HÉMIPLÉGIE ALTERNE. 3M

Beptième paire. L*iolelligence était troublée, et bien que la malade, éveillée» parût encore entendre quand on lui parlait, elle ne répondait plus,

La mort arriva le lendemain, à quatre heures du matin.

L'autopsie fut faite trente heures environ après. A l'ouverture du crâne, il s'écoula une quantité assez notable de sang noir qui engorgeait les vaisseaux de h (Me- mère sur toute la surface des hémisphères, et cette congestion n'était noUe part plus considérable qu'à la base du cerveau, où l'on trouvait dans l'espace interpédonculaire une masse noire , constituée non^seulement par les vaisseaux gorgés de sang, mais encore par du sang épanché, en partie liquide, en partie coagulé, sous forme de caillots, que l'on retrouvait aussi dans la fente cérébrale de Bichat. Au point d'émergence, derrière le pont de Yarole» les nerfs de la septième paire n'offraient rien de notable. Toutefois, il nous sembla que celui du côté droit se déchirait plus facilement que l'autre. Indépendamment de VAémorrAayie méningée^ le cerveau était ramolli dans ses parties centrales, surtout à gauche, où la substance des corps calleux, de la voûte à trois piliers, du septum médian , se désagrégeaient sous le poids d'un Glet d*cau. Il n'y avait pas d'ailleurs d'épanchement dans les ventricules ; enfin, la protubérance annulaire ne présentait aucune lésion , taut à sa surface qoe dans son épaisseur : en la divisant en de nombreux segments, nous n'y rencontrâmes ni tumeur, ni trace d'hémorrhagie ou de ramollissement.

51essieurs, les résultats de l'autopsie, dans ce cas, nous ont paru en contradiction , ainsi que je vous le faisais observer, avec ce que M. le docteur Gubler nous a appris sur les rapports entre Thémiplégie alterne et les lésions de la protubérance annulaire. £n effet, dans ce cas, rempli, il est vrai, de singulières anomalies, eu ce sens que les phénomènes qui se produisirent pendant la vie ne répondaient pas d'une façon régulière aux altérations matérielles constatées à l'ouverture du cadavre; dans ce cas, dis-je, le mésocéphale ne nous présenta aucune trace de lésion appréciable, quelque soin que nous ayons mis dans notre examen. £n l'absence de ces lésions, ou a contesté qu'il y eut une hémiplégie alterne ; on s'est demandé si nous ne nous étions pas mépris sur le siège de la paralysie faciale; si, au lieu d'une paralysie du côté gauche, nous n'avions pas eu affaire à une contracture des muscles du côté droit dn visage. On était d'autant plus fondé, j'en conviens, à nous adresser cetle objection, que le ramollissement du nerf facial droit ne concordait pas avec l'intégrité des mouvements de la moitié correspondante de la face. A cela je réponds : quelque obscurs, quelque inexplicables que soient les faits , il n'en reste pas moins incontestable pour nous qu'il s'agissait, non d'une contracture du côté droit, mais d'une paralysie faciale du côté gauche, dont la joue était plus flasque que l'autre; et que.cette paralysie coïncidait avec une hémiplégie occupant les membres du côté droit ; enfin^ quelles que pussent être les autres lésions de l'encéphale, la protubérance annulaire n'en présentait aucune.

Bien que, je le reconnais , il ne soit pas possible de tirer une conclusion rigoureuse d'un cas exceptionnel et rempli d'anomalies et d'obscurités, ilsem-

bierflit pourtant que la loi formaiée par M. Gubler n'est pas aussi absolue qa* Ta voulu prétendre. Ceux d'entre tous qui ont In les deux intéressants méinoires qu'il a publiés sur ce sujet (1), savent que mon honorable collègue de rhôpitai Beaujon considère rhémiplégie alterne comme un signe de lésion de la protubérance annulaire ; et , localisant plus spécialement encore le siège de raltératlon anatomique, M. Gubler dit qu'elle occupe la portion bulbaire du mésocéphale. Dès lors, la forme particolière de l'hémiplégie s'explique, attirant lui , de la façon suivante : la lésion intéressant le nerf facial dans un point où il a opéré sa décussatlon, la paralysie est directe pour la face, tandis qu'elle est croisée pour les parties animées par les faisceaux de la moelle^ dont là décussation ne s'opère que dans les pyramides antérieures, c'est-à-dire audessous de la protubérance.

Je suis loin, messieurs, de nier la valeur du raisonnement employé par M. Gubler à l'appui de la thèse qu'il soutient. Les faits qu'il rapporte et qu'il di^ute avec un grand talent sont en nombre assez imposant et d'une valeur incontestable ; je ne pnis cependant m'empècber de considérer comme trop absolue la loi qu'il a posée. En laissant de côté l'observation de notre femme en n* 6 de la salle Saint-Bernard, c'est dans le travail même de mon honofable collègue que je trouverais des arguments en faveur de mes propositions. En effet, lorsqu'il arrive & la question du diagnostic différentiel entre Thémi- (Mgle alterne et ce qu'il nomme les fausses hémiplégies alternes (il appelle ainsi telles qui ne se lient pas à une lésion cérébrale unique), M. Gubler se trouve en présence de cas qui l'embarrassent et qu'il cherche à expliquer par des hypothèses dont rien ne donne la démonstration. Je fais allusion aux observations XII et XVI de son second mémoire. Dans l'une et l'autre, il s'agit d'une hémiplégie alterne, occupant le côté droit de la face et les membres du côté gauche^ survenue à la suite de la ligature de la carotide primitive droite. La (mmière a été rapportée par M. le professeur Sédillot (de Strasbourg) et consignée dans la Gazette médicale de Paris du 3 septembre i^k2. A l'autopsie, tm trouva un ramollissement du lobe cérébral droit, et il n'est pas question de la protubérance. M. le docteur Gubler discute ces faits et repousse avec juste raison l'explication donnée par M. Sédillot, de la paralysie faciale, qui, suitant l'honoraMe professeur, dépendrait de la distribution directe des nerfis fllciaux du côté correspondant à leur origine. Quoique en effet la décussation des nerfs de la septième paire ne soit pas un fait démontré pour tous les anatomistes, puisque M. Sappey n'a jamais pu la trouver, malgré les dissections les plus minutieuses, cet entrecroisement est admis et a été constaté par M. le professeur Jobert (de Lamballe), par MM. Yulpian, Philippeaux et Stilling : ess trois derniers pourtant déclarent que cette décussation est incomplète. De

(1) De hémiplégie alterne envisagée comme signe de lésion de la protubérance an* nulairci etc* {Gazette hebdomadaire de méd, et de chir»^ Paris, 1856), et Mémoire sur êes paralysies alternes, etc» (mhne recueil, 1859).

pins» cette circonstance que, le plus habituellement, la paralysie dépenditlt d'une cause cérébrale siège du nfiême côté à la face et au corps, cette circoastance, dis-je, tendrait à établir l'existence de l'enti-ecrotsenient Mais si Tinterprétation donnée par M. Sédillot est défectueuse, celle avancée par M. GnUer pent aussi soulever des objections. La suspension du cours du sang conséctitite k la Itgatnre de la carotide primitive ne suffit pas, à mon avis, pour expMqjOtet, comme le voudrait mon honorable confrère, les troubles de la motllité et de la sensibilité survenus dans le côté correspondant dn visage. Personne ne conteste asnirément les paralysies ou plutôt les espèces de paralysies dépendant d'un arrêt dans la circulation artérielle on veineuse; mais si ces paralysies s'observent dans les membres, il n'en est pas de même pour la face, oA les anastomoses, larges et fréquentes entre les divisions des deux carotides, permettent amplement à une circulation supplémentaire de s'établir.

La seconde observation a trait à un individu chez lequel les deux carotides primitives furent successivement liées à vingt-huit ans de distance pour an anévrysme cirsoTde de la tête. La première fois, la ligature de la carotide primitive droite fut pratiquée par Dupuytren, et il n'y eut aucun accident consécutif ; la seconde fois ce fut la carotide gauche qoi fut liée par M. le docteur Robert « Le résultat de cette opération fut aussi satisfaisant que possible ; il y eut seulement une certaine excitation mentale, et le malade voulant à tonte force retourner chez lui, on dot lui accorder son exeat deux ou trois jours ■près. La joie de se revoir au milieu des siens exalta davantage son esprit, et détermina un véritable délire auquel succéda bientôt une paralysie bien caractérisée du côté droit du visage et du côté gauche dn corps. La mort ne tardi pas à survenir, et l'autopsie ne put être faite. »

Dans ce cas, M. Gubler n'invoque plus le défaut de circulation dépendant, de l'oblitération artérielle pour expliquer la paralysie faciale, cette paralysie s'étant manifestée à la face du côté opposé à celui où le vaisseau avait été lié; mais pour faire concorder les faits avec sa théorie, il dit : « A la suite de la ligature de la carotide primitive droite, la circulation s'était rétablie dans rhémLsphère correspondant, et par la carotide opposée au moyen de la communicante deM^illis,et par la vertébrale du même côté, dont l'augmentation de volume étaii d'autant plus forcée que, le tronc brachio-céphalique conservant ses dimensions, l'etfort latéral du sang, qui ne trouvait plus une large issue dans la carotide, devait tendre nécessairement à dilater l'artère vertébrale et la sous* clavière. Or, il est présumable que cette distension de Tartère vertébrale ne s'était pas effectuée sans une altération concomitante de ses parois ou de celles du tronc basilaire qui lui fait suite. Cela est é' autant plus vraisemblable que les altérations anévrysniatiques, ou au moins athéromateuses et calcaires de ces vaisseaux, sont plus fréquentes encore que celles des autres canaux artérieb intra-crâniens. La substance cérébrale avait peut-être aussi souffert dans sa nutrition un changement qui la rendait plus apte à devenir le siège d'une liémorrhagie. Dans ces circonstances, on supprime la carotide gauche; dèe

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lors, le courant sanguin n*a plus pour débouchés que les deut verlébratei, qui deviennent le siège d'une pression relativement énorme. L'artère verte* brale gauche, dont les parois sont saines, résiste efficacement ; la droite, w contraire* se rompt, soit dans son tronc, soit dans Tune de ses branches, à la surface ou dans Tépaisseur de la moitié droite de la protubérance annulaire, vers le bulbe. Il en résulte nécessairement, suivant notre manière de voir, une hémiplégie faciale à droite et une paralysie des deux membres à gauche. •

Vous voyez, messieurs, que quelque ingénieuses que soient ces interprétations, nous sommes en plein dans le champ des suppositions. Au lieu de tirer ses conclusions de Tobservation, M, Gubler adapte celle-ci à sa manière de voir.

Il n*est ici question, bien entendu, que des cas dans lesquels l'hémipl^ie croisée de la face et des membres semble répondre à une lésion unique ; car on comprend, et M. Gubler a eu soin de le dire, que celte hémiplégie croisée peut dépendre de lésions multiples intéressant divers points du cerveau, un lobe d*un côté, et le nerf facial de Fautre côté. Mais à ces hémiplégies M. Gubler refuse le nom d*alternes, qu'il réserve pour celles qui se rattachent i une lésion unique. Tout en rendant justice au travail de mon honorable collègue, tout en reconnaissant que la science lui est redevable d*avoir appelé le premier Tatlention sur des faits intéressants, tout en reconnaissant aussi que rbémiplégie alterne se lie souvent à une lésion de la protubérance annulaire, comme le démontrent les faits qu*il a publiés, je crois que c*est pousser trop loin la généralisation que de vouloir faire de cette hémiplégie un signe absolu d*une lésion du mésocéphale. Dans certains cas, l'explication de cette sIngiH lière forme de paralysie nous échappe, et il arrive d'ailleurs ici ce qui nous arrive pour un grand nombre d'affections cérébrales dont Tétude est encore si remplie d'obscurités.