PHLEGMATIA ALBA DOLE^SS

rutérus, on constate la présence du pus et l'épaississement des parois vasculaires; mais au delà du pus se trouvent des caillots qui font obstacle à l'intoxication purulente. Ces caillots (ilirineux se recouvrent de nouvelles couches de tibrine qui, semblables à des stratifications sans cesse fournies par la fibrine en circulation, s'ajoutent, se superposent et prolongent ainsi les caillots jusqu'à l'embouchure de l'hypogastrique dans l'iliaque. Au point d'emboucliure, le caillot fait saillie, il se recouvre d'une couche nouvelle de fibrine, peu à peu il augmente, et bientôt la veine iliaque elle-même se trouve incomplètement ou complètement oblitérée. Des adhérences s'établissent entre le caillot de nouvelle formation et la paroi vasculaire; c'est à ce moment que l'œdème occupe tout le membre inférieur droit ou gauche. Presque jamais les deux membres inférieurs ne sont affectés simultanément, c'est-à-dire le même jour, ils ne s'œdémalient jamais que l'un après l'autre. On peut donner, de cette succession dans les phénomènes, des explications qui toutes ressortent de l'étude clinique et de l'examen nécroscopique : ou bien l'inflammation des sinus utérins s'est propagée aux deux veines iliaques, et cela à quelques jours d'intervalle; ou bien le caillot formé dans la veine iliaque primitive d'un côté s'est prolongé jusque dans la veine cave inférieure et (le là dans la veine iliaque primitive du côté opposé. Quant à la plus grande fréquence de la phlegmatia simple du côté gauche ou de la phlegmatia double ayant débuté par le côté gauche, les anatomistes eu ont demandé la raison aux rapports des vaisseaux veineux et artériels au niveau de l'angle sacro-vertébral. Vous savez, en effet, que, dans cette région, le système artériel est situé sur un plan antérieur au système veineux, de sorte que les deux artères iliaques primitives passent au-devant des veines du même nom et les coupent à angle aigu; de plus, avant de gagner la veine cave inférieure, la veine iliaque primitive gauche est coupée presque transversalement pas l'artère iliaque du côté droit; de ces rapports, il résulte que, sur le cadavre, les artères laissent une impression marquée sur les veines sous-jacentes, et qu'il n'est pas rare, lors(|ue ces veines sont remplies de caillots, de trouver ces caillots fortement déprimés à l'endroit même où les veines sont croisées par les artères. Cette compression est surtout marquée par la veine iliiiqne gauche, aussi les anatomistes ont-ils vu dans la plus grande compression de cette veine la cause déterminante de la plus grande fréquence de la phlegmatia du côté gauche. D'une autre part, les accoucheurs ont pensé que la présentation occipito-iUaque gauche antérieure étant la plus fréquente, il fallait peutêtre attribuer à la pression de la tête, pendant le travail, sur les vaisseaux iliaques gaucbes, la plus grande fréquence de la phlegmatia de ce côté, ,1e ne rejette point ces arguments; mais je ne puis -admettre ces conditions analomiques qu'à titre de cause déterminante. En effet, les mêmes conditions existent chez presque toutes les femmes nouvellement

PHLEGMATIA ALBA DOLI^INS. Tor.

accouchées, ou cliez tous les cacliectiques, el cependant la phlegmatia n'est point une complication nécessaire. II existe doiir une cause spéciale qui MOUS est inconnuo.

Le plus souvent, c'est d'une manière soudaine que se montre l'œdème douloureux; les malades, sans cause appréciable, accusent de la douleur dans un nuMiihre, en même temps que l'on constate l'œdème. La douleur peut varier de forme : tantôt c'est une pesanteur un enp;ourdissement pénible de tout le membre affecté; d'autres fois, c'est une douleur continue, avec redoublement dans un point, le plus souvent pour le membre inférieur, au mollet, à l'aine, dans la région inférieure d(; la cuissiî ou dans le creux poplité; pour le bras, le siège le plus fréquent de la douleur est dans l'aisselle. Si l'observateur appuie le doigt sur le point douloureux ou prend à pleine main les masses musculaires où existe la douleur spontanée, il détermine des douleurs plus vives et qui souvent l'ont pousser des cris. Quelquefois la sensibilité cutanée est obtuse sur tonte la longueur du membre; d'autres fois, an contraire, le toncber, 1" frottement le plus léger détermine de grandes souffrances; nous avons plusieurs fois noté celte hyperesthésie cutanée, el, chose remarquable, c'est qu'une pression plus forte était moins pénible. La douleur et l'engourdissement sont quelquefois accompagnés de l'impossibilité d'exécuter le moindre mouvement volontaire : ainsi les malades ne peuvent étendre ni Béchir les orteils, remuer la jambe ou la cuisse; et si quelquefois il existe des douleurs articulaires qui rendent compte de cette immobilité des membres, dans d'autres cas où la pression ne détermine aucune douleur articulaire, tout mouvement est impossible comme s'il y avait paralysie des muscles.

On a voulu donner de l'œdème une définition spéciale; on a prétendu qu'il se montrait d'abord la à racine du membre affecté pour n'envahir que secondairement l'extrémité de ce membre; j'avoue, messieurs, que jamais je n'ai observé semblable début ni marche semblable; au contraire, j'ai toujours vu l'œdème partiel commencer par les extrémités et les parties déclives, pour gagner ensuite la racine du membre affecté. Ceux qui voudront se convaincre de la justesse de cette remarque n'auront qu'à observer avec soin comment procède l'œdème dans les cas de double phlegmatia. En effet, l'attention étant alors éveillée sur la possibilité d'un œdème double, en observant chaque jour le membre inférieur resté sain, on verra bientôt l'œdème commencer par les malléoles et le cou-de-pied; déjà la peau aura une couleur mate, le tissu cellulaire souscutané gardera l'empreinte du doigt, puis peu à peu l'œdème suivra une marche ascendante, et bientôt répanchement intra-cellulaire donnera à tout le membre une forme arrondie. Le plus souvent le membre a la forme d'un cône allongé dont la base répondrait à la racine du membre. Ce que je viens de dire de l'ccdème est la conséquence de l'oblitération

TROUSSE.\U, 5<^ édit. ni„ — iô

706 PIILEGMATIA ALBA DOLENS.

de la veine principale du membre affecté; j'ai observé, d'autre part, des œdèmes partiels, résultant de l'oblitération des veines secondaires, et alors le membre pouvait être œdémateux seulement dans la région desservie par la veine oblitérée.

Aussitôt que l'œdème est appréciable du côté des malléoles et avant qu'il ait gagné la racine du membre, le doigt porté sur le trajet des vaisseaux cruraux parvient quelquefois à reconnaître la présence d'un cordon dur, résistant, qui peut être suivi jusqu'au niveau de l'anneau des muscles adducteurs de la cuisse; en même temps la pression détermine sur le trajet des vaisseaux une douleur profonde, cette même douleur existe encore dans le creux poplité, et souvent dans la masse du mollet; quelquefois la veine saphène interne, dans sa portion crurale, donne au doigt qui l'explore la sensation d'une corde noueuse.

Alors la circulation de retour est presque entièrement empêchée, et sur la couleur mate de tout le membre, on voit apparaître des arborisations bleuâtres, indice d'une circulation collatérale qui tend à s'établir; quelquefois ces arborisations deviennent de petits cordons durs, et l'on peut s'assurer que la circulation y est bientôt entravée par des caillots de formation récente. Plus tard, en plusieurs points, on voit se form.er de petits îlots de vaisseaux capillaires, rouges ou bleuâtres, et ces vaisseaux capillaires eux-mêmes n'échappent point au travail de coagulation qui s'opère dans le membre tout entier.

Un fait digne de remarque, c'est que la température du membre affecté ne paraît pas abaissée, la main appliquée sur la surface du membre n'y perçoit point de modification de température. La peau reste d'un blanc mat dans presque toute son étendue ; ce n'est que dans les derniers moments, lorsque l'affection doit avoir une issue funeste, que l'on voit les orteils, puis le cou-de-pied prendre une coloration bleuâtre diffuse, et il y a alors dans ces parties un abaissement notable de température.

L'absence de modification de température, en même temps qu'elle exclut toute idée de gangrène, exclut aussi celle d'une phlegmasie du tissu cellulaire. Il est également très-rare d'observer des traînées rougeàtres analogues à celles que l'on remarque dans les cas de lymphangite ; les ganglions eux-mêmes ne sont qu'exceptionnellement le siège d'une tuméfaction anomale, et l'autopsie seule, dans quelques cas, permet de reconnaître que les ganglions profonds, ceux qui accompagnent les vaisseaux, présentent un peu d'augmentation de volume et une coloration légèrement rosée à la coupe. Mais jamais, bien que mon attention fût éveillée sur ce sujet, je n'ai remarqué d'inflammation des ganglions, non plus que du tissu cellulaire périganglionnaire.

Ces faits me permettent donc de rejeter également l'existence d'une lymphangite et d'une adénite dans la phlegmalia, tandis que la règle générale est une modification profonde du système veineux, modificalioa

PIILEGMATIA Al.n.V DOLENS. 707

révélée cliniipiemciU par les cordons veineux, et sur la nature desquels ranaloinie pallioloi;i((ue ne laisse aucun doute.

Presque jamais, avons-nous dit, la phleginatia n'est double d'emblée; lorsipie les deux membres doivent être pris sinniltan('m(înt, r(jbslacle à la circulation veineuse s'est d'abord montré d'un seul côté, le plus souvent du cùlégaucbe. Quelquefois, cependant, la coagulation veineuse peut être observée simultanément sur les quatre membres, mais le début pour chacun d'eux a été successif; la première observation que je vous ai rapportée est un de ces rares exemples où la phlegmatia a [lu être étudiée à la fois sur les deux jambes et sur les deux bras.

Il arrive aussi (juc la phleiiuiatia n'apparaît d'un côté qu'au moment où tous les symptômes de la phlegmatia ont disparu du côté primitivement envahi.

La durée moyenne de la phlegmatia est cà peu près de trois semaines, c'est-à-dire que, survenant chez une femme récemment accouchée ou dans les cas de cachexie, l'œdème a presque entièrement disparu au bout de trois semaines; il n'y a plus de douleurs, et les malades recouvrent, à partir de ce moment, l'usage de leur membre. Il faut cependant, à propos de la durée et de la terminaison de l'œdème douloureux, établir des dilï'érences suivant les conditions individuelles où il se développe. A la suite de l'accouchement, le début de l'œdème n'a guère lieu avant le dixième jour. On a vu la phlegmatia ne survenir qu'après la troisième et la quatrième semaine ; mais, dans ces derniers cas, la cause déterminante est souvent un abus dans l'exercice des membres, ou toute cause susceptible d'enlrelenir la iUixion utérine ou le travail pathologique qui souvent existe dans les veines de l'utérus. En elfel, dans les circonstances normales, vers la troisième semaine, lorsqu'il n'y a point eu d'accidents péri-utérins, on n'a guère à craindre la phlegmatia, parce que l'état général est déjà favorablement modifié, et que, surtout chez les femmes qui n'allaitent pas, Vinopexie a de grandes tendances à disparaître.

Lorsqu'il n'y a pas de phlébite proprement dite, l'issue de l'affection est favorable. Alors l'œdème diminue pou à peu ; les tissus recouvrent leur souplesse; la circulation collatérale devient moins appréciable, les vaisseaux capillaires sont moins apparents; la douleur cesse dans le mollet et sur le trajet des vaisseaux; de plus, on constate que les vaisseaux superficiels et profonds sont moins tendus; ils ne roulent plus sous le doigt, et au bout d'un temps variable ils reprennent leur souplesse normale en même temps qu'ils sont de nouveau traversés par le sang. Quelquefois cependant la saphène interne, dans une étendue plus ou moins grande, est encore oblitérée : sur le trajet de la veine fémorale, on sent quelques nodosités, et ce n'est que longtemps après le début de la maladie que disparaît toute trace de lésion vasculaire. D'autres fois,

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les membres affeclés restent œdémaleux, bien que la maladie ne soil plus à la période d'état; cet œdème persistant est dû alors à une oblitération des veines primilivement envahies par le travail de coagulation. CcUe persistance de l'œdème peut durer plusieurs années; il n'est point d'accoucheur qui n'ait constaté de semblables faits dans sa pratique. La circulation, dans ces cas, s'est incomplètement rétablie par des voies collatérales, et le tissu cellulaire est plutôt épaissi qu'oedémateux, car il a recouvré une grande partie de sa souplesse, de son élasticité, et il ne conserve plus l'empreinte du doigt. Cependant, la moindre fatigue devient pénible et témoigne de la gêne de la circulation dans le membre affecté.

^2. — Embolie pulmonaire. — Van Swietcn et Virchow. — Symptômes de l'embolie pulmonaire : dyspnée extrême, apnée, soif d'air, anxiél('', mort subite. — La mort a lieu par aspliyxie ou par syncope. — (fldème du poumon, pneumonie, irangrènc du poumon, liydropnfumothorax. — Embolie pulmonaire ou cardiaque ayant son origine dans une pblébite utérine ou périphérique.

La phlegmatia peut être l'origine d'un accident des plus redoutables : je veux parler de la fragmentation des caillots oblitérants. En effet, il est des cas où le caillot peut être emporté vers le cœur et de là dans l'artère pulmonaire.

Celte grave complication a été surtout observée dans la phlegmatia suite de couches; les travaux de Yirchow, le mémoire de MM. Bail et Charcot', les recherches de M. le docteur Lancereaux, ont appelé l'attention sur ce redoutable accident. Cependant, l'embolie veineuse a été étudiée dans d'autres états morbides; si elle est rare dans les cas de cachexie, on peut l'observer à la suite d'une phlébite, ainsi que l'ont établi les communications de MM. Yelpeau, Briquet et Azam (de Bordeaux).

Déjà à l'occasion du ramollissement cérébral , je vous ai parlé de l'embolie artérielle dépendante d'altérations du cœur ou de lésions graves des veines pulmonaires ; aujourd'hui, je veux vous entretenir de l'embolie veineuse. Sa plus grande fréquence dans la phlegmatia puerperarum autorise les développements dans lesquels je vais entrer.

Il n'est point de médecin qui n'ait connaissance de ces morts subites (jui surviennent chez les femmes récemment accouchées, vers le deuxième ou troisième septénaire après l'accouchement ; et, quoique les symptômes dyspnéiques qui précèdent immédiatement la mort réelle soient bien différents de ceux qu'on observe dans la syncope, on était disposé à croire que la mort était due à un arrêt subit et persistant du cœur.

1. Bail et Charcot, Sur la mort subite et la mort rapide à la suite de l'obturation de fartère pulmonaire par des caillots sanguins, dans les cas de pldegmatia alba dolens et de phlébite oblitérante en général {Ga<etle hebdomadaire de médecine et de chirurgie, 1858).

IMlLl^GMATr.V AI.lî.V DOLENS. 709

Ceux ([ui ont lu radiiiirahlc cliapilre de Cullen sur la syncope, et qui se rappellent (pu' l'autcui' ani;lai.< admettait niic syncope pulmonaire et une syncope cardia(|ne, auraieid pu être conduits à penser que la mort subite précédée de dyspnée extrême devait avoir sou siège ilans le poumon, et découvrir ainsi dans l'artère pulmonaire des caillots qui leur eussent expliqué la causer tle la mort.

Vau Swieten avait iléjà ra[)porté le. résultat îles expériences qu'il avait faites sur des chiens; il avait démontré que le sang coagulé par des acides dans les veines périphériques pouvait, sous forme de bouchons, être emporté par le torrent circulatoire, s'arrêter dans l'artère pulmonaire et y déterminer des phénomènes subitement mortels : « Tenlavi similia expe- » rimenta iu canibus sa^pius, vidiipie semper sanguiuem inde grumesccrc, » et per venas, semper latiores iu suo decursu, ad cor dextrum deferri; » deiu in pulmones, ibi autem hferebat : et post summas auxietales, ani- » malia haîc moriebantur, citius vel serins, prout major minorve talium » coagulantium quautitas venis injecta et diversa foret horum elTicacia. )) Poterit ergo lalibus causis subito peripncumonia induci'. .»

M. B. Bail lait remarquer, avec raison, qu'il était impossiijle de mieux décrire ce que nous appelons aujourd'hui l'embolie veineuse. Remarquez, messieurs, que van Swieten dit que la mort était précédée de l'anxiété la plus grande, pos( snmnuis anxielalcs, et si vous lisez atlenlivement les travaux qui ont été publiés depuis quelques années sur ce sujet, vous verrez que, dans presque toutes les observations, il est noté que les malades ont été pris tout à coup de dyspnée, d'orthopnée, et qu'ils étaient en proie à la plus terrible anxiété, tandis que la mort par syncope, vous le savez, n'est point précédée, ordinairement du moins, de gène de la respiration; les malades se seulent faiblir, à peine ont-ils le temps d'appeler à leur secours : ils meurent sans lutte apparente. Dans les cas d'embolie, au contraire, l'agonie témoigne d'une gêne extrême de la respiration, les malades ont s>>if d\iir^ et l'anxiété qu'ils éprouvent est analogue à celle qui existe dans les cas d'asphyxie rapide, quelle qu'en soit la '"■".use, l'ouverture d'un anévrysme dans les bronches, par exemple, ou une apoplexie pulmonaire foudroyante.

Les laits rapportés par van Swieten avaient été oubliés, et c'est à Virchow que revient l'honneur d'avoir établi, par de nombreux travaux, dont le premier remonte à l'année 1817, que des caillots formés dans le système veineux périphérique peuvent être emportés dans la circulation et déterminer la mart rapide par leur arrêt dans l'artère pulmonaire.

Lors donc que vous verrez tout à coup survenir, chez une femme nouvellement accouchée, des phénomènes qui dévoileront un grand trouble

1. Van Swieten, t. II, p. (iôi, aplior. 8'2t, édition de Paris, 1771.

2. Vireliow, Gesainmelte Ablianillumiini :■((;• wissenscliaftHclien Medicin, Hamm, 1865

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dans la fonction de l'hématose, phénomènes dont les principaux seront de la douleur dans la poitrine, une grande anxiété respiratoire, vous devrez penser à la possibilité d'une embolie pulmonaire, et rechercher, si à la périphérie du système veineux, il n'existe point quelque signe de coagulation. Dans le cas de phlegmatia, la recherche ne sera pas difficUe, mais il peut se faire qu'une thrombose des veines utérines suffise pour produire une embolie; ainsi je me appelle l'observation d'une jeune femme affectée de phlegmon péri-utérin, chez laquelle le toucher vaginal, pratiqué peut-être un peu trop brusquement, détermina tous les symptômes de l'embolie pulmonaire.

La mort subite n'est pas toujours la conséquence de l'embolie pulmonaire; il faut, pour que la mort rapide ait lieu, que l'une des branches principales de l'artère pulmonaire soit le siège de l'embolie; dans les cas où le caillot migrateur a pu parvenir jusqu'aux divisions de deuxième et troisième ordre, à la dyspnée subite peuvent succéder d'autres phénomènes qui seront ceux d'une péripneumonie, d'un œdème pulmonaire, et les malades pourront guérir. Cependant la gangrène peut être la conséquence de l'embolie pulmonaire, et si elle intéresse un des lobules périphériques, vous devrez redouter, à titre de complication mortelle, la perforation, riiydropneumolhorax consécutif. Le premier cas d'embolie pulmonaire que j'ai observé était un fait de ce genre.

Je sais, messieurs, que des expérimentateurs ont écrit que l'on pouvait sur des chiens, sur des chevaux, faire pénétrer dans l'artère pulmonaire des corps étrangers volumineux sans qu'il se produisît la moindre dyspnée; si je ne puis nier ces faits, je pense qu'ils doivent être contrôlés par de nouvelles expériences.

Je sais aussi qu'il est difficile de comprendre comment l'artère pulmonaire, à laquelle on n'accorde point le rôle d'artère nourricière, peut, lorsqu'elle est oblitérée dans une de ses branches principales, déterminer la gangrène pulmonaire; mais si l'on se rappelle que, dans les expériences de Virchow, une conséquence fréquente de l'embolie pulmonaire est la pneumonie, on peut admettre que le caillot, susceptible de produire l'inflammation, produise aussi la gangrène.

La gangrène, dans ce cas, pourrait bien dériver pour la plus grande part de l'état général. C'est à l'empoisonnement puerpéral que M. Hervieux attribue la fréquence de la gangrène consécutive à la phlébite. « La phlébite utérine, la phlébite des veines du bassin et des membres inférieurs expliqueraient le sphacèle de l'utérus, du vagin et de toutes les régions situées dans la moitié inférieure du corps. La gangrène pulmonaire serait due aux embofies capillaires ou aux infarctus déterminés dans le poumon par l'oblitération des dernières ramifications de l'artère pulmonaire ^ »

1. E. Hervieux, Traité clinique et pratique des maladies puerpérales, 1870, p. 650.

PHLEGMATIA ALUA DOLE.NS. 711

L'embolie, suivant son volume, suivant le point de Tarière pulmonaire où elle s'arrête, suivant aussi les conilitions individuelles des malades, déterminera donc des accidents dont le plus bénin serait une dyspnée passagère, et le plus grave la mort subite. Laissez-moi vous dire comment je comprends la dyspnée et la mort subite par la migration d'un caillot dans Tarière pulmonaire. Les malades, dans ces cas, succombent à une variété d'asphyxie sur laquelle on n'a pas assez insisté.

Si vous voulez oublier Tétymologie du mot asphyxie pour ne vous souvenir i|ue du fait même, vous ne verrez, avec des physiologistes, dans l'asphyxie complète ou incomplète, qu'une diminution ou une suppression de Thémalose pulmonaire. Deux éléments sont indispensables à la fonction de l'hématose : Tair respirable et le sang, c'est-à-dire le fluide oxygénant et le liquide à oxygéner. Si Tair fait liélaut, il y a asphyxie avec tous ses degrés, suivant la quantité d'air man([uaule; de même si, tout à coup, une quantité plus au moins grande de sang n'arrive plus dans les vésicules pulmonaires pour y recevoir l'action vivifiante de Tair, il y aura asphyxie par obstacle à l'arrivée du sang. Quel que soil le siège du caillot oblitérateur, la suppression subite de la fonction dans une partie du poumon a pour conséquence l'anxiété, la dyspnée. Si l'obstacle est assez considérable pour arrêter tout à coup ou en quelques instants l'arrivée du sang dans le poumon, il y a asphyxie rapide et mort. Rarement, Tobslacle est assez grand pour supprimer subitement toute arrivée du sang; mais dans le cas où l'obstacle est à cheval sur une des principales divisions de l'artère pulmonaire, en deçà du caillot se trouvent réalisées les conditions qui favorisent la coagulation à tergo, et bientôt la circulation pulmonaire est compromise, puis devient impossible. Dans ces cas, l'asphyxie peut être comparée, pour les effets produits, à celle qu'on déterminerait en oblitérant la trachée-artère ou les principales divisions bronchiques. Si Ton joint à cela les troubles nerveux et la secousse subite éprouvée par tout l'organisme, on comprend alors comment un caillot migrateur peut amener des désordres si grands et si rapides.

D'après l'interprétation que nous venons d'exposer, les malades succombent par le poumon et à une variété d'asphyxie; suivant d'autres observateurs, la mort aurait lieu par syncope. Dans cette manière de voir, la circulation étant entravée dans Tarière pulmonaire, le cœur droit est bienlùt rempli de sang et ne peut plus se contracter, tandis que le cœur gauche, ne recevant plus de sang hématose, cesse d'agir parce qu'il ne reçoit plus une incitation suffisante. Il suffit de faire remarquer que, dans la syncope proprement dite, la mort commence par le cœur-, tandis que, dans l'embolie, la mort commence par le poumon. D'ailleurs l'anxiété dyspnéique, le besoin d'air accusé parles malades, et la congestion bleuâtre de la face démontrent qu'il y a asphyxie.

Lorsqu'il y a formation primitive de caillots cardiaques, il n'est pas

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rare de voir ces caillots se prolonger dans Tarière pulmonaire et ses principales divisions ; dans ces cas, il y a une certaine lenteur dans la marche des accidents, et l'on n'ol)serve point ce début subit qui appartient à l'embolie; de plus, l'auscultation du cœur permet de constater un atîaiblissement ainsi que de l'irrégularité des bruits cardiaques, et souvent des bruits morbides de piaulement ou de sifUement aigu.

Enfin, dans certaines circonstances très-rares où des caillots périphériques viendraient à s'arrêter dans le cœur et seraient assez volumineux pour compromettre le passage du sang dans le poumon, il pourrait se manifester des symptômes dyspnéiques analogues à ceux de l'embolie pulmonaire. En effet, le cccur droit peut être considéré comme le commencemenl de l'artère pulmonaire; mais, outre la dyspnée et l'anxiété, il y aurait, dès le début, des accidents, et de plus des signes physiques constatés par l'auscultation.

On ne serait point autorisé à nier l'existence de l'embolie pulmonaire par le seul fait de la disparition des symptômes propres à cette affection ; en elfet, il est dans la science plusieurs observations où les accidents ont disparu peu à peu. M. Jacquemier a publié une observation où la guérison a eu lieu. Dans ces cas, malheureusement trop rares, il faut supposer que le caillot est de volume peu considérable et susceptible d'être résorbé. Lorsque les malades succombent plusieurs jours après le début des accidents, l'anatomie pathologique démontre que les caillots pulmonaires transportés, de même que les caillots autochthones, peuvent subir des modifications tendant au ramollissement ou à l'organisation celluleuse. Dans le cas de ramollissement du caillot, il y a désagrégation de la fibrine et la circulation peut être rétablie sans que l'on observe nécessairement les lésions qui sont la conséquence ordinaire de l'embolie capillaire. Dans le cas d'organisation des caillots, les adhérences ont lieu entre la paroi vasculaire et les éléments congestifs du caillot; et ces adhérences celluleuses pourront elles-mêmes disparaître après un temps variable.

Mais telle n'est point la marche ordinaire de l'embolie pulmonaire : le plus souvent les malades succombent quelques heures, ou quelques jours après le début des accidents.

En commençant cette conférence, je vous ai dit que la phlegmatia pourrait être la conséquence d'une phlébite, et jusqu'ici je ne vous ai entretenus que de la phlegmatia spontanée ; je vous dois maintenant quelques détails au sujet de la phlegmatia consécutive à l'inflammation d'une veine. ■

Je n'ai pas à vous décrire la phlébite, mais je veux seulement vous montrer comment l'inflammation d'une veine utérine ou d'une veine quelconque du petitbassin peut devenir la cause déterminante, mécanique, de la phlegmatia proprement dite.

PHLEGMATI.V AF.I'.A DOLENS. 7i:j

Si la phlébite ulérino cstsiippuralive, on observe riiifectioii piiriileiile ; lors(ju'elle est adlirsive ou obliléranlc, il y a obstacle, barric-re à l'iiitoxitatioii pui'uienle, et les caillots obliléialeurs peuvent se prolonger Justine dans le tronc de la veine hypogastrique.

Si vous sup[)osez, et le fait est démontre par l'anatomie patbologicpie, (pie les caillots oblitérateurs remontent jus(|u'à remboucbure de l'Inpogaslrique dans la veine iliaque primitive, il pourra arriver que, par suite de l'inopexie des cacbecli(iues ou des femmes récemment accouchées, laquelle favorise le dépôt de nouvelles stratifications (ibrineuses, la lètc du caillot bypogaslrique sera assez volumineuse pour faire saillie dans l'iliaque primitive; vous aurez alors la condition mécanique d'une pblcgmalia dans le mendjre correspondant, car ce caillot, augmentant toujours de volume, finira par oblitérer la circulation de la veine iliaque, el cette coagulation pourra s'étendre de l'iliaque externe à la fémorale. Chose remar(iuable, c'est que souvent, aussitôt qu'il y a gêne de la circulation veineuse, la fibrine se précipite pour ainsi dire dans les nids valvulaires ol donne lieu sur le trajet des veines à ces nouures dont nous avons déjà parlé.

Vous comprenez de la sorte comment une phlébite coagulante du petit l)assin peut donner lieu à une phlegmatia, et M. Velpeau a publié des faits ' qui viennent prêter un puissant appui à celte interprétation de la phlegmatia, conséquence d'une phlébite voisine.

Toutes les fois donc que vous aurez lieu de supposer l'existence d'une phlébite non suppurative du petit bassin, vous pourrez prévoir la complication possible d'une phlegmatia consécutive. D'un autre côté, l'embolie pulmonaire peut être observée à la suite de la phlébite du petit bassin sans qu'il y ait eu de phlegmatia comme fait pathologique intermédiaire; car il suffit i)our cela (ju'un caillot fibrineux primitivement déposé dans les veines utérines ou hypogastriques vienne à se détacher. De sorte que, lorsqu'à la suite de l'accouchement on a observé les symptômes de l'embolie pulmonaire, on devra, s'il n'existe pas de phlegmatia d'un membre inférieur, rechercher dans l'hypogastrique et les veines utérines le point de départ du caillot migrateur.

Je ne crois pas, messieurs, qu'on puisse confondre l'œdème blanc douloureux, ou phlegmatia, avec aucun autre œdème. Je viens de relire le mémoire de M. Bouillaud -, il est aussi complet que s'il eût été écrit hier. En elfet, il renferme huit observations où la phlegmatia a été observée dans les cachexies cancéreuse, tuberculeuse, et à la suite des

I. Velpeau, Reclterchm et observations sur la phlegmatia alba dotens {Archires géiiéraies <le médecine, 18"24, t. VI, p. 2-20).

"1. lîouillMiid, Oblitération des veines, el de l'influence de cette oblitération sur la for- 7natiiin des hijdropisies partielles {Archives de médecine, 1823, t. II, p. 188).

7U PIILEGMATIA ALBA DOLENS.

couches; dans tons ces cas, l'oblitérafion veineuse a été observée et décrite; M. Bouillaud y mentionne la présence de caillots dans les veines, caillots oblitérateurs faisant obstacle à la circulation veineuse et donnant ainsi la raison des hydropisies partielles. Ce travail est, dans l'histoire de la phlegmatia, celui qui a servi de base à toutes les recherches anatomiques faites en France, depuis 1823, sur l'obstruction veineuse.

Les conditions dans lesquelles se montre la phlegmatia, son début, sa marche, les lésions vasculaires dont elle est accompagnée, sont autant de faits qui éloignent toute cause d'erreur. En effet, lorsque se montre l'œdème, plus souvent limité cà l'un des membres inférieurs, il existait déjà, dans l'état général du malade, un ensemble de symptômes qui avait fait prévoir la possibilité d'une coagulation veineuse. Cet état général est la cachexie, quelle qu'en soit la cause ou la nature. Et prévenu de la possibilité d'une coagulation veineuse, averti du début de cette coagulation par la douleur éprouvée en quelque endroit d'un membre, frappé du développement rapide et limité de cet œdème, le médecin devra rechercher, sur le trajet des veines superficielles ou profondes, s'il n'y a point ce cordon dur et ces nouures qui sont la conséquence de la coagulation intraveineuse et des dépôts de fibrine dans les nids valvulaires. La pression, en ces différents points, est douloureuse, et là surtout où existent les obstacles naturels à la circulation de retour, soit dans les masses musculaires, soit dans les régions poplitée, inguinale etaxillaire, régions qui sont aussi le siège de la confluence de plusieurs troncs veineux en un tronc principal.

Ces remarques suffiront toujours pour permettre d'éviter toute erreur, et, dans les cas où l'œdème, en dehors de toute cachexie, serait la conséquence de varices enflammées, outre que l'œdème, en cette circonstance, n'est point aussi considérable que dans les cas de phlegmatia spontanée, il existe un état variqueux du membre tel qu'il est toujours facile de remonter à la cause.

Je ne croirais pas nécessaire d'insister sur ce point, si la phlébite variqueuse ne pouvait donner lieu à l'embolie pulmonaire. Ainsi chez deux malades observés par Velpeau et par Briquet ' et atteints de varices enflammées, une portion du caillot veineux, entraînée par le torrent circulatoire, donna lieu aux phénomènes de l'embolie pulmonaire.

Quant à savoir toujours exactement s'il y a eu coagulation spontanée ou coagulation par cause inflammatoire, la chose est parfois difficile à déterminer et en tout cas de médiocre intérêt pour la clinique.

11 me reste maintenant à vous entretenir de ces coagulations partielles très-limitées qui, sur la continuité d'une veine, pourront se développer

1. Briquet, Cas (h mort brusque par embolie (Gazette liebdomadaîre, 186:2, p. 72).

niLEGMATIA ALHA DOLENS. 715

sponlanémcnt et devront, par le lait seul de leur peu d'étendue, de leur lailde adhérence avec une veine non enllanimée, vous faire craindre la grave complication de l'embolie pulmonaire, l'eut-èlre, dans ces cas, le médecin devrait-il, comme cela avait été conseillé par Wliile à l'égard de rinfeclion purulente, essayer de mettre une barrière entre le caillot cl les portions plus larges du système veineux'.

-le crois que des coagulations spontanées peuvent se développer dans la saphène, la crurale ou toute autre veine, et rester limitées à une trèspetite étendue du vaisseau; dans ce cas, l'œdème et la douleur n'existent que dans les parties dont la circulation veineuse est desservie par la veine oblitérée. A propos de l'anatomie pathologique, nous verrons que parfois des caillots fibrineux sont déposés là seulement où il y a des valvules, tandis que les caillots cruoriques se sont ultérieurement déposés dans la portion intermédiaire à deux niiis valvulaires. Si l'opinion que je cherche à vous démontrer a (pieliiue valeur, vous comprendrez de quelle importance il sera pour le médecin de soupçonner ces coagulation partielles, car, s'il ne peut empêcher leur migration, il devra redouter la mort subite par embolie pulmonaire.

Il convient, messieurs, que je fasse ici une réserve relativement à la façon dont on peut mourir jiar embolie. Si, le plus souvent, le caillot migrateur arrive jusqu'au poumon pour y déterminer la dyspnée, puis la mort rapide par asphyxie, on peut comprendre que, dans certains cas exceptionnels, le caillot s'arrête dans l'oreillette ou le ventricule droit. Alors, suivant la disposition du malade, suivant le volume du caillot, on observera les phénomènes propres à la syncope; le cœur, surpris pour ainsi dire par l'arrivée du caillot migrateur, cessera tout à coup de battre avec régularité, avec puissance, et bientôt toute contraction s'arrêtera. Dans ces cas, la mort aura lieu par syncope, par arrêt du cœur; si elle se prolonge, elle peut entraîner la mort; ainsi tel malade qui aura déjà eu plusieurs lipothymies, pourra succomber à la suite d'une syncope dont l'embolie aura été la cause déterminante. Il y aurait donc une embolie cardiaque proiluisant la syncope, de même qu'il existe une embolie pulmonaire entraînant la dyspnée et l'asphyxie.

Ces dernières réflexions étaient pour moi foutes spéculatives, et je n'ai observé aucun fait qui puisse porter la conviction dans vos esprits; mais une observation que m'a communiquée le docteur Thirial milite en faveur de mon opinion sur la syncope par embolie. Voici cette observalion :

« M. X..., âgé de cinquante-six ans, d'une santé excellente, éprouve, le 20 décembre ISOl, un endolorissement dans le mollet ifauche, et il

1. Wliile, An inquinj inlo Uie nature and cause of lltat sweUhvj, in one or hotli of the loiver extremilies, u'hich sonielimes happetis to hjng-in icomen, W;irrington, 1781

716 PULEGMATIA ALBA DOLENS.

en résulte une certaine gêne pour marcher et pour se tenir debout; il n'y a dans la partie affectée ni rougeur, ni tuméfaction, ni dureté, je prescrivis le repos, diverses applications calmantes et narcotiques, et puis ultérieurement, comme ces moyens restaient sans effet bien marqué, j'eus recours successivement à deux petits vésicaloires saupoudrés de morphine.

» Cette cure nous conduisit jusque vers le 10 janvier. Pendant tout cet intervalle, le malade n'avait guère quitté le lit, ou bien, durant le peu de temps qu'il se (enait levé, il avait le soin de conserver le membre gauche étendu sur un fauteuil ; la douleur du mollet paraissant alors à peu près dissipée, j'engageai M. X... à se tenir levé une partie de la journée et à se promener dans sa chambre, de manière à pouvoir reprendre au bout de quelques jours ses habitudes et ses occupations.

« Mais quelle ne fut pas ma surprise lorsque, mandé auprès du malade dans le courant de ce même jour, je vins à constater l'existence d'un œdème assez notable, s'étendant du niveau des malléoles à l'extrémité des orteils.

» L'apparition de cet œdème ne pouvait plus me laisser d'incertitude sur le véritable diagnostic. En effet, après un nouvel examen, j'arrivai bientôt à découvrir, vers le milieu du mollet, un petit cordon dur et noueux, d'une étendue de 4 à 5 centimètres, d'ailleurs très-peu sensible. J'avais donc sous les yeux une phlébite Irès-circonscrite, siégeant sur un rameau de la veine saphène, et c'est évidemment à cette petite inflammation veineuse que devait cire rapportée la douleur du mollet que j'avais d'abord considérée comme rhumatismale. Il n'est pas douteux que la marche avait favorisé le développement de l'œdème, qui, jusque-là, se trouvait sans doute enrayé par le repos du lit et le maintien de la jambe dans la position horizontale.

» Le lendemain 1 1 janvier, notre savant confrère M. Richet m'est adjoint comme consultant. Il constate l'existence de la petite phlébite, ainsi que le gonflement œdémateux qui persiste, quoique un peu diminué depuis la veille parle fait de la position élevée du membre malade.

» Nous recherchons alurs avec soin à quelle cause générale ou locale il est possible de rattacher cet accident. Notre examen se porte ensuite sur le cœur et l'origine des gros vaisseaux, et il nous reste finalement démontré que le cœur est dans un état tout à fait normal; il en est de même pour les organes de la respiration.

)) Le traitement proscrit consiste dans une série de topiques résolutifs et fondants, notamment les onctions mercurielles; nous recommandons parliculièrement le repos au lit ou sur une chaise longue, avec la précaution de maintenir le plus possible le membre malade dans une position élevée.

» Sous l'influence de ce traitement, qui est scrupuleusement suivi

PlILEaJIATIA Al.n.V DOLENS. 717

pondant Irois semaines, le petit corilon veineux Icinl à s'eiïacer iji'ailuellcnienl. Il en reslail à peine (pielipics vesti|^es lorsque, vers le 1 "" lëvriei', un antre petit rameau île la veine sapliène se prend et nous oITre une légère induration un peu au-dessus du point |)récédent, vers la partie externe du nu)llel. .M. Ilieliet est appelé de nouveau. A part la différenee de siéye, la petite phlébite, ou, si l'on veut, l'olditéralion veineuse, nous présente exactenienl les mêmes cararlères ([ue la précédente; elle consiste dans uiu^ nodosité très-peu étendue et Tort peu douloureuse, l'œdème (|ui avait disparu au bout de quelques jours, ne s'était pas reproduit. f)n revient au même traitement en y ajoutant quelques toniipies, notamment le vin de Malaga au quinquina, cl ultérieurement on a recours aux bains alcalins et sulfureux. Cette seconde atteinte fut d'assez courte durée; toutefois, par prudence, le malade garde le lit ou la chambre encore plus de (juinze jours.

» Ce temps écoulé, quand M. X... se fut bien assuré ([u'eu se levant et se promenant dans ses appartements, la maladie ne revenait pas, et surtout qu'il n'y avait pas la moindre apparence d'oedème, il commen^-a à faire des sorties en voiture, et bientôt quehjues promenades à pied- Grâce à cette vie nouvelle, l'appétit, qui languissait depuis longtemps, n'avait pas tardé à renaître; bientôt les forces étaient revenues, ainsi que l'embonpoint; enfin les tristes préoccupations avaient fait place à un retour de gaieté et de conliance.

» Toutefois, malgré les progrès du rétablissemenl, il restait encor(> dans le membre gauche un certain degré de faiblesse, mais sans la moindre trace de douleur dans les points où avait existé l'oblitération veineuse.

)) M. X... avait repris depuis près d'un mois ses habitudes de vie ordinaire, lorsque le 15 mars, je constate une nouvelle récidive.

» Cette fois, la maladie, au lieu de gagner comme en rampant dans le voisinage du point d'origine, avait franchi d'un bond un assez long espace. Elle s'était portée un peu au-dessus du milieu de la cuisse gauche, vers la partie interne. C'était encore un petit cordon noueux et dur, qui n'avait pas plus de i à 5 centimètres d'étendue, presque indolent, et ayant son siège sur une veine assez superficielle.

» En présence de ces récidives successives, en présence surtout de celte marche rapidement ascendante qui, cette fois, tendait à rapprocher la phlébite des gros troncs veineux, nous ne pûmes, M. Piichet et moi, nous défendre de (juelqne inquiétude.

» Outre la médication topique, nous prescrivîmes, pour combattre celte tendance aux coagulations spontanées, l'iodure de polassium à l'intérieur et l'eau de Yichy aux repas. D'ailleurs, comme la constipation habituelle du malade pouvait, à la rigueur, faire obstacle à la circulalioii veineuse et favoriser ces coagulations, on y remédiait par l'huile de ricin

718 PHLEGMÂTIA ALBA DOLENS.

administrée tous les deux ou trois jours; enfin le malade est de nouveau soumis au repos.

» Ce traitement est suivi très-ponctuellement. Au bout d'une huitaine de jours, la résorption du caillot intra-veineux paraissait déjà assez avancée; à ce point que la petite nodosité exigeait une certaine attention pour être retrouvée.

» Le 23 mars, M. X... devait se lever pour la première fois depuis sa dernière rechute. Mais, dans la matinée, l'ayant trouvé en assez mauvaise disposition, je l'engageai à attendre. Vers le soir, le malade, se sentant mieux, se leva, se mit à table et mangea de bon appétit. La soirée se passa gaiement en famille.

» A dix heures du soir, M. X... se couche. Dans le mouvement qu'il fait pour s'étendre dans son lit, tout à coup il est saisi, vers la région précordiale, d'une sensntion vive, douloureuse, mais de peu di- durée. Il l'attribue à un spasme nerveux, et n'en dit rien à personne. Deux heures plus tard, il se réveille; comme il a l'habitude de placer un coussin sous sa jambe malade, i7 se penche assez vivemnt pour prendre ce coussin, qui est dans la ruelle de son lit, et, par suite de cet effort, il éprouva encore 7ui moment d'angoisse. Vers le milieu de la nuit, il est réveillé avec un sentiment de malaise général, accompagné d'un peu de frissonnement, qui, peu à peu, se résout dans un léger sommeil.

» Dans la matinée du 24 mars, je vois mon malade, qui d'un air soucieux me raconte ce qui s'est passé depuis la veille. Tout cela me parait assez insolite et me fait craindre quelque nouvel accident.

» J'ausculte le cœur, mais rapidement et en quelque sorte à la dérobée, de peur d'alarmer le malade qui suit tous mes mouvements d'un air trèsinquiet; il m'a semblé entendre, vers la base de cet organe, un léger bruit morbide, mais dont je ne puis préciser la nature. Je trouve le pouls assez fréquent (près de 100 pulsations), inégal et comme un peu confus. J'incline d'ailleurs à rejeter ces troubles du système circulatoire sur l'extrême émotion de mon malade, que je vois très-préoccupé par les divers incidents de la nuit et aussi par mon examen.

» Je lui prescris une potion antispasmodique, et je l'engage à se tenir tranquillement dans son lit, je lui recommande surtout de ne se lever que vers le soir, et encore à la condition qu'il se sentira tout à fait bien.

» Par prudence, le malade ne prend qu'un bouillon à son déjeuner. La journée se passe bien; dans l'après-midi, il reçoit quelques visites. Vers quatre heures et demie, se sentant en bonne disposition, il se décide à se lever pour prendre part au dîner de famille.

» Il descend de son lit et s'assied sur un fauteuil pour s'habiller. Mais à peine a-t-il passé son caleçon qu'il esl saisi vers le cœur d'une angoisse indéfinissable, se sent défaillir, n'a que le temps d'appeler sa femme à son secours, et perd connaissance.

PHLEGtMATIA ALRA DOLENS. 719

» On vient me chercher en toule liâle. Je trouve le malade assis dans son fautoiiil, ayant repris connaissance, mais froid, glacé, la face livide, les yeux cxcavés, le pouls presque insensible, et faisant des efforts pour vomir. Je l'étends bion vite sur son lit, la tète un peu basse, et lui fais avaler aussitôt quelques gouttes d'un cordial, puis nous avons successivemont recours aux stimulants de toutes sortes, inlus et extra. Pendant plus d'une heure, en proie à la plus vive anxiété, je lutte contre cette syncope, contre cet étal de coUapsus profond dont la durée insolite me fait redouter à tout instant une issue funeste ; par-dessus tout, je m'elforce de relever le courage du malheureux malade, (jui se croyait perdu sans retour.

» Enfin, nos efforts triomphent. La circulation se rétablit, la chaleur se ranime ; peu à peu, môme, il s'opère une réaction assez furte, et le pouls monte jusqu'à 108 pulsations, mais il reste longtemps petit et concentré.

» Dans la soirée, M. Richet est appelé. Nous procédons, de concert, à une sérieuse enquête pour arriver à reconnaître, s'il est possible, la raison et la portée de ce grave incident. Je dois faire remarquerici que, pendant toule la durée de la crise, je n'avais pas observé, chez mon mslade, de trouble notable dans les fonctions respiratoires, ni de véritable dyspnée.

y> L'auscultation et la percussion nous font constater, du côté des fonctions respiratoires, un état tout à fait normal. Il n'en est pas ainsi du côté du système circulatoire. Le pouls, comme je l'ai déjà dit, était assez élevé (à 108 pulsations), sans présenter toutefois d'irrégularité notable. Mais, vers la base du cœur, nous entendons, M. Richet et moi, un léger bruit morbide qui me rappelle celui que j'avais perçu le matin ; ce bruit, assez difficile à caractériser, est moins un souffle qu'une sorte de claquement sec. M. Richet est porté à en placer le siège dans l'une des oreillettes. J ajouterai que nous constatons aussi une distension gazeuse assez considérable de l'eslomac, qui refoule un peu le cœur; mais déjà, à plusieurs reprises, nous avions tout récemment noté cette circonstance chez notre malade; je répète d'ailleurs qu'à ce météorisme il ne se joint aucune apparence de dyspnée. Bien que le péril immédiat paraisse conjuré, nous ne pouvons nous dissimuler que la maladie vient d'entrer dans une phase nouvelle, qui n'est ni sans gravité, ni surtout sans obscurité.

» Avons-nous eu affaire ici à une syncope pure et simple? Quelle est la cause de cette syncope? Pour nous en rendre compte, nous passons en revue toutes les circonstances probables, telles que l'élat d'affaiblissement résultant de la maladie et du traitement, la transition de la position couchée (que le malade garde depuis quelipie temps) à l'attitude droite et assise, l'elîort qu'il a dû faire en s'habillaut, etc. Mais il semble

720 PHLEGMATLV ALBA DOLENS.

qu'une syncope due à des circonstances aussi minimes, n'aurait dû avoir ni cette intensité, ni cette durée.

» Enfin, dans ce collapsus si soudain, si prolongé, serait-il permis de voir un accident d'embolie?

» Au'résumé, que cette syncope reconnût pour cause un état de faiblesse, ou qu'elle marquât un accès pernicieux, le quinquina, à titre de névroslhénique et d'antipériodique, nous paraissait assurément indiqué ; nous prescrivons donc une potion avec sulfate de quinine, 60 centigrammes, extrait de quinquina, 4 grammes; en outre, nous recommandons au malade de s'abstenir de tout mouvement brusque et de tout effort violent.

» ^5 mars. — La nuit s'est passée sans incident notable. Il y a eu quelques heures de sommeil assez calme. Le matin, je trouve le pouls à 95, et je note que le malade a rendu, sans l'aide d'un lavement, une selle naturelle. (Bouillons, potion au quinquina )

» !26 mars. — Après une journée paisible, nuit meilleure encore que la précédente; plusieurs heures d'un sommeil parfait. Le matin, pouls à 54, sans la moindre irrégularité; il ne reste plus d'ailleurs le moindre bruit morbide au cœur. (Bouillons et potages.)

» La famille désira nous adjoindre M. Bouillaud. Ce médecin constate l'existence du cordon veineux du milieu de la cuisse, qui est maintenant en voie de résolution, et qui se trouve réduit à un fdet noueux assez mince. L'appareil respiratoire est trouvé dans l'état le plus normal. Mais M. Bouillaud signale d'abord une certaine irrégularité, et même un peu d'intermittence dans les battements du cœur et dans le pouls ; bientôt il a la certitude que le trouble est momentané, et qu'on doit l'attribuer uniquement à l'état d'émotion actuel du malade. 31. Bouillaud s'assure d'ailleurs qu'il n'existe, ni au cœur, ni dans les gros vaisseaux, aucune espèce de bruit anomal, et, finalement, il déclare que, à part un certain degré d'état nerveux, il ne trouve pas de lésion appréciable du côté de l'organe central de la circulation.

» Il m'importait maintenant de savoir le jugement de M. Bouillaud sur la crise de l'avant-veille. Je lui dis nos doutes, nos diverses conjectures sur cette syncope ; surtout, je ne puis lui cacher mes appréhensions à l'égard de l'embolie.

» M. Bouillaud répond qu'il comprend nos doutes, et jusqu'à un certain point, mes appréhensions ; mais, confiant dans le résultat si satisfaisant de son enquête, dans la bonne contenance du malade, et surtout dans l'absence de tout incident fâcheux depuis la dernière crise, il est porté à considérer cette syncope comme accidentelle et purement nerveuse; sa conclusion est que toutes les probabilités lui semblent devoir être en faveur d'une solution heureuse.

» Dans cette conviction, M. Bouillaud n'hésite pas à rassurer la famille.

PITLEGMATIA ALMA nOLENS. 7'21

Son avis est, traillcurs, (lu'il faut rciiioiilcr iinm(''iliat(^iiiPiil les l'orcos du malade par les toni(iiies et par une aliineiitalioii réparatrice; et, le plus tôt possible, renvoyer à la campagne.

•) Ici, je dois l'avouer, mal|;ré toute ma confiance dans la hante expérience de M. IJouitlaud, malgré nuMue les excellentes raisons (|ui militaient en faveur de son pronostic, il me l'ut impossible de partager sa sécurité. Cette syncope ne me paraissait pas une syncope ordinaire; certains phénomènes avanl-coureui's de nature insidieuse, l'ensemble de ses caractères propres, tout tendait à me la rendre suspecte; il me semblait que la maladie n'avait pas dit son dernier mot.

» Telles étaient, à cet égard, mes appréhensions, que je crus devoir m'en ouvrir à un proche parent du malade, afin que, tout en gardant le secret sur les motifs, il pût recommander d'avance à la famille toutes les précautions nécessaires en cas de nouvelle alerte.

« Toutefois, la consultation avait produit sur le malade un heureux résultat.

» Il passa donc, le :27 mars, une nuit très-paisible. Le malin, le jjouIs est à 80, parfaitement naturel. L'appétit tend à renaître en même temps que la confiance; dans la journée, le malade mange plusieurs potages et du poulet; on continue le vin de quinquina au repas.

» Le 28 mars, une nuit bonne comme la précédente. M. X..., à son déjeuner, mange avec appétit une côtelette de mouton. Comme tout allait pour le mieux, il est convenu que, dans la journée, M. X..., pour la première fois depuis l'accident, sera changé de lit, et que, assis sur son séant, il sera autorisé à faire sa toilette. Chacun redoutait beaucoup cette épreuve; le malade plus que personne. Je tiens donc à être présent, pour donner confiance à tous et être prêt d'ailleurs en cas d'accident. Heureusement tout se passe à souhait, et sans que, dans ces diverses petites opérations, le malade éprouve la moindre sensation pénible, ni le moindre trouble du côté des fonctions respiratoire et circulatoire. Dans le cours de la journée, M. X... reçoit quelques visites avec un air de satisfaction qu'on ne lui voyait plus depuis longtemps. Au dîner, il mange un potage et du poulet. Le reste de la soirée se passe en famille; il prend part volontiers à la conversation, et même il fait la lecture du journal à haute voix.

» On se retire à dix heures. A onze heures, M. X... était endormi. Après un sommeil paisible qui le conduit jusque vers deux heures du matin, le malade se réveille. Sa femme, qui couche dans un lit à ses côtés, se lève pour lui administrer, selon l'habitude, une pilule au quinquina. Il se met sur son séant pour prendre cette pilule, l'avale, et boit par-dessus un gorgée d'eau. Cela fait, sans avoir dit un mot qui lémoignàt d'un malaise ou d'une soulfrance, il se recouche.

» Mais à peine madame X... s'était-elle remise au lit, qu'elle entend

TROUSSEAU, 50 éJit. l'I — -i*>

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son mari pousser un gémissement étouffé. Elle l'appelle et lui demande s'il souffre. Pas de réponse. Elle se jette à bas du lit, et elle le voit pâle, défait, sans connaissance et sans mouvement.

» On vient me chercher à la hâte; je suis auprès de mon malade en moins de dix minutes. Ouel spectacle! Quelques heures auparavant je l'avait laissé plein de vie et d'espérance; je le retrouve froid, glacé, la mort sur la figure; plus de pouls, plus de battements appréciables au cœur, seulement quelques mouvements respiratoires à longs intervalles. C'est en vain qu'à l'aide de divers stimulants, je tente de ranimer cette vie qui s'éteint. Au bout de cinq à six minutes, il expirait.

» L'autopsie n'ayaui, pas été faite, il restera toujours ici quelque incertitude sur la véritable cause de la mort. Toutefois, pour ma part, je n'hésite pas à la rapporter à un accident d'embolie ; les phases de la maladie, l'ordre de succession des symptômes, les phénomènes les plus caractéristique considérés en eux-mêmes, tout me semble concourir en faveur de cette interprétation.

» Dans une première phase, nous suivons le développement de la phlébite, expression d'une cause probablement générale, mais restée pour nous très-obscure, et nous voyons cette phlébite, à des intervalles plus ou moins éloignés, donner lieu à des coagulations, très-circonscrites, dans un des membres inférieurs.

» Tant que la maladie, d'ailleurs légère, ne quitte pas la jambe, il n'y a rien là qui doive nous préoccuper beaucoup. Mais quand la phlébite arrive, sans transition, à gagner le milieu de la cuisse et à se rapprocher de la région des gros vaisseaux, l'inquiétude commence ; car de ce moment on ne peut plus assigner de terme à ce travail morbide, ni dire quelles en seront les conséquences.

» Apparaît bientôt la seconde phase, et avec elle les plus redoutables conséquences qu'il fût permis de prévoir; celte phase s'accomplit d'ailleurs en deux temps, séparés seulement par un intervalle de quatre jours.

» Son début est signalé par la grande crise du '23 mars; à la suite de quelques prodromes, elle éclate sous la forme d'une syncope effrayante, au moment où le malade, se levant pour la première fois, commençait à s'habiller. Comme la crise, malgré sa violence et sa durée, n'avait pas eu de suites funestes, on avait pu un instant avoir des doutes sur sa véritable nature; mais il serait difficile, après le fatal dénoùment, de méconnaître dans la première atteinte un accident d'embolie.

» Je suppose que de ce coagulum, en pleine voie de résorption, qui siégeait à la cuisse, ou peut-être d'un autre coagulum plus profond et resté inaperçu, il se sera détaché, au moment de l'effort, un petit fragment (ibrineux ou cruorique; puis ce fragment, rapidement enlrainé dans le torrent circulatoire, aura pénétré jusque dans le cœur droit; de là cette syncope soudaine, ce collapsus si profond et si menaçant.

PIILEGMATIA ALIî\ DOLEXS. 723

» Toiilefois, le cœur, sous riiinuence des stitmilaiils, parvient à se ranimer el à se reinetlre en mouvement. Le caillot — supposé petit et mou — repris et comme battu par rondée sanguine, aura pu être sinon dissous, au moins divisé en grumeaux assez menus pour aller se perdre dans les ramifications de l'artère pulmonaire. On a vu d'ailleurs que le cœur, à la suite de cet accident, avait conservé pendant (juehpie temps de l'agitation et du liouhic ; on peut se rappeler, en ellet, (jue, plusieurs heures après, nous constations dans cet organe l'existence d'un bruit anomal ; sans doute il est possible que ce bruit fût simplement dynamique, mais peut-être aussi Iciiait-il à quelque concrétion fibrineuse, restée adhérente à l'un des orifices ou aux colonnes charnues de l'une des cavités cardiaques.

» Quoi qu'il en soit, cette grande crise n'avait pas eu d'issue malheureuse. Dans les deux jours ([ui suivent, le calme tend à se rétablir; le malade peu h peu' reprend confiance ; l'appétit renaît ; le sommeil est bon; loules les grandes fonctions s'exécutent parfaitement; l'état du cœur, en particulier, est tout à fait normal. Rien ne fait présager un danger imminent ni même éloigné. Tout semble, au contraire, autoriser un pronostic favorable, et deux jours s'écoulent sans qu'aucun signe vienne démentir ce pronostic.

» Puis, au moment où l'on devait le moins s'y attendre, au réveil d'un sommeil paisible, tout à coup le malade, après un léger effort, est frappé comme d'un coup de foudre; on l'entend pousser un gémissement, et moins d'un quart d'heure après il était mort.

» La première atteinte n'avait été qu'une menace; la seconde entraînait le fatal dénoùment; mais l'une et l'autre procédaient, à notre avis, de la même cause. Il est très-probable qu'un caillot, déj.à libre ou peu adhérent, aura été ébranlé et mis en mouvement par suite de cet effort que le malade avait fait pour se dresser sur son séant, et qu'en un temps trèscourt il sera parvenu dans le cœur droit.

» Ce caillot, soit en raison de son volume ou de toute autre cause difficile à préciser, sera resté engagé dans l'une des cavités cardiaques, et il aura déterminé immédiatement la syncope, avec collapsus profond et sans retour. »

Messieurs, si l'examen posi mortem avait pu être fait, il est probable qu'on eût trouvé dans le cœur droit la cause de la syncope. Cette cause n'était point une maladie organique du cœur, puisque jamais on n'avait constaté de symptômes généraux ni de signes locaux d'une telle maladie. Si l'on remarque, au contraire qu'à deux reprises éloignées, dans Xefforl nécessaire pour s'habiller ou s'asseoir, le malade fui pris, chaque fois subitement, d'une angoisse indéfinissable vers le cœur, qu'il se sentit défaillir et perdit connaissance, n'est-on pas conduit à penser qu'un caillot migrateur, détaché d'une veine par le fait de l'effort, était venu subi-