainsi la matité est habituellement limitée dans un certain espace; son niveau varie dételle sorte que, en percutant, par exemple, le long de la colonne vertébrale, on trouve cette matité complète, tandis qu'en dehors, sur la paroi latérale du thorax, on trouve au même niveau de la sonorité, quelle que soit la position que l'on fasse prendre au malade; ou bien c'est en dehors que la malilé est absolue, tandis que, le long du rachis, le son est clair et le murmure vésiculaire s'entend. Sans doute celte circonscription de la matité pourrait tenir à une pleurésie enkystée; mais, d'une part, cette forine de pleurésie est assez rare; d'autre part, elle ne donne point lieu à la déformation particulière que prend généralement la poitrine dans les cas de tumeurs hydatiques, déformation glubuleuse circonscrite qui s'étend à la région du foie. L'hésitation n'est plus possible lorsque, indépendamment de l'abaissement de la glande dans l'abdomen, on arrive à percevoir, au niveau du rebord des fausses côtes, une Huclualion profonde, lorsque surtout il y a du frémissement hydatique; du reste, une ponction exploratrice lèverait bien vite

les derniers doutes que l'on pourrait avoir sur la nature de ralîection.

On compronil (jue, lorsqu'un véritable épanclicment pleurétiquc vient à se faire, sous rinnuonce de l'irritation causée par la présence de la luuieur dans la cavité pleurale, le diagnostic dill'érentiel devient impossible à établir.

Dans les cas auxquels nous avons fait allusion, où il s'est fait une perforation du diapliragnu>, consécutive à la disparition des fibres musculaires longtemps comprimées par le kyste hydatique; dans ces cas, dis-je, la tumeur du foie peut contracter des adhérences avec le poumon et, en se ronqianl, elle se met en communication avec cet organe. Les symplùmes de l'affection pulmonaire, ou [)lutàt leur signification reste alors le plus souvent méconnue, jnsijii'au jour où la cavité accidentelle du poumon venant à connnuuiquer avec les bronches, les matières expectorées fournissent pour le diagnostic des éléments caractéristiques. Ce seront des hydatides, des débris d'hydatides; ou bien les crachats seront mélangés de bdo, dont la présence ne laissera aucun doute sur le siège do la tumeur dans le parenchyme môme du foie.

Cette communication entre les kystes bydatiques du foie et les bronclies a été, dans un assez bon nombre de faits rapportés par les médecins, un lieureux moyen employé par la nature pour arriver à la guérison complète de l'affection dont nous nous occupons.

Dans d'antres circonstances, cette heureuse terminaison a encore eu lieu de la même façon, c'est-à-dire par l'élimination à travers les bronches des matières contenues dans un kyste du foie, bien que la tumeur, après avoir perforé le diaphragme, se fût rompue dans la plèvre.

Toutefois, messieurs, la rupture des kystes du foie dans la cavité pleurale a généralement pour consé({uence une pleurésie suraiguë avec épancbement considérable qui s'annonce par une violente douleur de côté, un mouvement fébrile intense, et amène promptemenl l'iiydropueumothorax et la mort.

Lorsfjue les choses marchent moins rapidement, la communication peut s'établir entre le kyste et la plèvre d'une pari, entre la plèvre et les bronches d'autre part, et l'on constate encore tous les signes de Tliydropneumothorax, ainsi que nous venons d'en observer un exemple.

En résumé, les kystes bydali([ues de la face convexe du foie peuvent remplir la cîîge thoraci<(ue et simuler des épancbements pleurétiques; ils peuvent s'ouvrir directement dans le poumon, et alors ils peuvent trouver une voie d'élimination à travers les bronches; souvent alors les malades guérissent. Ils peuvent s'ouvrir dans la plèvre, et donner lieu à une pleurésie promptement mortelle; ils peuvent enfin s'ouvrir à la fois dans la plèvre et dans les bronches à travers le poumon, et, bien que,

clans ces cas, la guérison arrive quelquefois, le plus souvent la maladie se termine par la mort.'

Déjà, dans une de nos conférences consacrée à l'étude clinique des hydalides du poumon', j'ai eu l'occasion de vous entretenir de ce mode de terminaison des kystes hydatiques du foie par leur ouverture dans la cavité tlioracique et dans les poumons. Je vous en avais précédemment^ rapporfé un exemple emprunté à la pratique nosocomiale de mon collègue M. le docteur Empis. A ce fait, à ceux auxquels je vous ai renvoyés et qui ont été publiés par différents auteurs " , j'ajouterai aujourd'hui celui qui s'est passé sous vos yeux dans notre salle Saint-Bernard.

Ce fait, intéressant à tous égards, nous présente ceci de particulier qu'il s'agit d'un kyste liydati(jue du foie qui s'ouvrit successivement dans les voies biliaires, au-dessous du diaphragme et dans la plèvre. En voici la relation, rédigée par mon chef de clinique, M. Michel Peter.

« R... (Amélie), âgée de vingt-sept ans, entre le 11 septembre 1863 dans le service de M. Trousseau. Il y a trois semaines qu'elle a éprouvé de vives douleurs à l'épigastre et à l'hypochondre droit pendant deux jours, et à la suite de ces douleurs il apparut de l'ictère. Depuis cette époque, l'ictère devint de plus en plus foncé. Depuis cette époque aussi, les douleurs se sont manifestées périodiquement sous forme d'accès tous les deux jours, le soir, et durant chaque fois deux heures environ. A dater du début de tous ces accidents, il y eut de l'anorexie et de la dyspepsie, l'ingestion des aliments ou des boissons provoquant bientôt des douleurs à l'épigastre. Les vomissements ne se sont montrés que depuis trois jours. Indépendamment des douleurs qui se manifestent par accès avec intensité, il en existe de continues, mais qui sont tolérables. Enfin, il y a trois ou quatre ans, à la suite d'une violente attaque de douleurs épigaslriques semblables à celle qui se manifesta il y a trois semaines et qui dura une douzaine d'heures, celte jeune femme eut un ictère qui persista près de trois semaines.

» Au moment de son admission à l'hôpital, la malade présente une coloration jaune des plus foncées. Elle est maigre; sa figure exprime la souffrance, et sa santé semble fortement compromise. La peau n'est pas chaude, et le pouls a peu de fréquence. — Diagnostic : Coliques hépatiques, avec congestion considérable et consécutive du foie.

j) Dans la soirée, la malade éprouve un frisson assez fort et prolongé, en même temps que de l'exaspération de la douleur dans l'hypochondre et à l'épigastre. La fièvre persiste toute la nuit, et le 12 septembre la malade est en proie à une fièvre ardente; la peau est sèche, les pommettes