Rayer, Traité des mala(Ii''s des reins, Paris

2. Fritz, Des reins flolianh [Archives générales de médecine, 1859, i». 158).

La première chose dont celte femme se plaigne, c'est d'avoir une tumeur du foie, tumeur constatée déjà par un grand nombre de médecins et que tous s'accordent à considérer comme incurable. Cependant elle n'a jamais eu ni les accès douloureux qui caractérisent la colique hépatique, ni l'ictère qui suit ces mêmes coliques. Elle n'a jamais éprouvé non plus ces troubles dyspeptiques inévitablement liés à l'existence d'une affection organique du foie. Jamais elle n'a eu d'épistaxis, et son état général n'indique point cette altération profonde de l'organisme qu'on ne saurait, manquer d'observer à la suite d'une lésion grave de la texture du foie qui daterait déjà de trois années.

M. Peter se réservant d'examiner à loisir la tumeur en question, poursuivit le cours de son interrogatoire en vue de savoir si quelque autre cause n'expliquerait pas la cachexie anémique accusée par la pâleur cireuse du visage. Or il ne tarda pas apprendre que cette malade était accouchée depuis trois ans; qu'à la suite de ses couches elle avait eu une mélrite, et que celte métrite, devenue chronique, donnait naissance, à chaque époque menstruelle, à de véritables hémorrhagies. Une fois ces faits connus, M. Peler lit mettre la malade sur un lit et palpa méthodiquement l'abdomen. 11 constata d'abord que le foie débordait de trois travers de doigt les fausses cotes dans la région mamelonnaire, qu'il avait 12 centimètres de diamètre vertical à ce niveau, ce qui est à peu près normal. Un peu plus bas, on sentait réellement une tumeur dure, à contours circulaires, ovoïde, et dont le bord supérieur était en effet juxtaposé au foie. C'était la seule relation que la tumeur eût avec cet organe : elle ne lui adhérait en aucun point. On pouvait la faire flotter dans l'abdomen, de manière à l'amener jusqu'au niveau de l'ombilic; elle était d'ailleurs très-peu douloureuse au toucher. La conviction de M. Peter était déjà faite ; cependant, pour surcroît de preuve, il déprima la région du rein droit, et la trouva vide; il n'y avait plus à douter. Pour rendre le fait plus évident aux élèves, M. Peter dessina avec son plessigraphe le foie, ainsi que la tumeur mobile; il fut facile dès lors de voir que le foie avait sa forme normale, que la tumeur avait la forme ovoïde du rein, et qu'il existait un intervalle do près de :2 centimètres entre le bord le plus accessible de la tumeur et la face inlérieure du foie, espace où la sonorité tympanique était perçue. 11 était dès lors évident que la tumeur en question n'adhérait pas au foie, et qu'elle n'était autre que le rein droit déplacé.

A la suite de ses couches, le ventre de cette femme était devenu trèsflasque, et c'est quelque temps après ses couches qu'elle éprouva pour la première fois dans le tlanc droit des douleurs assez marquées, mais sans vomissement ni réaction générale. C'est quelque temps auparavant, que cette femme était entrée comme fille de restaurant dans un des établissements des bouillons Duval. On sait que, dans ces établissements, les

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fiMiinies de service sont conslamment (iebout, courent d'une table ùTaulre, montent et descemlont rapidement les escaliers. Ne comprend-on pas maintenant comment le rein droit, peut-être déjà mobile, a pu se déplacer délinilivement, à la suite du relâchement des parois abdominales qui ne le soutenaient plus suflisanimcnt? comment ce déplacement a pu s'exaijérer encore à la suite d'un travail dans lequel il était constamment secoué? et comment enfin les douleurs survenaient parfois à la suite de journées plus [atii,Mntes que les autres? 11 est à noter d'ailleurs que c'est spontanément que la malade racontait tous ces diHails dont le groupement rationnel éclaire d'un jour si lumineux l'étiolo.qie de cette airection.

Ce qu'il y a de plus curieuv an point de vue du diaifuoslic, c'est que celte femme avait été examinée, disait-elle, par plus de dix médecins, et que tous, un seul excepté, avaient conclu à l'existence d'une tumeur du foie de mauvaise nature. Celui dont l'opinion était dissidente en avait une bien plus étrange : sans tenir compte du siège de la tumeur, de sa forme, de la distance qui la séparait des pubis et qui était de plus de 10 centimètres, il croyait à une tumeur de la matrice. Il est vrai qu'il était bomœopathe; il traita la métrite qui existait en effets et ne réussit pas plus à la guérir qu'à guérir la tumeur. Le tout coûta à la malheureuse 200 francs.

Comme elle était très-intelligente, elle avait remarqué ([ue lorsque son ventre était suffisamment soutenu, elle ne soulfrait pas ou souffrait trèspeu de sa tumeur à la suite de ses journées de fatigue. Elle s'était en conséquence fabriqué elle-même une ceinture assez ingénieuse mais trop étroite. Il ne fut pas difficile à M. Peter de la convaincre d'en faire une autre en fort coutil, embrassant toutes les parois molles de l'abdomen et susceptible de se lacer ou de se délacer à volonté. Celte ceinture devait être doublée, à l'endroit correspondant à la tumeur, par une forte pelote élastique et concave destinée à soutenir et à fixer tout à la fois la tumeur.

Au fond, quand on songe à la faiblesse des moyens de fixité des reins, on doit plutôt s'étonner de les trouver en place qu'être surpris de les voir déplacés. Ils sont appendus au système vasculaire par l'arlèrc et la veine rénales; or on conviendra que ce sont là de faibles moyens de contention. Quant au tissu cellulo-graisseux qui constitue l'atmosphère celluleuse du rein, il n'est nullement propre à le maintenir en place. En réalité, il n'y a donc que le péritoine qui applique le rein contre le carré des lombes et le psoas, et ce qui le prouve, c'est la facilité avec laquelle on enlève l'organe, lorsque la membrane séreuse est déchirée; mais le péritoine est un bien médiocre agent de fixité. Ainsi le déplacement du rein trouve sa raison suffisante dans la faiblesse de ses moyens de contention.

Il est trop éviilent qu'avec de telles prédispositions analomiques, l'augmentation de volume, accompagnée nécessairement d'augmentation du poids du rein, déterminera presque inévitablement l'abaissement et la

mobilité de l'organe. Aussi riiydro-néphrose est-elle une cause de déplacement du rein; on en trouve des exemples dans les observations citées par les auteurs; mais chez aucun de nos malades il n'y avait d'iiydronéphrese à invoquer, et l'extrême fréquence relative de la mobilité du rein constatée par M. Wallher, ne s'explique que par la faible contention de l'organe.

Quant aux symptômes de cette ectopie, la vérité est qu'ils so»t à peu près nuls dans la très- grande majorité des cas; cela résulte des recherches de M. Walther. Parfois c'est accidentellenjenl que l'individu atïecftié s'aperçoit de l'existence dans un de ses hypocbondres d'une tumeur dure? mobile et assez peu doiulo'ureuse à la pression. Le médecin appelé alors peut constater que celte tumeur est ovoïde, lisse, et qu'elle est orbe dans ses contours ; qu'elle présente, en un mot, les caractères physiques du rein. Le plus souvent on ne peut pas suivre l'organe dans toute son étendue; on n'en sent habituellement que la partie supérieure, l'organe se présentant obliquement, d'arrière en avant, et de dehors en dedans. Il est trop évident que cette tumeur qui est dure est mate à la percussion. Une palpation habilement pratiquée permettra de reconnaitre que la région rénale correspondante au côté où se trouve la tumeur ne contient pas le rein. L'examen sera surtout convaincant, si l'on explore successivement les deiax régions rénales. Une telle investigation servira de contre-épreuve et de confirmation pour le diagnostic.

Quant aux troubles fonctionnels, qui manquent dans la plupart des cas, ce son-t, quand ils existent, de vagues malaises, des sensations de pesanteur, de tiraillement, de pincement, atteignant rarement jusqu'à la douleur. Quand celle-ci existe, elle est le plus habituellement sourde ; on l'a vue aller parfois jusqu'à la lipothymie. Parfois il semble aux malades qu'un de leurs organes s'est décroché et qu'il flotte dans leur ventre.

Quoi qu'il en soit des sensations éprouvées, on conçoit qu'elles s'aggravent par les grands etForts musculaires, par une marche prolongée ou rapide, par la danse, l'équitation, les cahots d'une voiture mal suspendue. C'est parfois sous l'influence de ces causes qu'elles sont pour la première fois ressenties. D'autres fois, comme chez le second malade dont je vous ai parlé, c'est à l'occasion d'une pression trop considérable exercée par un vêtement étroit que la douleur est éveillée.

M. Gueneau de Mussy indique encore', comme symptômes directs ou indirects des reins mobiles, l'hyperesthésie lombaire, des pleuralgies et des troubles dyspeptiques. En général, dit cet éminent clinicien, le repos, le décubilus horizontal, apaisent ces accidents, qui s'exagèrent ou renaissent sous l'influence de la marche, des secousses violentes ou bien encore à propos des règles ou d'une fluxion goutteuse. D'autres fois les douleurs

l. Gueneau de Mussv, Umion médicale, 1867.

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retentissent .iu loin, à la cuisse, par exemple, ou ù répii;astrc et aux derniers espaces intercostaux. Ces douleurs sont, pour M. Giiencau de Mussy, le résultat d'un pliénonièue réllexe dont le point do départ est le rein, et qui, par l'inlermécliaire des ganglions du sympathique et de la moelle, retentit sur les nerfs spinaux.

Une conséquence possible des douleurs ressenties à propos des reins mobiles, disait aussi M. (îueneau de .Mussy, c'est l'iiypochondrie chez les arthi"ili(pies et les hystériques surtout.

Quant à la sécrétion urinaire, elle n'est en aucune façon influencée; il en est ainsi de la miction.

Comme rien n'épouvante autant les malades que l'existence d'une tumeur {\c l'abdomen, surloutquand le médecin a l'air d'iiinorer la véritable nature de cette tumeur, et (\ne trop évidemment ses elTorls sont impuissants pour la faire disparaître ou diminuer, l'ectopic du rein excite les alarmes d'un certain nombre de gens qui en sont atteints, les jette dans la mélancolie et les conduit souvent à l'hypochondrie. Tel était le cas du malade que je voyais en consultation.

Les reins mobiles peuvent donner Heu à une infinité d'erreurs de diagnostic. Vous venez de voir que chez notre malade de la consultation de rilôtel-Dieu, on avait cru à une série d'attaques de péritonUe. Chez celui que j'ai vu en ville avec un confrère, on croyait à l'existence d'une tumeur de mauraise nature.

«. J'ai vu, dit M. Cruveilhier, la tumeur formée par le rein droit déplacé, traitée conmie une obstruction de foie ou connue une production morUde. »

«r Les douleure qui accompagnent parfois la mobilité des reins, ajoute M. Rayer, ont été prises pour des coliques nerveuses: pour des phénomènes dliifpochondrie (rappelez-vous que mon malade de la ville était devenu hypochondriaque), et parfois même pour des névralgies lombaires ou sciatiques. »

C'est peut-être ici le cas de vous faire savoir la manière de procéder à la recherche du rein mobile. Le médecin se plaçant du côté où siège l'ectopie (supposons le côté droit), glissera sa main gauche le long du rebord des dernières fausses côtes, entre celles-ci et la crête iliaque, puis de sa main droite il déprimera lentement la paroi de l'abdomen, de manière à refouler la masse des intestins et à arriver ainsi an contact du rein déplacé, •qui se trouve ainsi saisi entre les deux mains : on peut de la sorte constater et la nature de l'organe et sa mobilité insolite. C'est en procédant de cette façon que M. AValther a pu constater que la mobilité du rein est extrêmement fréquente, (pi'elle est ordinairement inconnue de celui qui en est atteint et devient la source d'innombrables erreurs.

On a pu prendre la tumeur formée parle rein déplacé pour une tumeur du foie, de la vésicule biliaire, de la rate, du mésentère, de l'intestin

(telle qu'une invagination ou surtout un amas de matières fécales), enfin pour un corps fibreux de l'ovaire. On a pris bien souvent aussi les douleurs lombaires du rein déplacé pour celles de la métritechez des femmes affectées tout à la fois d'ectopie rénale et de leucorrhée.

Il suffira cependant de rechercher d'une part si la région rénale correspondante à la tumeur n'est pas vide, de rechercher d'autre part si la pression ne détermine pas, comme chez notre malade de l'Hôtel-Dieu, une sensation identique et dans la tumeur et sur le rein opposé resté en place. Enfin une tumeur formée par le foie ne serait pas mobile comme celle formée par le rein. La rate abaissée est plus volumineuse que le rein déplacé. Les tumeurs intestinales donnent lieu à des symptômes spéciaux et caractéristiques. Va corps fibreux de l'ovaire est indolent. Le toucher, au besoin, et l'examen au spéculum, en permettant de constater l'état de l'utérus, permettront de rapporter à leur véritable cause les douleurs qu'on croyait être celles de la métrile.

En soi, le pronostic du rein déplacé n'a vraiment pas de gravité : il ne devient grave que par les erreurs auxquelles il peut donner naissance, et le traitement erroné qui en découle, traitement ordinairement d'autant plus actif que le médecin est moins convaincu. Vous avez vu les nombreuses cicatrices de sangsues et de ventouses dont était couvert le ventre de notre malade de THùtel-Dieu, et qu'on avait appliquées dans la croyance à une péritonite imaginaire. C'est en vain qu'on faisait perdre (lu sang à cet homme, on l'alfaiblissait sans le guérir. C'est également en vain qu'on appliquait vésicatoires et pommades fondantes sur la tumeur du malade que je fus appelé à voir en ville; l'insuccès trop évident avait pour conséquence la confusion du médecin et l'hypochondrie du malade.

Cependant l'ectopie du rein une fois reconnue, le traitement s'en déduit naturellement. Il y aurait une première indication à satisfaire : replacer le rein. Mais la chose nous est presque impossible. Tout au plus pourronsnous espérer, chez les femmes qui font usage de corsets trop serrés, qu'une constriclion moins énergique permettra au rein de reprendre en jiartie sa place accoutumée. Restent maintenant deux indications secondaires : soutenir le rein et le protéger. Le même appareil y satisfera. On peut conseiller au malade l'emploi d'une large ceinture de caoutchouc tissé, analogue aux bas usités pour les varices, ou encore l'usage d'une ceinture faite sur le plan de la ceinture hypogastrique munie d'une pelote un peu concave et modifiée suivant l'occurrence. C'est un appareil de cette nature qui m'a réussi dans les deux cas dont je vous ai parlé. Le bandage, cela va sans dire, devra être muni de sous-cuisses destinés à le maintenir par en bas. Je n'insiste pas davantage sur ce moyen de contention; chacun de vous, messieurs, trouvera facilement, le diagnostic une fois fait, les moyens de maintenir et de protéger l'organe déplacé devenu douloureux.

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.le n'ai pas |)arlé du ropos, des bains, ni des cataplasmes; il est hien enlendu qu'un y aura recours suivant l'opportunité. Ce que je tenais à vous l'aire savoir, c'est que l'eclopie du rein est linpiente, qu'elle esl habituellement méconnue, que les erreurs qu'elle peut causer ne sont pas moins préjudiciables à la réputation du médecin (|u'au bien-être du malade, et qu'enfin (die est une inliiniité sans ijravité, qu'on ne peut guère espérer guérir, mais qu'on peut toujours soulager.

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