XLL — ÉGLAMPSIE DES FEMMES ENCEINTES ET EN COUCHES

Messieurs,

Certains détails dans lesquels je sais entré dans nos dernières conférence me permettent d'être bref sur ce que j*ai à vous dire aujourd'hui de Véclompi puerpérale à propos d'une malade qui était couchée au n* 28 de notre sil Saint-Bernard.

S'il me fallait vous donner une description détaillée des symptômes de cet maladie, j'aurais à vous reproduire, en grande partie, le taUeaa que je voi ai tracé des convulsions de l'enfance ; et ce tableau de l'éclampsie deTeniaiM ressemblait déjà lui-même singulièrement à celui des attaques du mal comitia car, ainsi que je vous l'ai plus d'une fois répété, à ne tenir compte que i leurs manifestations extérieures, ces affections convulsives ont entre elles plus parfaite analogie.

Rappelez-vous ce qui s'est passé chez notre jeune femme de la salle Sain Bernard, et ceux qui ont été témoins des accidents éclamptiques dont d était si violemment agitée ont pu voir combien ces convulsions ressemUaie à celles de l'épilepsie.

Elles se sont produites dans les circonstances suivantes : la veille de 8( entrée, la malade, arrivée au terme d'une première grossesse qui, dans s( cours, n'avait rien présenté d'extraordinaire, était accouchée à trois heures < matin. La sage-femme qui l'assistait crui devoir administrer, après la dé vrance, une forte dose d'ergot de seigle, probablement en vue d*arréter ui perte de sang abondante. Deux heures après, l'éclampsie survenait, et dans journée celte jeune femme était amenée à l'hôpital.

A la visite du soir, mon chef de clinique, M. le docteur Moynier, jugea propos de pratiquer une saignée du bras, de 800 grammes. Mais de hi heures à minuit les accidents se répétèrent avec une extrême intensité.

Les convulsions avaient cessé quand nous vîmes la malade, le lendemi matin. La cyanose du visage, qui la veille était portée à un très-haut degi avait presque complètement disparu. Nous trouvions sur la langue de nof breuscs traces de morsures. Nous prescrivîmes une potion composée de : mui 50 ceniigr. ; extrait de valériane, même quantité ; incorporée à 80 grarom d'eau de mélisse sucrée avec sirops d*éther et de fleur d'oranger, de chaq 20 grammes.

Le surlendemain, vers onze heures du matin, survint une nouvelle attaq aussi violente que celles qui l'avaient précédée, et à laquelle succéda, comi les premières fois, une stupeur profonde avec une perte absolue du sentimei

Les convulsions puerpérales s'étaient manifestées ici dans les conditifMis<

ÊGLAMPSUS DBS FEMMES ENGEIHTES ET EN COUCHES. iS9

dies ne se montrent pas le plus habituelleinent, c'est-à-dire après la délivrance.

Les raattres dans l'art des accouchements vous enseignent, en effet, que Tédampsie, rare avant le sixième mois de la gestation, s'obsiTvc un peu plus souvent après la délivrance que pendant la grossesse, mais qu'elle n'est jamais plus fréquente que pendant le travail.

Nous n'avons pu saisir, chez notre malade, les causes occasionnelles qui ont provoqué les accidents, et la seule circonstance étiologique à laquelle nous ayons pu les rattacher, éi^iih primiparité,

Vinfluence d*une première grossesse sur la production de la maladie dont Boos parlons est, en tant que cause prédisposante, un fait admis par la plupart des accoucheurs.

An dire de Gazeaux dont l'ouvrage est dans les mains de tous , les sept bnitièmes des cas d'édampsie ont été observés chez des femmes primipares.

Mais de ce que la primiparité joue ici ce rôle considérable, il n'en faudrait pas conchire qu'une femme qui a traversé sans encombre une première grossesse et un premier accouchement soit à tout jamais à l'abri des convulsions puerpérales, pas plus d'ailleurs que la production de ces convulsions dans une grossesse antérieure n'entraîne nécessairement leur retour aux grossesses suivantes.

Si vous vous rappelez ce que je vous ai dit à propos de l'épilepsie et des convulsions des enfants, il est certain que la susceptibilité nerveuse , qui diez certaines femmes a pu se traduire dans leur enfance par des accidents coDTulsifs, plus tard par des phénomènes hystériques, ou par des troubles plus oa moins bizarres de l'innervation, il est certain, dis-je, que cette sensibilité nerveuse est une cause prédisposante dont la connaissance pourra préoccuper Tesprit du médecin.

Je ne passerai pas en revue toutes les causes occasionnelles mises en avant dans les traités classiques; il en est une cependant sur laquelle je dois appeler votre attention, bien que chez notre jeune femme elle ait complètement fait défaut, je veux parler de VaUmminurie.

Que Talbuminurie des femmes grosses reconnaisse pour cause unique au début une compression exercée sur les reins eux-mêmes, sur les veines iliaques ou sur le tronc de la veine cave inférieure par l'utérus ; qu'elle dépende, ainsi que l'admet M. Braun (de Vienne), de cette compression, de la stagnation du sang veineux qui en est la conséquence, et des modifications particnlières subies par le sang pendant la gestation ; qu'elle ait sa raison d'être dans la perturbation nerveuse qui accompagne si souvent la grossesse, ce sont des explications que je n'ai point à discuter ici. Il est suffisamment établi, par les faits cliniques, que cette albuminurie est un accident assez fréquent dans le cours de la grossesse, principalement chez les primipares, chez lés femmes qui ont une conformation vicieuse du bassin, un utérus trop élevé ou considérablement augmenté de volume, soit par la présence d'un fœtus volumineux lui-même, ou d'un produit de conception nmltiple, soit par une quantité

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exagérée des eaux de l'amnios. Il est suffisamment établi aussi que cette alb miaurie exerce assez souvent une influence fâcheuse sur la grossesse, sur marche, sur raccoucbemcnt et sur ses suites, et enfin, bien que quelqi auteurs se soi^t refusés à Tadmcttrc, qu*il existe une relation, tout au ma une coïncidence entre Talbuminuric et la convulsion puerpérale.

Il est vrai d'ajouter, messieurs, que c^tte coïncidence est loin d'ôtre a stantc. Il en est des rapports de l'albuminurie avec l'édampsie comme i rapports de l'albuminurie avec Tanasarque. Bien que i*une et Tautre coînddi souvent ensemble (et alors, il y a une relation évidente entre i*albuniiniirie l'anasarque), celle-ci peut se montrersans que jamais l'examen le plusattei des urines y révèle la présence de Talbumine, et réciproquement une hydi pisie partielle ou générale peut complètement manquer, bien qu*il y ait v albuminurie abondante. De même, quoique les convulsions surviennent fi quemment chez les femmes albuminuriques, — M. Imberl-Gourbeyre le rencontrées 94 fois sur 1 59 (1) , — quoique par conséquent l'existence de l'ail minurie pendant la grossesse doive faire redouter le développement de Téda psie à une époque plus ou moins avancée, il ne faut pas oublier que, dans grand nombre de cas, celle-ci ne s'est pas produite, bien que celle-là exs depuis longtemps.

Enfin, l'observation de notre jeune femme, d'autres faits dont j'ai été moin, sont en formelle opposition avec cette loi qu'on a voulu poser, que d toutes les femmes éclampiiques on trouvait invariablement de l'albuminui J'ai fait examiner à différentes reprises les urines de notre malade, et janu ni par la chaleur, ni par l'acide nitrique, nous n'avons obtenu le plus p flocon albumineux.

J'ai dit, messieurs, que je ne m'arrêterais pas à la description de réclamii puerpérale, j'ajouterai seulement que le plus ordinairement, si ce n'est te jours, les convulsions sont générales comme elles l'ont été dans le cas ( vous avez actuellement encore sous les yeux. Il arrive néanmoins quelque! qu'elles soient /}ar^2(?//^5. Bien que le fait soit rare, il s'observe, et à ceproj permettez-moi de vous rapporter une observation que j'ai retrouvée dans notes recueillies dans mon service à l'hôpital Necker, observation qui paraît présenter quelque analogie avec cette éclampsie partielle.

Le 16 janvier 1846, entrait au n° 24 de la salle Sainte-Anne, une femme vingt et un ans, accouchée à terme, six mois auparavant, d'un enfant qu'< allaitait. Habituellement de bonne santé, celte jeune femme avait été pri deux mois avant son accouchement, d'une convulsion qui survint tout à a et sans cause appréciable dans la journée, et qui, ayant occupé tout le o gauche du corps, laissa après elle une hémiplégie incomplète qui dura i heure. Pendant cette attaque, la malade ne perdit pas connaissance.

(1) De r albuminurie pftfrpcraie d de .^es ropf)orts avec réciamimie (Mttmires t' Académie impériçtle de médecine* Paris, 1850, t. XX.)

ÈCLAMPSIE DES FEMMES ENCEINTES ET EN COUCHES. i&t

Au moment de la couche elle n*ent aucun accident, mais deux mois après délivrance, elle fut prise, cette fois pendant la nuit, d'une nouvelle attaque, qui se répéta trois semaines plus tard, se composa de plusieurs accès, dura d'une demi-heure à une heure. Ces accidents se renouvelèrent ensuite tous les huit jours , puis toutes les vingt-quatre heures. Â partir du 28 ou du 29 décembre 1845, jusqu'au 16 janvier de Tannée suivante, époque où nous foyions la malade, les attaques s'étaient répétées presque sans interruption ; à partir aussi de ce moment, la jambe et le bras gauches étaient restés paralysés. Cette jeune femme se plaignait d'éprouver, dansr les parties affectées, une sensation non douloureuse qu'elle comparait à a quelque chose qui coulerait sur sa jambe » ; bientôt la convulsion commençait : occupant d'abord le pied, die remontait successivement jusqu'au tronc, envahissant le bras et même les muscles du visage ; d'autres fois, au lieu d'être ascendante, la convulsion était descendante, et d'autres fois aussi elle restait limitée à la face.

£lle commençait par une roideur tétanique avec distorsion des membres affectés^ roideur presque immédiatement suivie des secousses convulsives, et l'accès se terminait par la résolution. Au milieu de tout cela, la santé restait bonne; l'appétit était conservé, et nous ne constations aucun autre signe d'af-* fection locale, soit du côté de l'encéphale, soit du côté des organes thoraciques on abdominaux.

Peut-être trouverez-vous, messieurs, que ces accidents ne présentaient, en vérité^ d'antre rapport avec l'éclampsie que de s'être primitivement manifestés pendant la git)ssesse ; que d'ailleurs ils ne ressemblaient en rien aux convalsions puerpérales, et que leur forme rappelait plutôt celle de l'épilepsie partielle précédée de son aura. Je vous ferai cependant observer que, s'ils étaient épileptiformes, ces accès, par leur mode d'invasion, par leur marche, différaient essentiellement des attaques du mal comitial.

La malade resta à l'hôpital jusqu'au mois de mars suivant. Sous Tinfluence des préparations de strychnine, auxquelles nous substituâmes bientôt une médication narcotique , dont la belladone , donnée d'emblée à la dose de 15 centigrammes (3 grains), fut la base, les attaques convulsives diminuèrent graduellement de fréquence , d'intensité, et avaient complètement cessé le 2k février. La paralysie persista plus longtemps ; dès le commencement de mars , il n'y avait plus qu'un peu d'engourdissement dans les extrémités affectées, et quand cette femme nous quitta, le 20 de ce mois, elle paraissait depuis plusieurs jours complètement guérie.

A ceux qui verraient dans ce cas une espèce de chorée, nous répondrons que la danse de Saint-Guy n'a ni cette forme ni ces allures; qu'il en est de même de la chorée, ou si vous l'aimez mieux du tremblement hystérique; qu'enfin, si absolument on ne peut considérer ce fait comme un exemple à*éclampsie partielle, du moins, faute de pouvoir le rattacher à une espèce nosologique bien déterminée, est-il permis d'en parler à propos des convnlsions provenant chez les femmes h l'occasion de la grossesse.

1^2 ÊGLAMPSIE DES VEMUE& ENCEINTES ET IN COOCBBS.

Je revieDs à la malade de la salie Saint-Bernard.

Après ses attaques d'éclampsie dont la dernière eut liai le il septeadxi elle resta quarante-huit heures dans un état comateux profond ; dans la ns du 13 au 14 elle fut prise de délire, avec une agiution tdle, que, pourh co tenir, on fut obligé de lui mettre la camisole de force.

Les journées du 16 au 20 se passèrent bien, le calme semblait rerenn, il ne restait plus que Thébétude qui n'avait jamais disparu, lorsque le 2 pendant la visite, survint un accès de jnanie aiguë. Tout à coup nom ente dîmes la malade crier; et; lorsque nous ai^rochâmes d'elle , noos h vlm Tœil animé, demandant, en criant : a Ma fille I ma fdle I » qu*on lui dom son enfant dont on avait été obligé de la séparer. Elle ne paraisnit iv€ aucunement conscience de ses actes, de ses paroles, et gardait cet air d'h l)étude qui ne Tavait pas quittée depuis les premiers accidents.

Notre salle ayant été évacuée pour les besoins de l'administration, la malai fut transportée dans un autre service où elle ne tarda pas à guérir.

Cette manie est assez souvent encore une des suites de l'édampsie ; il nV pas sans exemple que les malheureuses femmes soient restées dans cet état ( délire maniaque, et quelquefois de démence plus ou moins complète. Ord nairemcnt, Tattaque passée, les facultés intellectuelles sont troublées pe dant plus ou moins longtemps; la mémoire surtout est très-affaiblie, que quefois complètement perdue, et pendant plusieurs jours les malades n'o aucun souvenir, non-seulement des accidents qu'elles viennent d'éprouvé mais encore des faits qui les ont précédés. Chez quelques-unes cette perte ( la mémoire est partielle et ne porte que sur certains faits, elles ont oublié I noms de certaines personnes, même de celles qu'elles voient le plus babitni lement et qui leur sont les plus chères.

De ces suites fâcheuses de l'édampsie la paralysie est une des plus fr quentes; elle peut dépendre alors d'une lésion matérielle de l'encéphale, d'oi hèmorrhagie, méningée ou parenchymateuse.

Il arrive ici ce qui arrive dans Tépiiepsie. Remarquez bien que, dans l'i et l'autre cas, les choses se passent absolument de la même façon, c'est-à-di que la congestion cérébrale, portée, en quelques circonstances, au point ( produire celte hémorrhagie, u*est pas plus la cause des convulsions paerp raies qu'elle n'est la cause de l'épilepsie ou de l'édampsie des enfants; diei est l'ellet et rien de plus.

Je ne comprends donc pas plus dans le traitement de l'édampsie, les la gnées générales ou locales destinées à combattre cette prétendue cause d convulsions puerpérales, que je ne les comprends dans l'épilepsie ou da l'édampsie des enfants.

Les untisjMxsmodiqwis trouvent au contraire formellement ici leur indic tiou, et les inhalations anest lié signes semblent parmi ces moyens occup aujourd'hui le premier rang.

On connaît maintenant un assez grand nombre de cas dans lesquels

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chloroforme a rendu d'incontestables services. En y revenant à plusieurs reprises, en le maniant avec prudence, on a vu des attaques violentes se suspoidre complètement et les malades entrer immédiatement en convalescence. Nous citerons à cet égard, comme pouvant être consultées avec fruit, les observations consignées par M. Gros dans le Bulletin général de thérapeutique (janvier 1849)^ par M. Richet dans un autre recueil ; et M. le docteur Campbell nous racontait dernièrement encore, entre autres faits qui lui sont personnels, les merveilleux résultats que cette médication avait eus chez la fille d'an personnage des plus haut placés dans TÉtat. J'ajouterai que plusieurs accoucheurs recommandaUes, et parmi eux je nommerai M. Blot, qui s'étaient élevés longtemps contre l'emploi du chloroforme dans le traitement de récbmpsie des femmes en couches, reconnaissent et proclament aujourd'hui hautement l'utilité de cet héroïque remède.

En terminant , je vous rappellerai que^ lorsque l'éclampsie survient au huitième ou neuvième mois de la grossesse et qu'elle a résisté aux médications mises en usage pour faire cesser les attaques, l'accouchement provoqué est un moyen employé par la plupart des accoucheurs, moyen conseillé par M. Stoltz, et approuvé par des hommes de la plus haute valeur. Il me suffira de vous citer JU. le professeur Yeipeau et Cazeaux. Quand les accidents surviennent pendant le travail, il faut hâter sa terminaison si les attaques sont violentes, pour soustraire la mère et l'enfant aux dangers qui les menacent. Cependant, messieurs, bien que, dans la majorité des cas, les convulsions cessent peu après la délivrance, chez certaines femmes, ces accidents marchent, se répètent avec une violence nouvelle et les conduisent rapidement à la mort.

iUk TÉTANIE.

XLIL— TÉTANIE.

GaïuieB : rallaitement et l'état puerpéral sont les plus iMqiienteB; influence d'une diarrhée antérieure ; action du firoid. — Tableau de raflèction : trois formes arbitraires. — Forme bénigne ; les maniftstations locales sont tout et les accidents très-modérés. — Fonns moyenne : les contractures se généralisent et affectent non-aeulemant les extrémités, mais encore les muscles du tronc et de la ÎBce^ il s^ joint des phénomènes généraux. — Forme grave : intensité des aoddents convulsifii. — Une observation de mort. — Pronostie ordinairement sans gravité. ~ L'anatomie pathologique très-peu connue. — Nature de Taffection. — Son diagnostic diffèrentieL — Traitement.

Messieurs,

Je consacrerai cette conférence à Tétude clinique d'one étrange affecikA dont j'ai souvent eu occasion de vous montrer des exemples dans nos salles : je veux parler de ce qu'on a successivement désigné sous les noms de tétœiot inief^miitentf de cofitractvre et de paralysie idiopatkique^ de spasmes mutculaires idiopathiques^ dtî contracture des extrémités^ de ce que j*ai appelé moi-môme contractures rhumatismales des noutrices, dénominations auxquelles je préRTe, pour des raisons que je vous exposerai, celle de cùntractures rhumatismales intermittentes^ et mieux de tétanie.

Généralement sans gravité, bien que parfois elle effraye les malades qui en sont atteints, et qu'elle puisse en imposer aux médecins qui la méconnaisseot, cette affection se développe dans des conditions qui se rencontrent trop habituellcment, sous rinfluencc de causes trop communes, pour ne pas avoir existé de tout temps. Cependant, soit qu'elle fût restée ignorée, soit plutôt que les accidents qui la caractérisent aient été confondus avec d'autres espèces de phénomènes convulsifs, il n'en existe aucune description dans les anciens auteurs, et c'est à peine si dans leurs écrits nous trouvons épars quelques faits présentant une certaine analogie avec ceux que nous obsei^ons aujourd'hoL i/histoirc de la tétanie appartient donc à notre époque. C'est en effet depuis trente ans, c'est surtout dans ces dernières années, que l'attention a été plus particulièrement appelée sur elle.

Le mémoire de Dance, publié dans les Archives générales de médecine sous ce titre : Observations sur une espèce de tétanos intermittent^ date de 1831. A ce travail, le premier qui parut sur la matière, succédèrent bientM

ceux de MM. Tonnelé (1), Constant (2), Murdoch (3), de la Berge (ft); Depuis lors, la tétanie eut désormais sa place dans les ouvrages classiques, ou du moins MM. ililliet et Barlbcz, M. Barrier, dans leurs traités spéciaux sur les maladies des enfants, ftJM. Monnerct et de la Berge, dans le Compendium de médecine pratique^ leur consacraient d'importants articles. En i843, paraissait dans le yot/ma/ de médecine le mémoire de MM. Teissier et Uermei, intitulé : De la contracture et delà paralysie idiopaihiques chez i'adulte ; et l'année suivante, M. le docteur Iml)ort-Gourbeyrc, actuellement professeur \ l'École préparatoire de médecine de Clermont-Fcrrand, prenait pour sujet de dissertation inaugurale : De la contracture des extrémités.

Les observations s*étaient multipliées, plusieurs avaient été consignées dans différents journaux de médecine ; pour ma part, j'en avais recueilli un nombre assez imposant dans le service de l'hôpital Necker dont j'étais chargé, et j'en avais plus d'une fois fait l'objet de mes leçons cliniques, lorsqu'en 18/!i6, mon ami M. le docteur Delpech, alors mon interne, aujourd'hui mon collègue dans les hôpitaux et professeur agrégé de notre Faculté, soutint sa thèse sur les spasmes musculaires idiopathiques^ résumant avec talent les travaux antérieurs et ajoutant des faits nouveaux à ceux jusque-15 connus. Six ans plus tard, M. le docteur Lucien Gorvisart reprenait le même sujet, proposant de remplacer le nom de contracture des extrémités par celui de tétanie. £n 1855, une communication de Aran à la Société de médecine des hôpitaux de Paris, devenait le point de départ d'une intéressante discussion sur cette maladie. Enfin, plus récemment encore, en 1857, un interne de l'hôpital Saint-Antoine, M. le docteur Rabaud, exposait le résultat de ses Recherches sur l'histoi*ique et les causes des contractures des extrémités. Toutefois, l'auteur de cette monographie, longue et consciencieuse d'ailleurs, tombait dans une déplorable confusion, en comprenant sous un même titre toutes les espèces de contractures.

L'affection dont je veux vous entretenir est une espèce bien distincte. Les conditions de son développement, les causes qui semblent la produire, la forme des accidents, leur marche, constituent pour elle autant de caractères nettement définis.

Comme les premières malades que j'en vis atteintes dans mon service de rbôpital Necker étaient exclusivement des femmes récemment accouchées, et qui allaitaient leurs enfants, je crus d'abord que celte affection était spéciale

(1) Mémoire sur une nouvelle maladie convuisive des enfants {Gazette médicale, 1. 111, !!• 1, 1832).

(2) Observations et réflexions sur les contractures essentielles (Gazette médicale f p. 80, 1832; et Bulletin de thérapeutique, 1835).

(3) Considérations sur les rétractions musculaires et spasmodiques (Journal hcbdo" madaire, t. Vlll, 4832, p. 417).

(4) Soie sur certaines rétractions musculaires de courte durée, etc. (Journal hebdo* madaire des progrès, etc,, t. IV, 1835).

TEOUSSEAU, 2* cdii. — n. V^

1&6 TÉTANIE.

aux nourrices, et je l'appelai cmtracivre rhumatismale de$ nourrices ; je ne tardai pas à me convaincre, d'ailleurs d'autres l'avaient dit avant que rallaitcment n'était pas la seule condition de son développement.

On doit néanmoins le reconnaître, Vallaitement constitue peut-être la i prédisposante la plus active et la plus fréquente des contractures intei tentes. Je ne clicrcberai pas à vous expliquer pourquoi et comment il c ainsi; mais à défaut de l'explication, l'observation clinique reste, et à n'en, que par ce qui se passe sous nos yeux, cette influence estincontestable, pu dans cette partie de notre salle Saint-Bernard réservée aux nourrices, c ne contient que douze lits, nous en avons toujours observé un pins ( nombre de cas que dans tout le reste du service

La menstruation^ Vétat puerpéral^ la grossesse surtout, ont été mi cause, et il est permis de voir une liaison entre les phénomènes dont parlons et les autres troubles de l'innervation qui accompagnent si fréqi ment ces diflérenls états intermédiaires ^ la santé et à la maladie; cepem les contractures non-seulement surviennent chez les femmes en dehors m de ces circonstances, mais encore elles affectent aussi les îndiTÎdus de l'a sexe.

Elles se rencontrent le plus habituellement chez les personnes jeone plupart de nos malades, hommes ou femmes, avaient de dix-sept ^ trente Toutefois une femme couchée au n° 20 de la salle Saint-Bernard, accoo depuis deux mois, et chez laquelle les accidents avaient une certaine inten était âgée de quarante-six ans. On en a cité des cas chez des sujets de quante-deux et même de soixante ans. Les exemples n*en sont pas rares les enfants, et môme chez ceux du premier âge, entre un et deux ans. ^ vous rappelez en avoir vu un très-remarquable chez une petite fille de vin un mois.

Celte enfant, le huitième d'une mûre âgée de trente ans, avait en en naâ de grandes attaques d'éclampsie^ et présentait encore des convulsions tielles, consistant en un tremblement spasmodiquc de la paupière sopéri et du globe oculaire ; quelquefois en des spasmes de la glotte se prodn sous l'influence d'une émotion morale, d'une contrariété, et caractérisé! une inspiration prolongée et sifflante. Les contractures des extrémités, | nomènes du même ordre que ceux-ci, étaient très-prononcées. Aux mm pouce, dans l'adduction forcée, était fléchi dans la paume de la nudn son doigts serrés les uns contre les autres. Il y avait en outre de Tcedème pieds, et ce gonflement œdémateux occupait également les extrémités s rieurcs à un même degré. La petite malade, d'une chétive constitution, d'ailleurs aflectéc de stomatite ulcéro-membraneuse, et les exsudations, < blanc grisâtre, s'étendaient sur la langue; de plus, elle était sujette de neuf mois à une toux qni depuis quelque temps avait pris un caractère i vulsif.

La dentition^ qui prédispose si évidemment, soit d'une maniera din

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soit d'une manière indirecte* aux accidents éclamptiques, a été regardée comme ayant aussi one influence snr le développement de la tétanie; mais on comprend combien une cause de cette nature est difficile à apprécier, d'autant plus qu'elle se complique presque toujours d'étals pathologiques divers auxquels les accidents sembleraient plutôt devoir être rattachés.

De ces états pailH)logiques, la diarrhée y alors surtout qu'elle a été abon* danie et rebelle, est celui dont l'action est la plus évidente. Cette cause occamonnelle m'avait, dans le principe, complètement échappé. Mon ami le docteur Lasègue l'a le premier parfaitement mise en lumière, et depuis elle a été signalée par d'autres, par Aran en particulier. Aujourd'hui son interven** tioD, dans la majorité des cas, est acceptée par tous les praticiens, et en interrogeant les malades de la Clinique, vous avez pu vous-mêmes vous assurer de tOQ existence presque constante.

Cependant, chez un jeune homme de notre salle Sainte- Agnès, la contracture qui coïncidait avec une constipation opiniâtre cédait au contraire, quand, par des purgations, on provoquait les évacuations alvines.

C'était ce gros et vigoureux garçon, ouvrier sellier, âgé de vingt et un ans, qui resta à peu près cinq semaines au n"* 7. H faisait remonter à quatre ans le début de son affection. Toujours de bonne santé jusque-là, sa première attaque l'avait pris subitement pendant un voyage en chemin de fer. Bien que ce fût biver, il affirmait ne s'être pas refroidi. Il s'était tout à coup aperçu que doigts restaient fermés, sans qu'il lui fdt possible de les étendre et de s'en servir. L'accès dura deux ou trois heures, et, pendant trois mois, se ^péta tous les jours, la santé générale n'étant d'ailleurs en aucune façon troublée. Oo le traita par les émissions sanguines; mais, d'une part, immédiatement après chaque saignée, la contracture, non-seulement devenait plus violente, mais encore se généralisait, occupant les extrémités et tous les muscles du Irooc, ceux de la face, à ce point que pendant ime minute environ, il ne pomrait plus bouger, que sa respiration était gênée et sa parole embarrassée; d'autre part, k mesure que les saignées du bras se répétaient, les crises augmentaient d'intensité, si bien qu'elles ne furent jamais plus fortes qu'après la quatrième. Toutefois une ai^ication de douze ventouses scarifiées le long de Il colonne vertébrale parut avoir un résultat tout opposé, et faire cesser les accidents qui ne se reproduisirent plus une seule fois dans l'espace de dix mois. A partir de cette époque ils reparurent^ et depuis lors ils revinrent chaque année, se répétant chaque jour pendant deux mois et toujours à la fin de l'hiver. Pendant l'été qui précéda son entrée à l'hôpital, le malade eut deux ou trois crises* passagères, il est vrai, et assez faibles pour qu'il ne fût pas forcé d'interrompre ses occupations. La santé générale, je le répète, restait bonne ; l'appétit avait one régularité parfaite ; mais (et c'est le fait sur lequel j'appelle votre attention), à la liberté du ventre dont ce jeune homme jouissait d'ordinaire, avait succédé une constipation opiniâtre. Quand, par les purgatifs (50 grammes de sel de Sedlitz) qu'il prenait tous les huit jours» il

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avait soilicilé les évacoations., il était momeutaoément gaéri de ses accîde coovalsifs; mais la constipation revenait plus opiniâtre, et pendant quatre cinq jours, il n*a?ait pas de garderobes.

Ce fait, messieurs, est trop exceptionnel pour infirmer en rien la n générale que Ton pourrait formuler relativement à Tinfluencc de la diarr sur le développement des contractures intermittentes.

Celles-ci surviennent encore après les grandes maladies, et dans Tépidé de choléra de 1856, nous les avons vues se manifester chez beaucoup de c qui avaient été atteints par le fléau. Elles surviennent aussi après les fic^ graves, après la fièvre typhoïde en particulier, ainsi que M. Dcmarquay i par M. Imbcrl-Gourbeyre, ainsi que iM. le docteur Delpech en ont rapp des cas.

Peut-être invoquera-ton ici encore rinflucnce des flux intestinaux, pM mènes morbides prédominants dans le choléra et dans la dothiénentérie ; n je vous ferai observer que la contracture aflectc également, bien que mi fréquemment, les individus dans la convalescence d'autres maladies oi diarrhée ne se montre pas d*habitTide, où du moins elle ne constitue qu épiphénoroène passager et sans grande valeur, et que dès lors les spasi musculaires doivent être considérés, à plus juste titre, comme étant des a dents du même ordre que les phénomènes neneux, paralysies, etc., accîdt que les maladies de longue durée, que les fièvres graves surtout laissent a| dies, et qui sont le résultat, soit d'une action directe de la cause morbide Tappareil de Tinnervation, soit de Téréthisme nerveux qui accompagne Ta! blissement des forces générales de l'économie.

En dehors de ces causes prédisposantes, il est un certain nombre de ca occasionnelles que j'ai à vous indiquer. L'influence des émotions mor notée parles auteurs, est, à mon sens, très-douteuse, relativement du m au développement d'une première attaque. J'admets pourtant que chei malade affecté de contractures, les émotions morales puissent devenir l'a sion du retour des accès.

Chez une femme de vingt et un ans, couchée au n® il de la salle Sa Bernard, et qui au cinquième mois d'une seconde grossesse fut prise de < tractures, les accidents devenaient plus violents lorsqu'elle éprouvait émotion.

Si ce genre de causes ne doit pas être accepté sans réserves, il n*ei point ainsi du froid signalé par tous les médecins. Son influence est incoi table, non-seulement en tant que cause occasionnelle, mais en tant qo suffit à elle seule pour produire l'affection dont nous nous occupons.

Je ne citerai que [quelques faits. Un individu de notre salle Sainte-i auribuait lui-même les accidents qu'il éprouvait à un refroidissement < avait eu en sortant au moins de décembre couvert de vêtements trop M |K)ur la saison, et le froid l'avait d'autant plus fortement saisi, qu'il trava dans une chambre habituellement lrès*chaude.

TÉTANIE. ih9

Ua aulre, couché au n° 23 de la même salle, avait passé la nuit dehors étant en étal dUvresse, et avait été trouvé le lendemain matin dans Tétat où nous le vîmes lorsqu'on nous l'envoya de la préfecture de police.

Une femme, sur l'histoire de laquelle j'aurai à revenir, avait été prise de contractures pour avoir été, par des nuits d'hiver, puiser de l'eau à la fontaine dans la cour de l'hôpital. Celte cause agit d'autant plus activement sur elle, que, récemment accouchée avant terme^ elle était d'une constitution délabrée par la misère et albiblie par une diarrhée rebelle dont elle était h peine débarrassée.

£ufin, en vous ex|)osant les phénomènes qui caractérisent les contractures, je vous ferai voir que la compression exercée sur le membre affecté, les fait infailliblement et très-rapidement revenir.

llctracer le tableau de cette affection est chose difficile, et la meilleure description ne |)ourrait reproduire ce qu'on ne saurait oubUer une fois qu'on l'a observé. Je dois cependant essayer de vous en donner une idée aussi exacte que possible, et afin de mieux vous en faire saisir les principaux traits, j'ad* mettrai que l'affection revêt trois formes distinctes, bien que ces divisions Boient en réalité très-arbitraires.

Dans une première forme que j'appellerai forme bénigne , les manifestations locales sont tout, et voici en quoi elles consistent.

L'individu éprouve une sensation de fourmillements dans les mains et dans les pieds, puis une certaine liésitation, une certaine gêne dans les mouvements des doigts et des orteils qui n'ont plus leur liberté habituelle d'action. Bientôt la convulsion tonique commence et se traduit par la raideur des parties affectées, raideur que la volonté est impuissante à vaincre complètement, quoiqu'elle lutte encore contre elle, et que les malades puissent encore faire agir dans une certaine Umiie les muscles contractures, mouvoir et même étendre on peu les doigts ; cette contraction involontaire augmente, elle est douloareose, et tout à fait analogue à la crampe à laquelle d'ailleurs les patients la comparent.

Aux extrémités supérieures, le pouce est énergiquement entraîné dans l'adduction forcée, les doigts serrés les uns contre les autres, se fléchissent à demi sur lui, le mouvement de flexion ne s'opérant ordinairement que dans Tarticulalion métacarpo-phalaugieunc; la main, dont la paume se creuse parle rapprochement de ses deux bords externe et interne, affecte alors la forme d'un cône, ou. si vous le voulez, celle que prend la main de l'accoucheur lorsqu'il veut l'introduire dans le vagin. Cette forme, que vous observerez le plus habituellement, est tellement spéciale, que déjà elle suffit souvent ù elle seule pour caractériser cette espèce de contracture. D'autres fois, l'index, plus fortement fléchi que les autres doigts, se place en partie sous eux; eu d'autres cas, la flexion est plus générale et plus complète. Le |)ouce, plié dans la paume de la main, est recouvert par les doigts plies eux-mêmes, et si fortement que les ongles s'impriment sur la peau ; tellement serrés les uns contre les autres, que

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dans one observation rapportée par M. Hérard, de véritables cschares fiirea la conséquence de cette compression longtemps prolongée. La convulsion pei n'affecter que le pouce , tandis que les doigts sont à peine contractés; mais I fait est rare, et il est plus commun de voir la contracture s'étendre, le poigm se fléchissant à son tour, la main s'inclinant fortement en dedans sans qu'a puisse la redresser.

Aux extrémités inférieures, les orteils se fléchissent sous la plante du pîd en se resserrant les uns contre les autres, le pouce se portant au-dessous d'em la face plantaire se creusant d'une manière analogue à la main ; tandis qae I face dorsale se cambre vigoureusement, le talon est tiré en haut par la ooii traction des muscles de la partie postérieure de la jambe, celle-ci est étends sur la cuisse et la cuisse sur le bassin.

Les contractures peuvent simultanément occuper les extrémités sapérieun et les extrémités inférieures, comme elles peuvent les occuper altemativemei ou rester limitées à Tune d'elles. Exceptionnellement les membres inférieni sont pris seuls, et c'est le plus généralement les mains qui sont affectées.

Les muscles convulsés résistent aux efforts qu'on fait pour changer h posi tion des parties, et si l'on y parvient, les doigts se fléchissent de nonvei lorsqu'on cesse de les tenir redressés, ou bien, et c'est là l'exception, ils garden la position nouvelle qu'on leur a donnée, tout en restant contractures. A 1 pression, les muscles offrent une dureté plus on rooius considérable qui k fait ressembler à des cordes solidement tendues; mais je n'ai jamais conslal ces contractions fibrillaires dont ils sont, dit-on, agités. Les efforts pour vain cre la résistance musculaire sont généralement très-douloureux pour le patient En quelques circonstances cependant les malades semblent en éprouver è soulagement

Ces convulsions toniques durent sans interruption cinq, dix, quinze minuta quelquefois même une, deux, trois heures de suite : la sensation de fournûl lement se manifeste de nouveau, et de même qu'elle avait annoncé le déba de l'accès, elle en annonce aussi la fm. Les parties affectées reprennent lenr mouvements jusqu'à ce que, après un intervalle de repos variable, s reproduisent de nouveaux accès dont la série constitue l'attaque, laquelle a susceptible de se prolonger pendant plusieurs jours, et même pendant un, den: et trois mois.

Tant que celle-ci n'est pas terminée, vous pouvez à volonté faire revenir le accès, alors même que les malades en seraient quittes depuis vingt-quatre trente-six, quarante-huit, soixante-douze heures, et davantage. Il suflBt pou cela, ainsi que je vous l'ai dit il y a un instant, d'exercer une compression sttr les membres affectés, soit sur le trajet des principaux cordons nerveu: qui s*y rendent, soit sur les vaisseaux, de façon à gêner la circulation arti rielle ou veineuse.

Le hasard m'a fait découvrir cette influence de la compression. Assistant! une saignée dn bras que je faisais pratiquer à l'hôpital Necker chez une feron»

TÉTANIE. 151

atteinte de contractares, je vis, aussitôt qae la constriction fut opérée avec h bande, un accès se produire dans la main correspondante. Je pensai d'abord que la congestion veineuse déterminée par la compression des veines en était la cause. Cependant, cherchant à me rendre compte du phénomène, je vis chez d'autres malades que la compression des artères agissait identiquement de la même manière. J*ai, depuis, répété l'expérience un grand nombre de fois, et comme elle n'a aucun inconvénient pour les patients, puisque les accidents cessent aussitôt qu'on la suspend, je l'ai souvent faite devant vous. Or, vous avez vo que, non-seulement en interrompant la circulation artérielle ou veineuse, mais encore en exerçant la compression soit sur le nerf médian au bras, soit sur le plexus brachial au-dessus de la clavicule, la contracture se manifestait, immédiatement précédée des fourmillements qui en sont les pre* miers symptômes. En comprimant l'artère crurale, en appliquant une ligature sur la cuisse, ou plus simplement en la serrant vigoureusement avec ses deux mains, en comprimant le nerf sciatiquc, les spasmes musculaires suniennent, quoique avec moins de facilité, aux extrémités inférieures.

Ce phénomène, déjà intéressant en lui-même, n'est pas sans utilité pratique ; il peut fournir un élément de diagnostic, et jamais dans aucune autre affection convulsive vous ne produirez un effet de ce genre par des moyens analogues.

Chose extraordinaire ! le froid, dont l'influence est si évidente sur le développement de cette affection, le froid, appliqué sur les parties malades, fait quelquefois cesser les accidents. Ainsi dansun grand nombre de circonstances, il sulEt aux individus atteints de contracture des extrémités inférieures de poser leurs pieds sur un sol carrelé ou dallé pour que la convulsion cède presque immédiatement et pour que les mouvemcnis reprennent leur liberté. En diverses occasions j'ai suspendu des accès occupant les extrémités supérieures en faisant plonger les bras et les mains dans un bassin d'eau froide. Cette suspension est, il est vrai, très-momentanée, et les accidents reparaissent aussitôt après l'immersion.

Les contractures intermittentes sont d'ordinaire précédées et accompagnées d'impuissance musculaire. Les mouvements d'extension enrayés par la contraction convulsive des muscles ne sont pas seuls abolis, les mouvements de flexion le sont également. Les doigts, par exemple, lorsqu'ils sont à moitié fléchis, n'obéissent plus à la volonté, et le malade ne peut pas les fermer davantage; cette roideur qui, dans les formes graves, est quelquefois portée à un très-haut degré, cette roideur, légère dans la forme bénigne, jointe à la roideur convulsive des mains, rend les individus maladroits, les empêche de faire un libre usage de leurs mains; si ce sunl des nourrices, elle les empêche de donner à leurs enfants les soins accoutumés, de les habiller et môme de les tenir dans leurs bras.

Il y a en outre de Vanesthésie. Les fourmillements, les picotements, l'engourdissement sont déjh des phénomènes qui s'y rapporient ; la sensibilité

152 TÉTANIE.

tactile est plus oa moins émoussée ; les malades perdent la faculté d'appréder le volume et la dureté des objets qu*ils prennent dans leurs mains et qui leur paraissent enveloppés dans une étoiïc épaisse ; s*ils posent leurs pieds à terre, il leur semble, suivant une comparaison qui leur est habituelle, qu'ils marchent sur un tapis. Or ces troubles de la sensibilité cutanée, dont l'intégrité est si nécessaire à la régularité des fonctions musculaires, contribuent pour leur part à entraver les mouvements.

Je vous ai dit que la contracture était habituellement douloureuse; ces douleurs occupent les muscles aiïeclés, s'étendent dans la continuité des membres, sur le trajet des principaux nerfs, et irradient quelquefois sur le tronc. Ces douleurs, dont l'existence n'exclut nullement l'anesthésie, sont, dans la forme bénigne, souvent très-modcrées, et comme, d'un autre côté, les phénomènes convulsifs sont très-passagers, il en résulte que les malades ne se plaignent de rien, et que, en quelques cas, le hasard seul nous fait déconvrir l'affection dont ils sont atteints.

C'est ce qui est arrivé, entre autres exemples, chez une femme, au n® 20 de notre salle Saint-Bernard. Elle entrait à Thôpilal pour une diarrhée dont elle était tourmentée depuis assez longtemps, et si, au moment de la visite, nous n'avions pas été témoin d'un accès de contracture aux mains, elle n'aurait pas songé à nous parler de ces accidents qui ne la préoccupaient en aucune bçon,

11 n'en est point ainsi dans les deux autres formes.

Dans la forme moyenne déjà, l'intensité de la douleur et des phénomènes spasmodiqucs est plus prononcée. Ces manifestations locales se compliquent en outre de symptômes généraux, mouvement fébrile caractérisé par l'accélération du pouls, le malaise, la céphalalgie, la perte d'appétit. i\lais cette fièvre ne prend jamais une grande vivacité et n'est jamais accompagnée d'une élévation notable de la température de la peau.

Des congestions passagères se produisent vers différents points du corps : vers les membres, la face, les yeux, les oreilles; elles sont quelquefois accompagnées d'éblouissements, d'obscurcissement de la vue, de boui*donnemenU<, de tintements d'oreille.

Aux extrémités, ce mouvement congcslif amène en quelques cas des gonflements, des empûlcments œdémateux, qui ont été signalés dans différentes observations, principalement chez les enfants.

Quanta la contracture elle-même, non-seulement elle est plus énergique que dans la forme bénigne, non -seulement ses retours sont plus fréquents, mais encore, au lieu de rester bornée aux extrémités, elle se généralise, affectant les muscles du tronc et de la face, et quelquefois aussi les muscles de la vie organique.

D'ordinaire les spasmes musculaires ne prennent pas simultanément le tronc et les exlrémiiés. Les membres supéricni-s sont habituellement pris les premiers, et tandis que rengoiirdisseinonl, les fourmillements précui-scurs ont suivi une marche descendante | ai tant du hras pour gagner la main, la cou-

TÉTANIE. 455

nrittoo, suivant ane marche inverse, occupe d'abord les doigts, pour remonter progressivement au poignet, au coude. Rarement le^ membres inférieurs sont . pris avant les supérieurs: des extrémités qu'elle quitte, la contracture gagne d*totres parties du corps, et sa courte durée dans un même lieu, la mobilité de l'afiéction, lui constituent un caractère dont nous tirerons parti lorsqu'il i*agira d'établir sa nature.

Les muscles de l'abdomen peuvent être affectés, et dans une observation pabliéc par M. le docteur Hérard les muscles droits se dessinaient comme deux cordes fortement tendues. On a cité aussi des cas dans lesquels le spasme s'étant étendu k la vessie, il y avait rétention d'urine. On a vu les muscles gnods pectoraux, les stemo-cléido-mastoîdiens violemment contractures, et il B*e8t pas rare que cette convulsion tonique s'obsei-ve à la face. loi physionomie prend alors une expression particulière, suivant que tel ou tel ordre de muscles m plus spécialement affecté : si ce sont les muscles de l'œil , il en résulte du ■Irabisme interne ou externe, convergent ou divergent; d'autres fois les ma* cboires sont serrées l'une contre l'autre, et la gêne que les malades éprouvent alors dans la parole peut dépendre aussi de ce que la langue se prend à son tour. La contracture s'étcndant au pharynx, la déglutition est gênée; quand die affecte le larynx , il se produit, comme chez la petite fille dont il a été question au commencement de cette conférence, tous les accidents de l'asthme ibyinique. Ce spasme larypgé, la contracture des muscles abdominaux, celle des muscles de la poitrine, occasionnent une dyspnée plus ou moins considérable, mais qui n'est jamais portée plus loin que lorstjue le diaphragme est mis en cause.

C'est la prolongation de ces accidents, c'est leur répétition à de courts intervalles, c'est leur plus grande intensito, qui constituent la forme grave des contractures dont il me reste à vous parler.

Aq mois de décembre 1856, mon collègue et ami M. le docteur Lasègue,

* Mi trouvant à la préfecture de police où l'appelle chaque jour son service de

nièdecin du dépôt des aliénés, fut consulté |'.our un malade que l'oii croyait

atteint d'épilepsie : c'était ce jeune homme de dix-huit ans que vous vîtes plus

lard au n'' i3de la salle Sainte- Agnès et dont je vous ai déjà dit un mot.

On l'avait trouvé le matin, couché dans la rue, où il avait passé la nuit en état d'ivresse; tous ses muscles paraissaient violemment contractures, il était roide comme une barre de fer : mais il avait toute sa connaissance, et bien que sa parole fût considérablement gênée en raison du resserrement des mâchoires qa*il ne pouvait ouvrir, il répondait nettement aux questions qu'on lui adressait, et se plaignait de beaucoup souffrir. La persistance de cette convulsion tonique générale, la conservation parfaite de l'intelligence, excluaient tout d'abord l'idée du mal comitial : la forme des accidents, celle surtout qu'ils avaient revêtue aux extrémités supérieures, les mains présentant l'aspect ca* ractéristique que j'ai essayé de vous décrire, permirent à M. Lasègue de poser immédiatement son diagnostic, et il fit envoyer cet individu à l'Hôtel Dieu.

4 5ft TÉTANIE.

Les accès intermittents laissaient entre eux de très-conrts inlerralki Tous les muscles, aussi bien ceux du tronc et ceux de la région cervicale que ceux des membreb, semblaient frappés siroulunément» et dans Tiropoisibilité où 11 était de faire des mouvements, le malade tombait par terre dam un état de roideur tétanique. Les contractures étaient très-douloureuses ; n bout de quelques instants survenait une gêne de la respiration causée par h convulsion tonique des muscles de la poitrine, de Tabdomen et du dia* phragme : le larynx n'était pas épargné. La face devenait rouge^ les lèvra violettes, les veines se tuméûaient, et pendant cet accès de dyspnée épouvaitable, accompagné d'engouement pulmonaire, comme dans l'épileptie ou pow mieux dire dans le tétanos, on pouvait craindre la suflbcation. Cette scène était heureusement très-courte.

Plus d'une fois, au moment de la visite, vous avez été témoins de ca * horribles crisesL Survenant brusquement et annoncées par une sensation de fourmillements, elles duraient plusieurs minutes, et se prolongeaient même pendant un quart d'heure et une demi-heure. Le malheureux patient cooservait la netteté de son esprit, et pouvait parler, quoique la contraction dei muscles des mâclioires le gênât considérablement; il gardait même, malgrt ses souffrances, un certain enjouement

L'accès passé, il se levait, et se remettait à ses occupations, qui consistaieM il rendre à ses camarades de salle les services dont ils avaient besoin, et I remplir les fonctions d*infirmicr. Dans l'intervalle de repos que ses accidcnis lui laissaient, il loi semblait que sa santé générale n'était en rien tronblée. Ga crises cependant laissaient après elles de la courbature, du brisement, principalement dans les articulations, et un certain état de faiblesse et d*accaUenieiit qui persistait pendant un certain temps ; en plusieurs occasions nous constatâmes qu'il y avait du mouvement fébrile.

Les accès s'éloignèrent progressivement et, après un séjour d'nn mois I l'hôpital, le jeune homme voulut retourner chez lui. Six semaines après il était repris de contractures, et rentrait è l'Hôtel-Dieu, dans les salles de mon honorable collègue M. le professeur Rostau, où il succomba à la phthisie pulmonaire. La tuberculisation resta latente jusqu'au dernier moment, et ne se révéla par aucun phénomène stéthoscopiquc ; cette particularité a été spécialement indiquée dans une note qui m'a été remise sur ce malade ; l'état de faiblesse générale, la toux, la dyspnée habituelle, firent seuls soupçonner soo existence.

A l'autopsie, on trouva les poumons farcis de tubercules, et un ramollissement peu considérable de la moelle épinière à sa partie supérieure.

Messieurs, j'aurai tout à l'heure h revenir sur ce fait lorsque je vous donnerai mon opinion sur la nature de la tétanie, et lorsque je vous parlerai des rapports qui existent entre elle et les lésions anaiomiqnes qu'on a pu rencontrer. J'aurai à vous dire alors que les accidents convulsifs que nous observâmes chez ce jeune liomme ne dépendaient en aucune façon de la tubaxulisation,

TÊTAIIIE. 155

dont on ne troora aacone manifestation matérielle dans les centres nenreux, el qne le ramoilissement de la moelle derait être considéré non comme la anse, mais eorome l'effet de la maladie. Je m'expliquerai sur ce point, qne f ai d'ailleurs développé dans nos conférences sur l'épilepsie et sur les confaisions.

En «opposant, ce que je conteste, que les contractures fussent ici sous la dfpendance de la diatbèse tuberculeuse, il n'en est plus de môme dans l'ob- •arftiion suivante, recueillie dans le service de M. Gullericr, par M. le doctenr Léon Blondeau, pendant son internat à l'hôpital de Lourcine.

Uœ femme de vingt-huit ans, la nommée Elisabeth B.. ., entrait, le 20 janvier 182i8, au n" 32 de la salle Sainte-Edarie. Enceinte de huit mois, elle était ■lèctée de syphilis et portait aux parties génitales externes de nombreuses pbqoea moqueuses ulcérées. Elle avait, en outre, une diarrhée très-abondante et très-opiniâtre.

Cette femme était tombée dans un état d'affaiblissement et de marasme oonndéraUe ; le i S février, elle accouchait d'un enfant mort. Deux petites oninctions utérines à peine sensibles avaient suffi pour expulser le fœtus et pour opérer la délivrance.

La diarrhée céda enfin, après l'administration de lavements de nitrate d'argent; cinq jours après l'accouchement, elle était complètement arrêtée, Fappétit revenait, toutes les fonctions digestives reprenaient leur régularité, et de jour en jour on notait un changement notable dans l'ensemble de l'état gfioénl; la malade avait même récupéré ses forces et un certain embonpoint, lorsque le 27 février elle fut prise d'accidents dont la terminaison allait être fanle.

A la visite dn matin, elle se plaignit d'un peu de gonflement des pieds, et exprima hi crainte de devenir paralysée comme elle l'avait été, disait-elle; antérieurement. Elle ajoutait que, du reste, elle allait bien ; en effet, en dehors de ce gonflement léger des extrémités inférieures, on ne constata rien qui perût devoir appeler l'attention. Cependant, la nuit suivante, elle eut un violent mal de tête, et le lendemain on la trouva en proie à une attaque de tétanie.

Les mains et les pieds étaient énergiquemcnt convulsés; les doigts et les orteils à demi fléchis, dans la position qu'il n'est pas besoin de décrire de nouveau. Cette contraction musculaire était telle, que les efforts que l'on fusait pour la vaincre étaient inutiles. I^a contracture avait envahi les muscles de la bce; les mâchoires étaient convulsivement serrées l'une contre l'autre et rendaient la parole difficile. Toutefois la malade répondait encore aux questions qo*on loi adressait, et son intelligence était parfaitement conservée ; les muscles do cou et ceux de la poitrine participant à celte convulsion générale, la respiration était embarrassée, le visage rouge, congestionné.

On apprit ators que, depuis son accouchement et même à l'époque où elle était à peine guérie de sa diarrhée, cette femme s'était, à différentes reprises.

•156 TÉTANIE.

levée la nuit pour aller, dans la cour de Tbôpital, puiser de Tcau à la fontaine. Dans la nuit du 27 au 28 féfrier, elle avait commis encore cette imprudence, et c'est alors que se déclarèrent les accidents qui menaçaient déjà la veille et qui se manifestèrent avec une épouvantable intensité.

La suffocation semblait imminente, et Ton avait à craindre aussi une congestion du cAté de la lête. Une saignée du bras fut immédiatement pratiquée. Quatre heures après, on venait chercher M. Blondean. La contracture avait diminué du côté des extrémités, mais du côté de la respiration les phénomènes s'étaient encore exagérés. Les muscles du cou et de la lace étaient plus violemment contractures que le matin ; la roogenr violacée du visage , la faite du regard, la respiration anxieuse et déjà stertoreuse, le pouls d'une telle fréquence qu'on ne pouvait compter les battements, indiquaient une ai^yxie portée an plus haut degré et une mort imminente ; néanmoins, au milieu de cet orage, la malade paraissait conserver sa connaissance. On ordonna une application de douze sangsues derrière les oretlles, mais à peine ent-on le temps d'en poser deux ou trois que la malhenreuse femme expirait.

A l'ouverture du cadavre, tous les viscères forent examinés avec le plus grand soin , et l'on ne trouva aucune autre lésion matérielle appréciable que des traces de congestion dans les méninges, dont les veines contenaient uu peu plus de sang noir que d'habitude

Messieurs, cet exemple est le seul que je connaisse dans lequel les contractures aient amené la mort , car le jeune homme que vous avez vu dans notre service et qui a été finir ses jours dans les salles de M. Rostan» a succombé a la phthisie tuberculeuse, et non à son aBection convuUve.

Malgré le fait que je viens de vous citer, le pranoitie de la téunie n'est pas grave. Même dans ses formes les plus sérieuses et bien qne les accidents aient «avétu quelquefois une apparente sévérité qui pouvait &ire redouter un déaoûment laul, je n'ai jamais vu mourir un seul malade ; or, le nombre de ceux qne j'ai obsenés est aujourd'hui très-considérable.

Après que le mal a duré pendant un temps variable de plusieurs jours à uu, deux, trois mois, comme je vous l'ai dit, la guérison s'opère, alors même que l'allection a été abandonnée à elle-même, et les attaques, qui ne laissent après ha accès qu'une courbature, qu*unc faiblesse passagère, ne semblent avoir «neuii retentissement profond sur l'organisme et ne porter aucune atteinte à la siMIé littérale.

ij^ rvcherches i^anaiomie pathologique se bornent nécessairement ici à iM yiM iW vhutie ; mais d'après le seul examen des symptômes, il est imposaîM^ (À'*<Ni\*^er que des accidents aussi mobiles, aussi passagers, puissent se t||Nfr 4i«'<uvii*v^^ de icsions uiatérieiles sérieuses. Celles que certains auteurs, f^.^ l|iiAtf«i<rUtMM*be>re entre autres, ont voulu considérer comme la cause W^ mHijijVifi'r ^ va|i|HM'taieut aux maladies auxquelles les individus avaient ><iiiillMi> ki^ VVMI^ de^ueUi's s*étaieut développés les accidents con-

TÉTANIE. 157

Chez la femme qui mourat dans le service de M. Gollerier; on trouva, il est vrai, un certain degré de congestion encéphalique, mais cette congestion était l'eiïet et non la cause des convulsions ou plutôt de Tasphyxie qui avait déterminé la mort. Le ramollissement de la moelle qui existait chez le jeune homme de notre salle était lui-même une altération consécutive analogue à celles que nous voyons se produire chez les individus aiïectés de maladies convulsives, faits sur lesquels j'ai suflisamment appelé votre attention h propos de l'épilepsie.

La contracture iniermittente a donc été, à bon droit , rangée parmi les névroses^ névrose convulsive au même titre que réclampsie,que l'hystérie, que Tépilepsie; mais nous sommes moins éclairés sur la nature de rette névrose.

Toutefois les conditions qui favorisent son développement, Tinfluencc évidente du froid sur sa production; la soudaineté de l'invasion des accidents qui constituent l'attaque, leur mobilité , et pour employer une expression qui n'est pas française, leur fugacité, l'intermittence des accès , me font penser qu elle est de nature rhumatismale. A l'appui de cette manière de voir, qui est aussi la leur, plusieurs médecins ont signalé la coïncidence de cette affection avec le rhumatisme, et ils ont insisté, ainsi que je l'ai fait moi-mCme^ sur ce que le sang tiré de la veine était généralement couenneux. Ce dernier argument a beaucoup moins de valeur peut-être que nous ne lui en avons attribué.

Messieurs , si je ne m'arrête pas sur fa question de diagnostic différentiel entre la tétanie et les autres espèces de contractures, c'est qu'en vérité, d'après ce que vous avez pu observer, d'après ce que je vous ai dit, il me semble difficile de confondre cette alTection avec une autre. Dans ses formes moyenne et grave seules, le doute serait un instant permis, car alors on pourrait se demander, au premier abord, si l'on n'a pas affaire au tétanos spontané. Mais tandis qu'ici les accidents, qu'ils soient régulièrement toniques ou mêlés de convulsions cloniques qui les ont précédés, débutent par les muscles des mâchoires, par le trismus, par les muscles du tronc, |)our envahir progressivement et affecter simultanément les extrémités, la contracture rhumatismale procède suivant une marche inverse ; de plus il est rare que les membres et les autres appareils musculaires soient pris ensemble; enfin, la possibilité de la faire naître par la compression des membres, ainsi que je vous l'ai dit, est un caractère important qui appartient à elle seule.

Je ne vous parlerai pas du diagnostic différentiel aVec les contractures syinptomatiques d'affections cérébrales ou médullaires; la forme des accidents ^ n'a dans ces cas, qu'une analogie très -éloignée avec ceux dont nous parlons; en outre, les contractures symptomatiques, généralement limitées h un certain nombre de muscles, et exclusivement limitées à eux, sont précédées ou accompagnées d'un ensemble de phénomènes, troubles de l'intelligence, troubles de la sensibilité, paralysies persistantes, symptômes fébriles qui diffèrent essentiellement de ce que nous observons dans la tétanie, où presque tout se borne

158 TKTAN1£.

aux manifestations locales présentant elles-mêmes un caractère très-spécial.

Si vous voulez bien vous rappeler ce que je vous ai dit de l'épilepsie, soit qu'on la considère dans sa grande forme convuisive, soit qu'on la considère dans sa forme partielle, vous comprendrez pourquoi je n'insiste pas davantage sur un point de diagnostic qui, à mon avis, ne présente aucune difficulté. La consenaiion de l'intelligence dans les cas où les contractures généralisées sont portées au plus haut degré, suffit à elle seule pour permettre, dès le premier abord, de les distinguer d*une attaque du mal comitial, et si l'bésitatation était possible, ce serait seulement dans ce cas.

De quelle manière la médecine doit-elle intervenir ? en moins de mots, quel est le traiteiyient de la tétanie ?

Les émissions sanguines, dès le princii)e, m'avaient paru formellement indiquées en vue de combattre les phénomènes congestils qui dans les premiers cas qui se présenttVenl à mon observation, m'avaient beaucoup effrayé. Quelque faux que fût mon point de départ, j'avais été ainsi conduit à appliquer la médication qui aujourd'hui encore m'a rendu ici le plus de services. Alors surtout que j'ai à traiter des malades d'une constitution vigoureuse, alors surtout qu'il existe une réaction fébrile très-prononcée, c'est à la saignée du bras, c'est aux a|)plications de ventouses scarifiées le long de la colonne vertébrale que j'ai recours. Qu'on interprète comnie on le voudra l'action de cette médication, ses heureux effets sont incontestables, et je ne suis pas suspect lorsque j'en proclame l'utilité, car, vous le savez, il est pende médecins aussi sobres que moi de la saignée.

Lorsque plus tard j'eus idée que cette névrose était de nature rhumatismale, je pensai à administrer le sulfate de quinine^ dont l'efficacité dans le rhumatisme est reconnue par la plupart des praticiens. Les avantages que j'en retirai, quelque réels qu'ils soient, ne sont cependant pas comparables encore à ceux des émissions sanguines.

Mais il est des cas où celles-ci ne sauraient être appliquées, et alors le sulfate de quinine doit faire les frais principaux du traitement- Ainsi, lorsque les malades affectés de contractures sont des individus de faible constitution ou affaiblis, par exemple, par une diarrhée persistante, comme l'était une femme que vous avez vue au n° 20 de la salle Saint-Bernard^ et qui allaitait deux enfants jumeaux dont elle était accouchée un mois auparavant, dans ces circonstances, dis-je, où les émissions sanguines auraient une déplorable influence, il faut, avant toute chose, combaUre les accidents intercurrents, arrêter à tout prix le flux qui épuise le sujet, et lorsque les voies digestives sont en état de le supporter, il faut donner le sulfate de quinine.

Vopiutn, la belladone^ à |)etiles doses, sont d'utiles adjavaDtt de la saignée ou de la médication quinique.

En présence d'accès violents, dans la fbnM Mlosatt k

celui de la fiemiue d£ l'hûpiul dt iop mofèrme^

faites avec toute ii tp/ift te idio-

TfiTAmE. 4St

syncrasies, sont aussi bieu indiquées que dans les convulsions en généraL Pendant ses crises notre jeune homme de la salle Sainte-Agnès les réclamait lui-même, tant il en espérait un soulagement qui, en effet, quelque momentané qu'il fût, ne lui avait jamais fait défaut,

EnGn, messieurs, vous trouverez dans le Bulletin de thérapeutique pour le mois de mars 1860, une observation rapportée par mon regrettable ami le docteur Aran, d*un cas de contracture des extrémités guérie par l'emploi da chloroforme appliqué topiquement sur les parties correspondantes aux musdes cgntracturés, en même temps que le médicament est administré à l'intérieur, à la dose de UO à 50 gouttes dans une potion gommeuse de 125 à 150 grammes prise par cuillerée d'heure en heure.

Aran fait suivre son observation de réflexions dont il importe de tenir compte. Il ne faut pas oublier, dit-il, que le chloroforme a une action très-agressif c sur la peau, et par conséquent que, chez les personnes à peau fine et délicate, il ne faut pas employer une trop grande quantité de ce liquide. Un linge fin et simple, imprégné de chloroforme, snfiit très-bien, et il n'est même pas nécessaire que le linge soit imbibé partout, mais seulement dans la partie qui se trouve en rapport avec les muscles contractures. Il se demande encore jusqu'à quel point, chez les femmes à peau très-fine et délicate, il n'y aurait pas avantage k mélanger le chloroforme à parties égales ou au double de son poids d'huile d'amandes douces ou d'huile de camomille camphrée. Dans tous les cas, le contact du chloroforme avec les parties malades doit être assuré par plusieurs tours de bande.

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