LXXXVI. — FIÈVRES PALUSTRES (FIÈVRES INTERMITTENTES

pi. — Elles sont la manifestation d'une diatlièse. — Causes qui engendrent celle-ci. — Cachexie palustre. — Lésions organiques (engorgements de la rate et du foie). — Les lésions sont la conséquence et non la cause des accidents. — Fièvres intermittentes réfjuHères. — Leurs trois stades. — Leurs différents types. — La fièvre palustre peut être continue au début. — Ne pas confondre avec celle-ci les fièvres continues et les pyrexies débutant par des accidents intermittents dans les pays marécageux.

Messieurs,

Il est entré en 1858 dans notre salle Sainte-Agnès trois individus affectés de fièvre intermittente qu'ils ont contractée, l'un en Crimée, les deux autres en Afrique. De retour en France et installés à Paris en 1857, c'est seulement six mois après, en 1858, que ces individus ont été repris d'accidents dont un traitement régulier, auquel ils avaient été soumis siir les lieux mêmes où ils étaient tombés malades, semblait les avoir complètement débarrassés.

Celte réapparilion des accès de fièvre paliistre chez des sujets soustraits depuis assez longtemps déjà aux influences qui les avaient d'abord occasionnés, est un fait que vous observerez fréquemment. Quelque commun qu'il soit, il n'en est pas moins digne de l'altenlion des médecins, car s'il a son importance au point de vue de la nosologie , il en a une plus grande encore au point de vue de la thérapeutique.

Il faut bien se garder, en effet, de confondre ces retours plus ou moins éloignés, plus ou moins périodiques, de phénomènes morbides relevant d'une cause unique, persistante, d'un étatdiatbésique de l'organisme, avec les récidives desplilegmasies et des pyrexies.

Un individu, par exemple, prend pour la seconde ou la troisième fois, à plusieurs années, plusieurs mois, plusieurs semaines de distance, une péripneumonie franchement inflammatoire; ce ne seront pas, à ces différentes fois, de nouvelles manifeslations d'une seule et unique maladie, ce sora chaque fois une nouvelle maladie en tout semblable à la première, quant à son siège, quant à sa nature, parcourant comme elle toutes ses périodes, accomplissant uno tenore son entière évolution. En admettant une prédisposition particulière du sujet à prendre des phlegmasies pulinonaires, il a fallu, chaque fois, pour que celles-ci survinssent, une nouvelle intervention de la même cause ou d'une cause analogue, dont

FIEVRES TALlSTIiKS. 419

les effets s'épiiisei'oiil complétemeiil diins mic série d'actes moiMdes non iiileri'oiiipiis, jusqu'au reloiir à la santé d'autrefois ou jusqu'à la terminaison par la mort.

Il n'en est plus ainsi i]os maladies diaihésiques, avec lesquelles la fièvre palustre a une telle analoiijie, «pi'il me |)arait diKicile île ne pas la ranger dans celte classe.

Un individu a, à une certaine époque, \ine attarjue d(> goutle : ipielques mois plus tard, il en a une seconde, puis une troisième; chacune de ces a(ta(jues ne sera pas une maladie nouvelle, ce sera une nouvelle manilestalion de la même maladie, doni la cause, qui n'est jamais complètement épuisée, pour être demeurée silencieuse pendant un tiMiips plus ou moins long, n'en existait pas moins en puissance dans l'économie, in passe, pour me servir d'une expi'ession de l'aiicienne médecine. Que, dans quel- (pies circonstances, une cause occasionnelh; devienne le point de départ des accidents, l'inlervenlion de celte cause n'est plus absolument nécessaire ici, comme elle l'était dans le cas de la péripneumonie dont nous parlions tout à l'heure.

De même pour la vérole. Quel que soit l'espace de temps qui s'est écoulé entre les différentes apparitions des accidents qui la caractérisent, ces accidents seront toujours subordonnés à une seule et même cause.

De même, enfin, pour la fièvre palustre.

Assurément, il ne viendra à l'idée de personne que les accès périodiques d'un fièvre intermittente quotidienne, tierce, quarte, constituent autant de maladies à part. Il est évident pour tout le monde que c'est toujours la même maladie dont les manifestations sont séparées par des intervalles plus ou moins longs, pendant lesquels la cause morbifniue restant latente, l'économie a paru reprendre le parfait équilibre de la santé. Mais ce qu'on n'accepte pas aussi généralement, ce que du moins on ne dit pas assez, c'est que les périodes de repos peuvent être extrêmement prolongées. Je ne parle pas des cas de prétendues fièvres intermittentes mensuelles ou même annuelles, dont des auteurs recommandables, et Schenck entre autres, ont rassemblé des observations, je fais seulement allusion aux cas analogues à ceux dont nos trois malades de la salle Sainte-Agnès nous offrent en ce moment des exemples.

Vous voyez chez eux que, après un intervalle de six mois, durant lequel ces individus étaient restés parfaitement bien portants, les accidents fébriles intermittents qu'ils avaient une première fuis éprouvés, et dont ils avaient été en apparence entièrement guéris, se sont de nouveau reproduits sans cause déterminante appréciable. C'était donc bien la même fièvre qui les reprenait, et cette fois, comme la première, sous l'influence de l'infection dont le germe n'avait pas été complètement délruil.

Non-seulement ce germe de la fièvre palustre peut demeurer silencieux pendant des mois, des années, après s'être manifesté une première fuis,

TROUSSEAU, 5c édit. III. — -'J

mais encore il arrive que des individus qui auront contracté ce germe dans des pays où les fièvres intermittentes sont endémiques, n'éprouvent les premiers syinplômes apparents de l'intoxication palustre que longtelnps après, et alors qu'ils habitent des pays où ces fièvres ne régnent pas habituellement. Les faits de ce genre ne sont pas rares, et naguère vous pouviez en observer deux qui se sont présentés presque simultanément dans cet Iiôpital : l'un chez un jeune enfant qui eûlrait au mois de juillet dans noire salle Saint-Bernard, avec des fièvres intermittentes dont il avait évidemment contracté le germe en Bourgogne, où il avait été élevé et d'où il avait été ramené ici depuis plus de six mois. Cet enfant, qui, avec une hypertrophie notable de la rate, une teinte jaune-paille de la peau, offrait tous les caractères de la cachexie palustre, n'avait, nous affirmait sa mère, jamais eu d'accès de fièvre avant son arrivée à Paris. L'autre malade était un homme que quelques-uns d'entre vous auront pu voir dans le service dirigé alors par mon collègue et ami M. Delperh. Cet homme était arrivé d'Afrique déjà depuis un certain temps. L'augmentution du volume de sa rate, son teint jaune-pailie témoignaient également d'une cachexie palustre profonde ; il venait en effet se faire traiter à l'hôpilal d'une fièvre intermittente dont il était tourmenté, mais il alfirœait que cette fièvre avait débuté très-peu de jours auparavant, et qu'en Algérie, où il en avait puisé le germe, il n'en avait jamais eu le plus petit accès.

Messieurs, dans ce que je viens de vous dii'e, vous saisissez déjà l'anaiegie que je vous signalais entre la fièvre palustre et les maladies diatlîésiques, puisque ici, comme dans toute diaitlièse, vous retrouverez une cause morbiûque qui peut rester silencieuse pendant un temps plus ou moins long dans l'organisme qu'elle affecte; cette analogie ressortira bien davantage encore de ce que j'aurai à vous exposer de Ja diversité des manifestations de cette cause morbifique.

Rappelez-vous en effet la définition que je vous ai donnée d'une diathèse. C'est un état spécial, mie disposition particulière de l'économie, héréditaire ou acquise, mais essentiellement, invariablement chronique, en vertu de laquelle se produisent, sous des expressions identiques au fond, variables et mobiles quant à la forme, des troubles morbides en général assez franchement caractérisés.

Or, ces troubles variables et mobiles quant à leur forme, mais reposant sur un fond commun, dépendants d'une seule et même cause, se retrouvent dans la mà:Iadie dont il est maintenant question. Si cette maladie se traduit le plus ordinairement par des accidents fébriles intermittents et périodiques, si c'est là sa manière d'être, tellement la plus habituelle que l'épi thèle 'd'i»f('/'mi«eHte ajoutée au nom de fièvre suffit pour en définir l'espèce nosologique, dans un très-grand nombre de circonstances elle prend d'autres allures : la diathèse, l'inléction palustre revêt des formes

FIÈVBES PALt'STKES. 451

essPMliolltMncnt difll^M'cnies de celles (m'eiJe rev(H, il faiU le dire, le pins iialjiluelleineiit, et sutis celAe variéLé 4e l'oriHes le médeci» doit savoir la nuviiiuaitiie afin de {«ouvoir la eoin"baUiX3.

f.o nom ini'nie de dialhf'se iialiislre iMdi4jwe assez quelle «si la naliire lie celte diatlièse. Eile reconiiitit en ejfct poin- cause ordinaire le séjour dans des lieux inl^és ^wr le niiaMne |>î\ilus<re. Cltosc renfiarq^a^l^, que je vous sij^Mialc en passant, ec miasme palnslr« parait n'êlre un po-ison que |>()iir riioiume. Taudis qu'il est peu d'individus de l'espèce humaine qui s'ex[)(i>seut impunément à son mHueuite, les ani'tstaux, si naus en jugoun«, du mcwns, d'après ce que nous sommes ù mêm^î d'of)servef sur les auiiiuaux d^awiestiqu^'s, y semblent absolument rérrac'taires.

De ce qu€ les fii$ecti<jn8 'patetr^s ne sont nul'le part plus fréquentes ■que daas les pays .diands, bas et liuuiLd-es, n'en concluez pas que c'est l'iiunùdité qui les engendre. L'iiuinidilé n'agit qu'autant (]ue 1 eau (pti couvre une étendue de terrain plus ou moins considéia<jle, ou dont le sol est impr(''i!:iié, s'évapore sons l'inlkience de certaines co-ndil ions atmosphériques, cette évajitoration etitraînant alors l-e développement des émanations tellunques qui eoustitueat pout-ètre ce que nous appelons le miasme palustre.

L'iwunidité seule est si peu cause d^s fièvres intermittentes, qu'on peut, sanvS î^rand inconvénient, rester dans les localités marécageuses, pendant la saison i'ruide, pendant la saison des pluies, tant que les terrains sont siiiiHwrîïés. Mais lorsque ces te-rrains se dessèciient, ou bien slis viennent pan" l'action de la chaleur du jour, à se découvrir en partie, il y a danger. Hu'il s'^vgisse alors d'un marais proprement dit, d'une rivière ou il'un ruisseau dont les iitssont ipeu profonds et <jui débordent facilement, qu'il s'agisse de prairies inondées, les miasmes palustres se développent et iuterlent ceux q^wi s'exposent à leurs émanations.

D*e« pl»s, dans les pays -mê'ffte ■secs et arides, de grands mouvements déterres qui n'ont pas été remuées depuis longtemps vont amener les mètwes résultats.

Il en est ainsi dans les pays d^e graude culture, sur le plateau élevé de la lieauce par exemple, où l'on manque haWluellement d'eau, et où cej>e'i;dairt on observe de nomhreax cas de lièvres intermillenles.

I^s alfections palustres qui out si crueileineut sévi sur notre armée, pendajal la guerre d'Oient, n'out pas eu d'autre origi:.c que ces grands bouleversements de terrains nécessités par les travaux du siège devant Sébasit^ïpol.

Ici même, à ï^airis, où les (ièvres intermittentes sont aujourd'hui des maladies si rares, que nous les connaissons à peine, on les a vues survenir à ditTérenles reprises dans des circonstances analogues. Ainsi, lorsqu'en IHU on creusa le canal iSaint-Marlin, une véritable épidémie de <ièvres i■nler^^liitentcs sévit sur les quartiers du Temple, de la Villetle et

de Paulin. En 18iO, une épidémie semblable régna quand on éleva les fortifications qui entourent la capitale. Les fouilles opérées, dans ces dernières années, pour le percement des rues et des boulevards nouveaux, pour l'établissement des égouls et des conduites du gaz d'éclairage, ont ramené ces affections palustres en grand nombre, et plus d'un médecin a été surpris par des cas de fièvres pernicieuses qu'il était peu habitué à rencontrer dans sa pratique.

Disons toutefois que ces maladies palustres survenant accidentellement ainsi dans les pays qui en sont habituellement exempts, sont, en général, beaucoup moins graves que celles qui régnent d'une façon permanente et endémique dans les localités où les mauvaises conditions d'iiumidilé et de température se trouvent réunies. C'est là qu'on observe toutes ces différentes manifestations de la diatlièse, depuis les fièvres intermittentes qui en constituent comme l'expression la plus simple, jusqu'à ces accidents dont la continuité semble correspondre au plus haut degré de l'action pathogénique du miasme infectieux.

La fâcheuse influence de ces localités insalubres s'étend quelquefois assez loin d'elles, les courants atmosphériques transportant à des distances souvent assez éloignées les effluves marécageux. Vous connaissez tous ce fait rapporté par Lancisi et consigné dans vos ouvrages classiques. Trente personnes de Rome se promenaient vers l'embouchure du Tibre, le vent vint tout à coup à souffler sur des marais dont il leur apporta les émanati&îis; vingt-neuf d'entrés elles furent alteintes de fièvres intermittentes. Les exemples analogues de la dispersion lointaine des miasmes palustres sont assez communs dans les pays qui, tels que notre Sologne, notre Bourbonnais et notre Bresse, sont des foyers permanents de la maladie dont nous parlons.

S'd suffit souvent à un étranger de traverser un pays marécageux pour y prendre des fièvres intermittentes, combien plus y seront exposés les individus qui séjournent dans ces contrées. La diathèse s'impose d'autant plus énei'giquement, et, permettez-moi celte expression, elle s'enracine d'autai'.t plus profondément chez eux, qu'ils vivent d'ailleurs dans des conditions hygiéniques plus déplorables.

Cette diathèse palustre ne se traduit pas toujours par les accidents fébriles; dans un très-grand nombre des cas peut-être, — je parle de ce qui arrive chez les individus vivant depuis un temps plus ou moins long dans les pays nù les fièvres palustres sont endémiques, — elle s'annonce par une modification plus ou moins profonde éprouvée -par l'organisme, caractérisée par un ensemble de phénomènes morbides qui n'échappent pointa l'observateur.

C'est une décoloration des téguments correspondant à une altération particulière du salig; ce n'est pas seulement la pâleur que nous trouvons chez les individus épuisés par des perles de sang, ce n'est pas non plus

la couleur verdàtre des chlorotiques, c'est une teinte d'un jaune bislre plus ou moins foncé.

(",o Icinl cachecliquc spécial, lorsqu'il est très-prononcé, coïncide en général avec des enii^orgements du foie et surtout de la rate, laquelle prend un volume plus ou moins considérable, facile à mesurer par la percussion et par la palpation; son augmentation de volume peut être telle, qu'elle fasse une saillie plus ou moins prononcée à travers les parois du ventre, dont elle est susceptible de remplir, pour ainsi dire, la presque totalité, s'étendani à droite au delà de la ligne médiane, descendant jusque dans la l'osso iliaque gauche, reinonlant dans la cavité de la poitrine en refoulant le diaphragme au point de gêner la respiration, et contribuant pour sa part, par la compression qu'elle exerce sur les vaisseaux, à la production des épanchements séreux que je vous signalerai comme une complication frécpiente de ce (lé[)!orable état général.

Il n'est pas rare, ainsi (juej'ai eu l'occasion de l'observer en Sologne, de voir des enfants naître avec ces engorgements viscéraux et cette teinte cachectique des téguments qui témoignaient ([ue, dans le sein de leurs mères, ils avaient subi la funeste influence du uiilieu dans 'lequel celles-ci vivaient.

Le plus souvent, cependant, les individus, avant d'arriver cà cet état de cachexie profonde, ont éprouvé les accidents aigus de l'infection palustre, accidents aigus fébriles qui, suivant l'intensité de la cause qui les avait provoqués, ont pu alîecler, soit les types intermittents que nous sommes habitués à considérer comme l'expression vraiment caractéristique de l'empoisonnement miasmatique, soit le type rémittent, soit même le type franchement continu, clairement indiqué par les anciens. Lancisi, Morton en particulier, et que nous devons à nos savants confrères de l'armée, Boudin ', MM. Laveran, Maillot-, etc., de nous avoir fait de nouveau connaître.

C'est lorsque oes fièvres palustres ont duré pendant un assez long temps, alors même que les malades ont quitté le pays où ils les avaient prises, que l'anémie qui en est la conséquence augmente et que la cachexie se prononce de plus en plus. Alors aussi surviennent les épanchements séreux que je mentionnais ily a un instant : œdème des extrémités, anasarque générale, hydropisies du péritoine et de la plèvre, œdème des poumons, qui dépendent de l'altération du sang, et qui, Tascite du moins et l'œdème des extrémités inférieures, reconnaissent en partie pour cause déterminante, ainsi que je viens de le dire, la gêne apportée à la circulation dans la veine porte et dans la veine cave par le foie et la rate augmentés de volume.

Quand nous parlerons des fièvres pernicieuses, nous verrons que ce

1. Boiulin, Traité des fièvres inleriniltentes, rémitlentes et continues, Paris, 184-'2.

2. Maillot, Traité des fièvres ou irritations cérébro-spinales intennit tentes, Paris,

4&i FIÈVRES PALUSTRÉf-

dernier oFgrfne est quelqu-efois le siège de désordres très-graves,, d'hé- ^florrhagies analogues à celles qui se font dans l'encéphale, de ramixUissements plus oit moins étendus, de ru^ptaTes plws ou moins considérables (jtti entraînent des accideftts promptement mortels.

Totts les auteurs qui ont écrit sur les fièTites intermittenites oiït signalé eeBte cachexie et les engorgements viscéraux de l'abdomen qui raccompagnent. Van S'wicte», rappelant ce ffue ses prédécesseurs- avuiewt tlil à ce sujet, ajou'te que,, dans quelques cas, la diiatatioTi et l'engotiement du côlon, dans ses portions avoisinant la rate, peavent faire cfoire à une. Ja- Mftéfaction de ce viscèfe.

Vous savez, messieurs, le rôle que, dans ces derrvierg temps, on a voulu faire jovïer à cette Iryperlrophie delà rate; vo»us savez, que certains médecins, s'emparifflft fl'ane idée émise par M, le docteur Audouard et développée par lui dans dilïéiFenls mémoires 'y ont voulu que la congestio'n de la rate fût la* causef de la. périodicité des fïccès^. Cette théorie, qui ne résiste pas à l'examen sérieux des faits, trouvé aujourd'hui bien peu de défenseurs, et je ne m'arrêterai pas à la discuter. Ce n'est pas là une idée naavelle, et déjà Gfiflien, en divers passages de se^ œttvi?es, disail qiie la rate était le foyer des fièvres intermittentes.

Ceci nous amènerait à cette grande qtTestiow de la cause de l'inlermitférïce, question s-i souvent débadue et jamais résolue.

Il y a quelques années, un médecin milifaire, M. le docteur Ma^^nrel^ proposait l'explication suivante. Le premier terme d'une lièvre interfnitente, disait-il, n'est qu'une viciation âa sang par h miasme iafeetieux ; le système nerveux ganglionnaire recevant l'impression de ce âaiïg altéré, l'accès fébrile, ou plutôt le frisson, n'est autre chose que l'exprèssion symptomatiqne d'un véritable état ftévropalhique, d'une hétéronervie dépressive du système circulatoire ; les deux derniers stades de l'aceèa, lé stade de chaleur et celui de sueurs, sont l'effet de la réncfion de l'orgatrisme contre le trotihle profond occasionné par le double phénomène qui a présidé au développement de l'accè.^i fébrile. Mais celui-ci résolu, ces qui reste des principes miasmaliqties dans le sang amène, par là rérointion incessante de la circulation, «ne altération nouvelle du système nerveux, d'où l'accé:^ nouveau, d'où ce cercle qui ramène incessamment la fièvre et la l'émission.

Cette théorie, qui semble s'inspirer des idées de Cullen sur la cause de la fièvre, à une très-grande analogie avec celle de Sydenham, pour qui le paroxysme de la fièvre intermittente revient parce que là matière morbifiquc qui, après s'être accumulée dans l'organisme pendant la période àpyrétique, avait été éliminée par les sueufs, s'accumule de nouveau,

4. Audouard, Des congestions sanguines (Je la raie, ou dès obstructions sangU'mi d ce viscère, Paris, 1818.

FIÈVRES PAr.rSTHES. 455

l'acrôs (hî fièvre passi'*, jusqu'à ce qu'uu nouvel oITorl de la nature sollicite encore son éliuiination.

A cela vau Swicten avait péremptoirement répondu : Si dans les maladies aii^uës des évacuations peuvent, amener des crises, l'évacuation imparfaite aiurne des crises iniparrailes qui n'ont jamais lieu dans un espace de temps -et à des intervalles aussi régulièrement établis qu'ils le sont dans les (lèvres intermittentes.

De plus, si le retour des accès avait pour cause l'evcès de la matière morbifique qui n'a pas clé expulsée dans la crise précédente, resterait à savoir pourquoi l'excès de la puissance de celte matière morliifiquc auginciite plus ou moins rapidement suivant les dilîérenles espèces de fièvres; pourquoi, par exemple, elle agit seulement après douze heures dans la fièvre quotidienne, après trente-six dans la tierce, etc. Comment se lail-il qu'un individu atteint de la fièvre quarte soit loul à tiiit bien perlant un quart d'heure avant le retour de l'accès, bien que cependant la matière morbili(|ue qui va exciter tant de troubles doive être déjà prèle à agir? Comment admettre que, pour une même variété de fièvres intermittentes, atTectant des individus dilTérents d'âge, de sexe, de tempérament, la matière niorbilique mette juste le même temps à s'accumuler et à produire des etîets? Enfin, ce sont si peu les évacuations qui jugent la fièvre, que loi^squefun traite celle-ci en administrant le quinquina, la guérisou s'cdjtienl sans qu'il y ait de sueurs, de selles ou d'urines exlraordinaires, bien que quelques-uns aient prétendu que cette guérison n'était radicale et assurée qu'autant qu'on aurait obtenu ces évacuations critiques.

Eu définitive, messieurs, si tout porte à croire que la cause de l'intermittence réside dans le système nerveux, celte cause nous est en réalité inconnue. Ce que nous savons-, du moins, c'est que l'intermittence appartient essentiellement à l'organisme et non point à la cause externe qui agit sur lui, puisque nous la voyons se produire dans l'ordre physiologique, sans causes appréciables, et dans l'ordre pathologique, sous l'influence des causes les plus diverses. Toutefois certaines de ces causes sont plus susceptibles que d'autres de l'exciter, de la solliciter même, avec une constance et une régularité très-souvent pério liqiies.

Or, le miasme infectieux palustre est une de ces causes. Si, en effet, dans quelques circonstances auxquelles j'ai déjà fait allusion, cette cause morbilique manifeste son action par des phénomènes qui revêlent le type continu, le plus ordinairement ce sont des accidents intermittents qu'elle amène. De ces accidents, les plus vulgaires, si je puis ainsi parler, ceux du moins qui semblent les mieux connus de la majorité des médecins, sont ceux qui constituent les fièvres intermittentes régulières.

Exceptionnellement, ces fièvres s'annoncent par des symptômes précurseurs, malaise général, accompagné d'un sentiment de fail)lesse, de lassitude, de céphalalgie; le malade a des paudiculations, des vomituritions,

le plus souvent le mal débute brusquement, el ses accès se composent de trois périodes distinctes que l'on désigne sous le nom de stades, stade de froid, de chaleur, de sueur.

Le stade de froid, que l'on devrait plutôt appeler stade de frisson, parce que la sensation de froid éprouvée par le malade n'est que le résultat d'une perversion de la sensibilité, la température du corps changeant peu en réalité, et s'élevant même quelquefois de quelques degrés, dans certaines parties du corps, ainsi que cela ressort des expériences faites par de Haen et répétées depuis lui, le stade de froid, dis-je, est caractérisé par un frisson plus ou moins violent, d'une durée variable, mais toujours assez longue.

Ce frisson, qui semble partir de la région lombaire et remonter le long de la colonne vertébrale, consiste bientôt en un tremblement, en de véritables mouvements convulsils occupant d'abord les muscles de la mâchoire, et assez forts pour faire claquer les dents les unes contre les autres. Le tronc, les membres, sont pris à leur tour et presque simultanément, de telle sorte que les secousses rapides dont tout le corps est agité peuvent être portées au point d'ébranler le lit sur lequel le malade repose. La sécheresse de la peau, dont les papilles saillantes lui donnent cet aspect qui rappelle la chair de poule; sa décoloration, qui n'est nulle part plus évidente qu'à la face et aux extrémités, qui prennent en quelques cas une teinte légèrement bleuâtre, témoignent de la perturbation survenue dans la circulation des vaisseaux capillaires, de même que la petitesse, la faiblesse, la fréquence et l'irrégularité du pouls témoignent de l'embarras de la circulation artérielle.

L'anxiété est grande, l'oppression marquée, la soif vive, la langue restant humide, quelquefois bleuâtre; il y a perte absolue de l'appétit, et ce grand étal de malaise se complique assez souvent de vomissements qui viennent encore l'augmenter. L'urine, peu abondante, est pâle et aqueuse.

Ces phénomènes durent pendant une heure ou deux, rarement trois ou quatre, el jamais au delà,' à moins qu'il ne s'agisse d'une fièvre intermittente algide, auquel cas ce n'est pas à une fièvre intermitteute légitime, la seule dont il est ici question, qu'on a aflaire, mais à une de ces formes de la fièvre pernicieuse dont nous aurons à nous occuper.

Ces frissons devenant de plus en plus fugaces et alternant avec des bouffées de chaleur, le stade de chaud commence.

La chaleur, d'abord faible, augmente progressivement d'intensité, et devient acre, mordicanle, extrèuiement pénible; les malades cherchent dans leur lit une position où ils puissent trouver un peu de fraîcheur.

Cette chaleur, dont le degré est loin d'ailleurs d'être toujours en rapport avec celui du frisson qui l'a précédée, est souvent aussi beaucoup moins considérable, en réalité, qu'elle ne paraît être au dire des ma- , lades. Les recherches modernes ont démontré en effet que la tempéra-

turc du corps, conslatée avec le (lieriiionit'trc, ii't'lail pas, dans bien des cas, de plus d'un degré supérieure à ce (pfelle élail dans la période de froid. Cependant, au toucher, la peau est sèche et chaude; la face est rouge et animée, les youx lirillants et quelquefois très-sensibles à la lumière.

Le pouls se détend sans diminuer de fréquence, il prend plus de largeur et de force. La respiration est moins anxieuse, plus grande, plus fréquente. La céphalalgie, (jui avait annoncé le début, augmente ati lieu de din)inuer, et en quelques circonstances il survient un peu de délire.

L'anorexie, la soif persistent ; l'urine se colore plus ou moins.

La durée moyenne de ce stade est de une à deux heures, et même, chez certains malades, la moiteur commence dès que le frisson cesse.

A leur tour ces symptômes se modèrent, et le stade de sueur s'annonce quelquefois par une sensation générale de bien-êtie relatif. La peau s'ouvre, s'humecte peu à peu et se couvre bientôt d'une sueur abondante.

Chez certains sujets, des vomissements, un léger flux diarrhéiquc semblent indiquer qu'une émonction analogue se fait du côté des téguments internes.

L'urine, rouge au moment de la miction, laisse déposer au fond du vase, en se refroidissant, un sédiment couleur de brique pilée. Ce dépôt sédimenteux, que l'on considérait comme un phénomène obligé de tout accès de fièvre intermittente, ne se fait pas constamment; ou bien l'urine est épaisse, d'un blanc jaunâtre, jumenteuse, ou bien elle ne présente qu'im léger énéorème; ou bien enfin elle diffère peu de l'urine normale.

La cessation de la fièvre se traduit aussi par la diminution dans la fréquence du pouls, qui conserve de l'ampleur.

D'ordinaire, au moment où le calme est rétabli, le malade s'endort; ce sommeil réparateur arrive quel(|uefois on même temps que la sueur.

Ainsi se termine l'accès de fièvre intermittente légitime, auquel va succéder une période de repos, \a. période apijréliqne, qui, suivant les espèces de fièvres, se prolongera pendant plus ou moins longtemps.

Quand celle apyrexie est de longue durée, le malade ne garde pour ainsi dire aucun souvenir de l'accès passé, à ce point qu'il peut se croire revenu tout à fait à la santé; mais quand cet intervalle de repos est court, ou bien lorsque les accès se répètent depuis un assez long temps, ce repos n'est jamais absolument complet. Un malaise général, un sentiment de fatigue indéfinissable, un peu de lourdeur de tète, un certain degré d'anorexie, coïncidant avec un état saburral de la langue, avec de la soif, de l'irrégularité dans les excrétions alvines, indiquent que les fonctions n'ont pas repris leur entière activité.

Le gonflement du foie et surtout celui de la rate, chez ceux qui sont depuis un certain temps affectés de ces fièvres, constitue un phénomène d'une grande signification.

■fô8 FIÈVRES PALUSTRES.

C'est cet inten'alle de repos, c'est celte période apyrétique qui, suivant sa longueur, caractérise les différents types que la fiè\Te intermittente peut revêtir.

Vous savez, messieurs, quels sont ces types. La fièvre intermiltente quotidirune est celle dont les accès, à peu près égaux, reviennent lous les jours, à peu près exactement à la rnême he»re.

Ici Je dois appeler votre attention sur un fait dont l'imporlance est considérable. Dans les fièvres intermiflentes palustres, c'est en géi>éi'aF dans la matinée, ou tout au moins vers le milieu du jour, que l'aeeès commence; tandis que c'est vers le soir que surviennent les accès égalenoent quotidiens de certaines fièvres intermittentes symptomafiques, comme,^ par exemple, celles qui accompagnent si fréquemment la pblhisie tuberculeuse ou bien le début de certaines pyrexics.

La fièvre (ierce est constituée par des accès revenant tous les deux jours, c'est-à-dire le troisième jonr, en comptant celui où le premier accès s'est manifesté.

La fièvre quarte revient Ions les trois jours, c'est-à-dire le quatrième jour, en comptant celui pendant lequel a eu lieu l'accès précédent.

Indépendamment de ces types qui se montrent le plus communément on a cité la fièvre quintane, sexfane, seplane, octan?, nonane. Dans le cours de ma longue pratique, je n'en ai jamais vu.

Mais les principaux types quotidiens, tierce et quarte présentent de nombreuses variétés, que Ton désigne sous le nom de ftèvres doublées et de fièvres redoublées.

Les premières, beaucoup plus rares que les secondes, sont celles dans lesquelles deux accès ont lieu, cha/pie jour dans la quotidienne, tous les deux jours dans la lierre doublée, tous les trois jours dans la quarte doublée.

Dans les fièvres redoublées, c'est-à-dire la double-lierce et la doubJequ(!rle,\\ y a pour la double-tierce un accès tous les jours, pour la doublequarte deux jours d'accès, puis un jour d'apyrexie.

Enfin la fièvre intermiltente triple-quarte est caractérisée par des accès revenant tous les jours.

Vous vous demandez sans doute, messieurs, quelle différence il existe entre les fièvres quotidiennes et les fièvres double-tierce et triple- quarte, puisque dans les unes comme dans les autres il y a un accès chaque jour. Il y a celle différence que dans les quotidiennes tous les accès sont à peu près identiquement semblables; mais, dans la double-tierce, l'accès du troisième jour ressemble, quant à sa forme, à son intensité, quant à la durée et aussi à l'heure de son apparition, à celui du premier, l'accès du. quatrième jour ressemble ta celui du second ; dans la triple-quarte, l'accès du quatrième jour ressemble à celui du premier, l'accès du cinquième jour ressemble à celui du second, l'accès du sixième jour res-

FiÈvr.Fs pAi.rsTREs. tno

semble cà celui du troisième. Je suppose, par exemple, une (louliNi-tierce dont l'accès du premier jour a commencé vers midi et a duré huit heures, tandis que l'accès du second jour a commencé seulement deux iieiires plus fard et n'en a duré que sept; l'accès du troisième jour, comme celui du premier, commencera également à midi pour ne finir qu'à huit heures, tandis que l'accès du quatrième jour commencera seulement à deux heures et ne sera terminé qu'à neul, comme celui du secotui jour. ■

Tue remarque dont vous comprendrez toute la portée lorsqu'il s'ai,'ira de traiter une fièvre intermittente, c'est q.ue plus elle s'éloigne du type quotidien, plus opiniâtre aussi est la maladie. Il suit de là (pie la lièvre quarle est, de toutes, celle qui dure le f»ius loni;tenips; et le finarlana le teneatf cette imprécation. latine dont il ne serait pas ditHcnle de trouver des équivalents eu français, semblerait prouver que, dans l'antiquité," cette observation n'avait pas plus échappé au vulgaire qu'aux médecins.

Il en résulterait attssr que la fièvre quotidienne serait, do toutes, !a moins tenace; le fait est vrai. Le plus ordinairement, la fièvre quotidienne se guérit assez vile sans l'intervention du médecin. Cela tient à ce que la fièvre quotidienne est rarement d'origine palustre; on l'observe en effet partout, en toute saison, au début de certaines pyrexies. Dans les pays où règne endémiqnement la fièvre inlermiltenle, la plupart des maladies prennent à leur début le type quotidien. Je dois ajouter pourtant qu'il n'est pas rare de voir la fièvre palustre légitime preudre ce type chez les individus jeunes qu'elle frappe pour la première fois; mais dans ce cas elle devient, d'habitude, rapidement double-tierce, puis tierce franche, et désormais elle suit les allures de la lièvre palustre ordinaire.

Le type semble bien plus tenir à la nature du miasme, et pour mieux dire, à la localité qu'il infecte, qu'à des conditions inhérentes à l'individu qui en subit les atteintes.

Tours et Saumur, situés l'un et l'autre sur la rive gauche de la Loire, me paraissent présenter les mêmes conditions climalologiques et telluriques. Cependant à Tours on n'observe guère que des fièvres tierces, et les quelques cas de fièvre quarte que j'y ai rencontrés étaient chez des individus venus soit de Saumur, soit de Rochefort, soit d'autres endroits où ils l'avaient contractée.

Un des faits qui m'ont le plu? frappé à ce sujet est le suivant. Quatorze soldais casernes à Saumur viennent à Tours déposer devant un conseil de guerre. Ils étaient depuis dix jours à peine dans celte dernière ville, que neuf d entre eux sont forcés d'entrer à riiùpifal, pris d'une fièvre qwirte dont ils avaient évidemment contracté le germe à Saumur, puisque alors toutes les fièvres que nous observions, chez les habitants de Tours et des environs revêtaient le type tierce.

Telle que je vous l'ai décrite avec ses accès revenant à inte 'valles à peu près exactement les mêmes, la fièvre intermittente est dite réglée. On

l'appelle retardante quand ces intervalles d'apyrexie s'allongent; anticipante, quand au contraire les accès se rapprochent les uns des autres.

A propos des fièvres intermittentes anomales, je vous dirai que les accès peuvent être subinirants, et par Là on entend qu'ils se succèdent en empiétant les uns sur le« autres, de telle sorte que l'un n'est pas encore passé que le suivant a déjà commencé.

Assurément, messieurs, le diagnostic d'une fièvre- intermittente est chose facile, mais personne, même parmi les plus expérimentés et les plus habiles, n'a la prétention de posséder celle sûreté de jugement que Galien exigeait du médecin, lorsqu'il voulait que du premier accès il sût en distinguer l'espèce, et dire si la fièvre serait tierce ou quarte : « Tertianam quidem a quartana qui, primo stalim die, nescit distinguere, neque omnino medicus est. » Quelque soin que Galien ait pris à rassembler les signes différentiels qui doivent, suivant lui, nous guider, la valeur de ces signes est trop contestable pour qu'on puisse faire sur elle aucun fondement. Non-seulement il faut attendre, pour savoir à quel type on aura affaire, que plusieurs accès aient eu lieu, mais encore il faut attendre aussi pour savoir si c'est véritablement une fièvre intermittente qui commence.

Bien souvent, en effet, ainsi que je vous le disais tout à Tlieure, et cela s'observe surtout dans les pays où les fièvres palustres sont endémiques, des pyrexies continues de leur nature, et qui bientôt revêtiront le type qui leur est propre, débuteront par des accès intermittents.

J'ai déjà appelé votre attention sur ce point dans nos conférences sur la dothiénentérie', à l'occasion de deux femmes de notre salle Saint-Bernard chez lesquelles une fièvre typhoule avait pris au début les allures d'une fièvre intermittente, chez l'une d'emblée quotidienne, chez l'autre d'abord tierce, puis double-tierce, rémillente ensuite, et enfin franchement continue.

Défiez-vous, lorsque vous exercerez dans une localité où les fièvres palustres sont endémiques, et en dehors de ces localités, chez les individus surtout qui ont autrefois vécu dans les pays marécageux, défiez-vous des fièvres intermittentes qui ne sont pas quartes ou tierces; défiez-vous-en quand elle sont doubles-tierces, et bien plus encore quand elles sont quotidiennes. Avant d'administrer les préparations de quinquina, qui échoueraient entre vos mains, attendez et observez si le type ne va pas changer. S'agil-il d'une fièvre continu-e de sa nature, les accès ne tarderont pas à se rapprocher de plus en plus, en devenant de plus en plus faibles dans leurs manifestations paroxystiques, dans ce sens que si, par exemple, les trois ou quatre premiers jours le frisson avait duré une heure, avec claquement de dents, malaise considérable; vers le cinquième, sixième ou septième jour, il ne durera plus qu'une demi-heure,