Frerichs admet ce mode de guérison, op. cil

3. Voyez Davaine, Traité des entoioaires, p. 478, et Frerichs, op. cit.

4. M. J. Cruveilhier, G. Budd, sont d'avis que l'introduction de la bile dans le kyste est pour celui-ci une cause d'inllannnation. JI. Davaine ne se prononce pas.

(liateinenl dire à M. Trousseau que l'on avait affaire à un kysie du foie rompu dans la plèvre. 11 aurait dû ajouter, dit-il plus lard, (pie ce kvste couiumuiiiuait avec l'intestin. C'est là, fait observer M. Trousseau, un sig:ne pres(iue patliognomonique, et dont on devra tenir grand coirmte à l'avenir.

» On sait en etlet, depuis les observations de M. Velpeau, que le contenu de toutes les collections purulentes situées dans le voisinage du canal digestif prend l'odeur siercorale; à plus forte raison, cette odeur existerat-elle lorsipie le kyste communiquera par un canal accidentel et permanent avec le tube digestif.

» Il est à remaniuer que, malgré la permanence de la lésion liépafique, celte malade eut néanmoins des acciileuts itêriodiqucs et vespéiins, et qu'enfin elle eut des épistaxis; or, tous ces phénomènes ont été signalés par M. Mouneret dans les afiections du foie. »

A côté des kystes hydatiques du foie qui viennent d'être décrits, et (ju'on observe le plus habituellement, on peut mentionner une forme beaucoup plus rare de ces kystes, désignée en Allemagne sous le nom de litniear à échinucnques muUiloculaire, et que M. J. Carrière, en France, propose d'appeler tumeur hijdalique alvéolaire. Dans cette affection, les hydatides sont serrées les unes à côté des autres dans des alvéoles creusés au milieu d'un tissu fibreux ou stroma dur et consistant, au lieu d'être contenues dans un kyste; et il en résulte que les vésicules sont flétries, alTaissées et repliées sur elles-mêmes au lieu d'être globuleuses comme dans les tumeurs hydatiques ordinaires du foie.

La tumeur hydati(|ue alvéolaire suit une marche bien différente decelle des kystes hydatiques; elle tend à s'enflammer chroniquement, les parois alvéolaires subissent la transformation fibreuse, les hydatides une transformation régressive, graisseuse d'abord, et qui aboutit à une désagrégation des parties les plus anciennes; il en résulte la formation, dans l'épaisseur du foie, de cavités plus ou moins considérables, anfractueuses, à parois déchiciuetées. Le siège primitif des hydatides paraît être dans un des systèmes de canaux biliaires ou sanguins du foie; sans qu'il y ait prédominance pour l'un d'eux.

Les symptômes dilïèrent complètement aussi de ceux des kystes hydatiques ordinaires. Ainsi tantôt la maladie hépatique se caractérise par un ictère, tantôt par de l'ascite avec ou sans ictère. Ce symptôme se montre parfois dès le début, souvent avant toute douleur, et il est alors le symptôme prédominant; il y a en même temps de l'anorexie, de la dyspepsie et de la constipation. La douleur, qui peut manquer, dépend de la péritonite adhésive d'une part, et de la suppuration des cavernes hydatiques, d'autra part.

La région du foie présente une voussure plus ou moins prononcée; le lobe gauche de l'organe peut arriver jusfju'à la rate. On peut quehiuefois

constater des bosselures d'une dureté considérable. Dans des cas trèsrares, la cavité centrale est énorme et assez rapprochée de la paroi abdominale pour permettre d'y reconnaître un peu de fluctation.

Par suite de l'altération du sang par les éléments de la bile, il survient des hémorrhagies multiples, des épistaxis, des pétéchies ; le sang se montre dans les selles et les vomissements; les moindres plaies saignent abondamment. Il en est ainsi dans ce cas comme dans les autres alîections chroniques du foie. La faiblesse et l'apathie des premiers temps devient vers la fin la prostration la plus complète.

La tumeur hydatique alvéolaire du foie a été habituellement confondue avec le cancer gélatiniforme ou colloïde, et cliniquement la méprise est facile. C'est Virchow qui démontra le premier, analomiquement, que le prétendu cancer colloïde alvéolaire du foie était une tumeur à échinocoques, et que les masses gélatineuses contenues dans les alvéoles n'é- (aieut autres que des membranes d'hydatides affaissées et repliées sur elles-mêmes, ayant tous les caractères histologiques de ces parasites. Mais, suivant M. Carrière, dans le carcinome du foie, l'ictère est moins fréquent que dans l'hydatide alvéolaire, les bosselures sont plus saillantes, plus marquées, et ne présentent pas d'une façon aussi nette ces alternatives de dureté considérable et de fluctation. La rate est le plus souvent hypertrophiée dans la tumeur hydatique, et atrophiée dans le cancer. Les troubles digestifs surviennent dès le début dans le cancer, à une période très-avancée dans la tumeur hydatique. Enfin la durée de la maladie est beaucoup plus longue dans ce dernier cas.

Le foie amyloïde diffère de la tumeur hydatique par sa tuméfaction régulière avec augmentation de consistance. L'ictère est rare et n'a jamais l'inlensité de celui qu'où observe dans le cas de tumeur hydalique. Enfin il y a des antécédents de carie, de syphilis, de luberculisation.

Le foie syphilitique présente des bosselures et des dépressions plus marquées que celles de la tumeur hydatique alvéolaire, sans alternative de dureté et de fluctuation ; il n'entraîne pas l'amaigrissement considérable de l'affection hydatique. L'ictère est rare ou peu intense.

Le pronostic de la tumeur kystique alvéolaire est des plus graves, parce qu'il y a tendance à l'accroissement périphérique continuel, avec destruction des parties centrales de la tumeur, et qu'on ne connaît aucun moyen d'arrêter les progrès de la tumeur ni de son ulcération'. Celte forme de l'affection hydatique du foie est donc bien autrement redoutable que celle qui a fait le sujet de cette conféreuee, et sur laquelle la thérapeutique chirurgicale a au moins quelque prise. Ceci nous ramène à la question du traitement.

i. 3. Canicre, De la tumeur hydatique alvéolaire, Paris, 18G8. — J. Simon, Pathologie du foie, dans le Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. XV, 1872.

KYSTES IlYDATIQUES DU FOIE. 289

Quels sont les moyens à employer contre les kystes iiydatitjues lu foie.

Si les applications narcotiques, les cataplasmes, les onctions opiacées et belladonées sur la région aiïeclée, peuvent être opposés aux douleurs violentes, aux phénomènes inflammatoires, la médecine est absolument impuissante, non-seulement pour guérir le mal, mais encore pour en retarder les progrès. Ici la chirurgie seule peut être d'un utile secours.

Le but est d'évacuer le kysle hydatique, de s'opposer à ce qu'il se forme de nouveau, de chercher par conséquent à détruire les vers vésiculaires, qui par leur accroissement et leur multiplication sont la cause du déveluppemenl de la tumeur. Ces vers détruits, la poche qui les renferme revient sur elle-même et finit par disparaître.

Pour atteindre ce but, plusieurs modes de traitement s'offrent à l'esprit. En premier lieu, la ponction simple.

Cette ponction doit se faire dans le point où la tumeur hydatique est le plus saillante. Cependant, règle générale, on choisira la région hypochondriaque, et voici pourquoi. Dans cette région, l'instrument n'ayant à traverser que des parois abiiominales peu épaisses, l'opération sera plus facile. De plus, on aura moins d'accidents à redouter, puisque le péritoine seul sera intéressé, tandis qu'en prenant pour précepte unique d'agir sur la partie la plus saillante de la tumeur, on aurait à redouter d'intéresser plusieurs or^^anes très-importants. Je m'explicjue. Chez notre malade de la salle Sainte-Agnès, le kysle hydatique faisait saillie dans un espace intercostal. Or, dans des cas analogues, le trocart doit traverser la peau, le feuillet pariétal de la plèvre, le diaphragme, le péritoine. On a donc à redouter tout à la fois et la péritonite et la pleurésie consécutives.

La ponction simple, avec un trocart fin, est celle que l'on fait à titre de ponction exploratrice. Elle peut suffire seule pour amener la guérison définitive de l'alîection, mais elle peut aussi devenir le point de départ d'accidents mortels. Quoique le fait soit exceptionnel, il s'est présenté; après une ponction exploratrice est survenue une péritonite, qui a enlevé le malade en quelques heures. Mon collègue M. 3Ioissenet en a cité un exemple que vous ne devez pas perdre de vue'. Ainsi, quand, dans voire pratique, vous serez appelés à. faire celte ponction exploratrice, mettez-vous à couvert des éventualités; tout en rassurant les familles sur l'innocuité de cette opération, prévenez-les des conséquences qu'elle peut avoir quelquefois.

M. Boinel- a formulé certaines règles ta l'aide desquelles on éviterait toujours l'inlroduclion du liquide dans la cavité abdominale, inlroduclion

1. Moissenet, Sur la ponction arec le trocart capillaire, appliquée au traitement des kystes hij(lali(ptes du foie (Archives çjèmrales de médecine, février 1859).

2. Boinet, Traitement des tumeurs Injdatiques du foie par les ponctions capillaires et par les pondions suivies d'injections iodées, l'aris, 1859.

■*• TROUSSEAU, 5e éilit. „, jg

qui est la cause ordinaire de ces péritonites promptement mortelles. Lorsqu'on retire la canule du trocart, on refoule avec les doigts la paroi abdominale vers le kyste, de façon à ne laisser aucun espace libre entre celui-ci et celui-là. Cette compression doit être continuée quelques instants après l'opération, et maintenue les jours suivants à l'aide d'un bandage de corps et de compresses graduées.

Dans le mémoire auquel je faisais allusion tout à l'heure, M. Moissenet propose d'appliquer au traitement radical des kystes hydatiques celle ponction avec le trocart exploraleur, qui jusque-là n'avait été employée que pour éclairer le diagnostic. -Dans quelques cas qu'il rappelle, celte ponction exploratrice a amené la gucrison définitive, cependant personne avant mon honorable collègue n'avait songé à tirer profit de ces observations. Ce moyen de traitement serait applicable aux cas où les kystes « ont une tendance bien manifeste à se porter au dehors, et lorsqu'ils gênent le libre exercice des organes au milieu ou dans le voisinage desquels ils se développent. Dans ces conditions, et même en l'absence d'adhérences aux parois abdominales, la ponction ca|)illaire évacuatrice peut être appliquée d'emblée aux kystes acéphalocysliques, lorsque rien ne s'oppose à ce que ces kystes soient complètement évacués. Mais, lorsque l'état de faiblesse excessive du malade et le volume énorme de la tumeur font prévoir que l'évacuation ne pourra être faite que peu à peu, à diverses reprises, il faut (c'est toujours M. Moissenct qui parle), il faut avant tout chercher à produire dès adhérences solides entre le kyste et les parois abdominales, tant pour pratiquer sans danger de péritonite la ponction capillaire, que pour être en mesure d'adopter plus tard telle autre méthode de trailemeut qui paraîtra plus convenable. » L'expérience ne s'est pas encore suffisamment prononcée en faveur de celte méthode de traitement, et je ne saurais partager l'avis de M. Moissenet., qui pense que cette ponction évacuatrice avec le trocart est moins dangereuse que la ponction exploratrice, car à côté des cas malheureux qu'on a opposés à celle-ci, combien d'autres ne pourrait-on pas citer où celte opération pratiquée, si journellement pour ainsi dire, n'a amené aucun accident.

Quant à la ponction évacuatrice ûiite à l'aide d'un trocart assez gros pour que sa canule livre tout à la fois passage au liquide, aux hydaiides d'un assez petit volume, et aux débris hydaliipies, personne ne conteste les dangers qu'elle entraîne après elle. Comme Viucision sisuple, cette opération est applicable tout au plus au cas où la tumeur, faisaiit saillie à l'extérieur, menace de s'ouvrir, et lorstpi'on est en droit d'espérer que des adhérences se sont établies entre cette lumeiir et les parois abdominales. Si ces adhérences n'existent pas, il arrivera nécessairement que les liquides contenus dans le kyste s'épancheront dans la cavité péritonéale si l'ouverture a été pratiquée du côté du venlre, dans la cavité

KYSTES HYDATIQUES DU FOFE. 2W

pleurale si c'est la poitrine qui a été ponctionnée, et des inflammations presque fatalement et rajjidemctit mortelles seront la conséquence de cet épaucliement.

C'est pour prévenir cette redoutable complication que Jobert (de Lamballe) a imagine de faire plusieurs ponctions successivea, afin de diminuer gratiuellement le volume de la tumeur, de laisser au kyste le temps de revenir sur lui-même; ou mieux encore, après la ponction, de laisser la canule en place pendant vingt-quatre heures. Cette canule, qui traverse ainsi la paroi abdominale et le kyste, détermine en ses points de contact une pliletimasie qui tend à établir des adhérences entre le feuillet pariétal et le feuillet kysli({ne du péritoine. En réalité, à l'aide de ce procédé, Jobert arrive par des moyens diflérents aux mêmes résultats que ceux que l'on obtient parles procédés de Cégin, de Récamier et par le mien. Le procédé de Bégin', que j'ai déjà eu l'occasion de vous exposer dans nos conférences sur les coliques hépatiques, consiste à arriver sur la tumeur par des incisions successices. Dans un premier temps de l'opération, la peau, les muscles, sont seuls intéressés, de façon à arriver jusqu'à l'aponévrose, que l'on ouvre avec la plus grande précaution; le péritoine est lui-même incisé. Le kyste vient alors se présenter au fond de la plaie. Un pansement est fait et maintenu à l'aide d'un bandage bien serré, et l'on prescrit au malade de se mouvoir le moins possible. Quand l'inflammalion des parties a déterminé des adhérences entre le kyste et les parois abdominales, on institue le second temps de l'opération en pénétrant dans la tumeur, soit avec un gros trocart, soit mieux encore avec le bistouri.

Je vous ai parlé, à la même occasion, du procédé de Récamier. S'il est moins rapide que celui de Bégin, il gagne en sécurité ce qu'il perd en rapidité. Le premier temps de l'opération, an lieu de se faire avec l'instrument tianchant, se fait avec les caustiques. Au niveau du point où le kyste doit être ouvert, on applique sur la peau, soit de la potasse, soit de la pâte de Vienne, soit le caustique de Filhos, en assez forte quantité pour produire une eschare d'une certaine dimension, qui intéresse au moins toute la profondeur du derme. Lorsque cette eschare est formée, on la fend et l'on introduit au fond de la plaie une nouvelle quantité de caustique; en procédant delà même façon pour cette nouvelle eschare, on arrive, par des cautérisations successives, jusqu'au péritoine que l'on a soin de respecter. Une inflammation s'empare de la membrane séreuse, et en tenant les parties serrées à l'aide d'^un bandage, on met en contact la tumeur et les parois abdominales, de telle sorte que le feuillet du péritoine qui recouvre le kyste participant à l'inflammation du feuillet ab-

1. Bégin, il/emo/re sur l'ouverture des collections purulentes et autres, dévelofpee, dans Vabdomen, Paris, 1830.

dominai, des adhérences s'établissent entre ces deux feuillets, absolument comme cela se passait dans la méthode des ponctions avec la canule à demeure, et dans le procédé à incisions successives. On a donc alors la possibilité d'ouvrir le kyste, de le vider, sans craindre qu'il revienne sur lui-même, sans craindre, par conséquent, que les liquides qu'il contient s'épanchent dans la cavité du péritoine.

On a reproché au procédé de Récamier que les caustiques n'avaient pas toujours une action facile à limiter; on a dit qu'ils pouvaient occasionner des péritonites plus ou moins étendues, et même généralisées, et que, par opposition, ils manquaient quelquefois leur effet en ne produisant pas les adhérences. A ce reproche, on peut répondre en disant que dans les cas où les adhérences n'ont pas été produites, c'est que l'application des caustiques avait été mal faite, et qu'on n'était pas arrivé jusqu'au péritoine; qu'on n'avait pas eu soin de maintenir par une compression convenablement exercée les parois abdominales en contact avec !a tumeur.

Vous m'avez vu employer une autre méthode par laquelle je me propose d'obtenir des adhérences entre le kyste et les parois du ventre au moyen de Vacupunclure multiple. Je vous ai rappelé comment je procédais; celle acupuncture me paraît offrir cet avantage, que l'inflammation qui l'accompagne est toujours circonscrite dans l'espace où elle est faite; de plu^ les adhérences sont plus rapidement obtenues, puisqu'il n'est pas besoin, comme dans le procédé de Récamier, de détruire progressivement les différentes couches de la peau avant d'arriver au péritoine.

Lorsqu'un kyste hydatique a été ouvert, la suppuration s'en empare, et la décomposition des matières qu'il contient peut, en quelques cas, devenir le point de départ d'une infection putride ou purulente qui emporte le malade.

Pour prévenir ces accidents, on a imaginé de faire des injections dans la cavité de la poche ouverte, soit avec de l'eau pure, soit avec un liquide ttd que l'alcool ou la teinture d'iode, destiné à modifier la surface du foyer.

Les i)}jeclioiis iodées, appliquées pour la première fois dans le traitement des kystes hydatiques du foie par M. Roinet, ont été jusqu'ici celles (}ui ont donné les meilleurs résultats. Gardez-vous de croire pourtant que celle médication soit infaillible. Sans doute, on a à enregistrer un nombre assez imposant de guérisons, mais quelque méthodiquement qu'elle soit pratiquée, cette opération est encore très-hasardeuse.

Les injections doivent être faites tous les jours, et le mélange que l'on emploie contient : parties égales (50 grammes) de teinture d'iode pour autant d'eau dislillée, additionnée d'une certaâie quantité (4 grammes)

d'iodure de potassium. Si les symptômes d'iodisme viennent ù se déclarer, on auc^nicnle la proportion d'eau dislilléc.

Lors(iuc les parois de la poche adventice sont peu épaisses, elles reviennent sur elles-mêmes, et le foyer finit par se fermer complètement; mais il n'en est plus ainsi lorsque ces parois sont trop épaisses.

Je ne dirai qu'un mot des injections de hile proposées dans ces derniers temps, et pratiquées pour la première fois en 1857, par M. le docteur Auguste Voisin. Avant de se prononcer sur cette métliodc, il serait nécessaire d'avoir un plus grand nombre de faits à rapporter. D'ailleurs, s'il est aisé de comprendre les avantages de l'injection iodée, il est moins facile de se faire une idée de ceux que pourrait présenter l'injection faite avec la bile, quand on connaît surtout les terribles clfets produits par le contact de la bile avec le péritoine et le tissu cellulaire souscutané.

DE L ICTERE GRAVE.

LXXXL — DE L'ICTÈRE GRÂYE.

L'ictère grave esl une maladie générale, lotius substantiœ, analogue à la fièvre typhoïde, à la fièvre bilieuse des régions intertropicales. — La rétention de la bile dans les canaux biliaires ne fait point Ticlère grave. — Symptômes typhoïdes du début. — Coloration jaune, verte de la peau et des conjonctives. — Héniorrhagies par les membranes muqueuses : épistaxis, gastrorrhagie, melicna. — Hémorrhagies de Ia peau : ecchymoses, purpura. — Diminution de volume du foie, non constante. — Symptômes nerveux secondaires. — Terminaison, mortelle le plus souvent. — Anatomie pathologique : altération de la cellule hépatique non constante. — Altération du sang primitive. — Remarque sur l'ictère mortel du nouveau-né. — L'ictère grave n'est pas la fièvre jaune.

Messieurs, •

Dans l'une de nos dernières conférences sur les coliques hépatiques, je vous ai rapporté l'observation d'une femme âgée d'une cinquantaine d'années, et qui a succoinbé dans notre salle Saint-Bernard aux accidents qui accompagnent l'étranglement des hernies. Celte malade, qui était encore dans notre service, à plusieurs reprises, pour des coliques hépatiques, présentait dans les dernières semaines de son séjour à l'hôpital un ictère des plus prononcés. Pendant plusieurs semaines les canaux biliaires devaient être obstrués, lors de chaque accès de colique, car l'ictère persistait longtemps, les urines présentaient une coloration acajou très-marquée et les matières fécales offraient les caractères observés ordinairement en pareille circonstance.

Cette malade, avons-nous dit, a succombé à un étranglement herniaire, mais l'autopsie qui a été faite avec soin par M. le docteur Benj.Ball nous a démontré, entre autres faits intéressants, une oblitération complète des canaux excréteurs. En etTet, le canal cystique et la première portion du canal cholédoque étaient tellement confondus, au milieu de produits inflammatoires, qu'il était impossible de comprendre comment la bile eût pu couler jusqu'à l'intestin par les voies naturelles. Et, si la bile tombait dans le duodénum, cet écoulement ne pouvait avoir lieu que par une ouverture anomale, une fistule dont nous avons trouvé l'orifice intestinal seulement. Ainsi, chez cette malade, où, pendant plusieurs semaines et même plusieurs mois, il ejcistaif une rétention biliaire relative sinon absolue, le foie ne nous a offert aucune altération dans ses éléments anatomiques, la cellule hépatique n'avait subi aucune altération, la sécrétion biliaire avait continué certainement à se faire, et la bile retenue dans les

DE L ICTERK GIl.VVl':. «95

«anaux excréteurs avait «Hé en très-grande partie résorbée, ainsi qu'en témoii;nait l'iclère si prononcé et si persistant.

De l'exposé de ce fait il ressort donc, ainsi du reste que cela est établi par beaucoup d'autres observations analogues, que la rétention de la bile n'eniraîne point nt'cessai renient une intoxication spéciale de l'organisme. De plus, la rétention biliaire même persistante n'a point pour consé(juence fatale l'altération organi(|ue du foie, on ne saurait donc accuser la rétention biliaire d'être la cause des syinplômes de la maladie dite ictère grave, iclère malin, ictère typhoïde.

Depuis une dizaine d'années surtout, en Angleterre, en iVIIemagne et €n France, l'attention des palhologisles a été particulièrement éveillée sur une forme grave d'ictère qui presque toujours se termine rapidement par la mort; maladie évidemment générale avec ou sans altération organi(|nc du foie, et qui a pour symptômes principaux l'ictère et des bémorrbagies multiples.

En voici un exemple : Une femme âgée de frente-quaire ans, coucbée au n" "li de notre salle Saint- Bernard, se plaignait depuis sept semaines de douleurs dans toutes les parties du corps et surtout au niveau des artilations; elle avait pu néanmoins continuer son métier de journalière, mais quatre jours avant son entrée à l'bùpital elle éprouva un malaise général «t s'aperçut qu'une petite quantité de sang était mélangée à ses crachats «ta son mucus nasal. La douleur persistait dans la continuité des membres inférieurs et surtout dans la hanche et le genou du côté droit, sans que ces douleurs soient accompagnées des autres signes de l'arthrite rhumatismale. Il y avait de la fièvre, le pouls était fréquent, petit, La langue était sale, bien que l'appétit fut conservé; il n'y avait point eu de vomissements, point de diarrhée, le ventre était souple, indolent, mais le foie dépassait les fausses côles de plusieurs travers de doigt. Il y avait absence complète de sommeil. La peau présentait une légère teiule ictérique, les urines étaient d'un ronge acajou et l'acide nitrique ainsi que la teinture d'iode y rendaient très-raanifesie la coloration verte.

Le lendemain la malade se plaint d'étouffements, l'examen du cœur et du poumon ne fournit pas la raison de celte dyspnée intermittente. Les articulations sont toujours douloureuses, la (ièvre est vive, la peau moite, le pouls marque 120. L'intelligence était restée nette, mais la nuit suivante survient du délire, de l'agitation, le pouls a acquis une fréquence encore plus grande; l'ictère est un peu plus prononcé; de nouveau les crachats sont sanguinolents; il n'y a point eu d'épistaxis ni de vomissements, mais le pouls devient de plus en plus petit, le délire est continu et la malade succombe le quatrième jour de son entrée à l'hôpital, c'est-à-dire le septième jour à partir du début des hémorrhagies et du malaise général plus accusé qui l'avait forcée à demander son admission à l'hôpital.

L'autopsie démontra qu'il n'existait aucune lésion articulaire, pas de

pus dans les articulations, pas même d'injection vive ni de synovie abondante dans les articulations qui avaient été douloureuses. En aucun point de l'organisme on ne découvre de foyer purulent ni de phlébite. L'estomac et l'intestin ne présentent aucune altération, les plaques de Peyer ont leur aspect normal, pas d'ulcération dans le gros intestin. Les poumons sont un peu congestionnés à leur base, pas de pneumonie ni de noyaux hémorrhagiques. Le cœur est petit, les valvules sont normales, pas d'endocardite ni de péricardite. Le cerveau lui-même ne présente aucune altération.

Le foie n'est pas volumineux, mais il est flasque, d'une teinte jaunebrun uniforme. A la coupe, cette coloration est encore plus prononcée; toute trace de la structure lobulée du foie a disparu : on ne retrouve plus cette apparence granitique que présente la glande à l'état normal. La vésicule est affaissée sur elle-même et ne contient presque pas de bile.

Examiné au microscope par M. Benj. Bail, le foie présente les altérations suivantes : 1" diminution du calibre des vaisseaux capillaires qui sont fort peu abondants; "2" disparition complète des cellules normales du parenchyme hépatique, dont on ne retrouve même pas les débris. A leur place on rencontre des granulations brunes de matière pigmentaire, les unes très-petites, d'autres assez volumineuses, et offrant une forme polyédrique; des gouttelettes de graisse en très-grande abondance, que l'addition d'un peu d'éther fait promptement disparaître, et sur plusieurs points des globules sanguins extravasés. On constate en outre une byperplasie du tissu conjonctif, qui se présente sous forme de tractus parfaitement visibles tur une lame mince du tissu.

Jl existe çà et là des noyaux de cellules isolés, tuméfiés, infiltrés de graisse; mais nulle part on n'a trouvé d'aiguilles de tyrosine ni de globules de leucine.

Les symptômes principaux de cette observation sont une courbature de longue durée, bientôt accompagnée de malaise général et d'une teinte ictérique de la peau, en même temps que d'hémorrhagies légères par les muqueuses nasale et bronchique. La malade se plaint d'une dyspnée, qui n'a point sa raison d'être dans une lésion anatomique des poumons ni du cœur; des troubles nerveux encéphaliques surviennent; il y a du délire, de l'agitation; et la malade succombe dans le coma, sept jours après l'apparition des hémorrhagies et de l'ictère. Les douleurs musculaires et articulaires ne pouvaient être rapportées à la diathèse rhumatismale, puisque la malade ne présentait aucun autre signe présent ou passé de celte diathèse, et devaient être rattachées, ainsi que les autres symptômes morbides, à une maladie générale, analogue aux pyrexies. D'ailleurs l'apparition de l'ictère et des hémorrhagies bientôt suivies d'accidents nerveux graves, nous autorisait à diagnostiquer un ictère typhoïde, c'est-à-dire une sorte de pyrexie avec altération organique probable de

DE l'ictère grave. 297

la glande hépatique. L'autopsie a justifié ce diagnostic ; seulement nous devons remarquer que dans cette observation il n'existe point iVaIrophie (lu foie, bien que les cellules de la glaiule eussent été entièrement détruites. Quant aux causes, nous n'en avons découvert aucune qui mérite d'être prise en considération.

Voici maintenant un autre fait.

M. G ... a quarante-six ans, c'est un homme d'une santé assez frêle, nerveux, hypochondriaque, méticuleux. Il a eu souvent des troubles diiîeslifs légers, mais rien qui ait nécessité l'intervention active de la médecine.

Au commencement de juillet 18i)i, sans causes connues, il prend un accès de fièvre, qui se calme vers le cinquième jour, et, alors que tout allait à souhait, un ictère se déclare, sans mouvement fébrile. Jusque-là rien (jui émeuve beaucoup le malade ou sa famille; mais, à deux jours de là, la fièvre s'allume de nouveau et il survient un phlegmon sous la mâchoire du côté gauche.

L'ictère devient très-foncé, la peau est chaude, le pouls donne de l'20 à VAO pulsations, la langue se sèche, et il y a tle légères épislaxis. La région du foie n'est pas douloureuse; l'inleUigence est nette, il n'y a pas de sommeil.

L'intensité du mouvement fébrile, la vivacité de la douleur causée pa^ le phlegmon, rendaient le diagnostic assez difficile. La fièvre était-elle sous i'iiitluence du phlegmon, ou bien reconnaissait-elle pour cause principale Taffeclion du foie? Le sens dans lequel nous résolvions celle double question avait une grave influence sur le pronostic. En général, l'ictère accompagné de fièvre a un grand danger; il n'en est plus tout à fait de même lorsque la fièvre peut être mise sur le compte d'une maladie concomitante, bien que l'expérience démontre que l'ictère le plus simple es t souvent aggravé par le fait seul de l'excitation fébrile, quelle que soit l'origine de celle excitation. Aussi tout en espérant que les choses prendraient une tournure lavorable, n'étions-nous pas sans d'assez vives inquiétudes.

Cependant la lésion hépatique n'était pas douloureuse, il n'y avait pas de phénomènes nerveux inquiétants, le phlegmon marchait bien, et quoique les saignements de nez persistassent, quoique la teinte iclérique de la peau restât toujours aussi foncée, nous nous plaisions à espérer que les choses s'arrangeraient assez bien.

Il est dans la règle que la fièvre due â un phlegmon diminue lorsque la colleclion du pus se forme. Le pus s'accumulait, la nuctuation se dessinait sous la peau, et môme l'abcès commençait à s'ouvrir du côté de la bouche, et la fièvre ne se modérait pas. Nous étions au dixième jour à partir du début de l'ictère. Un matin nous observons quelques soubresauts de tendons, la langue devient plus sèche, l'agitation plus grande :

la nuit qui suivit fut plus agitée; le lendemain les soubresauts élaient plus violents encore, notre inquiétude croissait à mesure que se manifestaient les symptômes nerveux; le soir il y eut de la faiblesse, et dans le courant de la nuit, le malade s'éteignit sans délire et sans secousses.

Ce fait, messieurs, vous montre les diflicultés du diagnostic, alors que l'iclère se complique d'une affection intercurrente.

Dernièrement M. Jules Worms nous communiquait l'observation suivante : Un soldat du P régiment des voltigeurs de la garde, âgé de vingtneuf ans, trapu et très-fort, d'une très-bonne santé et ne passant pas pour avoir été ivrogne, se plaint, un jour de garde, d'être sans appétit et de se sentir mal à l'aise. Le lendemain il fait une promenade à pied avec ses camarades pour se remettre. Le troisième jour il se sent plus malade, éprouve des frissons et de l'abattement; il lui est impossible de se lever. Il se plaint de douleurs dans les membres et ses camarades remarquent l'apparition de la jaunisse. Le quatrième jour l'abattement est à son comble, il survient des vomissements bilieux et l'on transporte le malade à l'bôpilal du Gros-Caillou. Le médecin qui le reçoit, constate un ictère d'intensité moyenne avec refroidissement de la peau. Le pouls est lent, à peine sensible; l'abattement physique et l'anéantissement intellectuel sont extrêmes. Le malade succombe dans la matinée du cinquième jour de sa maladie, après être resté depuis la veille au soir dans un état de torpeur constant, sans avoir rendu de matières stomacales ni intestinales et sans avoir eu mienne hâriorihagie.

L'autopsie est faite douze heures après la mort. La peau présente une coloration ictérique peu intense; mais les sclérotiques sont d'un jaune d'ocre. Aucune ecchymose n'existe sur le corps; les gencives sont recouvertes d'une croûte sanglante. Les poumons sont congestionnés aux deux bases. Le cœur droit est rempli de sang poisseux, coagulé à peine dans quelques points. Les petits caillots sont gélatinil'ormes. Le cœur gauche renferme du sang liquide grumeleux. Pas de coagulations dans les vaisseaux. La rate a 14 centimètres de long sur 10 de large; elle est trèsmolle et friable. L'estomac renferme ^50 grammes de liquide noir d'encre; le microscope démontre que cette matière noire qui dépose au fond du vase est constituée uniquement par des globules de sang déformés. Au grand cul-de-sac de l'estomac se voient des ecchymoses très-petites, nombreuses et disséminées. La couche muqueuse est ramollie. Les reins ne présentent aucune altération ni apparente, ni histologique. Les parois de la vessie sont normales.

Le bord inférieur du foie se trouve à trois travers de doigt au-dessus du rebord costal. Il présente une coloration rouge foncé. Il est très-petit et ressemble à un foie d'enfant. Le diamètre Iransverse n'est que de M centimètres; le diamètre perpendiculaire, delà vésicule à l'émergence de la veine cave, a 15 centimètres. L'organe ne pèse que 9-40 grammes

DE l'ictère grave. 299

(le poids moyen du foie de l'aduUe est de liOO grammes). La vésicule reiifunne 00 grammes de bile Irès-noire el épaisse. La capsule de (ilisson est plissée, é[iaissic (^n oerlains points et formant sur la glande des arborescences. Il est évident qu'elle constitue un revêtement trop considérable pour la glande diminuée de voIuukï. La substance hépatique est Irès-ramollie et friable. A Tocil nu on n'est pas frappé par une notable modification d'aspect des dilTérenles coupes du foie. Il y a !)ien un pointillé jaune, mais (pii est loin de présenter celte marqueterie propre à la cirrhose.

Au microscope, on trouve les celhdes hépatiques complètement détruites. Çà et là seulement on voit des lambeaux d'enveloppes cellulaires. Il y a des granulations pigmenlaires en grande abondance. On rencontre quelques noyaux de cellules libres et subissant un commencement de transformation graisseuse ; mais en somme il va à peine des globules de graisse.

Ce qui frappe dans cette observation, messieurs, c'est assurément la brusquerie du début et la rapidité de la marche, puis les symptômes nerveux qui témoignaient une altération grave de l'organisme. Cet homme se portait à merveille, lorsque tout à coup il se plaint de perte d'appétit et de malaise; le lendemain il éprouve un frisson, signal de l'affection générale, et il tombe aussitôt dans un abattement qui doit continuer jusqu à la mort. A peine quelques heures avant de mourir, a-t-il eu un peu de délire fugace pour retomber bientôt dans la torpeur. L'apparition de l'ictère dès le second jour de la maladie établissait que le foie était en cause, et l'état typhoïde ne pouvait laisser de doute sur le diagnostic; cependant il n'y avait point eu d'hémorrhagie nasale, stomacale ni intestinale, mais l'estomac contenait deux cent cinquante grammes de sang noirâtre, il y avait donc eu hémorrhagie avant la mort; et vous verrez tout à l'heure que nous avons observé nous-même un cas à peu près semblable. De plus, le sang était altéré et le cœur renfermait un sang visqueux, diflluent, la rate était molle, friable, et le fuie présentait tous les caractères anaton)i(|ues de Vliépalile diffuse ou de V al rophie jaune aiguë des auteurs allemands.

Voilà, messieurs, des observations que Graves et Budd auraient désignées sous le nom d'ictère malin ou de fièvre jaune d'Irlande, el que Frerichs eût fait figurer au chapitre de Y atrophie aiguë ou jaune du foie^. Enfin, ce sont des cas semblables à ceux qu'a décrits mon savant collègue le professeur Monneret, sous le nom iV iclère héinorrJiagique essentiel.

Quels sont donc les caractères de cette maladie si grave, qui a été le sujet d'interprétalions variées, de théories nombreuses, bien qu'au fond la plupart des auteurs s'accordent à voir en elle une niiladie générale?

1. Freriehs, Traité des maladies du foie et des voies biliaires, traduit de rallcmand par L. Duménil et J. Pellagot, 3c édition, 1877.

300 DE L ICTERE GRAVE.

La coloration iclérique de la peau avec toutes ses nuances ne doit être considérée que comme un symptôme. L'iclère n'est point une maladie, il est l'expression d'états multiples compatibles avec la santé ou fatalement mortels. Mais, si la jaunisse est quelquefois le symptôme d'une lésion organique de la glande hépatique, souvent l'autopsie n'a démontré aucune altération organique, et l'examen histologique, fait par les observateurs les plus compétents, n'a permis de reconnaître aucune modification importante de la cellule hépatique.

L'ictère, en général, n'est qu'un phénomène passager qui ne trouble en rien les fonctions gastro-intestinales et qui permet à ceux qui en sont affectés de vaquer tàleurs occupations ordinaires. Lors même qu'il est la conséquence d'un obstacle mécanique cà l'excrétion biliaire, quelle qu'en soit la durée, quelle qu'en soit l'intensité, il n'y aurait point maladie, dans le sens vulgaire de ce mot, si les malades ne ressentaient quelquefois les grandes douleurs qui le plus souvent sont produites par la difliculté que les calculs biliaires éprouvent à cheminer à travers les conduits hépatiques. Et notez, messieurs, ainsi que je vous le rappelais au commencement de cette conférence, que l'ictère peut persister plusieurs mois sans que l'économie se révolte contre la présence insolite de la bile en circulation dans le sang. Tous les organes, tous les liquides porlent en eux la coloration biliaire, et cependant aucun de ces organes, aucun de ces liquides ne cesse de remplir sa fonction physiologique. Enfin, il est des circonstances pathologiques où l'excrcUon biliaire est impossible, comme dans les cas d'oblitération du canal cholédoque; il est des cas où la sécrétion hépatique est presque entièrement supprimée, comme cela a lieu dans la cirrhose atrophique, et cependant la rétention biliaire ou son défaut de sécrétion ne déterminent qu'à la longue des altérations secondaires générales qui deviennent incompatibles avec la vie.

Mais si, en thèse générale, l'ictère n'est qu'un symptôme de peu de gravité, l'observation clinique avait démontré à Franciscus Rub8eus',à Morgagni-, à Boerhaave, à Graves, que l'ictère d'abord bénin en apparence, et qui semblait se présenter dans les conditions ordinaires, pouvait tout à coup être accompagné d'accidents généraux qui amenaient la mort. Et nous savons tous, par expérience personnelle, qu'il faut èlre très-réservé quant au pronostic de l'icl.ère. Il en est de ce symptôme comme de l'épanchement pleural, on ne peut jamais dire quelle en sera la terminaison. Graves nous apprend qu'il redoutait toujours les accidents nerveux dans ce cas, il avait de plus remarqué que ces accidents coïncidaient souvent avec une diminution des urines, la peau et la sclérotique restant toujours jaunes; aussi, craignant la rétention biliaire dans l'éco-