DU RELÂCHEMENT DES SYMPHYSES DU BASSIN
lieu de souffrir de ses « parties génitales x>, comme elle le disait, cette femme souffrait de son arcade pubienne, et que le point spécialement el exclusivement douloureux correspondait à la symphyse des pubis. En effet, la palpation de cette région permettait de reconnaître un écariement trèsprononcé des surface articulaires; on pouvait introduire facilement l'extrémité de l'index entre les deux os pubis, et l'on sentait alors parfaitement que le cartilage interarliculaire était ramolli. Cette exploration était très-doulimreuse, aussi ne cherchai-je pas à faire mouvoir l'uii sur l'autre les pubis; cette expérience, (jui eiit été très-pénible, ne m'aurait rien appris de plus; c'était bien d'un relâchement de la symphyse pubienne que cette femme était affectée. D'ailleurs, pour surcroit de précaution, j'examinai les organes internes de la génération, et je reconnus qu'ils étaient parfaitement sains.
Dans le lit celte femme remuait parfaitement les jambes et n'accasait aucun symptôme dé paralysie. 11 n'était donc plus possible, dès lors, de douter delà nature des accidents; ils étaient évidemment dus à la disjonction de la symphyse des pubis.
Si le doute eût encore été possible, il aurait immédiatement disparu en présence du résultat du traitement. ,Je passai autour des iianches de la malade un bandage de corps qui serrait énergiquement le bassin, et embrassait simultanément les Irochanters et l'arcade pubienne. A peine ce bandage improvisé était-il appliqué, que lafemme, qui tout à l'heure ne pouvait se tenir debout, put marcher avec facilité en portant même son enfant.
Nous eûmes toutes les peines du monde à la garder quelques jours à l'hôpital ; elle voulait partir immédiatement et à pied. Elle ne resta avec nous que le temps nécessaire à la confection d'un véritable bandage, que d'ailleurs je fis faire aussi simple que possible; c'est-à-dire une large ceinture de fort coutil, embrassant tout à la fois les symphyses sacro-iliaques, les trochanters el les pubis.
Vous remarquerez, messieurs, combien ici l'erreur eût été facile à un examinateur superficiel. GL-tle femme était récemment accouchée; elle se plaignait vaguement des parties gmii⩽ elle disait ne pouvoir marcher sans douleurs, el en effet cela lui était impossible. !N"était-il pas fort naturel de supposer d'abord qu'il s'agissait d'une lésion utérine? Mais Terreur ne pouvait être commise, si, pressant la malade de questions, on insistait pour qu'elle indiquât le point précis où elle souffrait; si, y portant le doigt, on constatait, comme vous l'avez fait avec moi, un écariement des os et un ramoUisement des cartilages.
Les erreurs de diagnostic sont d'autant plus faciles qu<\ en généial, il existe dans ces cas des douleurs lombaires et hypogaslriqnes; qu'il y a de la leucorrhée; que le toucher démontre l'existence de déchirures du col ou de granulations persistantes; or, quoi de plus naturel, en présence de renseignements aussi vagues que ceux fournis par les malades, quoi
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(le pins luiliii'i'l ipic (If croii'e h une métiile et de rapporler ;i celle-ci l'iinpossibililtî de la marche et iiKMiie de la slalioii debuiil? L'erreur est d'autant plus permise que la m(!'trite est aussi rré(|ueiile fju<i le relàchenieot des sym|)lij'ses est peu commun.
Je n'ai [)as la prélenlion, messieurs, d'avoir fait une d(3C0uverte. La disjoiKiion des symphyses du bassiii a été signalée par les accoucheurs. Ils ont uK'me essaY(^ de l'expliipier par le trop gros volume de la li-te du fœtus; celle-ci, aiiissant alors à la farou d'un coin, ferait (^'claler les symphyses pré'alablemeiit ramollies. C'est probablement ce qui est arrivé chez la femtne dont je vous ai parh' eu dernier lien. Son enfant, disaitelle, (ï était très-gros. »
J'ai surtout voulu, dans nos conférence, appeler voire attention sur un fait peu fréquent et par suite p«u connu; si peu connu, en effet, (jue quelques-uns de vos livres classiques sur les accouchements ne font même pas mention de la possibilité de cet acci<lent consécutif à l'accouchement. Or on ne songe pas volontiers à un accident peu fréquent, et l'on a |)lus de tendance à croire, dans ce cas piirticulier, à une métrite anomale f|u'à un relàchemenl des symphyses. C'est une erreur ([uc j'ai voulu vous éviter.
Le reliichement des synû'physes du bassin a cela de grave qu'il met un obstacle absolu à la marche, et qu'il dure d'autant plus longtemps (jue la femme s'obstine davantage à vouloir marcher. Vous avez vu que la première malade dont je vous ai parlé pouvait à peine faire quelques pas dans son appartement deux mois après ses couches; que, chez une seconde, trois mois s'étaient écoulés depuis l'accouchement, et la marche restait impossible. Vous comprenez qu'il n'y a pas de raison physiologique pour qu'un tel état ne persiste pas inàéfmiment. L'expérience nous a appris ({ue le repoj seul est insuffisant pour gm-'rir la diastase, lorsque celte-ci est considérable. Il semble qu'aloi's il soit nécessaire au travail de consolidation de rapprocher artiticieliement les unes des autres les surfaces articulaires éloignées.
De toutes ces considérations, vous pouvez déduire immédiatement le traitement. Vous savez que pour les besoins de la marche bipède, \e bassin humain devait être doué d'une solidité à toute épreuve. Si le sacrum avait été mobile sur les ischions; si les pubis n'avaient pas été solidement unis, la marche n'eût pas été possible, car le poids du corps eût inévitablement entraîné la disjonction des os du bassin. Or, quand le relâchement des symphyses met obstacle à la locomotion, il faut arlificiellement ks consolider; mettre un cercle à ce bassin dont les douves sont écartées; suppléer à l'insuflisance momenlauée des moyens de contention intrinsèijues par une contention extrinsèque, c'est-à-dire par un bandage constricteur qui rapproche les unes des autres les surfaces syrap'hysaircs un moment éloignées.
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Vous avez VU que ce bandage peut être improvisé. Une forte serviette, solidement serrée, suffit en effet. Mais pour avoir un appareil solide et durable, le mieux est de faire fabriquer un bandage de fort coutil ou de peau de daim qu'on puisse lacer à volonté, et qui doit embrasser nonseulement les os du bassin, mais aussi les trochanters. Si un tel appareil ne suffisait pas, on pourrait y ajouter un ressort d'acier trempé, portant à la fois sur le sacrum, les os iliaques et les pubis. Si le relâchement était considérable et la douleur très-vive, il serait bon de recommander le repos; mais, je le répète, le repos seul est insuffisant; la consolidation se fait trop attendre, et un appareil est absolument nécessaire. Il est bien évident que la femme devra le garder tant que la marche ne pourra s'effectuer qu'avec son aide.
Vous venez de voir comment un bandage des plus simples peut soulager et guérir rapidement le relâchement des symphyses. Je ne veux point terminer cette conférence sans essayer de vous faire comprendre comment ce relâchement pathologique n'est que l'exagération d'un fait physiologique, et qui a pour cause finale de faciliter la sortie du fœtus. En effet, pendant la grossesse, les articulations du bassin cessent peu à peu d'être aussi intimement unies ; les ligaments se relâchent et permettront, lors de l'accouchement, une légère augmentation des diamètres du bassin, et cela afin de rendre plus facile la progression de la tète du fœtus à travers la filière pelvienne. Mais ce relâchement physiologique peut quelquefoisdevenir excessif et rendre la marche difficile dans les dernières semaines de la grossesse ; il peut même arriver que la marche devienne complètement impossible, lorsque les symphyses ont été distendues outre mesure par le travail de l'accouchement.
J'ai assez insisté sur ce fait, je ne veux point m'y arrêter plus longtemps; cependant je dois vous faire remarquer que, en vertu même de l'état purpéral, l'inflammation peut compliquer le relâchement des symphyses du bassin après l'accouchement, et être l'occasion d'accidents mortels.
Une femme de quarante ans, occupant le n° 3 de notre salle Saint- Bernard, accouchée depuis quelques semaines, était entrée dans notre service, parce qu'elle éprouvait de la douleur dans la fosse iliaque du côté droit, et parce que la fièvre ne l'avait point quittée depuis son accouchement. Cette malade avait beaucoup maigri, ses forces diminuaient de jour en jour; la perte de l'appétit était presque absolue, et, chaque soir, mon chef de clinique constatait un mouvement fébrile très-accusé et presque toujours précédé de frissons. La marche de la maladie et l'absence de symptômes caractéristiques ne nous permettaient point de nous arrêter à l'idée d'une infection purulente ou d'une fièvre continue. Les poumons ne présentaient point d'altération qui pût nous rendre compte des paroxysmes fébriles. L'utérus n'était point douloureux, il n'existait point
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(lï'Luuleiiienl, il n'y avait point (rabcès pelvien, et la fosse iliaque droite, dans laquelle la malade accusait de la douleur, ne présentait point de tumeur. In jour, la malade nous dit que la douleur s'était étendue dans la fesse droite. Notre premier examen l'ut sans résultat; mais, à quehiues jours de distance, la douleur persistant, nous explorions la région fessière avec pins de soin, et nous constations de l'œdème à cette région, de plus, la pression était douloureuse, surtout an niveau de la symphyse sacro-iliaque di'oile. Une ponction exploratrice fut faite avec un trocart capillaire, et nous retirâmes ainsi plusieurs gouttes d'un pus fétide, verdàtre.
La malade ayant (piitté l'Iinpilal, celte observation est restée incomplète.
Mais quelques mois plus tard, en octuljre ISC»^, entrait dans notre salle Saint-Bernard, n" 30, une femme qui était accouchée depuis quatre semaines. Cinq jours après son accouchement, elle avait ressenti une douleur tellement vive dans la hanche droite, qu'elle ne put se lever. Quelques jours plus tard, elle est prise de frissons et de fièvre, et depuis trois semaines, la fièvre ne l'a point abandonnée. La douleur avait envahi la région fessière droite et la symphyse pubienne. La première de ces régions était douloureuse, et, bien que la malade ne présentât point les symptômes de l'inlection purulente, je n'hésitai pas à dire que très-probablement les symphyses sacro-iliaques et pubienne étaient le siège d'un travail inflammatoire qui nous expliquait la continuité de la fièvre; et dans la fréquence des frissons je trouvai l'indice d'une suppuration des articulations affaiblies. Bientôt les deux fesses s'œdémalièrent, la fluctuation profonde y devint manifeste; je plongeai un histouri dans la direction des symphyses sacro-iliaques droite et gauche. Il s'écoula une grande quantité de pus; l'ouverture fut maintenue ouverte par une mèche de charpie. Notre pronostic avait été d'une grande gravité. La fièvre continua, et la malade succombait quelques jours après l'ouverture des abcès.
L'autopsie permit de constater que les symphyses sacro-iliaques étaient dépouillées de leurs cartilages, l'ostéite avait envahi la plus grande partie des surfaces articulaires. La symphyse pubienne contenait aussi du pus, mais eu petite quantité, et le cartilage était seulement éraillé par places. L'utérus et ses annexes ne présentaient aucune altération. W n'y avait point d'abcès métastatiques dans les poumons, le foie, ni en aucun autre organe. Dans la fosse iliaque droite seulement, au-dessous du muscle, existait un foyer purulent qui communiquait avec l'articulation correspondante.
Notez, messieurs, que cette femme était accouchée chez elle, en dehors de toute influence épidémique. jSotez encore que quinze jours avant l'acoouchement il y avait eu de la douleur dans la hanche droite. Quel ensei-
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gnement retirer de ces faits ? C'est que, chez les femmes récemment accouchées, le relâchement des symphyses pelviennes peut devenir assez douloureux pour être accompagné d'un travail inflammatoire dont les conséquences sont parfois des plus graves. Vous ne sauriez donc apporter trop d'attention à ces douleurs que les malades accusent au niveau des symphyses, et vous devrez placer les malades dans des conditions qui pourront calmer la souffrance et enrayer la marche des accidents inflammatoires, dont l'élément douleur est quelquefois l'origine.
Cil. - DE LA l'ERCUSSION.
Influence <le la |iliilosophie scnsualiste sur lu mouvement scientilii(ii(! contemporain et sur les leudances de l'école de l'aris. — Piiiel et l'iiistoire naturelle des maladies. — ,\naloinic pathologique et sémiutique inau^'uréos par Corvisart. — Découverte de la percussion par Avonbruggcr et de l'auscullalion par Laennec. — Succession de travaux en séminlique. — Percussion innnédiate et percussion médiate. — Du plessimètrc. — Du i)lcssij;raphe; manière de s'en servir. — Valeur comparée des divers procédés de percussion. — Toute la médecine n'est pas dans l'étude des lésions et dans la sémiotique. — Micrographie et nihilisme en thérapeutiiiuc. — Nécessité d'associer la ju'écision moderne aux doctrines médicales du passé.
Messieurs,
Vous savez, messieurs, que la médecine s'est loujours inspirée de la philosophie régnante; ce qui revient à dire que toute doctrine philosophique a, diins riiisloire de la médecine, une doctrine médicale correspondante. Or, les tendances médicales actuelles sont bien celles que devaient professer les petits-fils du xviii'' siècle. Ce sont d'ailleurs les tendances universelles de la science contemporaine.
Avant de quitter celte chaire de clinique, je voudrais vous parler de la percussion, et, à ce propos, je désire jeter avec vous un coup d'oeil sur les doctrines médicales contemporaines. On peut dire que notre époque a pour caractère dominant l'application à la médecine des méthodes d'investigation physique, et qu'elle semble avoir pour ambition d'atteindre à la précision ot à la rigueur des sciences qu'on appelle exactes.
En effet, à quelque religion philosophique qu'il appartienne, nul en France ne peut nier l'influence considérable qu'a exercée la philosophie sensualiste sur le mouvement scientifique de notre époque.
Qu'on les en blâme ou qu'on les en loue, on doit néanmoins reconnaître que les philosophes du xviii" siècle qui, un seul excepté, se réclament du « sage Locke », et s'inspirent du sensualisme de Condillac, n'ont pas inutilement fouillé jusqu'au tuf le sol de la France.
A la voix de ces philosophes, tour à tour savante, ironique ou passionnée, mais toujours accessible par la simplicité du langage, l'ère des révolutions s'est ouverte. Sur un sol aussi profondément remué, seules, des institutions nouvelles étaient possibles : le droit social comme le droit scientifique fut changé.
La médecine a subi les mêmes influences, et fait, elle aussi, sa révolulion. Par un de ces faits providentiels dont l'histoire offre des exemples, un homme nécessaire apparut, Laennec; une découverte considérable se fit, l'auscultation. Dès lors, l'esprit médical, obéissant à la direction qu'on lui imprimait, s'est précipité sans résistance sur la pente de l'analyse.
Cependant la découverte de Laennec n'est pas un fait isolé; elle a été, pour ainsi dire, engendrée par d'autres découvertes ; mais, par le retentissement qu'elle eut, par les admirables résultats qu'elle fournit, elle domina la médecine et lui imprima définitivement le mouvement qu'elle conserve encore.
Je vous ai dit que la médecine aspirait à la précision et à la rigueur et voulait être une science exacte ; or, de toutes les parties de la médecine, l'étude des lésions, c'est-à-dire l'anatomie pathologique, et l'étude des symptômes, c'est-à-dire la sémiologie, étant les plus facilement accessibles même aux esprits les plus médiocres et se prêtant le plus aisément à la rigueur scientifique, on s'est jeté à corps perdu dans cette voie. Au contraire, la théi'apeutique, dont l'étude est infiniment plus complexe et plus difficile, s'est trouvée presque entièrement négligée. On a fait alors en médecine, de la science pour la science, sans se préoccuper, pour ainsi dire, du soulagement ou du bien-être à apporter aux malades. La maladie est devenue un sujet d'étude de l'ordre abstrait; on l'a étudiée comme on aurait fait d'une plante, d'un animal ou d'un simple phénomène physique. La phjsiologie n'a plus été alors que l'histoire naturelle des maladies.
C'est dans cette direction d'idées que Pinel a écrit sa Nosoijraphie. En systématisant les états morbides, en cherchant à les ramener à des types représentant le genre, l'espèce et les variétés, Pinel a bien fait pour l'élude, parce que l'esprit aime à se reposer sur un type nellement accusé; mais il a mal fait pour la pratique et en définitive pour la science, parce qu'il croyait lui-même et faisait croire aux autres à la réalité des types abstraits qu'il avait créés.
Je dis que Pinel a mal fait pour la pratique; en effet, le jeune médecin imbu de ces doctrines cherchait en vain, au lit du malade, l'entité si bien dessinée qu'on lui avait appris à connaître sur les bancs de l'.école. Ces doctrines avaient d'ailleurs un inconvénient bien autrement grave, qui était de conduire à une abstention presque complète, à l'expectation en thérapeutique, le médecin devant croire à la marche nécessaire et presque méthodique de la maladie.
J'ajoute que Pinel faisait mal pour la science d'abord et directement, parce qu'il n'est pas vrai que les maladies soient des êtres et qu'on puisse les classer comme des animaux ou comme des plantes; ensuite et indirectement, parce que sa minulieuse analyse recherchant les moindres
ililTérfinces syin|)tamatif|ncs, tciulait à inMlli|iIi(^r à riiiliiii les ospèces et les variétés morbides et ii proiliiiie ainsi la coiil'iisioii.
Prescjue à la même épo(Hie, un liomine à resprit net, au jugement prompt et sûr, à la parole claire et incisive, C.orvisarl, se passiomiaiil pour la science qui avait illustré Morgagni, inaugurait ranatouiie palliologique on Pranee. Autour de lui vinrent se grouper des hommes dont le nom devait être illustre plus tard, Dupuytren, Bayle et Laenncc.
C'est alors que se produisit une série de découvertes dont je liens à vous exposer la filiation. Vous verre/ une fois de plus que rien dans la science ne se fait tout d'un jet; (pie la notion d'un fait révèle souvent celle d'un autre fait, consé([uencc ou corollaire du premier; «pi'une découverte engendre une autre découverte. C'est ainsi (|ue par un enchaînement de faits et d'idées, Avenbrugger s'est trouvé être le précurseur de Corvisarl, comme celui-ci a été le précurseur de Laennec.
En 17G1, un laborieux médecin de Vienne, Avenbrugger, publiait un modeste in- li, qu'il avait intitulé Inventum novuin ex percussione thorncis ul sifjno abslrusos inlerni pectoris niorboa dclegcndi. Ce titre avait le ilouble tort d'être trop long et assez peu intelligible. La découverte d'Avenbrugger, qui devait être, comme on le verra, le point de départ de tous les travaux de précision modernes, n'eut point de retentissement eu Allemagne. C'est en vain que l'auteur avait timidement et indirectement mis son œuvre sous le patronage du « très-illustre baron van Swieten », l'œuvre eut peu de succès; l'inventeur resta obscur et mourut ignoré. En ITTl), Kozière de la Chassagne en avait donné une traduction en France'. La traduction ne réussit pas plus que le livre original. Cependant Corvisarl, imbu des idées positives de son temps, et cherchant les moyens de reconnaiire pendant la vie l'existence des lésions pathologiques qu'il trouvait après la mort, ayant vu dans StoU, son auteur favori, qu'on pouvait tirer parti de la percussion de la poitrine dans le cas de la maladie des organes thoraciques, eut l'idée de lire l'œuvre du médecin allemand complètement tombée ilans l'oubli. Cette idée fut une bonne fortune, sinon pour le livre, au moins pour la découverte d'Avenbrugger'. Corvisarl expérimenta aussitôt la percussion, et pendant vingt ans il la pratiqua devant les élèves qui suivaient la Clinique de la Chanté. Ce n'est pas tout; quand la palpation et la percussion ne lui donnaient pas de notions suffisantes, il avait accoutumé d'appliquer son oreille sur la poitrine des malades alin de mieux reconnaître les battements du cœur. Corvisarl appelait ainsi le sens de l'ouïe au secours de son toucher insuffisant. El vous voyez comment une méthode d'investigation physique le conduisait
