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FIEVRES TAMSTRKS. 461

vers le luiilième ou neuvième jour ce ne sera plus qu'un frisson Irèspassiii^cr. Mais en même temps que les paroxysmes seront moins nelleinent marqués, l'accès entier se prolongera chaque jour davantage, la forme continue se prononcera île plus en plus, et bientôt la maladie sera franchement caractérisée. Imj dehors même de celle allure des accidents fébriles, d'autres symptômes peuvent vous melire aussi sur la voie du diagnoslic. !ùi inlorrogeant, en examinant atlenlivement le malade, on rencontre en elïet un certain nombre de phénomènes qui, manquant ordinairement dans la fièvre palustre, appartiennent à la dothiénentéiie : c'est la mullosse habiluelle du pouls, co sont les vertiges, la perte du sommeil, le malaise, plus considérable dans Tintorvalle des accès; c'est onlin la tendance à la diarrhée avec gargouillement se produisant à la pression dans la fosse iliaque droite.

Ces accidents fébriles intermittents peuvent également survenir au début des phlegmasies, dans la pleurésie, dans la pneumonie, par exemple, et l'erreur est d'aulant plus préjudiciable alors que, coustalant les symptômes propres à l'iullammation du parencliyme pulmonaire, on peut croire aune des formes de la fièvre intermittente pernicieuse.

En opposition avec ces faits, vous verrez, et cela encore dans les pays infectés par les miasmes palustres, des iiulividus premlre tout à coup des accidents fébriles continus d'une extrême violence, qui en raison de leur marche et de leur intensité, en imposent pour le début d'une dothiénentérie. Après un certain temps, ces accidents continus se compliquent d'un frisson qui, à intervalles réguliers, grandit et se répète avec des caractères de plus en plus marqués, les accès intermittents suivant une gradation inverse à celle que nous leur voyions suivre dans les cas précédents, et devenant quotidiens, puis doubles-tierces, tierces et même quartes.

Vous comprendrez maintenant toute la valeur du pr('>ceple hippocratique, que je vous rappelais il y a un instant, de n'intervenir dans les fièvres intermittentes qu'autant qu'il y aura déjà un certain nombre d'accès bien caractérisés.

En se conformant à cette loi on ne court pas le risque, lorsqu'on se trouve en face d'une dolhiénontérie alTectant au début les allures de la fièvre intermittente, de faire une médication intempestive, et d'accuser le quinquina d'avoir changé en une maladie grave une fièvre qui d'ordinaire est sans gravité. Di; même, en présence d'une de ces syuoques bénignes, comme on en observe si fréquemment à Paris, qui révèlent au début le type intermittent, et qui guérissent le plus souvent toutes seules, on ne croira pas avoir guéri une fièvre palustre, soit avec de faibles doses de quinquina ou de sulfate de quinine mal administrées, soit avec quelquesuns de ces prétendus fébrifuges, tels que l'écorce de marron d'Inde, le sel de cuisine, etc., préconisés dans ces derniers temps, et qui ont dû

leurs apparents succès à ce qu'ils avaient été employés dans des cas analo2:ues à ceux dont nous parlons.

De même enfin, lorsqu'il s'agira de ces fièvres intermittentes revêtant au début le type coatinu, en attendant avant d'intervenir, ofi ne croira pas avoir réduit une dotbiéneiitérie coininençanteaux proportions d'une fièvre intermittente légitime facile à couper avec le quinquina.

g 2. — Fieiires intermittentes penùcieunes — {Ju'esUce ^ue la peruiciosilé? — Diffjjreiilcs espèces de fièvres pernicieuses : algidc, — ardente, — sudorale. • — Les comiiatœ (comateuse, délirante, convulsive, etc.), — Leurs types, le plus souvent tierce. — Elles sont anticipantes ou subîntrantes. — De la pigmenlifiation des organes et en particulier de celle du foie et du cerveau, par enabolies pi*?îien'(airt?s. -^ Les accidents pernicieux seraieut dus a ces emlwlies. — l8&utlisaoce flagrante de cette théorie mécanicienne. — Fièvres larvées; névralgies, névroses, flux.

Mei-sieurs, les fièvres interrtiilteutes rég'ulières, celles dont sont affectés aos deux malades de la salJ« Sainte-Agnès, sont ordinairement sans gravité, en ce sens qu'elles n'entraînent d'autres dangers que ceux qui sont inhérents àlacaciiexie profonde qu'elles peuvent atuener lorsqu'elles ont duré longtemps.

Il n'en esi plus ainsi des fièvres int^rmitlcntes perniciemes. Celles-ci impliquent souvent un danger immédiat, et quand la médecine n'intervient pas à tenn)s et énergiquement, la mort est presque inévà table.

Rares à Paris, — les mouvements de terrain dans ces dernières années, eu oiit cependant rendu, je vous le disais tout à l'heure, les exemples un peu plus fréquents, — elles sont extrêmement communes dans certaines contrées de l'Europe, notamment en AJgérie, dans les environs de. Rome, dans les marais Pontins, et^ en France, dans quelques-uns de nos départements; elles le sont encore davantage «dans les ialitudes équatoriales de l'ancien et du nouveau monde.

Où appelle pernicimses\^& fièvres interiniittentftsqiii,ipar la perturbation apportée dans l'éeonomie, mettent en peu de jours et aiêmeenpieurd'heunes la vie du malade dans un très-grand péril.

Ces accidents pernicieux de la fièvre intermittente palnslre^ ou bien sont l'exagération d'un des phénomènes habituels de la maladie : exagération des phénomènes qui constituent le frisson dans ce qu'on appelle Ja fièvre algide, exagération de la réaction fébrile dans la fièvre ardetile, exagération de la sueur dans la fièvre Midorûle ; ou bien ce sont des eoml>licalions de troubles fonctiounels frappant des organes essentiels à la vie. Ce dernier genre de fièvres pemiiieuses avait reçu de hos prédécesseurs, de Torti, de Bursieri entre ^lutres réfathète de coruMatœ.

Pour le dire tout de suite, et n'y plus revenir, c'est moins du trouble jeté dans l'ensemble de l'organisme par l'affection de tel ou tel organe que de la nature même de la maladie que dépend la j^eniiciosUé. Ce qui constitue celle-ci, ce n'est pas l'intensité des troubles fonctionnels de tel

FIÈVRES rALUSTRrs. 403

OU <el appareil en parlitniiior, mais c'est riiuiiiiiieiicè itisidieuso d'une dissolntion iprodiaine, c'est la malignité, nudigniUî vraiie, ipi'ioiilive, protopalliique, dans un grand aïoinhre, sinon dans la pluparl des cas, c'està-dire se déclarant d'emblée au début de la maladie. 11 en est si bien îiiosi, que le danger est loin d'être (MI rapjjorl avec l'iinporlance de l'or- Srano plus spécialeni(>n!t frappé, comme le prouvent les fièvres pernicieuses c^ardialgique, dysenléj'iiiuo, cwinine le pruiuveiil plus encore les fièvres pernicieuses algide, ardente, sudorale, que nous nommions tout à l'iieure, et (jui paraissent ne s'atlaqu-ef à aucun organe eu particulier.

La fièvre inlennilN'Qle pernicieuse revêt d'abord les formes les plus diivrses, caractérisées, je le répète, soit par l'eNagératioji d'un des phénoinènes àabituels de la jB-aladie, soif par des complications de troubles lonctionneis affectant divers apjiareiisde l'éconorûie.

D>! ces formes, les /îièvres <0>jidcs et sailorales sont peut-être les plus communes.

Dans la fièvre algide, le froid dure depuis le début jusqu'à la fin de l'accès. 11 commence d'abord p.u' un frisson beaucoup plus violent que d'ordinaire, et (jui aui^menteplus rapidc^aent d'intensité; il dure plusieurs lieures, puis la température du corps s'abaisse réellement et jjotaJjJement, la langue elle même se glace, et quaiad on pince la peau, celle- ci conserve le pli qu'on lui a fait, comme nous voyons cela se produire dans la période algide du eboléra-morbus. La soâf est vive, l'anxiété extrême; la face a une expression cadavérique, andaveris innigiiiem refrl, dit Corsieri; le pouls ne s'élève pas, et si les accidents cessent, le malade ne se réchauffe que peu à peu.

Dans 3a fièvre sudorale, la diaj.>hore!l.ica des aaeiens, la sueur arrive un peu pins tôt qu'elle ne le fait d'ordinaire, et prenant promptement des proportions considérables, elle inonde la surface du corps. Cette sueur froide conicide avec un pouls rai|Mde, petit et débile, une respiration fréquente et pénible. Les doigts restent comme macérés; le visage prend une teinte livide; et le refroidissement est tel, qu'on est obli^'-é de récJiauffer le malade, qui peut &uccomi)^er dans le premier accès. S'il en sort, la laligue physique et intellectwelle est extrême.

Quant aux formes de la fièvre pernicieuse que les anciens désignaient sous le nom de comilulœ, nous aurons, suivant que les appareils nerveux, circulatoire, respiratoire ou digestif, seront plus spécialement mis en Cîmse, la comateuse eu soporeuse, apoplectiforme ou létliargi(iue; la délirante; la convulsive, Aélanique ou épileiHique; la syncopale; la cardialgique; l'bémorrhagique, pétécliiale et scorbutique; la pêripneumonique et la pleur.éiique; la gaslralgique, rbémaiémésique, la cliolérifornie et la dysentérique.

Ces différentes épilbèles indiquent suffisamment la nature même des accidents qui caractérisent ces diverses formes.

Dans la fièvre pernicieuse cowMeus', le phénomène qui frappe l'observateur est une somnolence qui, se manifestant soit au début du stade de frisson, soit avec le stade de chaud, va en augmentant progressivement dans cette seconde période, au commencement du stade de sueur, et arrive jusqu'à la stupeur la plus profonde, jusqu'au carus. Si l'on cherche à en tirer les malades par les excitants, ils ouvrent un instant les yeux, qu'ils referment aussitôt en poussant des gémissements plaintifs, comme les individus qu'on éveille au milieu du premier sommeil. Dans certains cas, c'est un véritable sommeil léthargique; dans d'autres, c'est une stupeur apoplectiforme à laquelle on peut se méprendre, si l'on ne tient pas compte de l'intensité du mouvement fébrile, de la chaleur de la peau et dt; l'accélération du pouls; si l'on ne tient pas compte delà durée du frisson du début; phénomènes dont la violence n'est guère en rapport avec ce que l'on observe dans une véritable attaque d'apoplexie. Ces accidents comateux se dissipent peu à peu à mesure que l'accès de fièvre se termine lui-même après avoir duré plus ou moins longtemps, huit, dix, douze, quinze, vingt-quatre heures. Les malades reprennent alors la connaissance des choses extérieures, étonnés de ce qui leur est arrivé et dont ils n'ont gardé aucun souvenir. Tout en conservant quelquefois un peu de tendance au sommeil, ils semblent complètement revenus à la santé, jusqu'au moment où un nouvel accès, dont le retour sera plus ou moins éloigné, suivant que la fièvre sera (juarte, tierce ou ([uotidienne, ramènera de nouveau les accidents.

La délirante est caractérisée par un délire qui, souvent annoncé par des hallucinations, arrive également au début du frisson, pour augmenter d'intensité avec la période de chaleur et cesser quand finit le stade de sueur.

Les convulsions dans la fièvre pernicieuse convulsive sont ordinairement tout à la fois toniques et cloniques, épileptiformes, mais elles peuvent être aussi, quoique plus rarement, exclusivement toniques, tétaniformes.

Des fièvres intermittentes pernicieuses, la plus grave de toutes est peut-être Va syncopale, que Torti a si merveilleusement décrite'. Elle est la plus grave en ce sens qu'entraînant quelquefois un état de mort apparente, les malades sont exposés à être abandonnés et à. périr fatalement, alors qu'ils auraient été sauvés par une médication énergique.

Un des chefs de la gare du chemin de fer à Avignon, sujet depuis quelque temps à des accès de fièvre intermittente, eut plusieurs syncopes répétées. La dernière fut si profonde, que l'absence complète du pouls fit croire que le malade avait succombé. Le décès constaté, on

1. Torti, Therapeulice specialis ad febres periodicas perniciosas, nova eilitio, curantib-.is Tombeur et Brixlie, 1821.

transporta le corps dans ramphithôàlrc. Il y était depuis seulement quohiues heures, quand la Providence voulut (|ii'un garçon de salle eiU besoin d'y entrer; entendant ([uelques grognements, il s'aperçut de l'erreur commise, rapporta le malheureux dans son lit et appela M. Chauffard, médecin de l'hôpitAl- Le quinciuina fut immédiatement donné à iiautes doses. Les accidents cessèrent, et le malade revint à la santé.

Un autre individu tondjé en syncope était tenu également pour mort, le drap lui avait été jeté sur le visage, quand M. Chaulîard, l'examinant encore, constata que si les artères radiales, axillaires et carotides ne battaient plus, il y avait quehiues mouvements lents, sensibles au cœur. Il fit donner sur-le-champ ie sulfate de quinine en lavement, et le malade fut sauvé.

En quelques circonstances, des- douleurs vives à la région précordiale (pernicieuse cardialgiquc) précèdent la syncope. Le plus ordinairement, celle-ci survient brusquement; sans cause manifeste, le malade tombe en faiblesse, ou bien c'est à l'occasion d'un mouvement qu'il fait, lorsqu'il cherche, par exemple, à changer de position, et quelquefois même il lui suffit de remuer le bras. Le pouls devient petit, accéléré, obscur, puis il cesse complètement de battre. Les yeux sont caves, et, comme dans les exemples que je vous rapportais, la mort est apparente. Elle peut arriver aussi dès le premier accès.

Des bémorrhagies nasales, le pissement de sang, des éruptions péléchiales plus ou moins abondantes, plus ou moins étendues, coïncidant avec la petitesse et la fréquence du pouls, caractérisent les fièvres pernicieuses hémonhugiques, pélécbiale et scorbutique.

Ces accidents sont annoncés par le frisson, auquel succède une chaleur plus ou moins vive, toujours accompagnée d'anxiété précordiale, quelquefois d'une sensation pénible qui, partant de la région lombaire, gagne le dos et le creux épigaslrique.

La periiicieuse péripneuniunique, ou pour emprunter à Torti et à Morlon la dénomination plus juste de pernicieuse calarrhale que ces auteurs lui avaient donnée, celte forme, ilis-je, est caractérisée par des accidents qui surviennent du côté des poumons. La respiration est difficile, gênée, inquiète; !a voix est altérée; la face est turgide, les yeux injectés; le front et la poitrine se couvrent de sueurs; et à ces signes extérieurs d'un catarrhe suffocant s'ajoute une expectoration abondante, muqueuse et sanglante, comme celle de certaines apoplexies pulmonaires, tandis qu'à l'uuscullation on entend des râles crépitants et sous-crépilants fins dans toute l'étendue du thorax.

La pernicieuse pleurétique s'annonce par un point de côté aigu, poignant, en d'autres cas, obtus, s'exaspérant dans les mouvements respiratoires, qui sont d'ailleurs courts et gênés. Le pouls est petit, dur, souvent inégal. A la percussion et à l'auscultation on constate l'existence d'un cpanchemcnt

TROUSSEAU, 5e édit. III. — 30

■i66 FIÈVRES PALUSTRES.

pleural dans le côté corresjjondant, épanchement qui se résorbe généralement dans l'intervalle qui sépare l'accès qui vient de se terminer et celui qui va suivre.

Dans la fièvre pernicieuse cardialgique, la douleur que les malades éprouvent au creux de l'estoinac est tellement gitroce, ferox, pour nous servir de l'épilhète que lui donne Borsieri', qu'ils poussent des cris terribles. Des vomissements muqueux, puis bilieux, surviennent; en d'autres cas, ce sont des hémalémèses {pnnicieuse hêmaléniésique).

Lorsque c'est l'intestin qui est trappe, il peut y avoir un flux de ventre aqueux et diarrhéique, analogue, quant à son abondance, à celui que nous voyons se produire dans le choléra {pernicieuse choléri forme); ou bien c'est une sécrétion sanglante, ressemblant à de l'eau dans laquelle on a lavé de la chair musculaire. Cette- pernicieuse dysenlérique est accompagnée, comme la précédente, d'une prostration considérable des forces.

Messieurs, ces diiïérentes formes de la fièvre pernicieuse, quelque variées qu'elles soient, ont toutes des caractères commuas qu'il e*t essentiel de vous faire ressortir.

Relativement au type, elles sont le plus habituellement tierces, quelquefois quartes, très-rarement quotidiennes; toutefois on a cité des cas dans lesquels elles étaient rémittentes et simulaient même une fièvre continue, quand les frissons étaient difficiles à saisir.

Ainsi généraleiKent tierces ou quartes, les fièvres inbermitèentes pernicieuses ne deviennent, telles qu'après un ou plusieurs accès. Cependant,. <ians le pays où le miasme infeclieux a une énergie considérable, comme en Afrique, ou chez les individus qui, ayant habité ces pays, reviemient dans d'autres, emportant avec eux le germe morbide qu'ils y ont puisé^ la fièvre peut être cl'eniblée pernicieuse et tuer le malade dès le premier accès. Dans ces cas comme dans les autres, on trouve, à l'autopsie, la rate augmentée de volume, ramollie, réduite en bouillie et quelquefois rompue.

D'ordinaire, je le répète, la maladie ne prend pas aussi rapidement son caractère pernicieux. Le malade a d'abord eu plusieurs accès de fièvre légulière, pais après un certain temps ces accès changent d'allure; les différents stades se prolongent au delà du temps qu'ils duraient habituellement, et laissent l'individu dans un état de débilité contrastant singulièrement avec l'amélioration, le retour presque complet à la santé, qui suivaient les précédents accès. Enfin surviennent les phénomènes morbides ({ui caractérisent la perniciosilé.

Lorsque ces accidents- ne doivent pas entraîner la mort dès le premier accès dans lequel ils se manifestent, ils suivent la marche que je vous ai

1. Borsieri, IiisUluiiones medicinœ praclicœ, Lipsio?, 182ô-18"26. ^

indiquée, à savoir que, débutant avec le s(;i(le de froid, augmentai! dans le stade de chaud et au commencement du stade de sueur, ils décroissent à mesure que l'accès lui-même finit. Il importe d'être bien prévenu qu'il en est ainsi; car si, méconnaissant la nature des phénomènes en présence desquels il se trouve, le médecin s'i'inpressc, pour combattre les accidents comateux, les convulsions ou le délire, par exemple, d'interven par les saignées générales ou locales, par tout autre moyen tout au moins inutile, sinon périlleux, du moment que le calme renaîtra, il s'attribuera mu heureux résultat que sa malencontreuse intervention n'a pu empêcher, et, tandis qu'il se félicitera de son succès, le malade [)ourra bien être emporté dans un nouvel accès dont une médication convenable aurait probablement prévenu le retour.

Les accès de fièvre pernicieuse ne sont plus séparés les uns des autres par des intervalles aussi longs qu'ils le sont dans la fièvre intermittente régulière.

Outre (pie chacun se prolonge au delà de sa durée habituelle, ils sont anticipants ou snbintranls. Anticipants, quanti, par exemple, un premier accès ayant commencé à midi, l'accès suivant commence six heures plus tôt; subintrants, quand le premier accès n'étant pas encore terminé, le second a déjà commencé, ces accès s'iinljriquant de telle sorte que le malade n'a pas le temps de se remettre de l'assaut qu'il a eu à. supporter au moment où il en a un second à soutenir. Par ce fait seul, les fièvres intermittentes anlkipanles, et, à plus forte raison, \e<, suljintraiitcs^ en deliors même de tout phénomène morbide qui les complique, réclament une intervention médicale active. Aussi, si dans les fièvres intermittentes régulières on peut, on doit même, suivant le précepte des anciens, attendre que plusieurs accès aient eu lieu; défiez-vous de celles dont les stades se prolongent trop longtemps. Alors même que ces stades n'ont offert que cela d'insolite, empressez-vous d'agir, dépêchez-vous surtout si vous voyez survenir quelques troubles du côté des grands appareils, le danger est imminent, il n'y a pas de temps à perdre.

A propos des fièvres intermittentes pernicieuses, je ne veux pas passer sous silence une théorie pathogénique de ces fièvres émise en Allemagne par des hommes dont j'estime infiniment le caractère et les travaux. Dans cette théorie on attribue les accidents pernicieux à une pigmentation desorganes, ou nn'eux à des embolies pigmentuires.

Chez les indisidus qui, soumis à l'influence du miasme palustre, succombent au milieu des accès d'une fièvre pernicieuse, intermittente, rémittente ou continue, on découvre souvent certaines lésions du foie, (jui présente une teinte gris d'acier ou noirâtre, parfois chocolat. Ce changement de coloration est dû à un amas de matières pigmentaires dans l'appareil vasculaire de l'organe : c'est là le foie pigmenté.

La rate présente absolument les mêmes lésions; elle est d'une teinte

sombre ou d'un noir bleuâtre, cette couleur est uniforme ou disséminée par tacbes. Enfin dans son intérieur on trouve, en quantité plus grande encore, les mêmes matières pigmentaires que dans le foie. On trouve constamment aussi du pigment noir dans les capillaires du poumon. On en trouve également dans le cerveau, où il est plus facile encore à découvrir, parce qu'il tranche sur la couleur blanche de l'organe. La substance corticale prend alors la teinte du chocolat ou du graphite, tandis que la substance médullaire n'est nullement modifiée ou ne l'est que dans des cas où la pigmentation est considérable. Au microscope, on peut voir les capillaires pleins de granules et de particules noirs, tantôt uniformément répartis, tantôt accumulés en masses.

Qu'est-ce donc que ce pigment? Quel est son mode de formation dans l'organisme?

Le pigment est une matière d'un noir foncé ou d'une couleur brune ocreuse, ou, par exception, d'un jaune rouge. Il est constitué en grande partie par des granules auxquels s'ajoutent un petit nombre de véritables cellules pigmentaires, à l'intérieur desquelles se voient des grains noirs plus ou moins nombreux. Les granules pigmentaires sont amorphes; mais les agglomérats qu'ils forment sont tantôt irréguliers et tantôt cylindri* ques, parce qu'ils se sont moulés dans l'intérieur des vaisseaux.

Le pigment résulte de la transformation de l'hématine, et cette transformation peut s opérer partout, en dehors même du système vmculaire. Je vous prie de vous rappeler ce fait. C'est-à-dire que cette métamorphose est un phénomène purement physique, absolument indépendant des lois de la vie.

Voilà le fait; voici maintenant la théorie : Le pigment se fabrique dans la rate, qui décompose les globules sanguins et transforme leur hématine en pigment. Le pigment ainsi formé passe dans la veine porte, puis dans le foie, dans la veine cave et le cœur, d'où il est entraîné dans la circulation générale. Nous voici ramenés à la doctrine antique de l'alrabile, mais à une doctrine plus scientifique et armée de toutes pièces.

La fièvre intermittente détermine une hyperémie de la rate; sous l'influence de cette hyperémie la rate fabrique une plus grande quantité de pigment, a. En effet, dit Frerichs, dans l'état normal, le sang passant tout à coup de capillaires étroits dans de larges cavernes veineuses, il s'écoule avec lenteur et parfois stagne en certains points; alors se forment des conglomérats de corpuscules qui peu à peu se métamorphosent en pigment. Dans les hyperémies qui se produisent dans la rate à la suite des fièvres intermittentes, ces stagnations sont extrêmement marquées, et il en résulte la formation de masses de pigmenta »

1. Frerichs, Traité pratique des maladies du foie, traduit de ralleniaiid par Louis Duménil et J. Pellagot, 3" édition, Paris, 1877.

Aussi l'avis de Frerichs est-il « que le pigment se développe aux dépens du sang qui séjourne dans les sinus veineux; les cellules en fuseau et en massue de ce pigment sont formées par l'épilliélium de la paroi interne des sinus, imbibé d'bémaline décomposée; les cellules globuleuses sont des corpuscules blancs du sang cliargés de molécules de matière colorante; les amas pigmeiitaires sont des fragments détachés de concrétions'. »

Celle destruction plus considérable de globules sanguins par la rate aurait |)our premier edet, direct et nécessaire, l'appauvrissement du sang, et ainsi s'expliquerait l'anémie, si habituelle à la suite des fièvres palustres.

Quant à la production exagérée du pigment, elle entraînerait une série de cunsé(juences organitjiies el fonctionnelles, par suite de ces deux phénomènes tout mécani([ues : Vc'iiconib)i')iienl d'une partie des capillaires et le Ixniage de la circulation. Frerichs admet, en eiïet, que des masses de pigment s'arrêtent dans les capillaires des organes et y constituent des espèces d'embolies.

A cette doctrine mécanicienne, qui n'est au fond que l'application de la doctrine de l'embolie à la théorie des accidents pernicieux, doctrine par trop superficielle, car elle est en contradiction même avec l'observation propre des auteurs qui l'invoquent, nous faisons, M. Peter et moi, les objections qui suivent : l'encombrement par embolie doit se produire et se produit d'aburd dans les capillaires du foie, qui est le premier organe placé sur le trajet du sang qui revient de la rate. L'oblitération d'une partie des capillaires hépatiques et la stase du sang qui en résulte produisent un trouble de l'hématose, puis{|ue le foie est un organe d'bématopoïèse, et Frerichs ne serait pas éloigné de croire que les hémorrhagies gastro-intestinales, les diarrhées profuses, les vomissements, etc., sont les conséquences ultérieures des troubles fonctionnels du foie.

Cependant une partie du pigment traverse cet organe, passe dans le cœur droit, el arrive dans les poumons où elle devrait créer des encombrements pigmentaires; mais il paraît que là celte matière malfaisante ne produit pas de fâcheux effets, car Frerichs fait observer que les autopsies ne permettent pas de rapporter la dyspnée ni les autres troubles des fondions respiratoires à une obstruction des capillaires du poumon par le pigment. Or, vous savez que de tous les organes les capillaires du poumon sont les plus petits. On ne comprend donc pas pourquoi le pigment qui a pu traverser les capillaires du foie, qui ont un diamètre plus considérable, ne s'arrêterait pas dans ceux du poumon, dont le diamètre est moindre; mais ce n'est pas là la seule inconséquence de ce système iatro-mécanicien.

1. Frerichs, Traité pratique des maladies du foie, d'^ édition, 1877.

Voilà donc que, malgré l'invraisemblance, le pigment traverse le poumon, arrive dans le cœur gauche et est lancé de là dans tout le reste de l'orgaiiisine : il en résulte cet éUit dont vous avez entendu parler, la mélanémie, qui explique la ci'loralion spéciale du visage dans la cachexie palustre. Alors il devrait y avoir partout embolie pi^mentaire. Cependant ce sont le cerveau et les reins qui jouissent à peu près seuls du fâcheux privilège de l'embolie.

« Dans les capillaires les plus fins du cerveau, dit Frerichs, principalement dans ceux de la substance corticale, s'amassent de nombreuses particules de pigment qui ont traversé, sans y être retenues, les vaisseaux du foie et du poumon. » Il y a souvent, « par suite de ces troubles mécaniques de la circulation, des déchirures vasculaires et des apoplexies capillaires nombreuses. » Quant aux troubles fonctionnels, « ce sont la céphalalgie et le vertige, ou bien le délire, et plus souvent encore le coma, parlois enfic des convulsions et des paralysies. »

Le trouble fonctionnel du côté des reins est Falbuminurie.

A cette théorie des fièvres intermittentes pernicieuses par embolie ou barrage, les objections se présentent en foule. Toute embolie suppose nécessairement un agrégat trop volumineux pour traverser les capillaires des organes et en particulier du cerveau. Mais l'anatomie démonire que les capillaires <lu poumon sont avec ceux du cerveau les plus petits de l'organisme, il s'ensuit que l'agrégat pigm.enlaire a dû éprouver au préa- Jable une impossibilité matérielle à traverser les capillaires du poumon, de sorte que Ton ne peut échapper à ce dilemme : Ou le pigment n'a pas franchi les capillaires du poumon, et il y a embolie pulmonaire, tout ce q«i a traversé le foie s'arrètant dans les capillaires du poumon ; or, c'ept ce qui n'est pas. Ou le pigment a pu franchir les capillaires du poumon, et alors il doit pouvoir traverser les capillaires de tous les organes, puisque ces capillaires sont égaux ou plus volumineux que ceux du poumon; or, c'est ce qui n'est pas davantage.

Cependant on ne peut nier l'existence de la couleur pigmentée des organes ni la présence de masses de pigment dans leurs capillaires. Un fait ne se nie pas; mais il est de ce fait une explication toute naturelle, c'est que le pigment s'est formé sur place et qu'il est un eflet au heu d'être une cause. Ainsi Frerichs admet lui-même que ie pigment peut se produire partout et même en dehors des capillaires. La pigmentati on, phénomène d'ordre physique, est donc simplement due à la deslrurtion sur place d'un certain nombre de globules, par stase du sang dans les vaisseaux. Cette stase est elle-même un résultat de congestions viscérales répétées, congestions passives et dont l'intensité est proportionnée à celle de la fièvre. La coloration noirâtre des organes et en particulier des centres nerveux avait été notée par les auteurs qui ont étudié les fièvres pernicieuses, et spécialement par MM. Maillot ^et Bailly; mais cette

coloration, ils l'avaient allribuée aux congestions liées à l'existence même des accès. N"esl-il pas plus simple en eiïet do voir dans les accidenls pernicieux les effets « du ra|ttus sanguin (|ui s'opère vers les centres nerveux et leurs enveloppes*. » et dans la pigmentation le résultat physique d'une altération consé<ulive et toute cadoririiine du sang, altération qui s'est opérée suv plair, par destruction locale des globules enlussés dans les capillaires distendus par la congestion pendant la vie. Cette doctrine si simple, qui se présente si naturellement à l'esprit, est assurément plus vraie et en tout cas plus vraisemhlable (pie celle qui invoque une migration embolique que nous avons démontrée être [thysiquement inadmissible.

li est encore à cette théorie une objection toute clinique, c'est le fait même de ïinter-niitteuce, qui ne se comprend pas avec une lésion permanonte. Vax effet, si la pigmentation est due à une embolie, elle doit nécessairement persister, autrement elle ne serait pas une embolie. Et dans ce cas, pourquoi n'y a-t-il pas des accidents permanents comme la lésion?

Il est enfin une objection tiiérapeutique, c'est l'action toutc-puissanie des préparations de quinquina, qui ne s'explique absobmient pas dan? la théorie pigmentaire. Gomment comprendre, en effet, que le sulfata de quinine puisse conjurer, commue il le fait, les accidents pernicieuv, si la cause prochaine de ces accidents était un barrage des vaisseaux du cerveaux, contre lequel le quinquina est absolument sans pouvoir?

Ainsi, suivant nous, le pigment trouvé dans les vaisseaux s'est formé sur place et par le fait de congestions violentes et répétées.

En résumé, et pour conclure, j'admets que la lièvre intemiitlente pernicieuse est une maladie générale produisant des congestions viscérales multiples, avec prédominance vers les centres nerveux-

De ces congestions résulte, au point de vue organi(pie, tantôt une altération sur place des globules sanguins, ou pigmentation, tantôt une héniorThag-ie interstitielle; et il en résulte, au point /le vue dynamique, des troubles l'onclionnels plus ou moins graves.

Il peut y avoir pigmentation du cerveau sa/is accidents pernicieux et accidents pernicieux sans pigmentation. Fren'chs lui-même en convient avec une i)onne foi scientifique qu'on ne saurait louer trop hautement : (.( Si, dit-il, nous comparons les données microscopiques avec les symptômes observés pendant la vie, nous trouvons d'un côté des cas où, en déi>itdc \a coloration obscure du cerveau, il ne s'est produit aucun trouble cérébral, et d'un autre côté des cas où des désordres cérébraux existaient en l'absence de toute pigmentation de l'organe. Il en était ainsi six fois

i. Maillot, Traité des fièvres ou irritations cérébro-spinales intermiltuiteR, Paris

sur vingt-quatre cas de fièvre intermittente céphalique. Les anciens observateurs, tels que Lancisi, Sénac, Bailly ', ont fait la même observation qu'ont confirmée Maillot ^ et Haspel ^. On ne peut donc douter que les accidents cérébraux précédemment décrits ne puissent se produire avec la fièvre intermittente sans qail y ait mélanémie, et qu'en debors de celleci, il n'existe (Fatitres causes pouvant provoquer ces accidents pernicieux *. »

Messieurs, dans toutes les formes que revêtent les fièvres pernicieuses nous retrouvons tantôt séparés, tantôt réunis les trois éléments, douleur, fluxion et flux, qui caractérisent les fièvres dites larvées dont j'ai maintetenant à vous entretenir.

Les fièvres pernicieuses, du reste, celles du moins que nous désignons avec les auteurs des siècles passés par l'épitbète de comilatœ, ne sont rien autre chose que des fièvres larvées.

Vous savez ce que l'on entend par une maladie larvée, qu'il ne faut pas confondre avec une maladie latente.

Une maladie latente && cache réellement; si c'est, par exemple, une pleurésie, elle ne se révèle par aucun symptôme extérieur. L'individu qui en est atteint n'a éprouvé aucun des phénomènes qui accompagnent d'ordinaire l'inflammation de la plèvre; il n'a eu ni point de côté, ni toux, ni gêne de la respiration, et lorsque le médecin vient à découvrir l'existence de l'aftèction, c'est seulement au moyen des signes physiques que la percussion et l'auscultation lui fournissent.

Une maladie larvée, loin de se cacher, se manifeste hautement; mais pour se manifester, elle emprunte le masque (induit larvani) d'autres maladies qui n'ont avec elle aucune analogie ou qui n'ont que des analogies très-éloignées.

Ainsi la fièvre pernicieuse, comme je vous l'ai dit, simule tantôt, dans sa forme délirante, la fièvre cérébrale ; tantôt l'apoplexie ou l'épilepsie ; tantôt la pneumonie ou la pleurésie; tantôt le choléra on la dysenterie, etc. Toutefois, eu empruntant à Cf^s maladies quelques-uns de leurs principaux phénomènes, elle en conserve d'autres auxquels on peut la reconnaître; de plus, les premiers eux-mêmes manquent de plusieurs des caractères essentiels qui appartiennent exclusivement aux affections dont les noms, faute de mieux, nous servent à désigner les diverses espèces de fièvres pernicieuses.

Je m'explique. La pernicieuse épileptiforme emprunte à l'épilepsie ses

1. Bailly, Traité anatomo-palhologique des fièvres intermittentes simples et pernicieuses, Paris, 1825.

2. Maillot, Traité des fièvres ou irritations cérébro-spinales intermittentes, Paris,