Conférence XXXIV, t. I, p
sont rouges, cl le pouls liai I3'2 l'ois par minute. Il y a une très-vive douleur à la région du foie. A la percussion, on trouve que cet organe a plus que doublé de volume. La malade vomit tout ce qu'elle ingère; le soir, elle a une épistaxis peu abondante. — Diagnostic : lUpatUe.
» On applique dix sangsues à l'anus qui ilunnent lieu à un écoulement de sang assez abondant cl produisent un soulagement marqué. Ce soulagement persiste pendant trois jours; cependant le foie reste toujours aussi volumineux; il descend jusque près de l'ondjilic, el envahit tout l'épigastre. La fièvre persiste avec redoublement tous les soirs.
ft Dans la soirée du 14, une douleur des plus violentes survient brusquement à la base droite de la poitrine. Cette douleur, qui gêne la respiration, se propage jusqu'à l'épaule droite. Il survient bientôt du délire qui dure toute la soirée.
» A la visite du lendemain 15, la douleur à l'hypochondre, avec irradiation à l'épaule et dans toute la paroi thoracique correspondante, persiste avec la même intensité; cependant on ne trouve rien à l'auscultation de la poitrine. — On prescrit un bain qui produit du soulagement.
)) Le l(), l'ictère est d'un jaune safrané. L'état de la malade est des plus pénibles; elle pousse des gémissements continuels; la douleur est toujours aussi vive, et s'oppose à ce que l'on percute. La respiration est incomplète el anxieuse; il n'y a pas d'égophonie. — On prescrit 5 milligrammes de calomel toutes les heures. — Diagnostic : Pleurésie iliiiphrag' maiique par propdgntion de F inflammation de la face convexe du foie à la jUèrrc.
0 Le 17, la douleur est beaucoup moins vive. Pour la première fois, on entend du souffle et de l'égophonie au tiers moyen de la région dorsale. Il y a de la matité dans tout le tiers inférieur de la poitrine, et de la résonnance skodique dans le tiers supérieur de la poitrine en avant.
» Le 18, le pouls est à 132, petit; l'état général est très-grave.
)) La matité a envahi tout le côté droit de la poitrine en arrière, et occupe luèmc la fosse sous épineuse; en avant, la matité remonte jusqu'à la quatrième côte. La respiration est abolie dans la moitié inférieure de la poitrine; dans la moitié supérieure et au voisinage de la colonne vertébrale, on entend un souffle voilé et de l'égophonie, intenses surtout dans les fosses sus- et sous-épineuse. La matité de la région hépatique reste la même; mais la douleur à la percussion a presque entièrement disparu.
» La respiration est haute sans être cependant trop fréquente. Le nez est pincé, la figure est très-allérée el les joues sont cyanosées.
» Le lendemain 10, il y a une matité absolue du haut en bas de la poitrine en arrière. La région sous-clavière seule résonne assez bien, mais la résonnance est skodiciue. En arrière, il y a du souffle et de l'égophonie dans la fosse sous-épineuse et au niveau de la gouttière verlé-
brale. M. Trousseau fait constater aux assistants l'existence d'une fluctuation manifeste au niveau des espaces intercostaux. Cette fluctuation est produite par la percussion à l'aide du plessimèlre et du marteau.
» L'abondance excessive de l'épanchement, au moins autant que l'état d'oppression de la malade, détermine M. Trousseau à faire pratiquer la paracentèse de la poitrine. Cette opération est aussitôt pratiquée par le chef de clinique, M. Peter. Elle fut très-émouvante, et, pour cette raison, mérite d'être racontée avec quelques détails.
» Après avoir préalablement incisé la peau à l'aide d'une lancette au niveau du cinquième espace intercostal et sur la ligne axillaire, l'opéi'ateur fait pénétrer le trocart par une impulsion brusque et rapide. Le trocart étant relire, il ne sort rien par la canule. On introduit alors par cette canule un stylet mousse, et aussitôt s'écoulent quelques gouttes d'un pus excessivement fétide.
» M. Trousseau, voyant la difficulté qu'éprouve le liquide à sortir de la poitrine, remplace la canule ordinaire par une autre très-grosse. Quelques cuillerées de pus s'échappent, puis l'écoulement s'arrête; le stylet mousse introduit de nouveau permet la sortie d'une substance gélatiniforme, qu'on reconnaît être une hydatide flétrie. M. Trousseau diagnostique aussitôt la perforation du diaphragme par rupture d'un kyste hydatique du foie, et une pleurésie purulente consécutive. Néanmoins, en vue d'évacuer la poitrine et de soulager la malade, M. Trousseau adapte à la canule une seringue à double courant et fait sortir ainsi un peu plus d'un demi-lilre de pus. Les hydatides qui oblitèrent à chaque instant la canule rendent cette manœuvre difficile et assez infructueuse, aussi est-on obligé de renoncer à l'évacuation complète de la poitrine.
» On relire la canule, on applique un morceau de diachylon sur la plaie, et la malade est abandonnée à elle-même. Dans la journée, il survient du délire, l'oppression augmente et la mort a lieu près de vingtquatre heures après l'opération.
y> Autopsie-. — Le foie est énormément augmenté de volume; le lobe gauche a deux fois au moins le volume du droit.
» Dans le lobe droit, au niveau du bord postéro-supérieur, et faisant saillie du côté de la cavité de la plèvre et non du côté de la paroi abdominale, existe un kyste capable de loger le poing d'un adulte. Il est circonscrit du côté de la face péritonéale du diaphragme par des fausses membranes multiples, épaisses et de date évidemment très-ancienne. Les parois de ce kyste sont tapissées par une fausse membrane fibreuse en certains points, athéromaleuse en d'autres, incrustée de substance calcaire dans la plus grande partie de son étendue.* Le kyste est rempli de pus au milieu duquel nagent des hydatides flétries. On y distingue trois perforations :
» 1" Une de ces perforations s'ouvre au-dessous du diaphragme, et il
KYSTES IIYDATIQUES DU FOIK. 28r>
en rc'Siille l'oxislcncc crmio caviti; accidciitollc située ciilro la face convexe du foie et la face inférieure du diaphragme, et circonscrite à la périphérie par des adhérences entre le foie et le diaphragme; 2" la deuxième perforation, dont l'orilice peut admettre l'index, communique avec le conduit hépati(iuo, et par ce dernier débouche dans le canal cholédoque, Iciiuel est très-dilaté et contient trois petites hydalides ratatinées et exactement moulées sur le conduit (|ircllcs ohlitèrent; 3" la troisième perforation s'ouvre dans la cavité de la plèvre, à travers une perforation du diaphragme : elle présente un orifice inférieur capable d'admettre le petit doigt, et un orifice supérieur disposé en forme de fente allongée.
» Dans le lobe gauche se trouvent quatre abcès dont le j)lus volumineux a la grosseur d'une noix. Ils contiennent une matière d'aspect purulent et demi- concrète qui, examinée au microscope, se trouve être composée de globules purulents et de (ibiine granuleuse.
» Les hydatides contenues dans le canal cholédoque étaient placées au point de confluence du conduit hépatique et du conduit cyslique ; il en résulte que celui-ci est très-dilaté. (^uant à la vésicule de la bile, elle a plus que triplé de volume et contient un liquide biliaire d'un vert Irèsfoncé et de consistance oléagineuse. Cette vésicule ne renferme pas d'iiydatides.
» Il y a dans la cavité de la plèvre près de deux litres de liquide purulent contenant des hydalides et en tout semblable à celui qui a été extrait par la paracentèse. Évidemment le trocart a pénétré dans la cavité de la plèvre et non pas dans celle du kyste; la distance qui existe entre le kyste et la plaie faite à la poitrine par l'instrument démontre qu'il était matériellement impossible d'atteindre le kyste du foie avec la pointe du trocart. D'ailleurs la face diaphragmatique de la plèvre, ainsi que la base du poumon, sont tapissées par des fausses membranes tomenteuses, épaisses, formées de couches superposées, mais qui se laissent facilement déchirer et sont de date évidemment assez récente. Elles tapissent le poumon dans presque toute son éteiulue jusqu'au niveau de la fosse sous-épineuse en diminuant graduellement d'épaisseur.
» La rate est très-volumineuse et ne contient pas d'hydalides.
» Il n'y a rien à noter dans les autres organes. »
« 11 est évident, dit à ce sujet M. Peter, que la malade a éprouvé, il y a trois ans, luie première attaque de colique hépatique; qu'au délnit des accidents qui devaient se terminer par la mort, elle a encore soulTert de véritables attaques de colique hépatique; il n'est pas moins évident que c'est au passage successif des hydatides par les voies biliaires que ces attaques de colique sont dues. Ainsi la communication du kyste avec les voies biliaires eut pour première conséquence de produire des attaques de colique hépatique, ce qui, sans être absolument rare, est
loin d'ôlre fréquent ' ; mais ces conséquences ne furent pas les seules. En effet : 1° de ce que le kyste communiquait avec le conduit hépatique et par celui-ci avec le canal cholédoque, il s'ensuivait que le kyste avait avec l'intestin grêle une communication indirecte; en conséquence, les hydatides pouvaient se frayer une issue à travers l'intestin, et ce pouvait être un mode d'évacuation et, par suite, de guérison du kyste-; 2° de ce que les voies biliaires étaient en communication permanente avec le kyste, il pouvait en résulter et il en était résulté une double conséquence, par rapport aux hydatides et par rapport au kyste qui les contenait :
» Par rapport aux hydatides, car celles-ci furent tuées, ainsi qu'il arrive habituellement ^
» Par rapport au kyste, la conséquence fut l'inflammation de ses parois'*, inflammation qui devint suppurative et transforma le kyste en un vaste foyer purulent. C'est par suite de cette inflammation lente, sourde, mais continue néanmoins, et dont le début remonlail vraisemblablement à l'époque des premiers accidents, que des adhérences s'établirent entre la face convexe du foie et le diaphragme par péritonite partielle; c'est par suite de cette même inflammation que le kyste se rompit successivement : 1" au-dessous du diaphragme, sans que le liquide purulent se répandit dans la cavité du péritoine, puisque des adhérences rattachaient le diaphragme à la facç convexe du foie ; 2° à travers le diaphragme dans la plèvre, par perforation successive des parois du kyste, du péritoine diaphragmalique, du diaphragme lui-même, et enfin de la plèvre diaphragmatique.
» Ainsi, le kyste s'était ouvert primitivement dans les voies biliaires, pendant la vie des hydatides, par le fait de l'accroissement de volume de celles-ci et pour le besoin de leur habitation; et il s'est ouvert consécutivement au-dessous du diaphragme et plus tard dans la plèvre par suite d'un travail de phlegmasie ulcéreuse, dont rinlroduction de la bile dans son intérieur avait été la cause première.
» Ce n'est pas tout. Par suite de la communication du kyste hydalique avec l'intestin, les gaz intestinaux pouvaient pénétrer dans l'intérieur de ce kyste, et ainsi se trouve expliquée la fétidité presque stercorale du liquide qui s'écoula par la ponction de la poitrine. Celte fétidité fit immé-
1. Frerichs mentionne le fait en ces termes : « On observe alors des symptômes analogues à ceux qui accompagnant le passage des calculs biliaires à travers le canal cholédoque. » (Voy. Traité pratique des maladies du foie, troisième édition, Paris, 1877.)
